UNDANG-UNDANG NO 24 TH 2011 UNDANG-UNDANG NO 24 TH 2011 TENTANG TENTANG

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIALSOSIAL

• Badan Penyelenggara Jaminan Sosial yg Badan Penyelenggara Jaminan Sosial yg selanjutnya disingkat BPJS adalah badan selanjutnya disingkat BPJS adalah badan hukum yg dibentuk untuk hukum yg dibentuk untuk menyelenggarakan program Jaminan Sosialmenyelenggarakan program Jaminan Sosial

• Dewan Jaminan Sosial Nasional (DJSN) Dewan Jaminan Sosial Nasional (DJSN) adalah dewan yg berfungsi untuk adalah dewan yg berfungsi untuk membantu Presiden dlm perumusan membantu Presiden dlm perumusan kebijakan umum dan sinkronisasi kebijakan umum dan sinkronisasi penyelenggaraan program Jaminan Sosial penyelenggaraan program Jaminan Sosial

33

UU No 24 TH 2011 tentang BPJS UU No 24 TH 2011 tentang BPJS PPasal 60asal 60

1 JANUARI 20141 JANUARI 2014

AYAT 1. KEMENKES TDK LAGI MENYELENGGARAKAN JAMKESMAS

AYAT 2. KEMENTERIAN PERTAHANAN, TNI DAN POLRI TIDAK

LAGI MENYELENGGARAKAN PROGRAM PELAYANAN

KESEHATAN BAGI ANGGOTANYA kecuali PELAYANAN KESEHATAN TERTENTU YG BERKAITAN DGN KEGIATAN OPERASIONAL

( PERPRES NO 107 TAHUN 2013 )

I.I. BADAN PENYELENGGARAAN BADAN PENYELENGGARAAN JAMINAN SOSIAL (BPJS)JAMINAN SOSIAL (BPJS)

1.1. BADAN PENYELENGGARAAN JAMINAN SOSIAL (BPJS)BADAN PENYELENGGARAAN JAMINAN SOSIAL (BPJS)

adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan sosial.program jaminan sosial.

2.2. JAMINAN SOSIAL JAMINAN SOSIAL

adalah salah satu bentuk perlindungan sosial untuk menjamin adalah salah satu bentuk perlindungan sosial untuk menjamin seluruh rakyat agar dapat memenuhi kebutuhan dasar hidupnya yang seluruh rakyat agar dapat memenuhi kebutuhan dasar hidupnya yang layak. layak.

3.3. BPJS TERDIRI DARI:BPJS TERDIRI DARI:

a.a. BPJS Kesehatan; dan BPJS Kesehatan; dan

b. b. BPJS Ketenagakerjaan BPJS Ketenagakerjaan

4.4. BPJS Kesehatan BPJS Kesehatan menyelenggarakan program jaminan menyelenggarakan program jaminan kesehatan. kesehatan.

5.5. BPJS Ketenagakerjaan BPJS Ketenagakerjaan menyelenggarakan program: menyelenggarakan program: a. a. Jaminan kecelakaan kerja; Jaminan kecelakaan kerja;

b. b. Jaminan hari tua; Jaminan hari tua;

c. c. Jaminan pensiun; dan Jaminan pensiun; dan

d. d. Jaminan kematian. Jaminan kematian.

3

• Melakukan dan/atau menerima pendaftaran Melakukan dan/atau menerima pendaftaran pesertapeserta

• Memungut dan mengumpulkan iuran dari Memungut dan mengumpulkan iuran dari peserta dan pemberi kerjapeserta dan pemberi kerja

• Menerima Bantuan Iuran PemerintahMenerima Bantuan Iuran Pemerintah• Mengelola Dana Jaminan Sosial untuk Mengelola Dana Jaminan Sosial untuk

kepentingan pesertakepentingan peserta• Mengumpulkan dan mengelola data pesertaMengumpulkan dan mengelola data peserta• Membayarkan manfaat/atau membiayai yankesMembayarkan manfaat/atau membiayai yankes• Memberikan informasi mengenai Memberikan informasi mengenai

penyelenggaraan program jaminan sosial kpd penyelenggaraan program jaminan sosial kpd peserta dan masyarakat peserta dan masyarakat

TUGAS BPJS KESEHATAN

Kepesertaan

• Jumlah peserta dan anggota keluarga yang ditanggung oleh jaminan kesehatan paling banyak 5 ( lima ) orang.

