1Ilmu Bedah Kumpulan Artikel Ilmu Bedah

Home » Bedah Tumor » Basalioma, Tumor, Karsinoma Sel Basal← Sindrom Malabsorbsi Usus HalusTrauma Kepala, Diagnostik, Manajemen →

Basalioma, Tumor, Karsinoma Sel BasalPosted on 6 February 2011 by ArtikelBedah

PENDAHULUANBasalioma atau Karsinoma Sel Basal (KSB) dikenal juga dengan : ulcus rodent, ulcus jacobi, basal cell epithelioma (BCE), komprecher tumor, basal cell carcinoma (BCC), rodent carcinoma dan ephitelioma basocellulare. (1,2)Basalioma merupakan kanker kulit yang paling sering ditemukan. Berasal dari lapisan epidermis paling bawah, sepanjang lapisan basal. Biasanya tidak bermatastasis, berkembang lambat, invasif dan mengadakan destruksi lokal. Basalioma tumbuh di kulit yang secara rutin terpapar sinar matahari atau penyinaran sinar ultraviolet lainnya. Makin tinggi paparan sinar matahari, makin besar peluang sel-sel tumor menyerang. Penyakit ini lebih kerap menyerang kelompok usia produktif, yakni antara 30-60 tahun di mana seseorang lebih banyak beraktifitas di luar ruangan, dengan perbandingan yang lebih besar pada laki-laki dari perempuan yaitu 3 : 2. Selain itu, orang kuit putih memilki resiko lebih besar terkena tumor kulit di banding orang kulit berwarna. Ini karena orang kulit putih memiliki pigmen melanin yang lebih sedikit. Sekitar 80 % dari kanker sel basal terjadi pada daerah terbuka yang biasanya terpapar sinar matahari seperti : wajah, kepala, dan leher. Akan tetapi tak lazim pada telapak tangan sebagai daerah yang sering terpapar sinar matahari. (2,3,4,5,6).Karsinoma sel basal tumbuh lambat tapi hampir selalu terus menerus. Mungkin telah tumbuh selama beberapa bulan atau tahun sebelum pasien menyadarinya. Tanpa terapi dapat terjadi invasi yang meluas dan kerusakan pada jaringan sekitarnya, yang menimbulkan ulserasi. Pada daerah kepala dapat terjadi penetrasi ke dalam jaringan-jaringan yang lebih dalam, bahkan ke dalam tulang-tulang wajah dan otak. Karsinoma Sel Basal jarang bermetastasis tetapi dapat menyebabkan kematian oleh karena perluasan langsung ke dalam tengkorak atau erosi pembuluh-pembuluh darah besar.(5)

ANATOMI KULIT (1)Pembagian kulit secara garis besar tersusun atas 3 lapisan utama yaitu :1. Lapisan epidermis

Terdiri atas : stratum korneum, stratum lusidum, stratum granulosum, stratum spinosum dan stratum basal. Stratum basal terdiri atas sel-sel berbentuk kubus yang tersusun vertikal pada perbatasan dermo-epidermal berbaris seperti pagar (palisade), dan merupakan lapisan epidermis yang paling bawah. Sel-sel basal ini mengadakan mitosis dan berfungsi reproduktif.2. Lapisan dermisAdalah lapisan dibawah epidermis yang jauh lebih tebal dari pada epidermis. Secara garis besar dibagi menjadi dua bagian, yaitu:a. Pars papilare, yaitu bagian yang menonjol melewati epidermis, berisi ujung serabut saraf dan pembuluh darah.b. Pars retikulare, yaitu bagian di bawahnya yang menonjol ke arah subkutan, bagian ini terdiri dari serabut kolagen, elastin, dan retikulin.3. Lapisan subkutisKelanjutan dermis, terdiri atas jaringan ikat longgar berisi sel-sel lemak di dalamnya.

