A. RENCANA INTERVENSI

Risiko tinggi peningkatan tekanan intrakranial yang beru=hubungan dengan peningkatan

jumlah cairan cerenrospinal

Tujuan : dalam waktu 2 x 24 jam tidak terjadi peningkatan TIK pada klien.

Kriteria hasil : klien tidak glisah, tidak mengeluh nyeri kepala, mual-mual dan muntah-

muntah, GCS : 4,5,6, tidak terdapat pepiledema, TTV dealam batas normal.

Intervensi Rasionalisas

Mandiri

Kaji faktor penyebab dari

situasi/keadaan undividu/prnyebab

koma/penurunan perfusi jaringan dan

kemungkinan penyebab peningkatan

TIK

Deteksi dini untuk memprioritskan,

mengkaji status neurologis/tanda-tanda

kegagalan untuk menentukan perawatan

kegawatan atau tindakan peembedahan

Monitor TTV tiap 4 jam Suatu keadaan normal bila sirkulasi

serebri terpelihara dengan baik atau

fluktuasi ditandai dengan tekanan darah

sistemik, penurunan dari autoregulator

kebanyakan merupakan tanda

penurunan difusi lokal vaskularisasi

darah serebri. Dengan peningkatan

tekanan darah (diastolik) maka

dibarengi dengan peningkatan tekanan

darah intrakranial. Adanya peningkatan

tekanan darah, bradikardi, distritmia,

dispnea merupakan tanda terjadinya

peningakatan TIK

Evaluasi pupil Reaksi pupil dan pergerakan kembali

dari bola mata merupakan tanda dan

gangguan nervus/saraf jika batang otak

terkoyak. Keseimbangan saraf antara

simpatis dan parasimpatis merupakan

respons refleks saraf kranial.

Monitor temperatur dan pengaturan

suhu lingkungan

Panas merupakan refleks dari

hipotalamus. Peningkatan metabolisme

dan O2 akan menunjang peningkatan

TIK

Pertahankan kepala/leher pada posisi

yang netral, usahakan dengan sedikit

bantal. Hindari penggunaan bantal yang

tinggi pada kepala.

Perubahan kepala pada satu sisi dapat

menimbulkan penekanan pada vena

jugularis dan menghanbat aliran darah

otak (manghambat drainase pada vena

serebri), untuk itu dapat meningkatkan

tekanan intrakranial

Berikan periode istirahat antara

tindakan perawatan dan batasi lamanya

prosedur

Tindakan yang terus menerus dapat

meningkatan TIK oleh efek rangsangan

kumulatif

Kurangi rangsangan ekstra dan berikan

berikan rasa nyaman separti masase

punggung, lingkungan yang

tenang,sentuhan yang ramah, dan

suasana/pembicaraan yang tidak gaduh

Memberikan suasan yang tenang

(colming effect) dapat mengurangi

respons psikologis dam memberikan

istirahat untuk mempertahankan TIK

yang rendah.

