surat permohoanan permintaan informasi
DESCRIPTION
pelepasan infokesTRANSCRIPT
SURAT PERMOHONAN PERMINTAAN INFORMASI MEDIS
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :___________________________________________________________ L / P
Alamat :___________________________________________________________________________
Pekerjaan :____________________________________No Tlp : _________________________________
TTL :___________________________________________________________________________
No KTP /SIM : _________________________________Hubungan dengan pasien :____________________
Dengan ini saya mengajukan permohonan/permintaan data/informasi medis, kepada Rumah Sakit Tasik Medika Citratama Tasikmalaya, Atas nama pasien dibawah ini :
Nama : ____________________________________________________ L / P
Alamat :_________________________________________________________________
Pekerjaan :_________________________________________________________________
TTL :_________________________________________________________________
No RM : __________________________________Tahun 20________________________
No KTP :______________________________________No Telp :_____________________
Untuk Kepentingan:
Asuransi ________________________________________________ Pribadi
Lainnya (sebutkan)_________________________________________
Adapun data/informasi yang saya butuhkan adalah sebagai berikut :
Copy Resume Medis Surat Keterangan Medis
Formulir : _____________________________________________
Lainnya/Sebutkan _______________________________________
Periode data/Informasi Tanggal :______________________________________________________________
Demikian permohonan yang saya ajukan, atas kerjasamanya saya ucapkan terimakasih.
Tasikmalaya, ________________Pukul :________
Petugas RS Pemohon
_________________ ______________________________
* Lampirkan Foto Copy Pemohon
* Lampirkan Foto Copy Pasien
SURAT PERMOHONAN PERMINTAAN INFORMASI MEDIS