ETIOPATOGENESISTumor ini berasal dari sel basal epidermis atau adneksanya. Faktor predisposisinya ialah faktor lingkungan dan genetik. Faktor lingkungan ialah radiasi ultraviolet, radiasi yang lain (sinar x), bahan kimia (misalnya Arsen), pekerjaan tertentu yang banyak terkena sinar matahari (misalnya nelayan, petani), adanya trauma (luka bakar), ulkus sikatriks, dan pengobatan dengan imunosupresan jangka panjang juga meningkatkan resiko basalioma. Faktor genetik misalnya tampak pada xeroderma pigmentosum, sindrom nevoid Karsinoma Sel Basal, albino dan adanya riwayat kanker kulit non melanoma sebelumnya. (2,4,6,7)

HISTOPATOLOGISecara histologi, sel tumor ini membentuk sarang, tali dan pulau di dalam dermis. Sel-sel ini kecil dan menyerupai sel basal normal dari epidermis. Pada tepi sarang, sel basal cenderung membentuk pagar, suatu gambaran khas dan diagnostik. Gambaran mitosis jarang ditemukan. Degenerasi musinosa dan differensiasi ke arah struktur alat tambahan dapat timbul. Hubungan karsinoma sel basal dengan stroma sekelilingnya tampak penting, karena ada jaringan musinosa fibrovaskuler khas yang mengelilingi sarang tumor.(6)

GAMBARAN KLINIKTumor ini umumnya ditemukan di daerah berambut, bersifat invasif, jarang bermetastase. Dapat merusak jaringan di sekitarnya, malah dapat sampai ke tulang, serta sering cenderung untuk residif lebih-lebih bila pengobatan tidak adekuat.(1)Penderita biasanya datang dengan luka yang tidak sembuh. Predileksi pada daerah muka, telinga, kulit kepala, leher dan tubuh bagian atas. Trauma yang sangat ringan seperti mencuci muka atau mengeringkannya dengan handuk bisa menyebabkan perdarahan biasanya ditemukan. (2)Pada permulaan berbentuk nodulus kecil pada kulit yang sklerotik. Kelainan ini secara lambat meluas dan cenderung bertukak, pinggirnya mirip bekas gigitan tikus karena itu diberi nama ulkus rodens. Kelainan ini menyebabkan destruksi setempat. Penetrasi pada tulang – tulang tengkorak merupakan kasus yang lanjut. Basalioma sangat jarang bermetastasis, tapi dapat menyebabkan kematian karena ekstensi atau erosi secara langsung pada pembuluh darah intrakranial. (8)

