SASBEL SK 3

1. Mm plasmodium- Definisi

Parasit genus plasmodium (kamus kedokteran Dorland edisi 28)

- Jenisa. Plasmodium vivax: parasit yang menyebabkan penyakit malaria vivax yang juga

disebut malaria tersianab. Plasmodium falciparum: parasit yang menyebabkan malaria falciparum atau

malaria tropika atau malaria tersiana malignac. Plasmodium malariae: parasit yang menyebabkan malaria malariae atau malaria

kuartana, karena serangan demam yang berulang pada tiap hari keempatd. Plasmodium ovale: penyakit yang menyebakan malaria ovale

- Morfologia. Trofozoit

Plasmodium mempunyai trofozoit yang berbeda bentuknya antara stadium muda dan stadium lanjut/tua.

Trofozoit muda pada p.vivaz mula-mula berbentuk cincin yang mengandung bintik-bintik basofil, kemudian berkembang menjadi sporozoit yang berbentuk amuboid yang mengandung bintik-bintik schuffer. Pada trofozoit lanjut, selain tampak adanya pigmen parasit sering ditemukan lebih dari satu parasit (double infection) di dalam satu sel eritrositnya.

P.falciparum mempunyai trofozoid muda yang berbentuk cincin yang mempunyai inti dan tampak sebagian dari sitoplasma parasit berada di bagian tepi eritrosit (bentuk ini dinamakan accole atau form appliqué). Sering juga ditemui satu sel sel eritrosit diinfeksi oleh lebihdari satu parasit yang mempunyai bintik kromatin ganda. Trofozoit lanjut mengandung bintik maurer.

P.malariae trofozoit muda berbentuk cincin dan eritrositnya tidak membesar. Trofozoit lanjutnya memiliki bentuk yang khas seperti pita (band form) dan terdapat titik ziemann.

Trofozoit p.ovale bentuknya mirip dengan trofozoit p.vivax, bentuknya khas eritrosit yang terinfeksi parasit ini yaitu selain agak membesar ukurannya juga eritrosit mempunyai bentuk yang tidak teratur dan bergerigi.

b. SkizonBentuk skizon setiap spesies plasmodium mempunyai berbeda ukuran dan jumlahnya maupun susunan merozoitnya. Khusus pada p. malariae skizon berukuran sekitar 7 mikron, bentuknya teratur dan mengisi penuh eritrosit yang terinfeksi. Skizon mempunyai merozoit berjumlah 8 buah yang tersusun seperti bunga mawar.

c. Gametositp.vivax mempunyai bentuk gametosit yang lonjong atu bulat, dengan eritrosit yang membesar ukurannya dan mengandung bintik-bintik schuffer

p.falciparum mempunyai gametosit yang bentuk khas seperti pisang, dengan ukuran panjang gametosit lebih besar dari ukran diameter eritrosit

p.malariae mempunyai gametosit yang berbentuk bulat atau lonjong dengan eritrosit yang tidak membesar

p.ovale gametositnya lonjong, eritrosit terinfeksi paasit ini berukuran normal, agak membesar atau sama dengan ukuran gametosit. Terdapat bintik schuffer pada eritrosit yang terinfeksi

Plasmodium falciparum

Plasmodium vivax

Plasmodium ovale

Plasmodium Malariae

Daur preeritrositik

5,5 hari 8 hari 9 hari 10-15 hari

Jumlah Merozoit Hati

40.000 10.000 15.000 15.000

Hipnozoit + +Daur Eritrosit

48 jam 48 jam 50 jam 72 jam

Skizon Hati 60 mikron 45 mikron 50 mikron 72 mikronEritrosit yang dihinggapi

Muda dan normosit

Retikulosit dan normosit

Retikulosit dan normosit muda

Normosit

Pembesaran eritrosit

++ +

Titik titik eritrosit

Maurer SchuffnerSchuffner (James)

Ziemann

Pigmen HitamKuning tengguli

Tengguli tuaTengguli

hitamJumlah merozoit eritrosit

8-24 12-18 8-10 8

Daur dalam nyamuk pada 27°C

10 hari 8-9 hari 12-14 hari 26-28 hari

2. Mm vektor malaria- Definisi- Jenis-jenis vektor

AnophelesAnopheles merupakan genus nyamuk yang terpenting dalam subfamily anopheles karena merupakan satu-satunya vektor penular malaria pada manusia. Terdapat sekitar 30 spesies anopheles yang dapat menjadi vector penular malaria. Penular malaria pada manusia adalah nyamuk anopheles yang spesiesnya berbeda antara satu tempat dengan tempat lainnya. Anopheles penular malaria di Indonesia antara lain adalah anopheles sundaicus, an. Aconitus, an. Barbirostris dan an.subpictus.

- Siklus hidup

- EpidemiologiPenularan malaria secara ilmiah berlangsung melalui gigitan nyamuk Anopheles betina. Hanya spesies nyamuk Anopheles tertentu yang mampu menularkan penyakit malaria dan spesies tersebut disebut sebagai vektor. Lebih dari 400 spesies Anopheles didunia, hanya sekitar 67 yang terbukti mengandung sporozoit dan dapat menularkan malaria. Di Indonesia telah ditemukan 24 spesies Anopheles yang menjadi vektor malaria. Penyebaran geografik vektor malaria di Indonesia adalah sebagai berikut:1. An. Aitkenii : ditemukan di pulau Jawa, Sumatera, Kalimantan dan Sulawesi.2. An. Umbrosus : terdapat di pulau Jawa, Sumatera, Kalimantan dan Sulawesi.

3. An. Beazai : pulau Jawa, Sumatera, Kalimantan dan Sulawesi.4. An. Letifer : terdapat di pulau Sumatera dan Kalimantan.

5. An.roperi : Sumatera dan Kalimantan.6. An. Barbirostris : terdapat di Irian Jaya, Jawa, Sumatera, Kalimantan dan Sulawesi7. An.vanus : di temukan di pulau Kalimantan dan Sulawesi.8. An.bancrofti : terdapat di pulau Irian Jaya.9. An.sinensis : di pulau Sumatera.10. An.nigerrimus : di temukan di pulau Jawa, Sumatera, Kalimantan dan Sulawesi.11. An.kochi : Pulau Jawa, Sumatera, Kalimantan dan Sulawesi.12. An.tesselatus : Jawa, Sumatera, Kalimantan dan Sulawesi.13. An.leucosphyrus : terdapat di pulau Sumatera dan Kalimantan.14. An.balabacensis : terdapat di Jawa, dan Kalimantan.15. An.punctulatus : saat ini hanya terdapat di Irian Jaya.16. An.farauti : di temukan di Irian Jaya.17. An.koliensis : Irian Jaya.18. An.aconitus : terdapat di pulau Jawa, Sumatera, Kalimantan dan Sulawesi.19. An.minimus : di temukan Jawa, Sumatera, Kalimantan dan Sulawesi.20. An.flavirostris : Jawa, Sumatera, Kalimantan dan Sulawesi.21. An.sundaicus : Jawa, Sumatera, Kalimantan dan Sulawesi.22. An.subpictus : Irian Jaya, Jawa, Sumatera, Kalimantan dan Sulawesi.23. An.annularis : Jawa, Sumatera, Kalimantan dan Sulawesi.24. An.maculatus : Jawa, Sumatera, Kalimantan, Sulawesi.

- MorfologiMalaria merupakan penyakit yang dapat bersifat akut maupun kronik, malaria disebabkan oleh protozoa dari genus plasmodium ditandai dengan demam, anemia dan splenomegali. Sampai sekarang dikenal 4 jenis plasmodium, yaitu : a. plasmodium falciparum sebagai penyebab Malaria Tropika.b. plasmodium vivaks sebagai penyebab penyakit Malaria Tertiana.c. plasmodium malariae sebagai penyebab penyakit Malaria Quartana.d. plasmodium ovale yang menyebabkan penyakit Malaria yang hampir serupa dengan Malaria Tertiana.

