borang ishtihar harta kosong
TRANSCRIPT
7/24/2019 Borang Ishtihar Harta Kosong
http://slidepdf.com/reader/full/borang-ishtihar-harta-kosong 1/13
SULIT LAMPIRAN ‘A’
BORANG PENGAKUAN TIADA PERUBAHAN
KE ATAS PEMILIKAN HARTA
(Diisi dalam 3 salinan)
1. KETERANGAN MENGENAI PEGAWAI
Nama : __________________________________
No. Kad Pengenalan : __________________________________
a!a"an # $%ed : __________________________________
Alama" Tem&a" 'e%"gas : __________________________________
2. PENGAKUAN PEGAWAI
Dengan ini saa menga* +a,a!a "iada &e%+a,an *e a"as &emili*an ,a%"a saa se&e%"i ang "ela,
diis"i,a%*an &ada ______________________saa mem+a" &enga*an ini sela%as dengan *e,enda*
&e%enggan - Pe*eliling Pe%*,idma"an 'il. 3 Ta,n /00/.
Ta%i*, : ___________________ ________________________
( Tandatangan Pegawai )
3. URUS SETIA
'o%ang &enga*an "iada &e%+a,an *e a"as &emili*an ,a%"a &ega!ai ini di*em*a*an n"*
&e%"im+angan Ke"a a+a"an.
Ta%i*, : ___________________ _________________________
( Tandatangan Urus Setia )
Nama : .......................................
a!a"an : ....................................
4. KEPUTUSAN KETUA JABATAN
Saa "ela, mengam+il ma*lm *e a"as &enga*an &ega!ai ini.
Ta%i*, : _____________________ ________________________
( Tandatangan Ketua Jabatan )
Nama : .......................................
a!a"an : ....................................
7/24/2019 Borang Ishtihar Harta Kosong
http://slidepdf.com/reader/full/borang-ishtihar-harta-kosong 2/13
SULIT LAMPIRAN ‘B’
Borang
JPA(T)1/02
BORANG PERISYTIHARAN HARTA
Tandakan √ i) Kali Pertama
ii) Tambaan
PERHATIAN:
1! Borang ini endakla dii"i dengan lengka# dalam $ "alinan!
2! Borang ini endakla ditai# ata% dit%li" dengan %r%& 'etak dan "alinan bole dib%at
"e'ara
#oto"tat!
1. KETERANGAN MENGENAI PEGAWAI
i) ama A*I*I BI BA+A,I
ii) o Kad Pengenalan -202100.1$
iii) Jaatan/ red A$2
i3)Alamat Tem#atBert%ga"
SK TITI T4,AS5 110005 BALIK PULAU5 PULAUPIA
2. KETERANGAN MENGENAI KELUARGA
i) S%ami/I"teri
ama
o! Kad
Pengenalan
Peker6aan/Alamat
7a6ikan (Jika Berkaitan)
a)K+ATII BT! 78+!8PIA+
-1020$0.0.2SK K8SI5 BALIKPULAU5 P!PIA
ii) Anak/Tangg%ngan
ama Um%ro! Kad Pengenalan
(Jika Berkaitan)
a) AA7 ISKAA, . TA+U 09112.:0.:01;.