Beberapa subtype dari Basalioma yaitu :1. Karsinoma Sel Basal tipe nodularKarsinoma sel basal tipa nodular merupakan bnetuk paling umum. Sering terdapat pada kepala, leher, dan punggung, memiliki beberapa tanda, yaitu : papul yang rnengkilat dengan cekungan pada tengahnya, seperti mutiara, erosi atau ulserasi, pendarahan, krusta, tepi meninggi, translusen, telangiektasis di permukaannya, riwayat berdarah oleh trauma ringan. Biasanya berwarna pink, merah atau putih. (2,7,10)2. Karsinoma Sel Basal tipe pigmentasiKarsinoma sel basal tipe pigmentasi merupakan KSB nodular dengan peningkatan proses melanisasi. Memiliki tanda yang sama dengan bentuk nodular tapi memiliki pigmen coklat atau hitam yang lebih banyak, sering terdapat pada individu kulit hitam. (7)3. Karsinoma Sel Basal tipe kistikBentuk kista, lesinya berupa nodul kista translusen berwarna biru keabu-abuan, menyerupai bentuk kista jinak. Biasanya terdapat pada daerah kelopak mata atau pipi bagian atas. Tumor ini relatif lunak, dengan permukaan kulit di sekitarnya teregang, dan bentuknya bulat atau oval. (2,7,14)4. Karsinoma Sel Basal tipe siperfisialBentuk superfisial, tampak sebagai bagian bersisik atau papul yang berwarna merah jambu sampai merah kecoklatan, sering dengan tengah yang jelas, dengan pinggiran yang beralur. Erosinya lebih sedikit dibanding bentuk nodular. Sering tampak pada badan dan bertendensi rendah untuk invasif. Papulnya menyerupai psoriasis atau eksim tapi progresifitasnya rendah dan tidak berfluktuasi. Adanya bentuk superfisial ini mungkin mengindikasikan seringnya terpapar arsen.(2,7)5. Karsinoma Sel Basal bentuk mikronodularBentuk mikronodular, merupakan bentuk yang agresif, jarang berulserasi, dapat tampak kuning putih bila digaruk. Mempunyai batas yang tegas. (7)6. Karsinoma Sel Basal tipe morfea dan infiltrasiBentuk morfea, merupakan varian KSB yang pertumbuhannya agresif dengan gambaran klinis dan histologis yang jelas. Gambaran lesi dari KSB tipe morfea tampak seperti putih gading yang menyerupai jaringan parut. Oleh karena itu, jika terdapat gambaran jaringan parut tanpa trauma atau prosedur pembedahan sebelumnya atau gambaran jaringan parut yang sebelumnya terdapat lesi harus dicurigai kemungkinan KSB morfea dan segera dilakukan biopsi.(9) Bentuk infiltrasi merupakan bentuk yang agresif dengan plak sklerotik atau papul. Batas sering tidak tegas dan sering memiliki pinggir yang melebar. Jarang terjadi ulserasi, perdarahan, dan krusta. (2,7)

Lima tanda bahaya dari basalioma :1. Luka terbuka yang berdarah, kotor, atau berkrusta, dan masih terbuka selama lebih 3 minggu. Luka yang tidak sembuh – sembuh merupakan tanda paling sering dari basalioma dini.2. Bagian yang merah atau area yang teiritasi sering terdapat pada dada, bahu, lengan, atau tungkai. Seringkali berkrusta. Ini juga dapat gatal dan sakit. Kadang – kadang juga tidak ada keluhan.3. Nodul atau benjolan yang mengkilat yang tampak seperti mutiara atau translusen, dan sering berwarna merah jambu, merah, atau putih. Benjolan juga dapat berwarna coklat kemerahan, hitam, atau coklat, terutama pada orang – orang berambut hitam dan dapat timbul bersamaan dengan tahi lalat.4. Pertumbuhan yang kemerahan dengan tepi yang meninggi dan indentasi krusta di tengahnya.

Sebagai pertumbuhan yang lambat membesar, pembuluh darah yang kecil dapat timbul pada permukaannya.5. Daerah bekas luka yang berwarna putih, kuning, atau licin, dan sering terdapat tepi yang sedikit tegas. Kulitnya sendiri terlihat mengkilat dan tegang. Meskipun merupakan tanda yang jarang, dapat mengindikasikan adanya tumor yang agresif. (12)

DIAGNOSIS(7)Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis dan pemeriksaan penunjang dapat ditegakkan diagnosis basalioma.Biopsi kulit diperlukan untuk menentukan diagnosis pasti dan identifikasi secara histologik bentuk dari basalioma. Karena itu sebaiknya biopsi dilakukan secara tajam.

DIAGNOSIS BANDING (2,7)- Karsinoma sel gepeng- Hiperplasie sebasea- Penyakit Bowen- Karsinoma Sel Squamosa

PENENTUAN STADIUM (2)Untuk Basalioma/Karsinoma Sel Basal seperti halnya pada karsinoma kulit lainnya, penentuan stadium tumor berdasarkan klasifikasi AJCC (American Joint Committe on Cancer) masih dapat digunakan. Akan tetapi, secara klinis tidak berguna karena untuk penentuan T (besarnya tumor primer) sukar dilakukan dan untuk N (keadaan kelenjar getah bening regional) dan M (ada atau tidaknya metastasis) secara praktis tidak ada. Jadi, untuk menentukan stadium tumor dipakai :1. Ukuran atau diameter horisontal tumor2. Lokasi tumor.3. Tipe Karsinoma Sel Basal4. Penyebaran histologik ke jaringan yang lebih dalam (diameter vertikal).5. Batas keamanan terapi.6. Batas reseksi operasi mikroskopis.Basalioma sangat jarang bermetastasis dan sering tidak diperlukan penilaian stadium sampai kanker ini menjadi sangat besar sehingga suspek terjadi penyebaran ke bagian lain dari tubuh.

