borang ishtihar harta kosong

13
SULIT LAMPIRAN ‘A’ BORANG PENGAKUAN TIADA PERUBAHAN KE ATAS PEMILIKAN HARTA (Diisi dalam 3 salinan) 1. KETERANGAN MENGENAI PEGAW AI  Nama : ___________ __________  No. Kad Pengenalan : ___________ __________ a!a"an # $%ed : _  Al ama" Tem& a" 'e %" gas : __ __ __ __ __ __ 2. PENGAKUAN PEGAW AI Dengan ini saa menga* +a,a!a "iada &e%+a,an *e a"as &emili*an ,a%"a saa se&e%"i ang "ela, diis"i,a%*an &ada __ _______sa a mem+a" &enga*an ini sela%as dengan *e,enda*  &e%enggan - Pe*eliling Pe %*,idma"an 'il. 3 T a,n /0 0/. Ta%i*, : _ _   ( Tandatangan Pegawai ) 3. URUS SETIA 'o% ang &en ga* an "ia da &e% +a ,an *e a"as &emili *an ,a %"a &eg a!a i ini di* em *a* an n" *  &e%"im+angan Ke"a a+ a"an.  Ta%i*, : _   ( Ta ndatangan Urus Setia )  Nama : ............................. .......... a!a"an : .................................... 4. KEPUTUSAN KETUA JABAT AN Saa "ela, mengam+il ma*lm *e a"as &enga*an &ega!ai ini. Ta%i*, : _  ( Tandatangan Ketua Jabatan )  Nama : ............................. .......... a!a"an : ....................................

Upload: khadijah-kathy

Post on 23-Feb-2018

238 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: Borang Ishtihar Harta Kosong

7/24/2019 Borang Ishtihar Harta Kosong

http://slidepdf.com/reader/full/borang-ishtihar-harta-kosong 1/13

SULIT LAMPIRAN ‘A’

BORANG PENGAKUAN TIADA PERUBAHAN

KE ATAS PEMILIKAN HARTA

(Diisi dalam 3 salinan)

1. KETERANGAN MENGENAI PEGAWAI

 Nama : __________________________________ 

 No. Kad Pengenalan : __________________________________ 

a!a"an # $%ed : __________________________________  

Alama" Tem&a" 'e%"gas : __________________________________ 

2. PENGAKUAN PEGAWAI

Dengan ini saa menga* +a,a!a "iada &e%+a,an *e a"as &emili*an ,a%"a saa se&e%"i ang "ela,

diis"i,a%*an &ada ______________________saa mem+a" &enga*an ini sela%as dengan *e,enda* 

 &e%enggan - Pe*eliling Pe%*,idma"an 'il. 3 Ta,n /00/.

Ta%i*, : ___________________ ________________________  

  ( Tandatangan Pegawai )

3. URUS SETIA

'o%ang &enga*an "iada &e%+a,an *e a"as &emili*an ,a%"a &ega!ai ini di*em*a*an n"* 

 &e%"im+angan Ke"a a+a"an.

 

Ta%i*, : ___________________ _________________________  

  ( Tandatangan Urus Setia )

 Nama : .......................................

a!a"an : ....................................

4. KEPUTUSAN KETUA JABATAN

Saa "ela, mengam+il ma*lm *e a"as &enga*an &ega!ai ini.

Ta%i*, : _____________________ ________________________  

( Tandatangan Ketua Jabatan )

 Nama : .......................................

a!a"an : ....................................

Page 2: Borang Ishtihar Harta Kosong

7/24/2019 Borang Ishtihar Harta Kosong

http://slidepdf.com/reader/full/borang-ishtihar-harta-kosong 2/13

SULIT LAMPIRAN ‘B’

  Borang

 JPA(T)1/02

BORANG PERISYTIHARAN HARTA

 Tandakan √ i) Kali Pertama

ii) Tambaan

PERHATIAN:

1! Borang ini endakla dii"i dengan lengka# dalam $ "alinan!

2! Borang ini endakla ditai# ata% dit%li" dengan %r%& 'etak dan "alinan bole dib%at

"e'ara

  #oto"tat!