Dalam daur hidupnya Plasmodium mempunyai 2 hospes, yaitu vertebrata dan nyamuk. Siklus aseksual didalam hospes vertebrata dikenal sebagai skizogoni dan siklus seksual yang terbentuk sporozoit disebut sebagai sporogoni.

1. SkizogoniSporozoit infektif dari kelenjar ludah nyamuk Anopheles, dimasukkan kedalam aliran darah hospes vertebrata (manusia) melalui tusukkan nyamuk, dalam waktu 30 menit memasuki sel parenkim hati, mulai stadium eksoeritrositik dari daur hidupnya. Di dalam sel hati parasit tumbuh skizon.2. SporogoniSporogoni terjadi didalam nyamuk. Gemetosit yang masuk bersama darah, tidak dicernakan bersama sel–sel darah lain. Pada Mikrogametosit jantan titik kromatin membagi diri menjadi 6–8 inti yang bergerak ke pinggir parasit. Di pinggir beberapa filament dibentuk seperti cambuk dan mempunyai gerakan aktif, yaitu yang menjadi 6–8 mikrogametber inti tunggal, didesak keluar akhirnya lepas dari sel induk. Proses

ini disebut sebagai aksflagelasi. Sementara makrogametosit betina menjadi matang sebagai makrogamet terdiri atas sebuah badan dari sitoplasma yang berbentuk bulat dengan sekelompok kromatin ditengah. Pembuahan (fertilisasi) terjadi karena masuknya satu mikrogamet kedalam mikrogamet untuk membentuk Zigot.

- SifatHanya nyamuk betina yang sering menghisap darah nyamuk Anopheles sering menghisap darah diluar rumah dan suka menggigit diwaktu senja sampai dini hari (Eksofagik) serta mempunyai jarak terbang sejauh 1,6 Km sampai dengan 2 Km. Waktu antara nyamuk menghisap darah yang mengandung Gametosit sampai mengandung sporozoit dalam kelenjar liurnya, disebut masa tunas ekstrinsik. Sporozoit adalah bentuk infektif. Infeksi dapat terjadi dengan 2 cara yaitu :.1. Alamiah (Natural Infaction)Bila orang sehat digigit nyamuk malaria yang telah terinfeksi oleh plasmodium. Pada saat mengigit sporozoit yang ada dalam tubuh nyamuk masuk ke dalam darah manusia. Kemudian orang sehat menjadi sakit dan dalam tubuhnya terjadi siklus hidup parasit malaria.2. Induksi (Induced)Bila stadium aseksual dalam eritrosit secara tidak sengaja masuk dalam badan manusia melalui darah, misalnya transfusi, suntikan, atau secara kongenital (bayi baru lahir mendapat infeksi dari ibu yang menderita malaria melalui darah placenta), atau secara sengaja untuk pengobatan berbagai penyakit (sebelum perang dunia ke 2) demam yang timbul dapat menunjang pengobatan berbagai penyakit seperti lues dan sindrum nefrotik.

3. Mm malaria-Definisi Penyakit demam infeksi yang endemic di banyak daerah beriklim hangat di dunia, disebabkan oleh protozoa genus plasmodium, yang merupakan parasit pada sel darah merah; malaria ditularkan oleh nyamuk anopheles dan ditandai dengan adanya serangan menggigil, demam, dan berkeringat, yang terjadi dalam interval yang bergantung pada waktu yang diperlukan untuk berkembangnya generasi baru parasit disalam tubuh.

-Klasifikasia. malaria vivaxb. malaria falciparumc. malaria malariaed. malaria ovale

-Etiologi

Malaria disebabkan oleh protozoa darah yang termasuk ke dalam genus Plasmodium. Plasmodium ini merupakan protozoa obligat intraseluler. Pada manusia terdapat 4 spesies yaitu Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax,

Plasmodium malariae dan Plasmodium ovale. Malaria vivax disebabkan oleh P. vivax yang juga disebut juga sebagai malaria tertiana. (Harijanto P.N.2000)

-Epidemiologi

Infeksi malaria tersebar pada lebih dari 100 negara di benua Afrika, Asia, Amerika (bagian selatan) dan daerah Oceania dan kepulauan Caribia. Lebih dari 1.6 triliun manusia terpapar oleh malaria dengan morbiditas 200-300 juta dan mortalitas lebih dari 1 juta pertahun. Beberapa negara yang bebas malaria yaitu Amerika Serikat, Canada, negara di eropa (kecuali Russia), Israel, Singapura, Hongkong, Jepang, Taiwan, Korea, Brunei, dan Australia. Negara tersebut terhindar dari malaria karena vektor kontrolnya yang baik; walaupun demikian banyak dijumpai kasus malaria yang di import karena pendatang dari negara malaria ataupun penduduknya mengunjungi daerah-daerah malaria.

Plasmodium falciparum dan Plasmodium Malariae umumnya di jumpai pada semua negara dengan malaria; Afrika, Haiti dan Papua Nugini umunya Plasmodium falciparum; Plasmodium vivax banyak di Amerika Latin. Di Amerika Selatan, Asia Tenggara, negara Oceania dan India umumnya Plasmodium falciparum dan Plasmodium vivax. Plasmodium ovale biasanya hanya di Afrika. Di Indonesia kawasan Timur mulai dati Kalimantan, Sulawesi Tengah sampai Utara, Maluku, Irian Jaya dan dari Lombor sampai Nusatenggara Timur serta Timor Timur merupakan daerah endemis malaria dengan Plasodium falciparum dan Plasmodium vivax. Beberapa daerah di Sumatra mulai dari Lampung, Riau, Jambi dan Batam kasus malaria cenderung meningkat

-Pathogenesis

Infeksi pada manusia yang disebabkan oleh gigitan nyamuk Anopheles betina yang terinfeksi , yang mengandung sporozoit, masuk ke dalan aliran darah manusia. Sporozoit secara cepat (biasanya 1 jam) memasuki sel parenkim hati (tempat terjadinyastadium pertama perkembangan pada manusia (fase eksoeritrosit). Kemudian sejumlah merozoit (progeni aseksual) mengalami ruptur dan meninggalkan sel hati, memasuki aliran darah dan menginvasi eritrosit. Dalam eritrosit, parasit memperbanyakdiri dengan cara memecah sel pejamu secara sinkron. Iniadalah siklus eritrosit, dengan keturunan berturut-turut merozoit yang timbul dalam interval 48 jam (P. vivax, P. ovale dan P falciparum) atau setiap 72 jam (P. malariae). Periode inkubasi mancakup siklus eksoeritrosit dan sekurang-kurangnya satu siklus eksoeritrosit. Untuk P. vivax dan P. falciparum siklus tersebut biasanya terjadi selama 10-15 haru tetapi dapat juga selama beberapa minggu atau bulan. Merozoit tidak kembali ke eritrosit. Siklus eksoeritrosit terjadi bersamaan dengan siklus eritrosit dan , pada P. vivax dan P falciparum menetapa sebagai hipnozoit (bentuk istirahat) setelah parasit hilang dari darah tepi.

