TIPS UNTUK SURVEI AKREDITASI BY DR LEE OI WAH(PENGARAH HCM)

1. GOVERNING BODYa. Lawatan hospital/unit

Keadaan persekitaran secara am terutamanya signages Carta organisasi dengan clear line of authority, updated dan bertandatangan

dan cop pengarah hospital Misi dan visi KKM Misi dan visi hospital (updated, tt dan cop pengarah) Objektif kualiti setiap unit (displayed atau simpan dalam fail) APC pegawai Rujukan untuk keperluan undang-undang atau ethics Takwim latihan jabatan termasuk CME/CNE etc Statistik unit/trending Piagam pelanggan Peti cadangan/peti aduan dan pengurusan Pengurusan aduan termasuk nombor talipon Ketua unit/Pengarah/EO untuk

dihubungi Fail meja pegawai di setiap unit(updated dan tt oleh Ketua unit dan Pengarah

hospital) Paparan JK di unit : JKKP. JK kawalan infeksi dan MBJ Patient safety initiative(ikut WHO patient safety initiative)

b. Audit di pejabat pentadbiran Senarai jawatankuasa termasuk surat lantikan kuasa dan terma rujukan setiap

JK Jk Pengurusan hospital – kehadiran ahli klinikal dalam mesyuarat JK Kewangan – minit mesyuarat, laporan kewangan ke JKN, permohonan budget

dan pengurusan akaun, teguran audit, laporan naziran Mesyuarat asset Mesyuarat MBJ Mesyuarat ALPH – aktiviti Fail penurunaan kuasa untuk staf yang menguruskan kewangan Takwim jabatan-latihan, mesyuarat dll Perjanjian kontrak – kawalan keselamatan/kantin dll MOA/MOU dengan kolej- tarikh expire, CI, APC Latihan resusitasi – BLS utk paramedik, ALS dll utk MO KPI pengarah – wellness (pemeriksaan 40 tahun), aduan etc Pengurusan kualiti –mesyuarat kualiti, kajian servqual, laporan insiden,

pengurusan SIQ Pengurusan credentialing dan privileging- JK(surat lantikan dan minit mesyuarat)

- Senarai prosedur

1

- Sijil (di pejabat dan unit)- % yang menerima privilege

Perhimpunan bulanan- aktiviti Program orientasi- modul (mesti cover pengurusan bencana, needle stick, polisi

hospital dan patient rights) dan orientasi unit mesti detail kepada unit terbabit. Polisi umum hospital termasuk disclosure of information Pemeriksaan buku servis anggota – cuti, perkhidmatan, latihan etc

2. PATIENT AND FAMILY RIGHTS Paparkan polisi di setiap unit klinikal kecuali pentadbiran Pamplet di setiap unit Bukti dokumentasi dalam borang orientasi wad Mesti meliputi :-

Borang consent pembedahan/senarai prosedur yang perlu consent Borang consent transfuse darah Polisi dan carta alir pengurusan harta pesakit AOR discharge NAR Polisi penggambaran media Nama MO di bilik rawatan JPL Pesakit akan ditanya nama kakitangan yang attend mereka Privacy kepada pesakit(cannot share room at JPL, prosedur at treatment

room) Pain as 5th vital sign initiative Patient fall Polisi pendermaan organ

3. ENVIRONMENT AND SAFETY Polisi JKKP (KKM dan hospital) updated dan tt oleh Pengarah hospital Mesyuarat JKKP – setiap 3 bulan, agenda,isu dan penyelesaian Pelan tindakan bencana luar dan dalam Latihan bencana multiagensi-laporan(mungkin activate code blue after office

hours) Evakuasi dan pengungsian bangunan- flow chart evacuation, latihan fire drills,

latihan penggunaan pemadam api(signage yang lengkap penggunaan pemadam api) demo oleh staf penggunaan pemadam api.

Latihan keselamatan pekerjaan Kemudahan eg tandas OKU, wheelchair,ramp, kaunter khas, balai pelawat,

tempat menunggu, bilik penyusuan etc Pemeriksaan oleh BOMBA, CF oleh bomba, Bomba link. Pest control, fogging, kucing

2

Signages (dangerous slope, awas, mudah terbakar, mudah meletup dll) Surveilans kesihatan – kakitangan >40 tahun, imunisasi HepB/Influenza/Needle

stick injury/staf HDU, staf X-ray Bekalan air- termasuk keputusan ujian sampel air Pengurusan sisa chemical spt radiologi, makmal Pengurusan system kumbahan/sewerage Sistem kawalan keselamatan di hospital eg bil pengawal dan pos, kemudahan

CCTV, kawalan keselamatan bayi di wad bersalin Laporan insiden berkaitan dengan keselamatan di hospital NADOPOD Khidmat sokongan-pastikan chargeman mesti ada sijil, user training eg gen set Pengawal keselamatan-perlu join kursus orientasi terutama pengurusan

bencana, tindakan kecemasan jika smoke detector menyala atau berbunyi dan latihan pengungsian bangunan.

