SMF PENYAKIT DALAM

RSUD Dr. H. Abdul Moeloek

Bandar Lampung

STATUS PASIEN

IDENTIFIKASI PASIEN :

Nama Lengkap : Tn TJenis Kelamin : Laki-laki

TTL/Umur : 49 tahunSuku Bangsa : Indonesia

Status Perkawinan: MenikahAgama : Islam

Pekerjaan: WiraswastaPendidikan : SD

Alamat : Metro

ANAMNESIS

Diambil dari: Auto dan Alloanamnesis Tanggal: 4 November 2014 Jam: 06.00

Keluhan Utama :

Sesak nafas, sejak 5 bulan SMRS

Keluhan Tambajan :

Batuk

Nyeri dada sampai ke ulu hati

Penurunan berat badan yang signifikan

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas yang dirasakan sejak 5 bulan SMRS, dan memberat sejak 1 minggu terakhir. Sesak dirasakan terus menerus, dan tidak dipengaruhi oleh aktivitas. Sesak dirasakan memberat saat posisi berbaring, dan berkurang saat posisi duduk atau miring ke kanan.

Riwayat Penyakit Dahulu (Tahun)

(-)

Cacar

(-)

Malaria

(-)

Batu ginjal

(-)

Cacar air

(-)

Disentri

(-)

Burut (hernia)

(-)

Difteri

(-)

Hepatitis

(-)

Prostat

(-)

Batuk rejan

(-)

Tifus Abdominalis

(-)

Wasir

(-)

Campak

(-)

Skirofula

(-)

Diabetes

(-)

Influenza

(-)

Sifilis

(-)

Alergi

(-)

Tonsilitis

(-)

Gonore

(-)

Tumor

(-)

Kholera

(-)

Hipertensi

(-)

Penyakit pemb darah

(-)

Demam Rematik

(-)

Ulkus Ventrikuli

(+)

Diabetes tipe II

(-)

Penumonia

(-)

Ulkus Duodeni

(-)

Pleuritis

(-)

Gastritis

(-)

Tuberkulosis

(-)

Batu Empedu

Riwayat Penyakit Keluarga

Hubungan

Umur

Jenis Kelamin

Keadaan Kesehatan

Penyebab Meninggal

Kakek

-

Laki-laki

Tdk diketahui

Nenek

-

perempuan

Tdk diketahui

Ayah

-

Laki-laki

Tdk diketahui

Ibu

-

perempuan

Tdk diketahui

Saudara

45

Laki-laki

Sehat

Anak-Anak

15

perempuan

Sehat

Adakah kerabat yang menderita

Penyakit

Ya

Tidak

Hubungan

Alergi

-

+

-

Asma

-

+

-

Tuberkulosa

-

+

-

Artritis

-

+

-

Rematisme

-

+

-

Hipertensi

-

+

-

Jantung

-

+

-

Ginjal

-

+

-

Lambung

-

+

-

ANAMNESIS SISTEM

Catatan Keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan

Kulit

(-)

Bisul

(-)

Rambut

(-)

Keringat Malam

(-)

Kuku

(-)

Kuning

(-)

Sianosis

(-)

Lain-lain

Kepala

(-)

Trauma

(-)

Sakit kepala

(-)

Sinkop

(-)

Nyeri pada sinus

Mata

(-)

Nyeri

(-)

Radang Keringat malam

(-)

Sekret

(-)

Gangguan Pengelihatan

(-)

Kuning

(-)

Ketajaman Pengelihatan

Telinga

(-)

Nyeri

(-)

Tinitus

(-)

Sekret

(-)

Gangguan Pendengaran

(-)

Kehilangan Pendengaran

Hidung

(-)

Nyeri

(-)

Gejala Penyumbatan

(-)

Sekret

(-)

Gangguan Penciuman

(-)

Trauma

(-)

Pilek

(-)

Epistaksis

Mulut

(-)

Bibir

(-)

Lidah

(-)

Gusi

(-)

