SURUHANJAYA PENGANGKUTAN AWAM DARAT

Cawangan Tarikh Terima

No. Permohonan

Kod Cawangan

Bil. Kod

Negeri

DANA SOKONGAN SEMENTARA BAS HENTI-HENTI

Borang ini diberikan secara percuma

SYARAT – SYARAT KELAYAKAN

a. HENDAKLAH

o berkemampuan dan mampu memulakan operasi serta-merta dengan mengikut garis panduan SPAD; o mempunyai lesen S.P.A.D./LPKP dan merupakan pengendali yang sah bagi laluan yang telah diluluskan

oleh S.P.A.D./LPKP pada masa permohonan ini; o melampirkan senarai penyata KWSP/SOCSO pemandu-pemandu bas; o mempunyai sijil perakuan pemeriksaan Puspakom, cukai jalan dan polisi insuran yang sah untuk bas-

bas yang disenaraikan.

b. TIDAK menerima bantuan kewangan daripada Kerajaan (Persekutuan ataupun Negeri) bagi laluan-laluan tersebut; c. TIDAK layak bagi pengendali perkhidmatan bas yang dimiliki oleh Kerajaan (Persekutuan ataupun Negeri).

BAHAGIAN A: MAKLUMAT PEMOHON

1 No. Pendaftaran Syarikat

2 Nama Pemohon / Syarikat

3 Jenis Syarikat

Berhad Sendirian Berhad Koperasi

Perkongsian Milik Tunggal

Lain – lain: ______________________

4 Alamat Berdaftar Pemohon / Syarikat

Poskod : Daerah :

Negeri :

5. Pegawai yang boleh dihubungi

Nama :

Jawatan :

No. Telefon :

No. Faks :

No. Tel Bimbit :

Emel :

SPAD 3

2

BAHAGIAN B: MAKLUMAT OPERASI 6. Maklumat Perkhidmatan

Bil No.

Laluan

Kod Negeri

Laluan Operasi (SIla nyatakan dengan terperinci)

Jumlah

perjalanan sehari untuk sebuah bas (sehala = 1 perjalanan)

Jumlah Bas Beroperasi

Purata Penumpang

Waktu Puncak

Purata Penumpang

Sehari

Jarak

Perjalanan (sehala)

Pendapatan Sebulan

Kekerapan Operasi

1

2

3

4

5

* Nota: Sila lampirkan dokumen tambahan sekiranya perlu Kod Negeri: JHR - Johor KDH - Kedah KLT – Kelantan MLK – Melaka NS - Negeri Sembilan

PHG – Pahang PER - Perak PLS – Perlis PP - Pulau Pinang SBH – Sabah SWK – Sarawak SEL – Selangor TRG - Terengganu WP - Wilayah Persekutuan WPJ - Wilayah Persekutuan Putrajaya

Kuala Lumpur

BAHAGIAN C: MAKLUMAT PEMANDU 7. Maklumat Pemandu

Bil

Nama Pemandu

No. PSV

Umur Pemandu Warganegara

1

2

3

4

5

* Nota: Sila lampirkan dokumen tambahan sekiranya perlu dan salinan caruman KWSP/SOCSO pemandu.

SPAD 2(a)

SPAD 3

3

BAHAGIAN D: MAKLUMAT KENDERAAN

8. Maklumat Kenderaan

No. Pendaftaran Kenderaan

Saiz Bas

Tahun di buat

Tahun di daftar

Jumlah Tahun Perkhidmatan

Ansuran Bulanan

Laluan Operasi

* Nota: Sila lampirkan dokumen tambahan sekiranya perlu

BAHAGIAN E: MAKLUMAT TAMBAHAN

9. Maklumat yang perlu dilampirkan bersama borang permohonan Peringatan: Setiap salinan dokumen hendaklah disahkan (“Certified true copy”).

Laporan kewangan bulanan (“Management Account”) bagi 6 bulan (terkini) i) Pendapatan setiap laluan ii) Kos operasi setiap laluan

a. Kos Bahan api b. Kos pembaikan dan penyenggaraan c. Kos Insuran dan Cukai Jalan d. Kos tol (jika ada) e. Kos pekerja (“manpower cost”) f. Kos pentadbiran (“admin cost”) g. Lain – lain kos

iii) Kos Tetap setiap bulan a. Kos kewangan (“finance cost”)

b. Susut Nilai

Laporan Kewangan yang diaudit atau Pulangan Tahunan (“annual return”) yang diserahkan kepada

SSM bagi 3 tahun yang lepas

Salinan Permit dan lesen laluan sedia ada

Peta laluan perkhidmatan bas – saiz A3 (mengikut „google map‟)

SPAD 3

4

Penyata Bank bagi 6 bulan lepas

10. Nota

i. Borang permohonan yang TIDAK diisi dengan lengkap dan betul tidak akan diproses.

ii. Penyerahan borang ini TIDAK menjamin kelulusan pemohonan dan keputusan SPAD adalah muktamad.

11. Peringatan

Di bawah Seksyen 204 (1) Akta Pengangkutan Awam Darat 2010, pemohon yang didapati melakukan

kesalahan memalsukan pernyataan atau mengemukakan butir-butir palsu boleh dikenakan denda tidak

kurang RM1,000.00 dan tidak melebihi RM10,000.00 atau dipenjarakan selama tempoh tidak melebihi satu

(1) tahun atau kedua-duanya sekali.

12. Perakuan Pemohon

Saya/kami mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di dalam borang ini termasuk dokumen yang

disertakan adalah BENAR. Saya/kami memahami jika sekiranya ada di antara maklumat ini didapati PALSU,

permohonan saya/kami boleh ditolak.

*Tandatangan oleh orang yang membuat permohonan. Jika dibuat oleh mana-mana syarikat hendaklah ditandatangani oleh pengarah, pengurus, rakan kongsi atau mana-mana pegawai syarikat yang diberi kuasa untuk menandatangani bagi pihaknya.

“Dana Sokongan Bas Henti-Henti berjumlah RM 400 juta yang diperuntukan oleh Kerajaan Persekutuan ini di jangka akan memberi manfaat kepada lebih 450,000 pengguna perkhidmatan bas henti-henti di seluruh Semenanjung Malaysia. Walaubagaimanapun, dana ini adalah bersifat jangka pendek. S.P.A.D. akan merangka satu cadangan jangka panjang sebagai membantu industri ini secara menyeluruh dalam menangani permasalahan yang dihadapi.”

Penyata Bank bagi 6 bulan (terkini)

Salinan Perjanjian Jual Beli dan Sewa Bas (sekiranya usia bas kurang dari 6 tahun)

Salinan sijil perakuan pemeriksaan Puspakom, cukai jalan dan polisi insuran

Laporan bilangan bas beroperasi setiap bulan

Ringkasan Borang Angkutan („waybills‟) bagi setiap laluan bagi 6 bulan (terkini)

Jadual Perjalanan & Jadual Tambang (Beserta dengan maklumat setiap hentian)

Jumlah bas yang boleh beroperasi berbanding jumlah keseluruhan

*Tandatangan Pemohon : ______________________ Nama : ______________________ No. Kad Pengenalan : _______________________ Jawatan : _______________________

No. Telefon Bimbit : _______________________

Cop Syarikat / Perniagaan :

Tarikh :

SPAD 3