-Manifestasi klinis

Inkubasi 12 – 17 hari, kadang – kadang lebih panjang. Pada hari pertama inkubasi panas ireguler, kadang kadang remiten atau intermiten. Pada saat tersebut perasaan dingin atau menggigil jarang terjadi. Pada akhir minggu tipe panas menjadi intermiten dan priodik setiap 48 jam dengan gejala klasik malaria. Seranagn paroksismal biasanya terjadi waktu sore hari. Pada minggu kedua limpa mulai teraba. Parasitemia mulai menurun setelah 14 hari, limpa masih besar dan panas masih berlangsung, pada akhir minggu kelima panas mulai turun secara krisis. Pada malaria vivax, manifestais klinik dapat terjdai secara berat tapi kurang membahayakan, limpa dapat membesar sampai derajat 4 atau 5. Mortalitas malaria vivax rendah tapi morbiditas tinggi karena terjadi relaps

-Diagnosisa. Diagnosis malaria 

Terjadinya demam, anoreksia, nyeri sendi dan otot, sakit kepala, daire ringan, panas ireguler, anemia, splenomegali, parasitemia, dan sering terjadi komplikasi, masa inkubasi 9-14 hari. Terjadinya hiperpireksia (yaitu panas diatas 40berupa pneumonia aspirasi, nadi cepat, mual dan muntah, splenomegali lebih sering dijumpai daripada hepatomegali, kelainan urin yaitu albuminuria. Relaps. : berulangnya gejala klinik yg lebih lama dari waktu diantara serangan periodic dari infeksi primer yaitu setelah periode yg lama, biasanya terjadi karena infeksi tidak sembuh atau oleh bentuk diluar eritrosit hati pada malaria vivax atau ovale. Pemeriksaan mikroskopik darah tepi untuk menemukan adanya parasit malaria sangat penting untuk menegakkan diagnosis. Pemeriksaan satu kali dengan hasil negatif tidak mengenyampingkan diagnosis malaria. Pemeriksaan pada saat penderita demam atau panas dapat meningkatkan kemungkinan ditemukannya parasit. 

Diagnosis malaria sering memerlukan anamnesa yang tepat dari penderita tentang asal penderita apakah dari daerah endemic malaria, riwayat bepergian ke daerah malaria, riawayat pengobatan kuratip maupun preventip. 

Pemeriksaan tetes darah untuk malaria Pemeriksaan mikroskopik darah tepi untuk menemukan adanya parasit malaria sangat penting untuk menegakkan diagnosa.Pemeriksaan satu kali denganhasil negative tidak mengenyampingkan diagnosa malaria.Pemeriksaan darah tepi tiga kali dan hasil negative maka diagnosa malaria dapat dikesampingkan.Adapun pemeriksaan darah tepi dapat dilakukan melalui 

a) Tetesan preparat darah tebal. Merupakan cara terbaik untuk menemukan parasit malaria karena tetesan darah cukup banyak dibandingkan preparat darah tipis.Sediaan mudah dibuat khususnya untuk studi di lapangan.Ketebalan dalam membuat sediaan perlu untuk memudahkan Identifikasi parasit.Pemeriksaan parasit dilakukan selama 5 menit (diperkirakan 100 lapang pandangan dengan pembesaran kuat). Preparat dinyatakan negative bila 

setelah diperiksa 200 lapang pandangan dengan pembesaran 700 - 1000 kali tidak ditemukan parasit. Hitung parasite dapat dilakukan pada tetes tebal dengan menghitung jumlah parasit per 200 leukosit.Bila leukosit 10.000/ul maka hitungparasitnya ialah jumlah parasit dikalikan 50 merupakan jumlah parasit per mikro-liter darah. 

b) Tetesan preparat darah tipis. Digunakan untuk identifikasi jenis Plasmodium, bila dengan preparat darah tebal sulit ditentukan.Kepadatan parasit dinyatakan sebagai hitung parasite (parasite count), dapat dilakukan berdasar jumlah eritrosit yang mengandung parasit per 1000 sel darah merah.Bila jumlah parasit > 100.000/ul darah menandakan infeksi yang berat. Hitung parasit penting untuk menentukan prognosa penderita malaria.Pengecatan dilakukan dengan pewarnaan Giemsa, atau Leishman’s, atau Field’s dan juga Romanowsky. Pengecatan Giemsa yang umum dipakai pada beberapa laboratorium dan merupakan pengecatan yang mudah dengan hasil yang cukup baik 

Tes Antigen : p-f test Yaitu mendeteksi antigen dari P.falciparum (Histidine Rich Protein II). Deteksi sangat cepat hanya 3-5 menit, tidak memerlukan latihan khusus, sensitivitasnya baik, tidak memerlukan alat khusus.Deteksi untuk antigen vivaks sudah beredar dipasaran yaitu dengan metode ICT. Tes sejenis dengan mendeteksi laktat dehydrogenase dari Plasmodium (pLDH) dengan cara immune chromatographic telah dipasarkan dengan nama tes OPTIMAL. Optimal dapat mendeteksi dari 0-200 parasit/ul darah dan dapat membedakan apakah infeksi P.falciparum atau P.vivax.Sensitivitas sampai 95 % dan hasil positif salah lebih rendah dari tes deteksi HRP-2.Tes ini sekarang dikenal sebagai tes cepat (Rapid test). 

Tes Serologi Tes serologi mulai diperkenalkan sejak tahun 1962 dengan memakai tekhnik indirect fluorescent antibody test. Tes ini berguna mendeteksi adanya antibody specific terhadap malaria atau pada keadaan dimana parasit sangat minimal.Tes ini kurang bermanfaat sebagai alat diagnostic sebab antibody baru terjadi setelah beberapa hari parasitemia.Manfaat tes serologi terutama untuk penelitian epidemiologi atau alat uji saring donor darah. Titer > 1:200 dianggap sebagai infeksi baru ; dan test > 1:20 dinyatakan positif . Metode metode tes serologi antara lain indirect haemagglutination test, immunoprecipitation techniques, ELISA test, radio-immunoassay. 

Pemeriksaan PCR (Polymerase Chain Reaction) Pemeriksaan ini dianggap sangat peka dengan tekhnologi amplifikasi DNA, waktu dipakai cukup cepat dan sensitivitas maupun spesifitasnya tinggi.Keunggulan tes ini walaupun jumlah parasit sangat sedikit dapat memberikan hasil positif.Tes ini baru dipakai sebagai sarana penelitian dan belum untuk pemeriksaan rutin. 

2.7 Diagnosis banding 1. Malaria tanpa komplikasi harus dapat dibedakan dengan penyakit infeksi lain

sebagai berikut: a. Demam tifoid b. Demam dengue c. lnfeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA) d. Leptospirosis ringan e. lnfeksi virus akut lainnya. 2. Malaria berat atau malaria dengan komplikasi dibedakan dengan penyakit infeksi lain : a. Radang Otak (meningitis/ensefalitis) b. Stroke (gangguan serebrovaskuler) c. Tifoid ensefalopati d. Hepatitis e. Leptospirosis berat f. Glomerulonefritis akut atau kronik g. Sepsis h. Demam berdarah dengue atau Dengue Shock Syndrome 

-Tata laksana

KLOKROKUIN PIRIMETAMIN PRIMAKUIN KINAFARMAKODINAMIK Bisa untuk anti

radang. Hanya efektif terhadap parasit dalam fase eritrosit tidak pada parasit yang ada di jaringan. Sangat efektif terhadap p.vivax dan profilaksisnya

Merupakan skizontosid darah kerja lambat yg mempunyai efek antimalaria yg mirip dengan proguanil tapi lebih kuat karena bekerja langsung dan waktu paruhnya pun panjang. Pirimentamin tidak memberikan efektivitas yang jelas pada p.falciparum di jaringan hati. Pirimentamin pun gagal memusnahkan gametosit semua jenis plasmodia. Pirimentamin menghambat enzim dihidrofolat reduktase plasmodia. Enzim ini menyebabkan gagalnya pembelahan inti pada pertumbuhan

Manfaat klinik utama untuk penyembuhan radikal malaria vivaks dan ovale karena bentuk laten jaringan palsmodia ini dapat dihancurkan oleh primakuin. Primakuin sendiri tidak menekan serangan malaria viviaks, meskipun ia memperlihatkan aktivitas terhadap fase eritrosit. Demikian juga secara klinis tidak digunakan untuk mengatasi serangan malaria falsifarum sebabt tidak efektif terrhadap fase eritrosit.