Gangguan pengecap

(-)

Selaput

(-)

Stomatitis

Tenggorokan

(-)

Nyeri tenggorokan

(-)

Perubahan Suara

Leher

(-)

Benjolan

(-)

Nyeri leher

Data (Jantung/Paru)

(+)

Nyeri dada

(+)

Sesak nafas

(-)

Berdebar

(-)

Batuk darah

(+)

ortopnoe

(+)

Batuk

Abdomen

(-)

Rasa Kembung

(-)

Peur membesar

(-)

Mual

(-)

Wasir

(-)

Muntah

(-)

Mencret

(-)

Muntah darah

(-)

Tinja Berdarah

(-)

Sukar menelan

(-)

Tinja Berwarna dempul

(-)

Nyeri perut, kolik

(-)

Tinja berwarna ter

(-)

Benjolan

Saluran Kemih/ Alat kelamin

(-)

Disuria

(-)

Kencing nanah

(-)

Starnguri

(-)

Kolik

(-)

Poliuri

(-)

Oliguria

(-)

Polaklsuria

(-)

Anuria

(-)

Hematuria

(-)

Retensi urin

(-)

Kencing Batu

(-)

Kencing menetes

(-)

Ngompol

(-)

Prostat

Katamenis

(-)

Leukore

(-)

Peradarahan

(-)

Lain-lain

Haid

(-)

Haid terakhir

(-)

Jumlah dan lama

(-)

Menarche

(-)

Teratur/tidak

(-)

Nyeri

(-)

Klimakterium

(-)

Gangguan Haid

(-)

Pasca menopause

Saraf dan otot

(-)

Anestesi

(-)

Sukar menggigit

(-)

Parastesi

(-)

Ataksia

(-)

Otot lemah

(-)

Hipo/hiper estesi

(-)

Kejang

(-)

PIngsan

(-)

Afasia

(-)

Kedutan

(-)

Amnesia

(-)

Pusing

(-)

Lain-lain

(-)

Disartri

Ekstremitas

(-)

Bengkak

(-)

Deformitas

(-)

Nyeri sendi

(-)

Sianosis

BERAT BADAN

Berat badan rata-rata (Kg) :

Berat badan sebelumnya : 75 KG

Berat badan sekarang : 54 KG

(bila pasien tidak tahu pasti)

Tetap ( )

Turun (+)

Naik ( )

RIWAYAT HIDUP

Tempat lahir : ( ) Dirumah : (+) Rumah Bersalin : ( ) RS Bersalin : ( ) lain-lain

Ditolong oleh : ( ) Dokter : (+) Bidan : ( ) Dukun : ( ) lain-lain

Riwayat Imunisasi

(-) Hepatitis : (-) BCG : (-) Campak : (-)DPT : (-) Polio : (-)Tetanus

Pasien tidak ingat riwayat imunisasinya

Riwayat Makanan

Frekuensi/hari: Cukup

Jumlah/hari: Cukup

Variasi/hari: Sedikit

Nafsu makan: Cukup

Pendidikan

(+) SD : ( ) SLTP : ( ) SLTA : ( ) Sekolah Kejuruan : ( ) Akademi

( ) Kursus : ( ) Tidak sekolah

Kesulitan

Keuangan: (-)

Pekerjaan: (-)

Keluarga: (-)

Lain-lain: (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum

Tinggi Badan: 161 cm

Berat Badan: 54 kg

Tekanan darah: 110/80

Nadi: 88 x/menit

Suhu: 36,4 C

Pernafasan(Frekuensi dan tipe): 32 x/menit

Keadaan Gizi: BMI : , Baik

Kesadaran: Compos Mentis

Sianosis: (-)

Edem umum: Edem peritibial (-/-)

Habitus: Dalam Batas NormalCara Berjalan: Dalam Batas Normal

Mobilitas (Aktif/Pasif): Aktif, Dalam Batas Normal

Umur menurut taksiran pemeriksaan:

ASPEK KEJIWAAN

Tingkah laku: Wajar / Gelisah / tenang / Hipoaktif / hiperaktif

Alam perasaan: Biasa / Sedih / gembira / cemas / takut / marah

Proses piker: Wajar / cepat / gangguan waham / fobia / obsesi

STATUS GENERALIS

KULIT

Warna: sawo matangEfloresensi: DBN

Jaringan parut: DBNPigmentasi: DBN

Pertumbuhan rambut: DBNPembuluh darah: DBN

Suhu raba: HangatLembab/Kering: DBN

Keringat : Umum: DBNTurgor: DBN

Setempat: DBNIkterus: (-)

Lapisan lemak: DBNEdema: (-)

Lain-lain: DBN

KELENJAR GETAH BENING

Submandibula: DBNLeher: DBN

Subklavia: DBNKetiak: DBN

Lipat Paha: DBN

KEPALAEkspresi wajah: DBNSimetri muka: DBN

Rambut: DBNPem darah temporal: DBN

MATA

Exopthalmus: sawo matangEnopthalmus: DBN

Kelopak: DBNLensa: DBN

Konjungtiva: anemis (-/-)Visus: DBN

Sklera: ikterik (-/-)Gerakan Mata: DBN

Lapangan pengelihatan: DBNTekanan bola mata: DBN

Deviatio konjungae: DBNNystagmus: (-)

TELINGA

Tuli: (-)Selaput pndgaran: DBN

Lubang: DBNPenyumbatan: (-)

Serumen: DBNPerdarahan: (-)

Cairan: DBN

MULUT

Bibir: DBNTonsil: DBN

Langit-langit: DBNBau pernafasan: (-)

Gigi geligi: DBNTrismus: DBN

Faring: DBNSelaput Lendir: DBN

Lidah: DBN

LEHER

Tekanan vena jugular: normal, (5-2)

Kelenjar tiroid: tidak ada pembesaran

Kelenjar limfe: tidak ada pembesaran

DADA

Bentuk: Normochest

Pembuluh darah: DBN

Buah dada: DBN

PARU-PARU

DEPAN

BELAKANG

Inspeksi

Kiri

Kanan

Palpasi

Kiri

Kanan

Perkusi

Kiri

Kanan

Auskultasi

Kiri

Kanan

JANTUNG

Inspeksi:

Palpasi:

Perkusi:

Auskultasi:

PEMBULUH DARAH

Arteri temporalis: DBN

Arteri Karotis: DBN

Arteri Brakhialis: DBN

Arteri Radialis: DBN

Arteri Femoralis: DBN

Arteri Poplitea: DBN

Arteri Tibialis post: DBN

ABDOMEN

Inspeksi:

Palpasi:

Perkusi:

Auskultasi:

EKSTREMITAS

Edema: (-/-)

Sianosis: (-/-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUM

Darah :

Hb/Ht:

Leukosit:

Hitung jenis :

LED:

Trombosit:

Urine Lengkap :

TIDAK DILAKUKAN

PEMERIKSAAN PENUNJANG LAIN

BRONKOSKOPI

Tulisan tidak terbaca, hahaha

SITOLOGI

Thismic Carcinoma (Tumor mediastinum anterior u. 15cm)

CT Scan Thorax

Kesan : Masa solid inhomogen di mediastinum anterior superomedia, dengan infiltrasi ke mediastina dan pericardial fat, encasement ke dinding aorta asendens dana rcus aorta, mengarah ke suatu Malignant Thymoma

Besar COR normal

RINGKASAN

DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS

1. DIAGNOSIS KERJA

2. DASAR DIAGNOSIS

DIAGNOSIS DIFERENSIAL

1. DIAGNOSIS Differensial

2. DASAR DIAGNOSIS

PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN

RENCANA PENGELOLAAN

PENCEGAHAN

PROGNOSIS

Quo ad Vitam : Dubia ad

Quo ad functionam : Dubia ad

Quo ad sanationam : Dubia ad