• Peserta yang memiliki jumlah anggota keluarga lebih dari 5 (lima) orang termasuk peserta, dapat mengikutsertakan anggota keluarga yang lain dengan membayar iuran tambahan.

HAK DAN KEWAJIBAN PESERTA BPJS KesehatanHAK DAN KEWAJIBAN PESERTA BPJS Kesehatan

• Hak PesertaHak Peserta– Mendapatkan kartu peserta sebagai bukti sah untuk

memperoleh pelayanan kesehatan;– Memperoleh manfaat dan informasi tentang hak dan

kewajiban serta prosedur pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku;

– Mendapatkan pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan; dan

– Menyampaikan keluhan/pengaduan, kritik dan saran secara lisan atau tertulis ke Kantor BPJS Kesehatan.

HAK DAN KEWAJIBAN PESERTA BPJS KesehatanHAK DAN KEWAJIBAN PESERTA BPJS Kesehatan

• Kewajiban PesertaKewajiban Peserta– Mendaftarkan dirinya sebagai peserta serta

membayar iuran yang besarannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku ;

– Melaporkan perubahan data peserta, baik karena pernikahan, perceraian, kematian, kelahiran, pindah alamat atau pindah fasilitas kesehatan tingkat I;

– Menjaga Kartu Peserta agar tidak rusak, hilang atau dimanfaatkan oleh orang yang tidak berhak.

– Mentaati semua ketentuan dan tata cara pelayanan kesehatan.

Penyetaraan GolonganGol Ruang PNS Polri (Kini) TNI Angkatan Darat TNI Angkatan Laut TNI Angkatan Udara

x Jenderal Polisi Jenderal Laksamana Marsekal

xKomisaris Jenderal

PolisiLetnan Jenderal Laksamana Madya Marsekal Madya

e Pembina UtamaInspektur Jenderal

PolisiMayor Jenderal Laksamana Muda Marsekal Muda

d Pembina Utama Madya Brigadir Jenderal Polisi Brigadir Jenderal Laksamana Pertama Marsekal Pertama

c Pembina Utama Muda Komisaris Besar Polisi Kolonel Kolonel Kolonel

b Pembina Tkt IAjun Komisaris Besar

PolisiLetnan Kolonel Letnan Kolonel Letnan Kolonel

a Pembina Komisaris Polisi Mayor Mayor Mayor

d Penata Tingkat I

c Penata Ajun Komisaris Polisi Kapten Kapten Kapten

b Penata Muda Tingkat I Inspektur Polisi Satu Letnan Satu Letnan Satu Letnan Satu

a Penata Muda Inspektur Polisi Dua Letnan Dua Letnan Dua Letnan Dua

Perwira Pertama

III

Bintara Tinggi

Perwira Tinggi

IVPerwira Menengah

Penyetaraan Golongana Penata Muda Inspektur Polisi Dua Letnan Dua Letnan Dua Letnan Dua

f xAjun Inspektur Polisi

SatuPembantu Letnan Satu Pembantu Letnan Satu Pembantu Letnan Satu

e xAjun Inspektur Polisi

DuaPembantu Letnan Dua Pembantu Letnan Dua Pembantu Letnan Dua

d Pengatur Tingkat I Brigadir Polisi Kepala Sersan Mayor Sersan Mayor Sersan Mayor