PENATALAKSANAANIdealnya semua basalioma harus di biopsi sebelum menentukan tindakan terapi yang paling tepat. Bila biopsi preoperatif tidak dapat dilakukan, dianjurkan pada saat tindakan operatif dilakukan. (2)Dalam memilih penatalaksanaan yang tepat harus diperhatikan hal-hal sebagai berikut : ukuran, lokasi, lesi, umur penderita, dapat memberikan hasil kosmetik yang baik, tipe histologik, bentuk tumor, dan kemampuan penderita untuk mentoleransi tindakan operasi.(2,5,7)1. Terapi Non Bedah (1,7,11,12)Terapi dari basalioma sangat bervariasi tergantung dari ukuran kanker, kedalaman, dan lokasi.• Krioterapi : Terapi ini menggunakan nitrogen cair untuk membekukan lesi superfisial yang kecil, dengan menyisakan sedikit jaringan parut. Banyak pasien yang merasa kesakitan dan bengkak pada area yang diterapi. Secara umum cara ini tidak direkomendasikan untuk basalioma, khususnya untuk bentuk morfea, invasif dalam, dan lesi ulserasi, atau pada tumor

yang berbatas jelek.• 5-Fluorouracil (5-FU) : Penggunaan fluorouracil secara lokal dapat menolong para ahli untuk penanganan basalioma pada pasien selektif (seperti pada kanker yang terbatas pada lapisan superfisial kulit dari pasien yang berumur lanjut yang tidak bisa menjalani perawatan agresif lainnya). Penggunaannya dua kali sehari selama beberapa minggu. Selama pengobatan, pasien dapat mengalami peradangan tetapi jaringan parut kurang. Angka rekurensi sangat tinggi.• Radioterapi : Basalioma selalu radiosensitif, dan radioterapi dapat digunakan untuk tingkat lanjut dan lesi yang luas dimana pembedahan tidak cocok (seperti pada pasien yang alergi sama obat anestesi, pada terapi antikoagulan, bertendensi jadi bentuk keloid). Tipe terapi ini merupakan kontra indikasi pada pasien muda, oleh karena resiko tinggi menjadi jaringan parut, lesi pada tubuh dan anggota gerak, atau kanker yang rekuren.• Retinoid sistemik : Beberapa laporan menunjukkan efektifitas dari pengobatan retinoid sistemik, tapi daya toksik dari penggunaan yang lama membatasi penggunaannya pada banyak pasien.2. Terapi BedahTerapi operatif dikombinasi dengan konfirmasi histologis merupakan prosedur standar penanganan basalioma. Operasi tujuannya untuk membuang tumor sehingga tidak bisa lagi berfloriferasi. Pengetahuan tentang sifat dan perbedaan bentuk klinik dan patologi dari berbagai sub tipe basalioma sangat diperlukan untuk pemilihan jenis terapi yang tepat. (2,7)Dikenal dua macam operasi yaitu : 2,5,111. Operasi Mikrografi (pemotongan kompilt), ada 2 metode yaitu Frozen section contohnya tekhnik Mohs dan Parafin Section. Prosedur ini memilki tingkat akurasi diagnostic yang tinggi, sehingga kulit yang sehat bisa diselamatkan dan hanya mengeksisi tumornya saja sehingga teknik ini aman serta bagus dari segimkosmetik. Operasi mikrografi ini diperlukan untuk basalioma yang kurang potensial untuk mengalami rekurensi, yaitu :- Tipe infiltrate, yang ada di kepala dan bagian distal ekstremitas.- KSB dengan diameter >5 mm dan berlokasi di hidung, mata dan daerah telinga, dan tumor yang berdiameter >20 mm di daerah lain selain yang disebut di atas.- Tumor yang rekuren.2. Operasi Konvensional. Tingkat rekurensinya 5-10%. Untuk meminimalisir tingkat rekurensinya maka harus digunakan batas eksisi 0,3-1,2 cm di luar tumor bahkan pada penderita dengan tumor yang kecil. Operasi ini untuk tumor yang berukuran 3-10 mm.Selain operasi, terapi yang lain yaitu : 1,2,11,12• Eksisi : Memotong keluar lesi dan menjahit kulit. Prosedur ini secara normal dinamakan biopsi kulit, dimana diambil sedikitnya 4 mm jaringan sehat di sekitar tepi tumor. Eksisi merupakan penanganan terbaik• Kuret / kauterisasi : Seorang ahli dapat menggabungkan teknik ini, dengan cara mengorek tumor untuk dibuang. Lesi di garuk dengan kuret dan dasarnya dikauter dengan aliran listrik untuk menghentikan perdarahan. Prosedur ini sering digunakan pada pasien dengan lesi nodular yang diameternya kurang dari 2 cm dengan tepi yang tegas. Luka biasanya menyembuh dengan cepat tanpa dijahit, sering dengan jaringan parut yang nonestetik. Prosedur kuret dan kauterisasi tidak cocok untuk lesi morfea, pasien dengan pacemaker jantung, pengobatan invasif yang dalam, atau pasien dengan tumor rekuren yang tepinya tidak tegas.• Bedah plastik : Prosedur ini sangat berguna untuk penanganan lesi yang lebih besar dari 3 mm atau untuk lokasi tumor yang sulit. Biasanya, ahli bedah menggunakan prosedur ini sesudah suatu eksisi simple untuk hasil yang estetik. Untuk melakukan prosedur ini, digunakan skin graft

