__________________________________________________________________

BORANG AKUAN TIDAK MENUNTUT BAYARAN PEPERIKSAAN

Tarikh : …………………………

Pengarah PendidikanJabatan Pendidikan SelangorJalan Jambu Bol 4/3E Seksyen 440604 Shah Alam(u.p: Ketua Sektor Penilaian Dan Peperiksaan)

Tuan,

Peperiksaan _________________________________ Tahun __________Perakuan Tidak Menuntut Bayaran Peperiksaan

Adalah dengan ini disahkan bahawa saya …………………………………………………

No.K.P.……..………………… dari………………………………………………………

yang bertugas sebagai …………………………………………… di pusat peperiksaan

……………… dengan ini mengesahkan TIDAK AKAN membuat tuntutan bagi

peperiksaan yang tersebut di atas.

Sekian, terima kasih.

Yang benar,

…………………………………( )