c Pengatur Brigadir Polisi Sersan Kepala Sersan Kepala Sersan Kepala

bPengatur Muda Tingkat

IBrigadir Polisi Satu Sersan Satu Sersan Satu Sersan Satu

a Pengatur Muda Brigadir Polisi Dua Sersan Dua Sersan Dua Sersan Dua

f x Ajun Brigadir Polisi Kopral Kepala Kopral Kepala Kopral Kepala

e xAjun Brigadir Polisi

SatuKopral Satu Kopral Satu Kopral Satu

d Juru Tingkat I Ajun Brigadir Polisi Dua Kopral Dua Kopral Dua Kopral Dua

c Juru Bhayangkara Kepala Prajurit Kepala Kelasi Kepala Prajurit Kepala

b Juru Muda Tingkat I Bhayangkara Satu Prajurit Satu Kelasi Satu Prajurit Satu

a Juru Muda Bhayangkara Dua Prajurit Dua Kelasi Dua Prajurit Dua

Tamtama Kepala

ITamtama

III

Bintara Tinggi

IIBintara

Penyetaraan Golongan ...Penyetaraan Golongan ...lanjlanj

• Pejabat Negara, Penerima Pensiun Pejabat Negara dan Perintis Kemerdekaan disetarakan PNS golongan IV

• Veteran disetarakan dengan PNS golongan III

BESARAN IURAN NON PBI SARARAN PESERTA PROSENTASE

UPAH KONTRIBUSI Keterangan

PNS/TNI/POLRI/PENSIUNAN

5% 2% OLEH PNS/TNI/POLRI/PENSIUNAN

3% OLEH PEMERINTAH

DARI GAJI POKOK DAN TUNJANGAN

PEKERJA PENERIMA UPAH

4,5 %

5%

4% PEMBERI KERJA DAN 0,5% PEKERJA

PER 1 JULI 2015 4% PEMBERI KERJA DAN

1% PEKERJA

PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH

NILAI NOMINAL

1. Rp 25,500,- 2. Rp 42,500,-

3. Rp 59,500,-

1. Ranap kelas 32. Ranap kelas 23. Ranap kelas 1

MANFAAT JKN

Pelayanan Promotif dan Preventif meliputi pemberian pelayanan :

1. Penyuluhan kesehatan perorangan2. Imunisasi dasar3. Keluarga Berencana4. Skrining Kesehatan

Pelayanan Keluarga Berencana meliputi :• Konseling• Kontrasepsi dasar• Vasektomi dan tubektomi

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin• a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur

sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;• b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang

tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat;

• c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja;

• d. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;• e. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;• f. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;• g. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi); • h. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat

dan/atau alkohol;

Perpres No. 12 Th. 2013 ttg Jaminan Kesehatan

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin• i. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau

akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;• j. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk

akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment);

• k. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);

• l. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;• m. perbekalan kesehatan rumah tangga;• n. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat,

kejadian luar biasa/wabah; • o. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan

Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan.

Penyelenggara Pelayanan Kesehatan

Perpres No. 12 Th. 2013 ttg Jaminan Kesehatan

Alur Pelayanan Kesehatan

Peserta

Faskes Primer

Rumah SakitEmergency

Rujuk / Rujuk Balik

Klaim

BPJS Branch Office

Peserta

Faskes Primer

Rumah SakitEmergency

Rujuk / Rujuk Balik

Klaim

BPJS Branch Office

Sistem Rujukan pelayanan kesehatan merupakan pelayanan kesehatan yang terstruktur dan berjenjang yang dimulai dari strata pelayanan primer, strata pelayanan sekunder, strata pelayanan tersier dan strata pelayanan khusus yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan secara timbal balik baik vertikal maupun horizontal yang wajib dilaksanakan oleh pasien peserta BPJS Kesehatan, dan seluruh fasilitas kesehatan

Sistem Rujukan Berjenjang

SISTEM RUJUKAN BERJENJANGPermenkes No 001 Tahun 2012

Lanjutan..

Manfaat AkomodasiPerpres No. 12 Th. 2013 ttg

Jaminan Kesehatan

Hak Kelas PerawatanHak Kelas Perawatan

• Ruang perawatan kelas III bagi:1. Peserta PBI JK; dan2. Peserta PBPU dan Peserta BP yang membayar iuran untuk Manfaat

pelayanan di ruang perawatan kelas III.