atau skin flap untuk memperbaiki defek sesudah eksisi. Teknik ini digunakan khusus untuk mengurangi jaringan parut atau untuk penutupan luka yang cepat.• Bedah laser : Prosedur ini membuang lesi dengan menggunakan laser karbon dioksida yang menggunakan sinar energi tinggi untuk merusak sel-sel kanker dan menghentikan pertumbuhannya. Teknik rutin tidak berguna pada pasien dengan resiko tinggi perdarahan. Sesudah pengobatan, beberapa perubahan di kulit dapat terjadi, yang akan menjadi nyata setelah beberapa tahun kemudian.

PROGNOSISBasalioma yang ditangani secara inkomplit dapat rekuren, sehingga semua penanganan harus diikuti dengan follow-up, mengingat 20% dari kekambuhan yang ada biasanya terjadi antara 6-10 tahun pasca operasi. Jika diterapi dengan tepat maka prognosis pasian dengan KSB rekuren masih cukup baik, walaupun tumor yang rekuren memilki kecenderungan untuk kambuh lagi dan menjadi agresif. Pasien dengan riwayat penyakit yang rekuren harus dimonitor lebih sering terhadap perkembangan rekurensinya dan timbulnya tumor primer. Sedangkan untuk kasus yang bermetastasis, prognosisnya adalah buruk di mana hanya dapat bertahan sekitar 8-10 bulan setelah di diagnosis. Rekurensi KSB setelah follow up adalah 18% untuk eksisi, 10% untuk radiasi, 40% untuk elektrodesikasi dan kuretasi, dan 12% untuk krioterapi (dengan follow up <5 tahun). Sebaliknya, dengan terapi Mohs tingkat rekurensi untuk KSB setelah follow up 5 tahun adalah 3,4 – 7,9%. Dengan demikian Mohs mikrografi adalah pengobatan pilihan untuk KSB rekuren. Dengan terapi yang adekuat, angka kesembuhan lebih dari 95 % dapat dicapai. (2,9)