4. EMERGENCY SERVICES Workload-statistic according to triage/medicolegal vs non medicolegal /OSCC Staffing- number of staffs/APC/Privileges CPG and proctocols including triaging proctocols Needle stick injury needle-policy, flow chart KPI/NIA achievement or shortfalls Pengurusan DDA Emergency trolley/medication trolley-make sure no KCl in stock Policy for KCl/high alert medications Specialised equipment eg defib/ventilator must have tag who can use Maintenance of equipment-make sure tag PPM not expired Make sure calibration of equipments including weighing scale Ambulance call system Facilities of OSCC, proctocol of management of rape/OSCC cases Contact no of Organ procurement team/ Peg Sains for NSI speciments

5. RECORD OFFICE/HIMS Statistic for hospital/safety for storage of records Mechanism to detect movement of records Single folder system Polisi keselamatan rekod – simpanan di wad (utk rekod in-use)

- Simpanan di JPL/klinik pakar- Pinjaman rekod- Dispatch rekod /transaksi

Mesyuarat pengurusan rekod Audit medical rekod NIA/KPI – dispatch, laporan perubatan, SIQ investigation

3

Senarai abbreviation latest Make sure CTG dan ECG tracing boleh dibaca walaupun selepas beberapa tahun.

6. NURSING SERVICES Workload- statistic Staf- norm, roster, strategi untuk mengatasi kekurangan staf seperti on call,

multiskilling, pool, jika outbreak atau EL Senarai staf dengan post-basic Takwim latihan seperti CNE Pencapaian CPD points Mesyuarat Kejururawatan Laporan nursing audit/nursing process/medication proses Laporan kualiti kejururawatan- thrombophlebitis, sacral sore, patient fall Standard of care-ikut disiplin(guna manual daripada kejururawatan KKM)

-Khas seperti DIL, senile patient, PCU etc Emergency troli/medication troli-expiry date,label,high alert medication,LASA Pengurusan injeksi KCl Laporan penyeliaan kejururawatan daripada Penyelia jururawat JKN Label pada dripsite/venofix site/botol drip/IO chart Orientasi pesakit-interview pesakit esp laluan kecemasan, pain as 5th vital sign,nama

doctor atau Jururawat Patient identification bracelet Hand-off communication Assignment of staff-tugas masing-masing Nursing documentation-no liquid paper/must be appropriate to nursing diagnosis

pesakit Kalibrasi peralatan dan PPM Mesin defib mesti ada tag utk kegunaan dr , sn dan ppp shj Privileging untuk JM-eg ECG/blood taking

7. DELIVERY SUITE Workload-statistik kemasukan, transfer out, delivery, BCG,Hep B Staf-norma, posbasik, privilege untuk JM (CTG), privilege utk ultrasound(MO & SN) Peralatan termasuk radiant warmer Wound breakdown record Pengurusan cold chain Pengurusan sisa vaksin BCG Husband friendly dan baby friendly Keselamatan bayi-polisi lawatan di luar waktu melawat, baby tagging Red alert drill

4

8. DAPUR/SAJIAN Workload- statistic Staf- termasuk latihan pengendalian makanan, suntikan typhim,pemeriksaan kesihatan SOP penyediaan makanan QA-insiden kontaminasi fizikal makanan, kajian kepuasan pelanggan, pemantauan suhu

makanan Kebersihan , pest control, markah penilaian premis makanan oleh Ik Pengurusan tray dan troli makanan Pengurusan stor Pengurusan bahan mentah Mesin penimbang mesti ada lessen kalibrasi tahunan Keselamatan persekitaran termasuk cukup pemadam api, demo penggunaan pemadam

api oleh tukang masak Pelan evakuasi untuk kebakaran Sijil seperti HACCP, Halal

9. CSSD Workload- statistic Flow kerja yang betul eg receiving item, distributing items, separate dirty and clean

area Ventilation esp in clean storage area Privileging of staffs (JM/operator autoclave) Statutory requirement eg mesin autoklaf/sterilizer perlu ada sijil daripada JKKP Latihan QIA

