Formulir Home visit PLK

Identitas sasaran

Nama : GinaJenis kelamin : PUmur : 13 bulanStatus dalam keluarga : cucuPendidikan yang ditamatkan : Belum sekolahPekerjaan : -Berat badan lahir : 3 kgBerat badan : 8 kgTB : 65 cmRiwayat pemberian ASI : Berhenti dari 11 bulan tapi ekslusif selama 6 bulanRiwayat imunisasi : Polio, hepatitis B, BCG, DTP dan Campak

Identitas kepala keluarga Nama : Ibu ImasJenis kelamin : PUmur : Ibu: 31 tahun, Ayah: 36 tahunPendidikan : Ibu: SMK, Ayah: SDPekerjaan : Ibu: IRT, Ayah: PedagangPenghasilan : Rp. 2.000.000,00 Pengetahuan tentang pneumonia : Napas cepat, batuk dan sesak. Penyebabnya asap rokok dan kendaraan.

Identitas Keluarga Bentuk keluarga : Keluarga LuasJumlah anggota keluarga : 6 orangLansia II (Kakek 83 thn dan Nenek 73 thn)Dewasa I (Ibu 31 thn)RemajaAnak sekolah I (SD 7 thn)Anak balita I (13 bln)Bayi (Buat family tree dan tandai yang tinggal dalam 1 rumah)

Riwayat Penyakit Penderita Perjalanan penyakit

1. Apakah di keluarga ada yang menderita pneumonia? Ada tetangga sakit pneumonia2. Apakah balita tidur bersama dengan keluarga yang menderita pneumonia? tidak3. Sebelum pneumonia apakah pasien ada keluhan ISPA?Iya, batuk pilek 3 hari4. Berapa lama keluhan ISPA tersebut? 3 hari

5. Apakah selanjutnya timbul sesak napas? Iya selama 1 minggu6. Apakah ada demam? tidak7. Apakah ada sakit kepala? -8. Apakah ada gelisah? iya9. Apakah ada mual muntah? iya10. Apakah ada diare? tidak11. Apakah ada batuk?berdahak atau tidak? Batuk berdahak bening12. Apakah napasnya cepat? iya13. Apakah ada pernapasan cuping hidung? iya14. Apakah ada kebiruan pada bibir dan ujung-ujung jari? tidak

Riwayat pengobatan1. Apakah pasien pernah berobat? iya2. Diberikan pengobatan apa saja untuk pasien? Coparcetin dan amoksisilin3. Apakah pasien dirawat? tidak

Analisis kebiasaan pasien dan anggota keluarga dalam perilaku kesehatan : Contoh:1. Merokok (Ada)

Kebiasaan merokok (dalam rumah) Berapa banyak orang yang merokok? 1 org Berapa besar konsumsi rokok per hari? 2 bungkus/hari Sejak kapan merokok? Sejak kakek SD

2. Perilaku saat batuk/membuang dahak? Di kamar mandi3. Perilaku berobat (pengobatan medis/tradisional)? Pengobatan medis

Analisis dan identifikasi sanitasi lingkungan perumahan (Lakukan penilaian dalam form penilaian khusus, buat denahnya dan dipotret)Kepadatan hunian (banyaknya orang tinggal dalam 1 rumah) : 14 m2/orgKepadatan tempat tinggal : padatPerumahan sehat : IyaJenis sumber air minum : Sumur Jenis kakus : Septic tankPembuangan sampah : 1x/ mingguLetak dapur : didalam rumahBlower (pembersih udara) : tidak ada