• Ruang Perawatan kelas II bagi:1. PNS dan PP-PNS gol I dan gol II beserta anggota keluarganya;2. Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara PNS gol I

dan gol II beserta anggota keluarganya;3. Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara PNS gol I

dan gol II beserta anggota keluarganya;4. Peserta PPU dan Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri dengan gaji

atau upah sampai dengan 1,5 (satu koma lima) kali PTKP dengan status kawin dengan 1 (satu) anak, beserta anggota keluarganya; dan

5. Peserta PBPU dan Peserta BP yang membayar iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas II

Hak Kelas Perawatan...lanjHak Kelas Perawatan...lanj

• Ruang perawatan kelas I bagi:1. Pejabat Negara dan anggota keluarganya;2. PNS dan PP-PNS gol III dan gol IV beserta anggota keluarganya; 3. Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara PNS gol III

dan gol IV beserta anggota keluarganya;4. Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara PNS gol

III dan gol IV beserta anggota keluarganya;5. Veteran dan Perintis Kemerdekaan beserta anggota keluarganya;6. Janda, duda, atau anak yatim piatu dari Veteran atau Perintis

Kemerdekaan;7. Peserta PPU dan Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri dengan gaji

atau upah diatas 1,5 (satu koma lima) sampai dengan 2 (dua) kali PTKP dengan status kawin dengan 1 (satu) anak, beserta anggota keluarganya; dan

8. Peserta PBPU dan Peserta BP yang membayar iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas I.

• Pelayanan Primer: dokter dan dokter gigi di puskesmas, tempat praktik perorangan, klinik pratama, klinik umum dibalai/lembaga pelayanan kesehatan

• Pelayanan Sekunder: pelayanan kesehatan spesialistik yang dilakukan oleh dokter spesialis atau dokter gigi spesialis yang menggunakan pengetahuan dan teknologi kesehatan spesialistik

• Pelayanan Tersier: pelayanan kesehatan sub spesialistik yangdilakukan oleh dokter sub spesialis atau dokter gigi sub spesialis yangmenggunakan pengetahuan dan teknologi kesehatan sub spesialistik

Kapitasi

DRG/INA CBG’S

DRG/INA CBG’S

Pola Pelayanan dan Pembayaran BPJS

ANGGARAN DPK TIDAK ADA LAGI, IURAN DPK DIKELOLA DAN DISERAHKAN KE BPJS, TIDAK ADA RESTITUSI

KEPESERTAAN

•ANGGOTA DAN PNS POLRI BESERTA SUAMI/ISTRI DAN 3 ANAK OTOMATIS MENJADI PESERTA BPJS

LAYANAN KES

•LAYANAN KES MENGIKUTI PAKET BPJS•TIDAK ADA ONCALL DAN HOME VISIT•PERMINTAAN OBAT SESUAI PROSEDUR•GENERAL CHECK UP TERJADWAL• POLIKLINIK DOKKES DIAKTIFKAN•BISA BEROBAT KE POLIKLINIK MITRA BPJS MANA SAJA DIMANA PESERTA TERDAFTAR•UNTUK YANKES DI RUMKIT HARUS MEMBAWA RUJUKAN DARI POLIKLINIK KECUALI KASUS DARURAT

FASILITAS KESEHATAN

• POLIKLINIK BISA SEBAGAI PROVIDER BILA MEMENUHI SYARAT DAN MENJADI MITRA BPJS• DIBAYAR BILA MELAYANI PESERTA• MENJADI BAGIAN SJSN POLRI DAN MASYARAKAT UMUM BISA MEMANFAATKAN FASKES POLRI