10. CLINICAL SERVICES Workload- admission, transfer out, deaths Staffing-norms Accessibility to networking- referral procedure Training-kursus, CME CPD achievement Clinical research-jika ada , perlu ada ethics committee Credentialing- sijil dalam fail peribadi dan 1 di unit SOP mesti cover referral, integrated case notes, notifikasi, code blue, disaster

management, management of deaths CPGs Code of ethicsor professional conducts Manual dari KKM JK mortality hospital – perlu minit mesyuarat, tidak memadai perbincangan dengan

pakar shj(mesti ada wakil nursing dan PPP)

5

11. PATOLOGI/TRANSFUSI DARAH Workload – statistic Staff- qualification, privileging untuk staf baru Laporan lawatan penyeliaan oleh state pathologist dan JTMP U36 negeri Orientasi staf baru Polisi makmal Latihan Pengurusan stok reagen –tiada expired System pengurusan sampel untuk in-house test dan out-source test System untuk rejek sampel QC kajian dan remedial measures MPK dan FM Emergency shower BSC dan PPE Pengurusan peti sejuk untuk simpanan darah Aktiviti mobile team Safe blood transfusion policy Mesyuarat JK transfusi darah- agenda termasuk perbincangan adverse transfusion

reaction

12. DIAGNOSTIK DAN PENGIMEJAN Workload-statistik Staf- pemeriksaan kesihatan, privileging Polisi hospital termasuk keselamatan radiasi Signage untuk wanita mengandung Lawatan daripada radiologist-mesti ada laporan Pengurusan sisa radiologi Mesyuarat unit Audit keselamatan termasuk HIRARC NIA- rejected film

13. RUMAH MAYAT Polisi termasuk pengambilan sampel untuk HPE, ujian kimia dsbnya Simpanan , release dan penghantaran specimen MPK pengurusan mayat mati di hospital, BID, kes medikolegal, infectious cases, warga

asing, mayat tidak dituntut, mandi mayat dsbnya Pemantauan suhu peti sejuk mayat Pencahayaan, kemudahan seperti grieve room Peralatan , PPE dan consumables Buku daftar mayat

6

14. FARMASI DAN STOR INTEGRASI Workload- statistic Staff- termasuk APC untuk pegawai farmasi Pamirkan lesen pemborong untuk PF di stor integrasi Pemantauan suhu –peti sejuk, peti vaksin, bilik sejuk Cara penyimpanan, FIFO, Verifikasi stok Keselamatan stor mudah terbakar- MSDS, pemadam api,ventilation, exhaust fan,

signage

15. PREVENTION AND CONTROL OF INFECTION Polisi-kkm dan hospital sendiri Aktiviti unit kawalan infeksi Credentialing atau privilege untuk JT kawalan infeksi dan link nurse Lapuran- NSI, lawatan persekitaran, latihan, CME, trending untuk HAI Pengurusan HAI, pengurusan NSI Pemantauan data imunisasi Hep B Pengurusan CWMS termasuk lawatan ke stor simpanan, pastikan pengumpulan dan

route yang betul, laporan lawatan ke loji incinerator Pengurusan sharps termasuk no-recapping policy, tulis tarikh pada tong sharps(make

sure tak jumpa re-capped needle dalam sharp bin) Pengurusan tumpahan Isolasi kes berjangkit terutama kes PTB(beri perhatian kepada pelawat, pastikan ada

pendidikan untuk etika batuk, handwash dan penggunaan mask) Pastikan flow chart NSI accessible di semua unit QIA terutamnya jika ada kes NSI, MRSA dsbnya. Chest clinic- infection control dan PPE Penggunaan mop(colour coding)- PPE oleh staf FABER bila buat cleansing di kawasan

isolasi.

16. FEMS/BEMS UPS untuk unit kritikal seperti HDU, ICU, Labour room, kecemasan Generator- perlu tahu plug point mana ada sambungan generator(surveyor akan tanya

staf) Bekalan air dari tangki air dan pelan kontingensi Keputusan water sampling –tangki air dan RO di HDU Keputusan sampling di sewage Calibration- weighing scale, BP set, thermometer Tagging alat-PPM tag, PPM schedule untuk alat-alat Pelan kontingensi eg ambulan-penggunaan klausa

7

17. LINEN Stor linen di wad-kebersihan, dokumentasi Linen exchange programe- Tanya staf Masa dan laluan pengambilan dan pengumpulan linen Stor linen kotor di Faber-lawatan oleh surveyor Karung putih dan biru di wad- jarak mereka Laporan lawatan ke laundry oleh liasson officer

8