1. KETERANGAN MENGENAI PEGAWAI

i) ama A*I*I BI BA+A,I

ii) o Kad Pengenalan -202100.1$

iii) Jaatan/ red A$2

i3)Alamat Tem#atBert%ga"

SK TITI T4,AS5 110005 BALIK PULAU5 PULAUPIA

2. KETERANGAN MENGENAI KELUARGA

i) S%ami/I"teri

ama

o! Kad

Pengenalan

Peker6aan/Alamat

7a6ikan (Jika Berkaitan)

a)K+ATII BT! 78+!8PIA+

-1020$0.0.2SK K8SI5 BALIKPULAU5 P!PIA

ii) Anak/Tangg%ngan

ama Um%ro! Kad Pengenalan

(Jika Berkaitan)

a) AA7 ISKAA, . TA+U 09112.:0.:01;.

b) AA7 +A,,IS 9 TA+U 0.0.2:12:02

') U,UL I7A *A+,A 2 TA+U 1$101.:09:00$;

d)

e)

Page 3: Borang Ishtihar Harta Kosong

7/24/2019 Borang Ishtihar Harta Kosong

http://slidepdf.com/reader/full/borang-ishtihar-harta-kosong 3/13

  SULIT

SULIT

3. PENDAPATAN BULANAN

Pegawa S!a"#I$%e&

i) a6i ,7$.!1 ,720-!.-

ii) J%mla Sem%a Imb%an : : Teta# ata% 4la%n

iii) Sea ,%ma/Kedai : :

i3) i3iden (<atakan) : :

3) Lain:lain (<atakan): : :

: : :

: : :

 'UMLAH : ,7$.!1 ,720-!.-

(. TANGGUNGAN # ANSURAN BULANAN ATAS HUTANG # PIN'AMAN

Pegawa S!a"#I$%e&

 J%mlaPin6aman/

 Tangg%ngan(,7)

 J%mlaBa<ara

nB%lanan (,7)

 J%mlaPin6aman/

 Tangg%ngan(,7)

 J%mlaBa<aranB%lanan

(,7)

i) Pin6aman Per%maan : : ,7=5000 ,7 $=

ii) Pin6aman Kenderaan ,7215000 ,72-0 ,7;-5000 ,70

iii)

>%kai Penda#atan : : : :

i3

) Pi6aman Ko#era"i : : : :3) Lain:Lain (<atakan) : : : :

(PIJA7A P4,IBAI) ,7

 'UMLAH

Page 4: Borang Ishtihar Harta Kosong

7/24/2019 Borang Ishtihar Harta Kosong

http://slidepdf.com/reader/full/borang-ishtihar-harta-kosong 4/13

Page 5: Borang Ishtihar Harta Kosong

7/24/2019 Borang Ishtihar Harta Kosong

http://slidepdf.com/reader/full/borang-ishtihar-harta-kosong 5/13

SULIT

). KETERANGAN MENGENAI HARTA

 'e*$Ha&%a

Pemilik+arta an+%b%nganenganPegaai("endiri5"%ami ata%i"teri5 anakdan"ebagain<a

Alamat +arta/ o!Penda&taran/ o! Si6ilanSebagain<a

 TarikPemilikan+arta

Bilangan /4kar / kakiPer"egi / Unit(kala%r%ma5n<atakankel%a"antana ta#akr%ma it%)

ilaiPerolean+arta (,7)

>ara anari Sia#a+artai#erolei5(di#%"akai5dibeli5diadiakan dan"ebagain<a)

P%n'a:#%n'a Keangan Bagi7emiliki +arta an J%mlan<a!a) Jika Pin6aman5 <atakani) J%mla Pin6amanii) In"tit%"i memberi #in6amaniii) Tem#o ba<aran baliki3) An"%ran b%lanan3) Tarik an"%ran #ertamab) +a"il Pel%#%"an +arta5<atakan

i) Jeni" +arta / Alamat / o!a&tarii) +arga J%alan

iii) Tarik L%#%"

KeteranganLain JikaAda

Unt%kKeg%nan ,a"m

,U7A+

K4,4TA

K4,4TA

K4,4TA

IST4,I

IST4,I

IST4,I

S4I,I

8 $95 TA7AP4,U7A+A P4,?AJA5SUAIP4TAI5K4A+

K>P1-0.

PL-

ST1-7

2011

2010

201$

201$

,U7A+ T4,4S(22@9)

1 BUA+

1 BUA+

1 BUA+

,7=5000

,7$25000

,7;-5000

,7215000

IB4LI

IB4LI

IB4LI

IB4LI

PIJA7A P4,U7A+ABAK SI7PAA ASI8AL$0 TA+U,7$=0!00

PIJA7A K44,AAPUBLI> BAK . TA+U,72-0!00

PIJA7A K44,AA7ABAK . TA+U

,7=0!00

PIJA7A K44,AAA7BAK . TA+U,72-0!00

otaSekiran<a arta ter"eb%t di#erolei melal%i #%"aka ata% adia5 "ila "ertakan "e"alinan geran ata% dok%men:dok%men berkaitan "e

b%ktiC

 DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD 

Page 6: Borang Ishtihar Harta Kosong

7/24/2019 Borang Ishtihar Harta Kosong

http://slidepdf.com/reader/full/borang-ishtihar-harta-kosong 6/13

 (Tandatangan Pegaai) ( Tandatangan Ket%a Jabatan )

