Padang, 17 Januari 2016

Yth.

Wakil Dekan I Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

Di tempat

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :

No. BP :

Dokter muda klinik yang sedang menjalani rotasi II Puskesmas yang berakhir pada 23 Januari 2016. Melalui surat ini saya bermaksud untuk mengikuti UKMPPD pada tanggal 20 dan 27 Februari 2016. Saya bersedia untuk tidak meminta pengembalian uang pendaftaran UKMPPD yang telah dibayarkan ke fakultas sebesar Rp 1.000.000,00 (Satu Juta Rupiah), apabila di kemudian hari saya tidak lulus rotasi II.

Demikian surat perjanjian ini saya buat untuk dapat dimaklumi. Atas perhatian Ibu saya ucapkan terima kasih.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

Mengetahui Orang Tua/Wali, Yang berjanji,

(Nama) (Nama)