b) AA7 +A,,IS 9 TA+U 0.0.2:12:02
') U,UL I7A *A+,A 2 TA+U 1$101.:09:00$;
d)
e)
7/24/2019 Borang Ishtihar Harta Kosong
http://slidepdf.com/reader/full/borang-ishtihar-harta-kosong 3/13
SULIT
SULIT
3. PENDAPATAN BULANAN
Pegawa S!a"#I$%e&
i) a6i ,7$.!1 ,720-!.-
ii) J%mla Sem%a Imb%an : : Teta# ata% 4la%n
iii) Sea ,%ma/Kedai : :
i3) i3iden (<atakan) : :
3) Lain:lain (<atakan): : :
: : :
: : :
'UMLAH : ,7$.!1 ,720-!.-
(. TANGGUNGAN # ANSURAN BULANAN ATAS HUTANG # PIN'AMAN
Pegawa S!a"#I$%e&
J%mlaPin6aman/
Tangg%ngan(,7)
J%mlaBa<ara
nB%lanan (,7)
J%mlaPin6aman/
Tangg%ngan(,7)
J%mlaBa<aranB%lanan
(,7)
i) Pin6aman Per%maan : : ,7=5000 ,7 $=
ii) Pin6aman Kenderaan ,7215000 ,72-0 ,7;-5000 ,70
iii)
>%kai Penda#atan : : : :
i3
) Pi6aman Ko#era"i : : : :3) Lain:Lain (<atakan) : : : :
(PIJA7A P4,IBAI) ,7
'UMLAH
7/24/2019 Borang Ishtihar Harta Kosong
http://slidepdf.com/reader/full/borang-ishtihar-harta-kosong 4/13
7/24/2019 Borang Ishtihar Harta Kosong
http://slidepdf.com/reader/full/borang-ishtihar-harta-kosong 5/13
SULIT
). KETERANGAN MENGENAI HARTA
'e*$Ha&%a
Pemilik+arta an+%b%nganenganPegaai("endiri5"%ami ata%i"teri5 anakdan"ebagain<a
Alamat +arta/ o!Penda&taran/ o! Si6ilanSebagain<a
TarikPemilikan+arta
Bilangan /4kar / kakiPer"egi / Unit(kala%r%ma5n<atakankel%a"antana ta#akr%ma it%)
ilaiPerolean+arta (,7)
>ara anari Sia#a+artai#erolei5(di#%"akai5dibeli5diadiakan dan"ebagain<a)
P%n'a:#%n'a Keangan Bagi7emiliki +arta an J%mlan<a!a) Jika Pin6aman5 <atakani) J%mla Pin6amanii) In"tit%"i memberi #in6amaniii) Tem#o ba<aran baliki3) An"%ran b%lanan3) Tarik an"%ran #ertamab) +a"il Pel%#%"an +arta5<atakan
i) Jeni" +arta / Alamat / o!a&tarii) +arga J%alan
iii) Tarik L%#%"
KeteranganLain JikaAda
Unt%kKeg%nan ,a"m
,U7A+
K4,4TA
K4,4TA
K4,4TA
IST4,I
IST4,I
IST4,I
S4I,I
8 $95 TA7AP4,U7A+A P4,?AJA5SUAIP4TAI5K4A+
K>P1-0.
PL-
ST1-7
2011
2010
201$
201$
,U7A+ T4,4S(22@9)
1 BUA+
1 BUA+
1 BUA+
,7=5000
,7$25000
,7;-5000
,7215000
IB4LI
IB4LI
IB4LI
IB4LI
PIJA7A P4,U7A+ABAK SI7PAA ASI8AL$0 TA+U,7$=0!00
PIJA7A K44,AAPUBLI> BAK . TA+U,72-0!00
PIJA7A K44,AA7ABAK . TA+U
,7=0!00
PIJA7A K44,AAA7BAK . TA+U,72-0!00
otaSekiran<a arta ter"eb%t di#erolei melal%i #%"aka ata% adia5 "ila "ertakan "e"alinan geran ata% dok%men:dok%men berkaitan "e
b%ktiC
DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD
7/24/2019 Borang Ishtihar Harta Kosong
http://slidepdf.com/reader/full/borang-ishtihar-harta-kosong 6/13
(Tandatangan Pegaai) ( Tandatangan Ket%a Jabatan )
SULIT
). KETERANGAN MENGENAI HARTA
'e*$Ha&%a
Pemilik+arta an+%b%nganenganPegaai("endiri5"%ami ata%i"teri5 anakdan"ebagain<a
Alamat +arta/ o!Penda&taran/ o! Si6ilanSebagain<a
TarikPemilikan+arta
Bilangan /4kar / kakiPer"egi / Unit(kala%r%ma5n<atakankel%a"antana ta#akr%ma it%)
ilaiPerolean+arta (,7)
>ara anari Sia#a+artai#erolei5(di#%"akai5dibeli5diadiakan dan"ebagain<a)
P%n'a:#%n'a Keangan Bagi7emiliki +arta an J%mlan<a!a) Jika Pin6aman5 <atakani) J%mla Pin6amanii) In"tit%"i memberi #in6amaniii) Tem#o ba<aran baliki3) An"%ran b%lanan3) Tarik an"%ran #ertamab) +a"il Pel%#%"an +arta5<atakan
i) Jeni" +arta / Alamat / o!