SULIT

). KETERANGAN MENGENAI HARTA

 'e*$Ha&%a

Pemilik+arta an+%b%nganenganPegaai("endiri5"%ami ata%i"teri5 anakdan"ebagain<a

Alamat +arta/ o!Penda&taran/ o! Si6ilanSebagain<a

 TarikPemilikan+arta

Bilangan /4kar / kakiPer"egi / Unit(kala%r%ma5n<atakankel%a"antana ta#akr%ma it%)

ilaiPerolean+arta (,7)

>ara anari Sia#a+artai#erolei5(di#%"akai5dibeli5diadiakan dan"ebagain<a)

P%n'a:#%n'a Keangan Bagi7emiliki +arta an J%mlan<a!a) Jika Pin6aman5 <atakani) J%mla Pin6amanii) In"tit%"i memberi #in6amaniii) Tem#o ba<aran baliki3) An"%ran b%lanan3) Tarik an"%ran #ertamab) +a"il Pel%#%"an +arta5<atakan

i) Jeni" +arta / Alamat / o!

a&tarii) +arga J%alaniii) Tarik L%#%"

KeteranganLain JikaAda

Unt%kKeg%nan ,a"m

K4,4TA S4I,I PA.2 201$ 1 BUA+ ,7295000 +AIA+ :

otaSekiran<a arta ter"eb%t di#erolei melal%i #%"aka ata% adia5 "ila "ertakan "e"alinan geran ata% dok%men:dok%men berkaitan "e

b%ktiC

Page 7: Borang Ishtihar Harta Kosong

7/24/2019 Borang Ishtihar Harta Kosong

http://slidepdf.com/reader/full/borang-ishtihar-harta-kosong 7/13

 DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD 

 (Tandatangan Pegaai) ( Tandatangan Ket%a Jabatan )

  SULIT

Page 8: Borang Ishtihar Harta Kosong

7/24/2019 Borang Ishtihar Harta Kosong

http://slidepdf.com/reader/full/borang-ishtihar-harta-kosong 8/13

SULIT

+. PENGAKUAN PEGAWAI

Sa<a dengan ini mengi"<tiarkan "em%a arta <ang "a<a miliki "erta tangg%ngan

dan "egala makl%mat <ang diberikan adala benar dan tidak ber'angga dengan

mana:mana #erat%ran!

 Tarik DDDDDDDDDDDDDDDDDD DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD 

  (Tandatangan Pegaai)

,. URUS SETIA

Borang #eri"<tiaran arta #egaai tela dii"i dengan lengka# dan dikem%kakan

%nt%k #ertimbangan Ket%a Jabatan!

 Tarik DDDDDDDDDDDDDDDDD DDDDDDDDDDDDDDDDDDDD 

  (Tandatangan Ur%"

Setia)

ama

EEEEEEEEEEE

 Jaatan

EEEEEEEEEE!

-. PERUTUSAN KETUA 'ABATAN

Sa<a tela mengambil makl%m ke ata" #eri"<tiaran arta #egaai ini mengik%t

#erat%ran 105 Perat%ran:Perat%ran Pegaai Aam (Kelak%an dan Tatatertib ) 1..$!

 Tarik DDDDDDDDDDDDDDDDDDDD DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD 

  (Tandatangan Ket%a

 Jabatan)

ama

EEEEEEEEEEE!!

 Jaatan

EEEEEEEEEE!!

NOTA:

Page 9: Borang Ishtihar Harta Kosong

7/24/2019 Borang Ishtihar Harta Kosong

http://slidepdf.com/reader/full/borang-ishtihar-harta-kosong 9/13

 Jika #egaai dit%karkan ke mana:mana kementerian ata% 6abatan5 %r%" "etiaendakla mema"tikan "at% "alinan "em%a borang #eri"<tiaran arta #egaaidikem%kakan ke#ada Ket%a Jabatan tem#at #egaai dit%karkan!

SULIT

Page 10: Borang Ishtihar Harta Kosong

7/24/2019 Borang Ishtihar Harta Kosong

http://slidepdf.com/reader/full/borang-ishtihar-harta-kosong 10/13

  BORANG PENGISYTIHARAN HARTA KALI PERTAMA DAN TAMBAHAN

  (Diisi dalam 3 salinan - contoh pengisian seperti dibelakang)

Borang hendaklah dicetak dengan menggunakan kertas berwarna : Kumpulan P&P – i!au: Kumpulan "okongan - Kuning

#$ K%%'* +%*%, P%*, .$ /0+1 P%DP D **0* B01

(i) ama : 222222222222222222222222222222222222 Pendapatan anggungan

(ii) o$ KP : 222222222222222222222222222222222222 Pegawai :22222222222222 2222222222

(iii) /awatan*red : 22222222222222222222222222222222222 ,steri"uami :22222222222222

