Ruj Kami : 200/03/001/01( ) Tarikh : 23 Julai 2013

Pegawai Perubatan,Hospital/Klinik: _____________________

Tuan,

PEMERIKSAAN PERUBATAN

Dengan hormatnya perkara di atas dirujuk.

2.Berhubung dengan perkara di atas,pihak kami memohon jasa baik tuan bagi mendapatkan kemudahan untuk menjalani pemeriksaan perubatan ke atas pembawa surat ini iaitu _________________________________No. Sijil Kelahiran______________Tahun______

3.Saya memohon jasa baik tuan agar ssegala butiran dan hasil pemeriksaan dapat dikembalikan kepada pihak kami untuk tindakan selanjutnya.

Sekian, terima kasih.

Saya yang menurut perintah,

_______________________________(ENCIK HAMZAH BIN JANTAN)Guru Besar,Sekolah Kebangsaan Telok Kemang,PORT DICKSON