PENCEGAHAN (3,4,6,13)• lnstruksikan kepada pasien untuk menghindari pemaparan sinar matahari, terutama pada siang hari (antara jam 11.00 – 15.00) dimana merupakan waktu yang berbahaya. Juga pada sinar matahari di musim panas.• Mengajari pasien untuk menggunakan sunscreen (pelindung matahari) yang sangat bermanfaat bagi pencegahan semua jenis kanker kulit. Pencegahan dilakukan dengan cara antara lain dengan menggunakan baju lengan panjang, celana panjang, topi lebar, dan kacamata pelindung sinar UV.• Pemeriksaan diri sendiri terhadap perubahan pada kulit1. Mengajari pasien untuk mengenali perubahan aneh pada kulitnya, terutama perubahan lebih dari 3-4 minggu. Juga mengajari pasien untuk memeriksa kulitnya sendiri.2. Beritahu pasien untuk melihat bagian depan dan belakang dari tubuh mereka sendiri pada cermin. Kemudian berputar untuk melihat bagian samping badan sambil kedua lengan diangkat. Selanjutnya mengangkat kedua siku untuk melihat lengan bagian depan dan belakang serta pada telapak tangan.3. Instruksikan pasien untuk duduk kemudian periksa bagian belakang kedua tungkai dan kaki, termasuk sela jari-jari kaki dan bagian bawah kaki.4. Pasien harus menggunakan cermin tangan untuk memeriksa bagian belakang leher dan kulit kepala serta bagian punggung.• Pemeriksaan kulit dianjurkan setiap 3 tahun untuk pasien usia 20-40 tahun dan setiap tahun pada pasien usia diatas 40 tahun.• Saat ini para peneliti sedang mencari cara kemopreventif dengan retinoid sistematik sebagai agen pencegah kanker untuk pasien resiko tinggi terkena basalioma. Walaupun begitu, kegunaan dari agen tersebut dibutuhkan evaluasi beberapa tahun lagi.

KESIMPULANBasalioma merupakan kanker kulit yang paling banyak terjadi di seluruh dunia. Insidensnya akhir-akhir ini semakin meningkat, mengingat orang semakin banyak menghabiskan waktu di luar rumah sehingga akan terpapar sinar ultraviolet lebih lama yang mana merupakan salah satu penyebab utama dari basalioma. Dengan mengenali secara dini tanda-tanda awal dari suatu basalioma dan terapi segera dengan tepat, maka prognosisnya akan jauh lebih baik.

Artikel Terkait: Ensephalocele Frontoethmoidale, Penanganan Karsinoma Anaplastik Tiroid Cedera Luka bakar Listrik, Makalah, Penanganan Kista Duktus Tiroglossus Usus Halus, Jejenum Ileum

Medicastore > Kategori Penyakit > Penyakit kulitKarsinoma Sel Basal

Dokter Terkait A.Harlim KuswanAmbarPamungkas Vera Ikasari SpBP  DEFINISIKarsinoma Sel Basal adalah suatu kanker yang berasal dari lapisan epidermis paling bawah.

PENYEBABLebih dari 90% kanker tumbuh di kulit yang secara rutin terpapar sinar matahari atau penyinaran ultraviolet lainnya. Karsinoma sel basal juga bisa ditemukan di kulit kepala. Paling sering muncul pada usia diatas 40 tahun.

Faktor resiko lainnya adalah: Faktor genetik (sering terjadi pada kulit terang, mata biru atau hijau dan rambut pirang atau merah) Pemaparan sinar X yang berlebihan atau penyinaran lainnya.