Kina bersifat pirimentamin dan sulfadoksin sehingga menjadi regimen pilihan untuk p.falciparum yang resisten terhadap klorokuin. Kina berefek skizontosik darah dan juga gametositosid tehhadap p.vivaks dan p.malariae akan tetapi untuk terapi suspensi dan serangan klinik obat ini lebih toksik dan kurang efektif dibanding klorokuin. Kina memiliki kepekatan tinggi dalam vakuola makanan p.falciparum. diperkirakan obat ini bekerja dalam organel melalui

skizon dalam hati dan eritrosit

penghambatan aktivitas heme polimerase. Kina menurunkan kepekaan lempeng saraf sehingga respons terhadap rangsang berulang berkurang

FARMAKOKINETIK Absorbsi klorokuin untuk pemberian oral sangat cepat serta makanan mempercepat absorbsinya. Kadar puncak pada plasma terjadi pada 3-5 jam. Klorokuin diikat di jaringan seperti hati, ginjal, limpa, dan paru. Sedangkan hanya sedikit di otak dan medula spinalis.

Penyerapan pirimentamin di saluran cerna berlangsung lambat tetapi lengkap. Setelah pemberian oral, kadar puncak plasma terjadi pada 4-6 jam. Konsentrasi obat sebagai supresi bertahan dalam darah selama 2 minggu. Obat ini ditimbun lama dalam ginjal, hati, paru, dan limpa kemudian di ekskresi lambat dengan waktu paruh kira kira 4 hari.

Setelah diberikan per oral primakuin segera diabsrobsi dan didistribusikan luas ke jaringan. Metabolismenya berlangsung cepat dan hanya sebagian kecil dari dosis yang di ekskresikan ke urin dalam bentuk asal. Konsentrasi plasma mencapai maksimum dalam 3 jam, dan waktu paruh eliminasinya dalam 6 jam.

Kina diserap baik melalui usus halus bagian atas.kadar puncaknya dalam plasma dicapai dalam 1-3 jam. Distribusinya luas terutama ke hati tetapi kurang ke ginjal, paru, dan limpa. Waktu paruh eliminasi kina pada orang sehat 11 jam, sedang pada pasien malaria berat 18 jam.

DOSIS Harian 300mg untuk kadar mantap

Tablet 25mg 15mg per hari selama 14 hari dimulai pada hari ke 4 dimana sebelumnya didahullui pemberian klorokuin selama 3 hari

3 kali 650mg/hari selama 3-7 hari dikombinasi dengan dosisiklin 2 kali 600mg/hari selama 7 hari

EFEK SAMPING Sakit kepala, gangguan pencernaan, gangguan pengelihatan, dan gatal gatal

Anemia makrositik Anemia hemolitik akut pada pasien yg mengalami defisiensi enzim glukosa-6-fossfat dehidrogenase

Sinkonisme

KONTRAINDIKASI Pasien dengan penyakit hati dan pasien dengan gangguan cerna

Wanita hamil, bayi baru lahir, dan bayi prematur

Pada pasien dengan penyakit sistemik yang berat yang cenderung mengalami granulositopenia

HipersensivitasMiastenia grafis

PROFILAKSIS Klorokuin fosfat 500mg/minggu.

Untuk profilaksis dapat diberikan

15 mg (basa) per hari sampai 14 hari

Tidak bisa dijadikan

Diberikan 1 hari sebelum masuk daerah endemik sampai 1 minggu meninggalkan daerah endemik

seminggu sekali, sedangkan proguanil harus diberikan setiap hari

setelah kunjungan. profilaksis

Sumber: farmakologi dan terapi edisi 5

Terapi kombinasiKombinasi obat malaria adalah pemberian secara bersamaan dua atau lebih obat

skizontisida darah yang mempunyai cara kerja atau target biokimia yan berbeda. Terapi kombinasi dapat berupa fixed combination dimana semua komponen diformulasikan dalam satu tablet atau kapsul yang sama, atau setiap komponen berupa tablet atau kapsul yang berbeda, tetapi diberikan secara bersamaan (co-administered). Tujuan penggunaan terapi kombinasi adalah untuk meningkatkan efektifitas pengobatan dan memperlambat terjadinya resistensi setiap komponen dalam obat tersebut.

Obat malaria untuk pengobatan dan pencegahan berdasarkan struktur kimia

1. Golongan 4-aminokuinolon1.1. Klorakuin

Mempunyai aktifitas skizontisida darah terhadap semua infeksi yang disebabkan P.malariae dan P.ovale, serta terhadap P.falciparum dan P.vivax yang masih sensitive klorokuin. Klorokuin juga bersifat Gametosida terhadap P.vivax, P.ovale, dan P.malariae. Aman diberikan pada ibu hamil. Sakit kepala, mual, muntah, gejala GI dan pengelihatan kabur dapat ditemukan setelah pemberian klorakuin.Kontra indikasi : hipersensitif terhadap klorakuin, penderita dengan riwayat epilepsy dan penderita psoriasis.Keracunan klorakuin akut sangat berbahaya dan dapat menyebabkan kematian dalam waktu beberapa jam.

1.2. AmodiakuinMerupakan obat yang menyerupai struktur dan aktivitas yang menyerupai

klorakuin, termasuk efek antipiretik dan antiinflamasi. Amodiaukin masih cukup efektif di daerah dengan P.falciparum yang resisten klorakuin drajat rendah. Aman diberikan pada ibu hamil yang terinfeksi malaria.Efek samping : Mual, muntah, nyeri perut, diare dan gatal-gatal.

2. Golongan obat antifolatObat ini tidak direkomendasikan lagi untuk profilaksis. Sulfadoksin-pirimetamin merupakan obat yang mempunyai aktivitas skizotisida darah hanya terdapat P.falciparum, tetapi tidak mempunyai efek gametositosida. Belum pernah dilaporkan pengaruh SP terhadap janin. Hal yang ditakuti adalah hipersensitivitas terhadap sulfa yang dapat menyebabkan kelainan kulit dan mukosa.

3. Golongan 4 quinolon-methanol3.1. Kina

Kina merupakan obat malaria yang efektif terhadap P.falciparum yang resisten terhadap klorokuin dan sulfadoksin-pirimetamin. Pada penderita malaria falsiparum tanpa komplikasi, biasanya kina diberikan dalam kombinasi dengan

doksisiklin, tetrasiklin atau klindamisin. Kina merupakan obat malaria yang aman untuk ibu hamil karena tidak menyebabkan kontraksi uterus dan foetal distress.

Cinchonism merupakan kumpulan gejala seperti tinnitus, gangguan pendengaran dan vertigo atau pusing yang dapat ditemukan pada sebagian besar penderita yang diobati dengan kina. Pemberian secara intravena menyebabkan hipoglikemi karena sel beta pancreas menjadi aktif. Toksisitas terhadapjantung dapat terjadi bila penderita minum meflokuin (profilaksis), sebelumnya diberi pengobatan kina.