Cegah/hindari terjadinya valsava

maneuver

Mengurangi tekanan intrathorakal dan

intraabdominal sehingga menghindari

peningkatan TIK

Bantu klien jika batuk, muntah Aktivitas ini dapat meningkatkan

intrathoraks/tekana dalam thoraks dan

tekana dala abdomen dimana aktivitas

ini dapat meningkatkan TIK

Kaji peningkatan istirahat dan tingkah

laku pada pagi hari

Tingkah nonverbal ini dapat merupakan

indikasi peningkatan TIK atau

memberikan refleksi nyeri dimana klien

tidak mampu mengungkapkan keluhan

secara verbal, nyeri yang tidak

menahun dapat meningkatkan TIK

Palpasi pada pelebaran/pelebaran Dapat meningkatkan respon otomatis

kandung kemih, pertahankan drainase

urin secara paten jika digunakan dan

juga monitor terdapatnya konstipasi

yang potensial menaikan TIK

Berikan penjelasan pada klien (jika

sadar) dan orang tua tentang sebab-

akibat TIK meningkat

Meningkatkan kerjasama dalam

meningkatkan perawatan klien dengan

mengurangi kecemasan

Observasi tingkat kesadaran dengan GCS Perubahan kesadaran menunjukan

peningkatan TIK dan berguna

menentukan lokasi dan perkembangan

penyakit

Kolaborasi

Pemberian O2 sesuai indikasi Mengurangi hipoksemia, dimana dapat

meningkatkan vasodilatsai serebri dan

volume darah dan menaikan TIK

Berikan cairan intravena sesuai dengan

yang diindikasikan

Pemberian cairan mungkin diinginkan

untuk mengurangfi edema serebri,

peningktan minimum pada pembuluh

darah, tekanan darah dan TIK

Berikan obat diuretik osmotik,

contohnya : manitol, furioscide

Diuritek mungkin digunakan pada fase

akut untuk mengalirkan air dari

kerusakkan sel dan mengurangi edema

serebri dan TIK

Berikan steroid, contohnya :

deksametason, metil prednisolon

Untuk menurunkan inflamasi (radang)

dan mengurngi edema jaringan

Monitor hasil laboratorium sesuai

dengan indikasi seperti protrhombin,

LED

Membantu memberikan informasi

tentang evektivitas pemberian obat

Tidak efektif bersihan jalan napas yang berhubungan dengan penumpukan sputum,

peningkatan sekresi sekret, dan penurunan batuk skunder akibat nyeri dan keletihan,

adanya nyeri napas buatan pada trakea, ketidakmampuan batuk/batuk efektif.

Tujuan : dalam waktu 2 x 24 jam terdapat perilaku peningkatan keefektifan jalan napas.

Kriteria hasil : bunyi napas terdengar bersih, ronchi tidak terdengar, tracheal tube bebas

sumbatan, menunjukan batuk yang efektif, tidak ada lagi penumpukan sekret disaluran

pernapasan

Intervensi Rasionalisas

Kaji keadaan jalan napas Obstruksi mungkin dapat disebabkan

oleh akumulasi sekret, sisa cairan

mucus, perdarahan, bronkospasme,

dan/atau posisi dari

tracheostomy/endotracheal tube yang

berubah

Evaluasi pergerakan dada dan

auskultasi suara napas pada kedua paru

(bilateral)

Pergerakan dada yang simetris dengan

suara napas yang keluar dari pari-paru

menandakan jalan napas tidak

terganggu. Saluran napas bagian bawah

tersumbat dapat terjadi pada

pneumonia/atelektasis akan

menimbulkan perubahan suara napas

seperti ronkhi atau wheezing

Lakukan pengisapan lendir jika diperlukan,

batasi durasi pengisapan dengan 15 detik

atau lebih. Gunakan kateter penghisap

yang sesuai, cairan fisiologis steril.

Berikan oksigen 100% sebellum dilakukan

pengisapan dengan ambubag

(hiperventilasi)

Pengisapan lendir tidak selama

dilakukan terus menerus, dan

durasinyapun dapat dikurangi untuk

mencegah gejakla hipksia.

Diameter kateter pengisap tuidak boleh

lebih dari 50% diameter

endotracheal/tracheostomy tube untuk

mencegah hipoksia.

Dengan membuat hipervantilasi melalui

pemberian oksigen 100% dapat

mencegah terjadinya atelektasis dan

mengurangi terjadinya hipoksia.

