8/18/2019 SURAT AHLI WARIS BPJS TK

1/1

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Data Kependudukan Tenaga Kerja :

1. Nama Lengkap : ......................................................................................

2. NIK / NO KTP : ......................................................................................3. Tempat dan tanggal lahir : ....................................................Jenis Kelamin : L / P

4. Alamat : ......................................................................................

RT/RW : ...... /...... Desa/Kel : ..............................................

Kecamatan : .......................................... Kab/Kota : ..............................................

5. Pekerjaan : ......................................................................................

6. Status Kawin : ......................................................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa:

Demikian Surat Keterangan Ahli Waris tersebut saya berikan dengan sebenarnya.

Apabila keterangan yang saya berikan tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai

ketentuan hukum yang berlaku.

.........................…,................................

Lurah / Kepala Desa

(...........................................................)

Telah MENINGGAL DUNIA

1. Pada Hari, tanggal : ...................................................................................2. Di : ...................................................................................

3. Disebabkan : Sakit / Kecelakaan / Lainnya : ................................

No Nama Lengkap NIK Tanggal Lahir Hubungan

1

2

3

4

5

Data keluarga yang ditinggalkan sebagai ahli waris :