PERUBAHAN YANKES DI POLRI

Pasal 57 huruf c

Kementerian Pertahanan, Tentara Nasional Indonesia, dan Kepolisian Republik Indonesia tetap melaksanakan kegiatan operasional penyelenggaraan program layanan kesehatan bagi pesertanya, termasuk penambahan peserta baru, sampai dengan beroperasinya BPJS Kesehatan, kecuali untuk pelayanan kesehatan tertentu berkaitan dengan kegiatan operasionalnya, yang ditetapkan dengan Peraturan Presiden;

Pasal 60 ayat (2) b

Kementerian Pertahanan, Tentara Nasional Indonesia, dan Kepolisian Republik Indonesia tidak lagi menyelenggarakan program pelayanan kesehatan bagi pesertanya, kecuali untuk pelayanan kesehatan tertentu berkaitan dengan kegiatan operasionalnya, yang ditetapkan dengan Peraturan Presiden.

II. PELAYANAN KESEHATAN TERTENTU YANG BERKAITAN DENGAN KEGIATAN OPERASIONAL POLRI

4

PELAYANAN KESEHATAN TERTENTU YANG BERKAITAN DENGAN KEGIATAN OPERASIONAL POLRI YANG TIDAK DIJAMIN OLEH BPJS. HAL TERSEBUT DINYATAKAN DALAM UU NOMOR

24 THN 2011 PADA PASAL 57 HURUF C DAN PASAL 60 AYAT (2) B.

UNDANG-UNDANG NOMOR 2 TAHUN 2002 TENTANG KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA PASAL 14 AYAT 1 HURUF H BAHWA POLRI BERTUGAS MENYELENGGARAKAN

an. KEDOKTERAN KEPOLISIAN

PERATURAN PRESIDEN TERSEBUT ANTARA LAIN:

1. PENGERTIAN DARI :

a. PELAYANAN KESEHATAN TERTENTU ADALAH :

Pelayanan kesehatan yang diselenggarakan dalam rangka memberikan dukungan kesehatan untuk kegiatan operasional Kementerian Pertahanan, TNI dan Polri yang tidak dijamin oleh BPJS.

b. OPERASI KEPOLISIAN ADALAH

Serangkaian tindakan Polri dalam rangka pencegahan, penanggulangan, penindakan terhadap ganguan keamanan dan ketertiban masyarakat serta pengamanan bencana yang diselenggarakan dengan kurun waktu, sasaran, cara bertindak, pelibatan kekuatan dan dukungan sumber daya tertentu oleh beberapa fungsi Kepolisian dalam bentuk satuan tugas.

PERATURAN PRESIDEN RI NO 107 THN 2013 TENTANG PELAYANAN KESEHATAN TERTENTU BERKAITAN DENGAN KEGIATAN OPERASIONAL KEMENTERIAN PERTAHANAN, TNI DAN POLRI

5

2. PELAYANAN KESEHATAN TERTENTU POLRI MELIPUTI :a. Dokpol meliputi a.l. :

1) Pelayanan DVI, kesehatan lapangan dan penanggulangan chemical, biological, radiological and nuclear (CBRN) pada situasi bencana;

2) Yan Kedokteran Forensik, olah TKP aspek medik;3) Yan Kedokteran lalu lintas;4) Yan Kesehatan tahanan pada Polri yang tidak di jamin oleh BPJS.b. Kespol meliputi a.l . :Yankes (bagi pegawai negeri Polri akibat kecelakaan atau sakit pada pelaksanaan tugas,

Yankes rehabilitasi) dan Yan kesamaptaan Polri;c. Dukungan kesehatan latihan Kepolisian meliputi pemenuhan kebutuhan materil

kesehatan untuk mendukung giat latihan ;

d. Dukungan kesehatan operasi Kepolisian meliputi pemenuhan kebutuhan materil kesehatan untuk mendukung giat operasi.

e. Lembaga kesehatan Kepolisian meliputi lembaga farmasi Kepolisian, labotarium klinik ondotologi, labotarium DNA.

3. PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN TERTENTU BERKAITAN DENGAN KEGIATAN OPERASIONAL KEMENTERIAN PERTAHANAN, TNI DAN POLRI DIDANAI DARI APBN.

6