Anjurkan klien menggunakan teknik batuk Batuk yang efektif dapat mengeluarkan

selama pengisapan seperti waktu bernapas

panjang, batuk kuat, bersin jika ada

indikasi

sekret dari saluran napas

Atur/ubah posisi secara teratur (tiap 2 jam) Mengatur pengeluaran sekret dan

ventilasi segmen paru-paru, mengurangi

risiko atelektasis

Berikan minuman hangaat jika keadaan

memungkinkan

Membantu mengencerkan sekret,

mempermudah pengeluaran sekret

Jelaskan kepada klien tentang kegunaan

batuk yang efektif dan mengapa terdapat

penumpukan sekret disaluran napas

Pengetahuan yanng diharapkan dapat

membantu mengembnagkan kepatuhan

klien terhadap rencana terapeutik

Ajarkan klien yang kooperatif tentang

metode tepat untuk pengontrolan batuk

Batuk yang tidak terkontrol adalah

melelahkan dan tidak efektif, dapat

menyebabkan frustasi

Napass dalam dan perlahan saat duduk

setegak mungkin

Memungkinkan ekspansi paru lebih luas

Lakukan pernapasan diafragma Pernapasan daifragma menurunkan

frekuensi napas dan meningkatkan

ventilasi alveolar

Tahan napas selama 3-5 detik kemudian

secara perlahan-lahan, keluarkan sebanyak

mungkin melalui mulut

Meningkatkan volume udara dalam paru

untuk mempermudah pengeluaran

sekresi sekret

Lakukan napas ke dua, tahan, dan batukan

dari dada dengan melakukan dua batuk

pendek dan kuat

Pengkajian ini membantu mengevaluasi

keefektifan upaya batuk klien

Auskultasi paru sebelum dan sesudah klien

batuk

Sekresi kental sulit untuk diencerkan

dan dapat menyebabkan sumbatan

mucus, yang mengarah pada atelektasis

Ajarkan klien tindakan untuk menurunkan

viskositas sekresi, mempertahankan hidrasi

yang adekuat, meningkatkan masukan

cairan 1000-1500 cc/hari bila tidak ada

kontraindikasi

Untuk menghindari pengentalan dari

sekret atau mosa pada saluran napas

bagian atas

Berikan perawatan mulut yang baik setelah Higien mulut yang baik meningkatkan rasa

batuk kesejahteraan dan mencegah bau mulut

Kolaborasi dengan dokter, radiologi dan

fisioterapi.

Pemberian ekspektoran, pemberian

antibiotik, fisioterapi dada, konsul foto

thoraks

Ekspektoran untuk memudahkan

mengeluarkan lendir dean mengevaluasi

perbaikan kondisi klien atas pengembangan

parunya

Lakukan fisioterapi dada sesuai indikasi

seperti pascaural drainase,

perkkusi/penepukan

Mengngatur ventilasi segmen paru-paru dan

pengeluaran sekret

Nyeri yang berhubungan deb=ngan meningkatnya tekanan interakranial, terpasang shunt.

Tujuan : dalam waktu 2 x 24 jam tidak ada tanda-tanda edema perifer/paru-paru

Kriteria hasil : klien dapat menunjukan tekanan darah, berat badan, nadi, intake dan

output dalam batas normal.

Intervensi Rasionalisasi

Mandiri

Pertahankan secara ketat intake dan

output

Untuk mencegah dan mengidentifikasi

secara awal terjadinya kelebihan cairan

Timbang berat badan tiap hari Peningkatan berat badan merupakan

indikasi perkembangannya atau

bertambahnya edema sebagai

manifestasi dari kelebihan cairan

Monitor tanda vital seperti tekana

darah, nadi

Kekurangan cairan dapat menunjukan

gejala peningkatan nadi dan tekanan

darah menurun

Catatlah perubahan turgor kulit, kondisi

mukosa mulut, dan karakter sputum

Penurunan kardiak outout nerpengaruh

pada perfusi fungsi otak. Kekurangan

cairan selalu di identifikasikan dengan

turgor kulit berkurang, mukosa mulut

kering, dan sekret yang kental

Hitung jumlah cairan yang masuk dan Memberikan informasi tentang keadaan

keluar cairan tubuh secara umum untuk

mempertahankannya tetap seimbang

Kolaborasi

Berikan cairan infus jika di indikasikan Mempertahankan volume sirkulasi dan

tekanan osmotis

Monitor kadar elektrolit jika

diindikasikan

Elektrolit, khususnya potasium dan

sodium dapat berkurang jika klien

mendapatkan obat diuretik

Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan perubahan

kemampuan mencerna makanan, peningkatana kebutuhan metabolisme.