4. Artemisin dan derivatnyaMerupakan obat malaria yang diisolasi dari tumbuhan Artemisia annua. Merupakan golongan sesquiterpene lactone dengan ikatan peroksida. Obat ini mempunyai efek skizontisida darah yang paling cepat dibandingkan dengan obat malaria lainnya. Dapat diberikan pada penderita malaria beratmaupun penderita malaria tanpa komplikasi. Artemisin tidak memiliki efek hipnozoitisida. Digunakan untuk penderita P.falciparum yang resisten berbagai obat malaria dan juga pada penderita P.falciparum dengan komplikasi. Tidak dianjurkan dipakai untuk infeksi P.vivax, P.malariae, P.ovale, selama ke-3 spesies ini masih dapat diobati dengan obat malaria lainnya.Efek samping : Sakit kepala, mual, muntah, nyeri perut, gatal, demam, perdarahan abnormal dan warna urin menjadi gelap.Ada 4 derivat artemisin di pasaran yaitu : artemeter, artesunat, dihidroartemisin dan arteeter. Aartemeter adalah obat yang larut dalam minyak.

5. PrimakuinMempunyai aktivitas gametosida terhadap ke-4 spesies plasmodium dan hipnozoitisida terhadap P.vivax dan P.ovale. Merupakan satu-satunya obat dipasaran yang dapat digunakan untuk mencegah relaps. Tidak boleh diberikan pada ibu hamil, sebab resiko terjadinya hemolysis pada janin yang biasanya relative difisiensi G6PD.Efek sampingnya : mual, muntah, nyeri dan kejang perut.Obat ini dapat menekan pembentukan elemen darah dan sumsum tulang.

6. Antibiotik6.1. Doksisiklin

Digunakan untuk strain P.falciparum yang mulai resisten terhadap kina. Doksisiklin tidak dianjurkan untuk mengobati penderita malaria, karena kerjanya yang sangat lambat. Tidak boleh diberikan pada wanita hamil dan anak berusia kurang dari 8 tahun.Efek sampingnya : reaksi fototoksisk, depresi pembentukan tulang perubahan warna gigi dan hypoplasia gusi yang permanen.

6.2. TetrasiklinMerupakan antibiotic berspektrum luas dan mempunyai aktifitas anti malaria yang sangat lambat terhadap semua spesies plasmodium. Tetrasiklin tidak digunakan sebagai kemoprofilaksis. Tidak boleh diberikan pada wanita hamil dan anak berusia 8 tahun. Efek samping lainnya menyerupai doksisiklin.

6.3. KlindamisinMerupakan antibiotic semi sintetik yang berasal dari linkomisin. Mempunyai aktifitas skizontisida darah yang relative lambat. Merupakan obat yang dikombinasikan dengan kina pada P.falciparum. Klindamisin lebih toksik

danlebih mahal dari tetrasiklin dan doksisiklin, sehingga hanya digunakan bila tetrasiklin atau doksisiklin tidak tersedia atau tidak boleh diberikan.Efek sampingnya adalah mual, muntah, nyeri perut atau kejang perut, diare.

7. Atovakuon-proguanilMerupakan obat kombinasi dengan efek sinergistik dan sangat efektif untuk mengeliminasi P.falciparum yang resisten terhadap klorokuin dan meflokuin. Digunakan untuk kemoprofilaksis terhadap P.falciparum sebanyak 1 tablet/hari, diminum 1 hari sebelum ke daerah endemis sampai 7 hari setelah meninggalkan daerah endemis malaria.

4.4 Penggunaan obat malariaPenggunaan obat malaria yang utama ialah sebagai pengobatan pencegahan (profilaksis), pengobatan kuratif (terapeutik) dan pencegahan transmisi.1. Pengobatan pencegahan (profilaksis)

Obat diberikan dengan tujuan mencegah terjadinya infeksi atau timbulnya gejala. Pencegahan absolut terhadap infeksi adalah dengan membasmi sporozoit, segera setelah sporozoit tersebut masuk dengan gigitan nyamuk gigitan nyamuk anopheles yang infektif. Tidak ada obat yang dapat segera membunuh sporozoit. Obat yang ada ialah obat yang dapat membasmi parasite stadium dini dalam hati, sebelum merozoit dilepaskan ke dalam peredaran darah perifer.

2. Pengobatan terapeutik (kuratif)Obat digunakan untuk penyembuhan infeksi, penanggulangan serangan akut dan pengobatan radikal. Pengobatan serangan akut dapat dilakukan dengan skizontosida darah. Dapat terjadi penyembuhan sementara atau permanen. Penyembuhan permanen dapat dicapai dengan pengobatan radikal, pada daur eritrosit dan daur eksoeritrosit, yakni skizontosida darah dan skizontosida hati sebagai kombinasi.

3. Pengobatan pencegahan transmisiObat yang efektif terhadap gametosit, sehingga dapat mencegah infeksi pada nyamuk atau mempengaruhi perkembangan sporogonik pada nyamuk adalah gametositosida dan sporontosida.

Pengelompokan Obat Anti Malaria

Berdasarkan suseptibilitas berbagai stadium parasit malaria terhadap obat malaria dibagi 5 golongan, yaitu:

Skizontisida jaringan primer: proguanil, pirimetamin. Obat ini dapat membasmi parasit praeritrosit sehingga mencegah masuknya parasit kedalam eritrosit, digunakan sebagai profilaksis kausal.

Skizontisida jaringan sekunder: primakuin. Obat ini dapat membasmi parasit daur eksoeritrosit atau stadium jaringan P. vivax dan P. ovale dan digunakan untuk pengobatan radikal infeksi sebagai obat anti relaps.

Skizontisida darah: membasmi parasit stadium eritrosit yang berhubungan dengan penyakit akut disertai gejal klinis. Skizontisida darah juga mengeliminasi stadium seksual di eritrosit P.vivax, P. ovale dan P. malariae, tetapi tidak efektif terhadap gametosit P.

falciparum yang matang. Skizontisida darah yang ampuh ialah kina, amodiakuin, dan klorokuin.

Gametosida: mengeliminasi semua stadium seksual termasuk gametosit P. falciparum, juga mempengaruhi stadium perkembangan parasit malaria dalam nyamuk anopheles. Beberapa obat gametosida bersifat sporontisida. Primakuin adalah gametosida untuk keempat spesies; sedangkan kina, klorokuin, amodiakuin adalah gametosida untuk P. vivax, P. malariae dan P. ovale.

Sporontosida: mencegah atau menghambat gametosit dalam darah untuk membentuk ookista dan sporozoit dalam nyamuk anopheles. Obat ini mencegah transmisi penyakit malaria dan disebut juga obat anti sporogonik. Obat yang termasuk golongan ini ialah: primakuin dan proguanil.

1. Pengobatan ACT

WHO telah resmi menetapkan obat ACT (Artemisinin base Combination Therapy) sebagai pengobatan malaria. Golongan artemisinin (ART) dipilih sebagai obat utama karena efektif dalam mengatasi Plasmodium yang resisten dengan pengobatan. Artemisinin (ART) juga bekerja membunuh Plasmodium dalam semua stadium termasuk gametosit. ART juga efektif terhadap spesies, P. falciparum, P. vivax, dan lain-lain. Obat ini bekerja dengan paruh waktu kira-kira 2 jam, larut dalam air, bekerja sebagai oabt sizontocidal darah.

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa pemakaian artemisinin sebagai obat tunggal menimbulkan terjadinya rekrudensi, maka direkomendasikan untuk dipakai dengan kombinasi obat lain. Dengan demikian juga akan memperpendek lama pemakaian obat. Obat ini cepat diubah dalam bentuk aktifnya (dihidroartemisinin) dan penyediaan ada yang oral, parenteral, dan suppositoria.