GEJALAKarsinoma sel basal biasanya menyerang permukaan kulit yang terpapar oleh sinar matahari. Tumor berawal sebagai benjolan licin yang sangat kecil (nodul) dan tumbuh sangat lambat, kadang begitu lambatnya sehingga tidak diperhatikan. Tetapi kecepatan pertumbuhan pada setiap tumor berlainan dan ada yang mencapai ukuran 2,5 cm dalam waktu 1 tahun.

Pada bagian tengah nodul bisa terbentuk tukak atau keropeng. Kadang kanker tumbuh mendatar dan tampak seperti jaringan parut. Batas pinggir kanker kadang tampak memutih.

Kanker bisa mengalami perdarahan dan membentuk keropeng lalu sembuh, sehingga penderita menduganya sebagai luka dan bukan kanker. Sebetulnya pergantian antara perdarahan dan penyembuhan ini merupakan ciri yang khas untuk karsinoma sel basal atau karsinoma sel skuamosa.

Karsinoma sel basal jarang menyebar ke bagian tubuh yang jauh, tetapi lebih sering menyusup dan merusak jaringan di sekitarnya. Jika karsinoma sel basal tumbuh di dekat mata, mulut, tulang atau otak, maka invasi dari kanker bisa berakibat sangat serius. Pengangkatan tumor secara dini bisa mencegah kerusakan hebat pada struktur di bawahnya.

DIAGNOSADiagnosis seringkali bisa ditegakkan melalui gejala-gejalanya.

Sebagai prosedur standar untuk memperkuat diagnosis biasanya dilakukan biopsi kulit.

PENGOBATANBiasanya kanker diangkat melalui pengorekan lalu dibakar dengan jarum listrik (kuretase dan elektrodesikasi) atau dipotong dengan pisau bedah. Sebelumnya diberikan suntikan anestesi.

Jarang dilakukan terapi penyinaran.

Untuk tumor kambuhan dan karsinoma sel basal yang menyerupai jaringan parut, bisa dilakukan pembedahan mikroskopik (bedah Mohs).

PENCEGAHANLindungi kulit dari cahaya matahari dengan menggunakan topi, kemeja lengan panjang, celana panjang atau rok panjang.

Sinar matahari yang paling kuat adalah pada tengah hari, karena itu sebaiknya hindari sinar

matahari pada tengah hari.

Gunakan tabir surya berkualitas tinggi, minimal dengan SPF 15, yang menghambat sinar UV A dan UV B. Oleskan tabir surya minimal setengah jam sebelum bepergian dan oleskan sesering mungkin.

Periksalah kulit secara teratur untuk mengetahui adanya berbagai perubahan yang mengarah kepada keganasan (pertumbuhan baru di kulit yang membentuk tukak, mudah berdarah, sukar sembuh, berubah warna, ukuran, struktur, terasa nyeri, meradang atau gatal).

3KARSINOMA SEL BASAL Dr. Donna Partogi, SpKK NIP. 132 308 883 DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN FK.USU/RSUP H.ADAM MALIK/RS.Dr.PIRNGADI MEDAN Donna Partogi : Karsinoma Sel Basal, 2008 USU e-Repository ? 2008 KARSINOMA SEL BASAL Pendahuluan Karsinoma sel basal (KSB)disebut juga basalioma adalah tumor ganas kulit yang paling sering ditemukan terutama pada orang kulit putih. Di Australia jumlah kasus baru KSB 652/tahun/100 ribu penduduk sedangkan di Amerika Serikat 480/tahun/100 ribu penduduk. Di Indonesia menurut data Badan Registrasi Kanker Ikatan Ahli Patologi Indonesia tahun 1989, dari 1530 kasus kanker kulit, yang terbanyak adalah kasus karsinoma sel basal yaitu 39.93%.