a&tarii) +arga J%alaniii) Tarik L%#%"
KeteranganLain JikaAda
Unt%kKeg%nan ,a"m
K4,4TA S4I,I PA.2 201$ 1 BUA+ ,7295000 +AIA+ :
otaSekiran<a arta ter"eb%t di#erolei melal%i #%"aka ata% adia5 "ila "ertakan "e"alinan geran ata% dok%men:dok%men berkaitan "e
b%ktiC
7/24/2019 Borang Ishtihar Harta Kosong
http://slidepdf.com/reader/full/borang-ishtihar-harta-kosong 7/13
DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD
(Tandatangan Pegaai) ( Tandatangan Ket%a Jabatan )
SULIT
7/24/2019 Borang Ishtihar Harta Kosong
http://slidepdf.com/reader/full/borang-ishtihar-harta-kosong 8/13
SULIT
+. PENGAKUAN PEGAWAI
Sa<a dengan ini mengi"<tiarkan "em%a arta <ang "a<a miliki "erta tangg%ngan
dan "egala makl%mat <ang diberikan adala benar dan tidak ber'angga dengan
mana:mana #erat%ran!
Tarik DDDDDDDDDDDDDDDDDD DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD
(Tandatangan Pegaai)
,. URUS SETIA
Borang #eri"<tiaran arta #egaai tela dii"i dengan lengka# dan dikem%kakan
%nt%k #ertimbangan Ket%a Jabatan!
Tarik DDDDDDDDDDDDDDDDD DDDDDDDDDDDDDDDDDDDD
(Tandatangan Ur%"
Setia)
ama
EEEEEEEEEEE
Jaatan
EEEEEEEEEE!
-. PERUTUSAN KETUA 'ABATAN
Sa<a tela mengambil makl%m ke ata" #eri"<tiaran arta #egaai ini mengik%t
#erat%ran 105 Perat%ran:Perat%ran Pegaai Aam (Kelak%an dan Tatatertib ) 1..$!
Tarik DDDDDDDDDDDDDDDDDDDD DDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD
(Tandatangan Ket%a
Jabatan)
ama
EEEEEEEEEEE!!
Jaatan
EEEEEEEEEE!!
NOTA:
7/24/2019 Borang Ishtihar Harta Kosong
http://slidepdf.com/reader/full/borang-ishtihar-harta-kosong 9/13
Jika #egaai dit%karkan ke mana:mana kementerian ata% 6abatan5 %r%" "etiaendakla mema"tikan "at% "alinan "em%a borang #eri"<tiaran arta #egaaidikem%kakan ke#ada Ket%a Jabatan tem#at #egaai dit%karkan!
SULIT
7/24/2019 Borang Ishtihar Harta Kosong
http://slidepdf.com/reader/full/borang-ishtihar-harta-kosong 10/13
BORANG PENGISYTIHARAN HARTA KALI PERTAMA DAN TAMBAHAN
(Diisi dalam 3 salinan - contoh pengisian seperti dibelakang)
Borang hendaklah dicetak dengan menggunakan kertas berwarna : Kumpulan P&P – i!au: Kumpulan "okongan - Kuning
#$ K%%'* +%*%, P%*, .$ /0+1 P%DP D **0* B01
(i) ama : 222222222222222222222222222222222222 Pendapatan anggungan
(ii) o$ KP : 222222222222222222222222222222222222 Pegawai :22222222222222 2222222222
(iii) /awatan*red : 22222222222222222222222222222222222 ,steri"uami :22222222222222
3$ K%%'* +%*%, P%*,"4,' ' : (i) K1, P%'+ (ii) +B 5andakan 67
Jenis Harta Pemilik Harta Nilai PerolehanSim!ananP"n#a Ke$an%an &!in'aman(
sim!anan emol"ment ata" hasil!el"!"san harta)
Disemak oleh: Disemak oleh:
22222222222222222222 22222222222222222222222 2222222222222222222222222(Tandatangan Pegawai) (Tandatangan Urus Setia) (Tandatangan Ketua Jabatan)arikh: ama : ama :
/awatan : arikh :arikh :
8Pendapatan: *a!i 9 %laun 9 1ain-lain Punca "ah 8anggungan: nsuran 9 1ain-lain Perbelan!aan
$ "; :
SULIT
SUL
1+P,'B'* /P()
7/24/2019 Borang Ishtihar Harta Kosong
http://slidepdf.com/reader/full/borang-ishtihar-harta-kosong 11/13
SULIT LAMPIRAN ‘C’
'o%ang PA(T)/#0/
BORANG PERISYTIHARAN PELUPUSAN HARTA
(Diii !"#"$ 3 "#i%"%&
PERHATIAN '
1. 'o%ang ini ,enda*la, diisi dengan leng*a& dalam 3 salinan.