Penggunaan artemisin dengan kombinasi obat antimalarial yang lain disebut Artemisin base Combination Therapy (ACT). Kombinasi obat ini dapat berupa kombinasi dosis tetap (fixed dose combination = FDC) atau kombinasi tidak tetap (non-fixed dose combination). Sampai dengan tahun 2010 WHO telah merekomendasikan 5 jenis ACT, yaitu:

a. Artemether + Lumefantrine (FDC)b. Artesunate + Mefloquinec. Artesunate + Amodiaqined. Artesunate + Sulfadoksin-primetaminee. Dihidroartemisinin + Piperakuine (FDC)

ACT merupakan kombinasi pengobatan yang unik, karena artemisinin memiliki kemampuan:

Menurunkan biomass parasite dengan cepat Menghilangkan symptom dengan cepat Efektif terhadap parasit multi-drug resisten, semua bentuk atau stadium parasite dari

bentuk muda sampai tua yang berkuestrasi pada pembuluh kapiler Menurunkan pembawa gamet, menghambat transmisi Belum ada resistensi terhadap artemisinin Efek samping yang minimal

A. Pengobatan Malaria Tanpa Komplikasi

1. Malaria falciparumLini Pertama: Artesunat + Amodiakuin + Primakuin Kemasan Artesunat + Amodiakuin- Dua blister: amodiakuin (12×200 mg~153 mg basa) dan artesunat (12×50

mg). Obat kombinasi diberikan peroral selama 3 hari, dengan dosis tunggal amodiakuin basa 10 mg/KgBB dan artesunat 4 mg/KgBB

- Tiga blister (setiap hari 1 blister untuk dosis dewasa) dengan setiap blister berisi 4 tablet artesunat @50 mg dan 4 tablet amodiakuin @150 mg

- Primakuin- Tablet @25 mg garam ~ 15 mg basa, diberikan peroral dengan dosis tunggal

0,75 mg basa/KgBB pada hari pertama- Kontraindikasi: wanita hamil, bayi < 1 tahun, penderita defisiensi G6PD

Lini Pertama: Dihidroartemisinin + Piperakuin + PrimakuinSaat ini khusus digunakan untuk daerah Papua. Obat ini dapat diberikan pada ibu hamil trimester 2 dan 3. Dosis yang digunakan sebaiknya sesuai berat badan. Dihidroartemisinin = 2 - 4 mg/KgBB Piperakuin = 16 - 32 mg/KgBB Primakuin = 0,75 mg/KgBB

Lini Kedua: Kina + Doksisiklin/Tetrasiklin + Primakuin Kina

- Tablet, 200 mg kina fosfat/sulfat- Diberikan per oral, 3 kali/hari, dosis 10 mg/KgBB/kali selama 7 hari

DoksisiklinKapsul/tablet, 50 mg atau 100 mg doksisiklin HCl, diberikan 2 kali/hari selama 7 hari, dosis dewasa 4 mg/KgBB/hari, dosis anak 8 - 14 tahun 2 mg/KgBB/hari. Tidak boleh diberikan pada anak umur di bawah 8 tahun dan ibu hamil

TetrasiklinKapsul, @250 mg atau 500 mg tetrasiklin HCl, diberikan 4 kali/hari selama 7 hari, dosis 4 - 5 mg/KgBB/hari. Tidak boleh diberikan pada anak umur di bawah 8 tahun dan ibu hamil

PrimakuinDiberikan seperti lini pertama

2. Malaria vivax dan ovaleLini Pertama: Artesunate + Amodiakuin atau DHPDosis sama dengan antimalarial untuk P. falciparum dengan perbedaan lama pemberian obat primakuin selama 14 hari dengan dosis 0,25 mg/KgBB.Lini Kedua malaria vivax: Kina + PrimakuinDosis kina sama dengan untuk P. falciparum. Apabila di bawah 1 tahun, dosis harus sesuai dengan berat badan. Dosis primakuin 0,25 mg/KgBB/hari selama 14 hari dengan kontraindikasi yang sama. Pada malaria vivax relaps, regimen yang digunakan sama hanya dosis primakuin ditingkatkan yaitu 0,5 mg/KgBB/hari selama 14 hari.

3. Malaria malariae

Pengobatan cukup diberikan ACT 1 kali/hari selama 3 hari dengan dosis sama dengan pengobatan lain.

4. Malaria falciparum + vivaxPengobatan dengan ACT selama 3 hari serta primakuin pada hari pertama dengan dosis 0,75 mg/KgBB dilanjutkan pada hari 2 - 14 dengan dosis 0,25 mg/KgBB.

B. Malaria berat/dengan komplikasiPrinsip tatalaksana berupa tindakan stabilisasi (airway, breathing, circulation), pengobatan simtomatik, pemberian antimalarial, dan penanganan komplikasi. Antimalaria menjadi pilihan utama adalah derivat artemisinin parenteral yaitu artesunat (IV/IM) dan artemether (IM). Obat ini tidak boleh diberikan pada kehamilan trimester 1. Obat alternatif lain untuk malaria berat adalah kina dihidroklorida parenteral. Artesunat

Vial 60 mg serbuk kering asam artesunik dan pelarut 0,6 ml natrium bikarbonat 5%. Setelah dilarutkan ditambah dengan 3-5 ml dekstrosa 5%. Bolus loading dose dilakukan 2,4 mg/KgBB selama 2 menit dan diulang setelah 12 jam. Selanjutnya diberikan 2,4 mg/KgBB 1x/hari sampai mampu minum obat. Pemberian IM dilakukan dengan dosis yang sama. Bila sudah dapat minum obat dilanjutkan dengan regimen lini pertama malaria falciparum tanpa komplikasi.

ArtemetherAmpul @80 mg dalam larutan minyak. Diberikan loading dose 3,2 mg/KgBB IM selanjutnya 1,6 mg/KgBB IM 1 kali/hari sampai mampu minum obat.

1. Klorokuin dan turunannya (klorokuin, amodiakuin dan hidrosiklokuin) Farmakodinamik:

Aktivitas anti malaria: hanya efektif terhadap parasit dalam fase eritrosit. Efektivitasnya sangat tinggi terhadap plasmodium vivax, plasmodium malariae, plasmodium ovale, dan terhadap strain plasmodium falciparum yang sensitive klorouin. Demam akan hilang dalam 24 jam dan sediaan hapus darah umumnya negative pada waktu 48-72 jam

Mekanisme kerja obat: menghambat aktifitas polymerase heme plasmodia

Resistensi terhadap klorokuin ditemukan pada plasmodium falciparum yang melibatkan berbagai mekanisme genetic yangkompleks

Farmakokinetik: Absorbsi: setelah pemberian oral terjadi lengkap dan cepat dan adanya

makanan mempercepat absorbsi ini Kadar puncak dalam plasma dicapai setelah 3-5 jam. Kira-kira 55% dari

jumlah obat dalam plasma akan terikat pada non diffusible plasma continent

Metabolisme: berlangsung lambat sekali Ekskresi: metabolit klorokuin dieksresi melalui urin

Efek samping: Sakit kepala ringan, gatal gatal,gangguan pencernaan, gangguan

penglihatan

Untuk terapi supresi menimbulkan sakit kepala, penglihatan kabur, erupsi kulit, uban danperubahan gambar ekg

Dosis tinggi parenteral menimbulkan toksisitas terutama pada kardiovaskular berupa hipotensi, vasodilatasi, yang menyebabkan henti jantung

2. Pirimetamin (turunan pirimidin) Farmakodinamik:

Merupakan skizonrosid darah yang bekerja lambat Waktu paruhnya lebih panjang dari proguanil Dalam bentuk kombinasi, pitimetamin dan sulfadoksin digunakan secara

luas untuk supresi malaria,terutama yang disebabkan oleh strain plasmodium falciparum yang resisten terhadap klorokuin

