STATEMENT REQUEST FORM / BORANG PERMOHONAN PENYATA(Please tick in the box below / Sila tanda di kotak yang berkenaan)

Customer’s Name as per NRIC/Passport / Name Pelanggan seperti dalam KP/Pasport :

Date / Tarikh:

NRIC No./Passport No. / KP/No.Pasport :

Branch / Cawangan: CIC No. / No. CIC:

(Applicant’s signature / Tandatangan pemohon)

Contact No. / No. yang boleh dihubungi:

Checklist (verified by Branch) / Semakan (pengesah daripada cawangan) :

A) REQUEST FOR / PERMOHONAN UNTUK

B) METHOD OF COLLECTION / CARA SERAHAN

C) FOR BANK USE ONLY / UNTUK KEGUNAAN BANK SAHAJA

Type of Financing / Jenis Pembiayaan: Home Financing-i (HF) /Pembiayaan Perumahan-i

IBAN Code / Dossier No / Kod IBAN / No. Rujukan : i) ii) ii)

Personal Financing-i (PF) /Pembiayaan Peribadi-i

IBAN Code / Dossier No / Kod IBAN / No. Rujukan : i) ii) ii)

Automobile Financing-i (AF) /Pembiayaan Automobil-i

Self Collect at HQ (Home Financing-i only) /Diambil oleh pelanggan di ibu pejabat (Pembiayaan Perumahan-i sahaja)

Statement to be sent to this mailing address / Penyata hendaklah dihantar seperti alamat berikut

IBAN Code / Dossier No / Kod IBAN / No. Rujukan : i) ii) ii)

Statement of account (Adhoc) / Penyata Akaun (tambahan)

Redemption Statement / Penyata Penyelesaian

EPF Withdrawal Statement / Penyata Pengeluaran KWSP

Request for / Permohonan untuk :

Monthly Instalment / Bayaran Bulanan Redeem Financing / Penyelesaian Pembiayaan

Email or Fax (kindly state) / Melalui email atau fax (sila nyatakan)

Mailing as per CTF / Surat menyurat seperti di CTF CASA / Akaun Semasa Akaun Simpanan

Others / Lain- lain:

Contact Number / Nombor dihubungi

Sufficient amount for debit and enclosed copy of debit note / Jumlah mencukupi untuk ditolak dan disertakan salinan nota debit

Collect at preferred branch Branch (Home Financing-i only) / Ambil di cawangan berdekatan (Pembiayaan Perumahan-i sahaja)

Reduce Balance / Pengurangan Baki

Charge Amount / Jumlah di caj

RM5.00

RM10.00

RM10.00

I/We hereby grant the authorisation for the Bank to debit from my/our account for processing fee as follows/Saya/Kami bersetuju bagi pihak Bank mendebit daripada akaun saya/kami untuk yuran pemprosesan seperti berikut :

Declaration:I certify that the information provided on this form is true. I understand that Al Rajhi Banking & Investment Corporation (Malaysia) Berhad (“Al Rajhi”) would require confirmation or proof of identity / authority and that I may be required to provide further information to Al Rajhi or any other relevant party in order for Al Rajhi tocomply with request.

* I / We authorise the Bank to execute facsimile and / or e-mail instructions and agree that the Bank shall not be liable for any losses, damages, costs and charges that may be incurred by me / us as a result thereof /

Thank you

Pengakuan:Saya mengesahkan bahawa maklumat yang diberikan dalam borang ini adalah benar. Saya faham bahawa Al Rajhi Banking & Investment Corporation (Malaysia) Berhad ("Al Rajhi") memerlukan pengesahan atau bukti pengenalan / kuasa dan bahawa saya mungkin dikehendaki untuk menyediakan maklumat tambahan kepada Al Rajhi atau mana-mana pihak lain yang berkaitan bagi Al Rajhi mematuhi permintaan ini.

* Saya / Kami memberi kebenaran kepada pihak Bank untuk melaksanakan faks dan / atau e-mail sebagai arahan dan persetujuan kepada pihak Bank tanpa ada sebarang tuntutan kehilangan, kerosakan, kos dan tuntutan berkemungkinanditanggung oleh saya/kami seperti keputusan berikut

Terima kasih

:Saving Account-i (Akaun Simpanan-i) / Current Account-i (Akaun Semasa-i) (Cross whichever is not related / potong mana yang tidak berkenaan)

Authorised By /Diluluskan oleh

Attended by / Dikendalikan oleh:

Ext. no / Sambungan:Branch / Cawangan:

Signature Verified By /Pengesahan oleh

Authorised By /Diluluskan oleh

Attended by / Dikendalikan oleh:

Ext. no / Sambungan:Head Office / Ibu Pejabat

Signature Verified By /Pengesahan oleh

Purpose / Tujuan:

Account type / Jenis akaun

Account no. /Nombor akaun : -