/. 'o%ang ini ,enda*la, di"ai& a"a di"lis dengan ,%2 e"a* dan salinan +ole, di+a" sea%a
&,o"os"a".
1. KETERANGAN MENGENAI PEGAWAI
Nama : A4I4I 'IN 'A5ARI
No. Kad Pengenalan : 6/0/10078183
a!a"an # $%ed : D$A3/
Alama" Tem&a" 'e%"gas : SK TITI T9RAS
2. PENGAKUAN PEGAWAI
Saa menga* +a,a!a segala ma*lma" ang di+e%i*an dalam +o%ang ini adala, leng*a& dan
+ena%.
Ta%i*, : _________________ ________________________
( Tandatangan Pegawai )
3. URUS SETIA
'o%ang &e%is"i,a%an &el&san ,a%"a &ega!ai "ela, diisi dengan leng*a& dan di*em*a*an
n"* &e%"im+angan Ke"a a+a"an.
Ta%i*, : ________________ ________________________
( Tandatangan Urus Setia )
Nama :........................................
Jawatan : ..................................
.
SULIT
7/24/2019 Borang Ishtihar Harta Kosong
http://slidepdf.com/reader/full/borang-ishtihar-harta-kosong 12/13
SULIT
enis 5a%"a
(1)
Pemili*an 5a%"a dan5+ngan
Dengan Pega!ai(sendi%i sami#is"e%i
a"a ana* danse+againa
(/)
Alama" 5a%"a # No.Penda2"a%an # No.
Siil dan se+againa
(3)
Ta%i*, Pemili*an5a%"a
(;)
Ta%i*, Pel&san
(8)
<a%a Pel&san(sama ada dialdi,adia,*an danse+againa). i*adial Na"a*an
5a%ga alan
(-)
Un"* KegnaRasmi
(=)
RUMA5 S9NDIRI PL>T N> 1=-
P9RSIARAN
AMANA?A
AM'AN$AN
59I$5T 06000
SUN$AI P9TANI
K9DA5.
/011 /018 DIUAL
RM /-0000.00
4. KETERANGAN MENGENAI PELUPUSAN HARTA
_______________________ __________________________
( Tanda"angan Pega!ai ) ( Tanda"angan Ke"a a+a"an )
SULIT
7/24/2019 Borang Ishtihar Harta Kosong
http://slidepdf.com/reader/full/borang-ishtihar-harta-kosong 13/13
SULIT
. KEPUTUSAN KETUA JABATAN
Saa "ela, mengam+il ma*lm *e a"as &e%is"i,a%an &el&san ,a%"a &ega!ai ini mengi*"
Pe%a"%an 10 Pe%a"%an@Pe%a"%an Pega!ai A!am (Kela*an dan Ta"a"e%"i+) 1773
Ta%i*, : _________________ ________________________
( Tandatangan Ketua Jabatan )
Nama :........................................
Jawatan : ..................................
NOTA '
i*a &ega!ai di"*a%*an *e mana@mana *emen"e%ian a"a a+a"an %s se"ia ,enda*la,
memas"i*an sa" salinan +o%ang &e%is"i,a%an ,a%"a &ega!ai di*em*a*an *e&ada Ke"a
a+a"an "em&a" &ega!ai di"*a%*an.
SULIT