Mekanisme kerja: menghambat enzim dihidrofolat reduktase yang bkerja alamrangkaian reaksi sintesis purin, sehingga penghambatannya menyebabkan gagalnya pembelahan inti pada pertumbuhan skizon dalam hati dan eritrosit

Kombinasi dengan sulfonamide memperlihatkan sinergisme karena keduanya mengganggu sintesis purin

Resistensi pada pirimetamin dapat terjadi pada penggunaan yang berlebihan dan jangka lama nyang menyebabkanterjadinya mutasi pqada gen yang menghasilkan perubahan asam amino sehingga mengakibatkan penurunan afinitas prirmetamin terhadap enzim dihidrofolat reduktase plasmodia

Farmakokinetik: Absorbsi: melalui saluran cerna berlangsung lambat tapi lengka Kadar puncak dalam plasma dicapai setelah 4-6 jam Ditimbun terutama di ginjal, paru, hati dan limpa Ekskresi: lambat dengan waktu paruh kira-kira 4 hari melalui urin

Efek samping:Dengan dosis besar dapat terjadi anemia makrostik yang serupa dengan apa yang terjadi pada asam folat

3. Primakuin (turunan 8-aminokuinolon) Farmakodinamik:

Efek toksisitasnya terutama terlihat pada darah Aktifitas anti malaria: dalam penyembuhan radikal malaria vivax dan

ovale Memperlihatkan efek gametosiodal terhadap ke 4 jenis plasmodium

terutama plasmodium palcifarum Mekanisme antimalaria: mungkin primakuin berubah menjadi elektrolit

yang bekerja sebagai mediatoor reduksi oksidasi. Aktivitas ini membantu aktivitas anti malaria melalui pembentukan oksigen relatif untuk mempengaruhi transportasi elektron parasit

Farmakokinetik: Absorbsi: setelah pemberian oral, primakuin segera di absorbsi

Distribusi: luas ke jaringan Pada dosis tunggal, konsentrasi plasma mencapai maksimum dalam 3jam

dan waktu paruh eleminasinya 6jam Metabolisme: berlangsung cepat. Ekskresi: hanya sebagian kecil dari dosis yang diekskresi ke urin dalam

bentuk asal Efek samping:

Yang terberat adalah anemia hemolitik akut pada pasien yangmengalami defisiensi enzim glukosa 6-fosfat dehidroginase

Dengan dosis tinggi menimbulkan gangguan lambung dan dengan dosis yang lebih tinggi menyebabkan sianosis

4. Kina dan Alkaloid sinkoma Farmakodinamik:

Kina beserta pririmetamin dan sufadoksin masih merupakan regimen terpilih plasmodium falciparum yang resisten terhadap klorokuin

Kina terutama berefek skizontosid darah dan juga berefek gametosid terhadap plasmodium vivax dan plasmodium malariae

Untuk terapi supresi dan serangan klinik, obat ini lebih toksik dan kurang efektif dibanding dengan klorokuin

Mekanisme kerja: bekerja dalam organel (vakuol makanan) plasmodium palcifarum melalui penghambtan aktivitas heme polymerase, sehingga terjadi penumpukan substrat yang bersifat sitotoksik yaitu heme

Farmakokinetik: Absorbsi: baik terutama melalui usus halus bagian atas Kadar puncak dalam plasma dicapai dalam 1-3 jam setelah satu dosis

tunggal Distribusi: luas, terutama ke hati, tetapi kurang ke paru, ginjal, dan limpa Metabolisme: di dalam hati Ekskresi: hanya kira-kira 20% yang diekskresi dalam bentuk utuh di urin Waktu paruh eleminasi kina pada orang sehat 11 jam, sedangkan pada

pasien malariae berat 18 jam Efek samping:

Menyebabkan sinjonisme yang tidak terlalu memerlukan penghentian pengobatan. Gejalanya mirip salsilimus yaitu tinnitus, sakit kepala, gangguan pendengaran, pandangan kabur, diare dan mual

Pada keracunan yang lebih berat terlihat gangguan gastrointestinal, syaraf, kardiovaskular dan kulit. Lebih lanjut lagi terjadi gangguan, seperti bingung, gelisah dan delirium. Pernapasan mulamula dirangsang lalu dihambat kulit menjadi dingin dan sianosis; suhu kulit dan tekanan darah menurun; akhirnya pasien meninggal karena henti nafas

Pada wanita hamil yangmenderita malaria terjadi reaksi hipersensivitas kina yang menyebabkan black water fever dengan gejala hemolisis berat, hemoglobinemia dan hemoglobinurin

Indikasi Obat alternatifP. falciparum yang Klorokuin fosfat 1g, selanjutnya 500

sensitif terhadap klorokuin dan P. malariae

mg pada 6 jam, 12 jam, 24 jam dan 36 jam berikutnya. (Total 50 mg/kgBB dalam 48 jam). Untuk anak diberikan dosis awal 16,7 mg/kgBB, selanjutnya diberikan 8,3 mg/kgBB pada 6 jam, 12 jam, 24 jam, dan 36 jam berikutnya. Dosis total 50 mg/kgBB

P. vivax dan P. ovale Klorokuin fosfat, dosis seperti di atas dan selanjutnya primakuin fosfat 26,3 mg per hari selama 14 hari (bila G6PD normal)

P. falciparum resisten terhadap klorokuin, tanpa komplikasi

Kina 3 X 650 mg/hari selama 3-7 hari ditambah salah satu obat di bawah ini

· Doksisiklin 2 X 100 mg/hari selama 7 hari, atau

· Klindamisin 2 X 600 mg/hari selama 7 hari, atau

· Sulfadoksin + pirimetamin (Fansidar®) sekali makan 3 tablet

Meflokuin sekali 750 mg/oral (~15 mg/kgBB) selanjutnya 500 mg pada 6-8 jam berikutnya atau

Artesunat/artemeter oral, dosis tunggal per hari; 4 mg/kgBB pada hari ke 1, 2 mg/kgBB pada hari ke 2 dan ke 3, i mg/kgBB pada hari ke 4 sampai ke 7 atau

Halofantrin oral 500 mg tiap 6 jam sebanyak 3 x. Selanjutnya diulang 1 minggu kemudian

-Komplikasi

1. Malaria Serebral

Merupakan komplikasi paling berbahaya. Ditandai dengan penurunan kesadaran (apatis, disorientasi, somnolen, stupor, sopor, koma) yang dapat terjadi secara perlahan dalam  beberapa hari atau mendadak dalam  waktu hanya 1-2 jam,  sering   disertai kejang. Penilaian penurunan kesadaran ini dievaluasi berdasarkan GCS.Diperberat karena gangguan metabolisme, seperti asidosis, hipoglikemi,  gangguan ini dapat terjadi karena beberapa proses patologis.Diduga terjadi sumbatan kapiler pembuluh darah otak sehingga terjadi anoksia otak. Sumbatan karena eritrosit berparasit sulit

melalui kapiler karena proses sitoadherensi dan sekuestrasi parasit. Tetapi pada penelitian Warrell, menyatakan bahwa tidak ada perubahan cerebral blood flow, cerebro vascular resistence, atau cerebral metabolic rate for oxygen pada pasien koma dibanding pasien yang telah pulih kesadarannya.Kadar laktat pada cairan serebrospinal (CSS) meningkat pada malaria serebral yaitu >2.2 mmol/L (1.96 mg/dL) dan dapat dijadikan indikator prognostik: bila kadar laktat >6 mmol/L memiliki prognosa yang fatal.Biasanya disertai ikterik, gagal ginjal, hipoglikemia, dan edema paru. Bila terdapat >3 komplikasi organ, maka prognosa kematian >75 %.