Tujuan : dalam waktu 2 x 24 jam kebutuhan nutrisi klien terpenuhi dalam waktu 7 x 24

jam

Kriteria hasil : turgor baik, asypan dapat masuk sesuai kebutuhan, terdapat kemampuan

menelan, sonde dilepas, BB meningkat 1 kg, Hb dan albumin dalam batas normal.

Intervensi Rasionalisasi

Observasi tekstur, turgor kulit Mengetahui status nitrisi klien

Lakukan oral hygiene Kebersihan mulut merangsang nafsu makan

Observasi asupan keluaran Mengetahui keserimbangan nutrisi klien

Observasi posisi dan keberhasilan sonde Untuk menghindari resiko infeksi/iritasi

Tentukan kemampuan klien dalam

mengunyah, menelan, dan refleks batuk

Untuk menetapkan jenis makanan yang

akan diberikan pada klien

Lakukan posisi kepala lebih tinggi pada

saat, selama, dan sesudah makan

Agar klien lebih mudah untuk menelan

karena gaya gravitasi

Stimulasi bibir untuk menutup dan

membuka mulut secara manual dengan

menekan ringan di atas bibir/di bawah

dagu jika dibutuhkan

Membantu dalam melatih kembali

sensorik dan meningkatkan kontrol

muskular

Letakkan makanan pada daerah mulut

yang tidak terganggu

Memberikan stimulasi sensorik

(termasuk rasa kecap) yang dapat

mencetuskan usaha untuk menelan dan

meningkatkan masukan

Berikan makanan dengan perlahan pada

lingkungan yang tenang

Klien dapat berkonsentrasi pada

mekanisme makan tanpa adanya

distraksi/ganguan dari luar

Mulailah untuk memberikan makan per

oral setengah cair, makan lunak ketika

klien dapat menelan air

Makan lunak/cairan kental mudah

untuk mengendalikannya didalam

mulut, menurunkan terjadinya aspirasi

Anjurkan klien untuk beradaptasi dalam

program latihan/kegiatan

Dapat meningkatkan pelepasan endorfin

dalam otak yang meningkatkan nafsu

makan

Kolaborasi dengan tim dokter untuk

memberikan cairan melalui IV atau

makanan melalui selang

Mungkin diperlukan untuk memberikan

cairan pengganti dan juga makanan jika

klien tidak mampu untuk memesukan

segala sesuatu melaui mulut

Risiko cedera yang berhubungan dengan adanya kejang , perubahan status mental,

dan penurunan tingkat kesadaran.

Tujuan : dalam waktu 3 x 24 jam perawatan klien bebas dari cedera yang dapat

disebabkan oleh kejang dan penurunan kesadaran

Kriteria hasil : klien tidak menhgalami cedera kepala apabila kejang berulang ada

Intervensi Rasionalisasi

Monitor kejang pada tangan, kaki,

mulut, dan otot-otot muka lainnya

Gambaran tribalitas sistem saraf pusat

memerlukan evaluasi yang sesuai

dengan intervensi yang tepat untuk

mencegah terjadinya komplikasi

Persiapkan lingkunagn yang aman

seperti batasan ranjang, papan

pengumuman, dan alat suction selalu

berada dekat klien

Melindungi klien bila kejabg terjadi

Pertahankan bedrest total selama fase

akut

Mengurangi resiko jatuh/terluka jika

vertigo, sincope, dan ataksia terjadi

Kolaborasi pemberian terapi : Untuk mencegah atau mengurangi

diazepam, Phenobarbital kejang.