Perihal : PermohonanSuratIzinKerjaApoteker

Kepada :

Yth. KepalaDinasKesehatan

Prov Kalimantan Tengah

Di -

Palangka Raya

DenganHormat,

Yang bertandatangan di bawahini :

NamaLengkap :

TempatTanggalLahir :

Alamat :

Tahun Lulus :

DenganinimengajukanpermohonanuntukmendapatkanSuratIzinKerjaApoteker,

sebagaibahanpertimbanganterlampir :

1. Copy IjazahS1 danApoteker

2. Copy TranskripnilaiS1 danApoteker

3. Copy KTP

4. Copy SuratPenugasan

5. Foto 4 x 6 cm, 2 ( dua ) lembar

Demikianatasperhatiandanbantuannya di ucapkanterimakasih.

Sampit, Januari 2011 Hormat Kami