2. Gagal Ginjal Akut (GGA)

Kelainan fungsi ginjal dapat terjadi prerenal karena dehidrasi (>50%), dan hanya ±5-10 % disebabkan oleh nekrosis tubulus akut. Gangguan fungsi ginjal ini oleh karena anoksia yang disebabkan penurunan aliran darah ke ginjal akibat dehidrasi dan sumbatan mikrovaskular akibat sekuestrasi, sitoadherendan rosseting.Apabila berat jenis (BJ) urin <1.01 menunjukkan dugaan nekrosis tubulus akut; sedang urin yang pekat dengan BJ >1.05, rasio urin:darah > 4:1, natrium urin < 20 mmol/L menunjukkan dehidrasi. Secara klinis terjadi oligouria atau poliuria. Beberapa faktor risiko terjadinya  GGA ialah hiperparasitemia, hipotensi, ikterus, hemoglobinuria.Dialisis merupakan pengobatan yang dapat menurunkan mortalitas. Seperti pada hiperbilirubinemia, anuria dapat berlangsung terus walaupun pemeriksaan parasit sudah negatif

3. Kelainan Hati (Malaria Biliosa)

Ikterus sering dijumpai pada infeksi malaria falsiparum, mungkin disebabkan karena sekuestrasi dan sitoadheren yang menyebabkan obstruksi mikrovaskular. Ikterik karena hemolitik sering terjadi. Ikterik yang berat karena P. falsiparum sering penderita dewasa hal ini karena hemolisis, kerusakan  hepatosit. Terdapat pula hepatomegali, hiperbilirubinemia, penurunan kadar serum albumin dan peningkatan ringan serum transaminase dan 5 nukleotidase. Ganggguan fungsi hati dapat menyebabkan hipoglikemia, asidosis laktat, gangguan metabolisme obat.

4. Edema Paru sering disebut Insufisiensi Paru

Sering terjadi pada malaria dewasa. Dapat terjadi oleh karena hiperpermiabilitas kapiler dan atau kelebihan cairan dan mungkin juga karena peningkatan TNF-α. Penyebab lain gangguan pernafasan (respiratory distress): 1) Kompensasi pernafasan dalam keadaan asidosis metabolic; 2) Efek langsung dari parasit atau peningkatan tekanan intrakranial pada pusat pernapasan di otak; 3) Infeksi sekunder pada

paru-paru; 4) Anemia berat; 5) Kelebihan dosis antikonvulsan (phenobarbital) menekan pusat pernafasan.

5. Hipoglikemia

Hipoglikemi sering terjadi pada anak-anak, wanita hamil, dan penderita dewasa dalam pengobatan quinine (setelah 3 jam infus kina). Hipoglikemi terjadi karena: 1) Cadangan glukosa kurang pada penderita starvasi atau malnutrisi; 2) Gangguan absorbsi glukosa karena berkurangnya aliran darah ke splanchnicus; 3) Meningkatnya metabolisme glukosa di jaringan; 4) Pemakaian glukosa oleh parasit; 5) Sitokin akan menggangu glukoneogenesis; 6) Hiperinsulinemia pada pengobatan quinine.Metabolisme anaerob glukosa akan menyebabkan asidemia dan produksi laktat yang akan memperburuk prognosis malaria berat

6. Haemoglobinuria (Black Water Fever)

Merupakan suatu sindrom dengan gejala serangan akut, menggigil, demam, hemolisis intravascular, hemoglobinuria, dan gagal ginjal. Biasanya terjadi pada infeksi P. falciparum yang berulang-ulang pada orang non-imun atau dengan pengobatan kina yang tidak adekuat dan yang bukan disebabkan oleh karena defisiensi G6PD atau kekurangan G6PD yang biasanya karena pemberian primakuin

7. Malaria Algid

Terjadi gagal sirkulasi atau syok, tekanan sistolik <70 mmHg, disertai gambaran klinis keringat dingin, atau perbedaan temperatur kulit-mukosa >1 ˚C, kulit tidak elastis, pucat. Pernapasan dangkal, nadi cepat, tekanan darah turun, sering tekanan sistolik tak terukur dan nadi yang normal.Syok umumnya terjadi karena dehidrasi dan biasanya bersamaan dengan sepsis. Pada kebanyakan kasus didapatkan tekanan darah normal rendah yang disebabkan karena vasodilatasi.

8. Asidosis

Asidosis (bikarbonat <15meq) atau asidemia (PH <7.25), pada malaria menunjukkan prognosis buruk. Keadaan ini dapat disebabkan: 1) Perfusi jaringan yang buruk oleh karena hipovolemia yang akan menurunkan pengangkutan oksigen; 2) Produksi laktat oleh parasit; 3) Terbentuknya laktat karena aktifitas sitokin terutama TNF-α, pada fase respon akut; 4) Aliran darah ke hati yang berkurang, sehingga mengganggu bersihan laktat; 5) Gangguan fungsi ginjal, sehingga terganggunya ekresi asam.Asidosis metabolik dan gangguan metabolik: pernafasan kussmaul, peningkatan asam laktat, dan pH darah menurun (<7,25) dan penurunan bikarbonat (< 15meq).Keadaan asidosis bisa disertai edema paru, syok

gagal ginjal, hipoglikemia. Gangguan lain seperti hipokalsemia, hipofosfatemia, dan hipoalbuminemia

-Pencegahan

Vektor malaria adalah nyamuk Anopheles, dengan ciri khas menungging saat hinggap a t a u m e n - g hisap d a r a h . N y a - m u k Anopheles mempunyai siklus hidup sempurna terdiri dari telur (1-2 hari), jentik (6-8 hari), kepompong (1-2 hari) dan nyamuk (2-3 bulan).

Tipe perairan yang dapat menjadi habitat perkembangbiakan vektor malaria, antara lain tambak terbengkalai, bak benur terbengkalai, kolam, lagun, rawarawa, parit, sungai, sawah, saluran irigasi, sumur, kubangan, kobakan, kolam pascatambang, bak air dan mata air.

Pengendalian secara terpaduPengendalian vektor terpadu dilaksanakan secara bersama dari beberapa

metode, meliputi pengendalian fisik, biologi, kimia dan pemberdayaan masyarakat.

Pengendalian biologiPengendalian biologi dapat berupa penebaran ikan dan Bacillus thuringiensis

serta predator larva lainnya.Pengendalian fisikPengendalian fisik dapat berupa penimbunan kolam, pengangkatan tumbuhan

air, pengeringan sawah secara berkala setidaknya setiap dua minggu sekali dan pemasangan kawat kasa pada jendela.

-PrognosisPrognosis malaria yang disebabkan oleh P.vivax pada umumnya baik, tidak

menyebabkan kematian,walaupun apabila tidak diobati infeksi rata – rata dapat berlangsung sampau 3 bulan atau lebih lama oleh karena mempunyai sifat relaps

4. Mm GEBRAK malaria

Gerakan berantas kembali malaria (Gebrak Malaria) merupakan bentuk oprasional dari Roll Back Malaria (RBM). Gerakan ini dilakukan untuk meningkatkan kemampuan tiap orang dalam mengatasi penyakit malaria untuk mewujudkan lingkungan yang terbebas dari penularan malaria melalui penanggulangan yang bermutu untuk menurunkan kesakitan dan kematian. Program pemberantasan malaria yang saat ini dilakukan di Indonesia : 1. Diagnosis awal dan pengobatan yang tepat 2. Program kelambu dengan insektisida 3. Penyemprotan 4. Pengawasan deteksi aktif dan pasif 5. Survei demam dan pengawasan migrant 6. Deteksi dan control epidemic