________________________________________________________________________ LAMPIRAN D

(PEGAWAI-PEGAWAI KERAJAAN/KELUARGA)

JP(SB)/03709SURAT PENGENALAN DAN AKUAN

(P.A. F 25) Pegawai Perubatan,

___________________________

___________________________

Tuan,

Pembawa surat ini ______________________ No. Kad Pengenalan _________________ ialah seorang Pegawai Kerajaan di Pejabat ini, Gaji bulanannya ialah sebanyak RM_____________2.Pegawai ini bernama No. Kad Pengenalan: memerlukan rawatan pemeriksaan.Harap ini dapat dipenuhi.

Tarikh : ______________________

..

Tandatangan Ketua Jabatan

Cap Rasmi

Jabatan

(PENGAKUAN PEGAWAI BAGI DIRI/KELUARGA)

Saya mengaku bahawa adalah ahli keluarga saya seperti dalam P.A. F 1 (iii).

2.Dengan ini juga saya membenarkan Ketua Jabatan untuk memotong gaji saya bagi menjelaskan apa-apa bayaran hospital atau perubatan yang mungkin dikenakan kerana rawatan/pemeriksaan ini.

Tandatangan Pegawai:

Nama Penuhnya: ______________________________

Jabatan

: _____________________________Jawatan: _______Kategori : _______

Tarikh

: ___________________________________________________________________________________________

*Potong yang tiada berkenan.

Isi nama jika berkenaan dengan ahli keluarga.