3$ K%%'* +%*%, P%*,"4,' ' : (i) K1, P%'+ (ii) +B 5andakan 67

Jenis Harta Pemilik Harta Nilai PerolehanSim!ananP"n#a Ke$an%an &!in'aman(

sim!anan emol"ment ata" hasil!el"!"san harta)

 

Disemak oleh:   Disemak oleh:

 22222222222222222222 22222222222222222222222 2222222222222222222222222(Tandatangan Pegawai) (Tandatangan Urus Setia) (Tandatangan Ketua Jabatan)arikh: ama : ama :

/awatan : arikh :arikh :

8Pendapatan: *a!i 9 %laun 9 1ain-lain Punca "ah 8anggungan: nsuran 9 1ain-lain Perbelan!aan

$ "; :

SULIT 

SUL

1+P,'B'* /P()

Page 11: Borang Ishtihar Harta Kosong

7/24/2019 Borang Ishtihar Harta Kosong

http://slidepdf.com/reader/full/borang-ishtihar-harta-kosong 11/13

SULIT LAMPIRAN ‘C’

  'o%ang PA(T)/#0/

BORANG PERISYTIHARAN PELUPUSAN HARTA

(Diii !"#"$ 3 "#i%"%&

PERHATIAN '

1. 'o%ang ini ,enda*la, diisi dengan leng*a& dalam 3 salinan.

/. 'o%ang ini ,enda*la, di"ai& a"a di"lis dengan ,%2 e"a* dan salinan +ole, di+a" sea%a

 &,o"os"a".

1. KETERANGAN MENGENAI PEGAWAI

 Nama : A4I4I 'IN 'A5ARI

 No. Kad Pengenalan : 6/0/10078183

a!a"an # $%ed : D$A3/

Alama" Tem&a" 'e%"gas : SK TITI T9RAS

 

2. PENGAKUAN PEGAWAI

Saa menga* +a,a!a segala ma*lma" ang di+e%i*an dalam +o%ang ini adala, leng*a& dan

 +ena%.

Ta%i*, : _________________ ________________________  

  ( Tandatangan Pegawai )

3. URUS SETIA

'o%ang &e%is"i,a%an &el&san ,a%"a &ega!ai "ela, diisi dengan leng*a& dan di*em*a*an

n"* &e%"im+angan Ke"a a+a"an.

Ta%i*, : ________________ ________________________  

  ( Tandatangan Urus Setia )

 Nama :........................................

 Jawatan : ..................................

.

SULIT

Page 12: Borang Ishtihar Harta Kosong

7/24/2019 Borang Ishtihar Harta Kosong

http://slidepdf.com/reader/full/borang-ishtihar-harta-kosong 12/13

SULIT

enis 5a%"a

(1)

Pemili*an 5a%"a dan5+ngan

Dengan Pega!ai(sendi%i sami#is"e%i

a"a ana* danse+againa

(/)

Alama" 5a%"a # No.Penda2"a%an # No.

Siil dan se+againa

(3)

Ta%i*, Pemili*an5a%"a

(;)

Ta%i*, Pel&san

(8)

<a%a Pel&san(sama ada dialdi,adia,*an danse+againa). i*adial Na"a*an

5a%ga alan

(-)

Un"* KegnaRasmi

(=)

RUMA5 S9NDIRI PL>T N> 1=-

P9RSIARAN

AMANA?A

AM'AN$AN

59I$5T 06000

SUN$AI P9TANI

K9DA5.

/011 /018 DIUAL

RM /-0000.00

4. KETERANGAN MENGENAI PELUPUSAN HARTA

 _______________________ __________________________ 

  ( Tanda"angan Pega!ai ) ( Tanda"angan Ke"a a+a"an )

SULIT

Page 13: Borang Ishtihar Harta Kosong

7/24/2019 Borang Ishtihar Harta Kosong

http://slidepdf.com/reader/full/borang-ishtihar-harta-kosong 13/13

SULIT

. KEPUTUSAN KETUA JABATAN

Saa "ela, mengam+il ma*lm *e a"as &e%is"i,a%an &el&san ,a%"a &ega!ai ini mengi*"

Pe%a"%an 10 Pe%a"%an@Pe%a"%an Pega!ai A!am (Kela*an dan Ta"a"e%"i+) 1773

Ta%i*, : _________________ ________________________  

( Tandatangan Ketua Jabatan )

 Nama :........................................

 Jawatan : ..................................

NOTA '

i*a &ega!ai di"*a%*an *e mana@mana *emen"e%ian a"a a+a"an %s se"ia ,enda*la,

memas"i*an sa" salinan +o%ang &e%is"i,a%an ,a%"a &ega!ai di*em*a*an *e&ada Ke"a

a+a"an "em&a" &ega!ai di"*a%*an.

SULIT