Definisi Karsinoma Sel Basal ( KSB ) adalah neoplasma ganas dari sel epitelial yang lebih mirip sel germinatif folikel rambut dibandingkan dengan lapisan sel basal epidermis. KSB merupakan tumor fibroepitelial yang terdiri atas komponen stroma interdependen ( jaringan fibrosa ) dan epitelial. Sel tumornya berasal dari primordial pluropotensial di lapisan sel basal, dan dapat juga dari selubung akar luar folikel rambut atau kelenjar sebasea atau adneksa kulit lain. Nama lain dari Karsinoma Sel Basal ini adalah Basalioma, Basal Sel Epitelioma, ulkus rodens, ulkus Jacob, tumor komprecher, basal sel karsinoma. Epidemiologi Pertama sekali yang melaporkan Karsinoma Sel Basal ini adalah Jacob pada tahun 1827 yang meruapakn suatu sel invasi dan metastase yang lambat, serta jarang menimbulkan kematian. Karsinoma Sel Basal ini lebih sering dijumpai pada orang kulit putih daripada orang yang kulit berwarna, dan pengaruh sinar matahari sangat berperan dalam perkembangan Karsinoma Sel Basal. Pria lebih banyak dari pada wanita dan umumnya di atas 40 tahun. 6,7

Donna Partogi : Karsinoma Sel Basal, 2008 USU e-Repository ? 2008 Menurut penelitian Tjarta di Indonesia peringkat kanker kulit adalah : 8 1. Karsinoma Sel Basal 36,67% 2. Karsinoma Sel Skuamosa 11,4% 3. Melanoma Maligna 0,59% 4. Tumor ganas adneksa kulit dan tumor ganas kulit lainnya 8,5% Patogenesis 3,4 Komprecher ( 1903 ) mengatakan bahwa KSB berasal dari Sel Basal Epidermis, Adamson (1914) menyangsikan bahwa KSB berasal dari Sel Basal dan mengajukan teori bahwa KSB berasal dari fokus embrionik laten yang timbul dari keadaan dorman pada usia lanjut. Lever (1948) mengemukakan bahwa KSB bukan karsinoma dan tidak berasal dari Sel Basal tetapi adalah tumor nevoid dan hamartoma yang berasal dari sel germinativum epitel primer (orimary epithelial germ cell) yaitu sel sel yang belum matang. Teori lain dari Pinkus menyatakan bahwa KSB berasal dari sel pluri potensial yang terbentuk secara kontinu sepanjang hidup, menjadi aktif pada usia tua dan mempunyai potensi untuk membentuk rambut, kelenjar sebum dan kelenjar apokrin. Patogenis Karsinoma sel Basal didahului dengan kolagen yang sering dijumpai pada kulit yang sedikit pigmennya dan mendapat sinar matahari yang berlebih sehingga nutrisi epidermis terganggu yang mana hal ini merupakan predileksi terjadinya suatu kelainan kulit.7 Melanin berfungsi sebagai energi amorf yang dapat mneyerap energi dan menghilangkannya dalam bentuk panas. Jika energi masuk terlalu besar dapat merusak dan mematikan sel atau mengalami mutasi untuk selanjutnya menjadi sel kanker. Faktor predisposisi dari Karsinoma Sel Basal : 4,6,7 1. Faktor internal : umur, ras, jenis kelamin, dan genetik 2. Faktor external : 1. Sinar UV ( UVB 290 ? 320 um ) 2. Trauma pada kulit seperti bekas vaksinasi , luka bakar 3. Zat ? zat kimia hidrokarbon polisiklik 4. Radiasi Ionisasi 5. Arsen organik Donna Partogi : Karsinoma Sel Basal, 2008 USU e-Repository ? 2008 Manifestasi klinis Predileksinya terutama pada wajah ( pipi, dahi, hidung, lipat, nasolabial, daerah

periorbital), leher. Meskipun jarang dapat pula dijumpai pada lengan, tangan, badan, tungkai, kaki, dan kulit kelapa. Gambaran klinik KSB bervarisasi, Lever membagi KSB menjadi 5 bentuk : 1. Nodulo-ulseratif, termasuk ulkus rodens 2. Berpigmen 3. Morfea atau fibrosing atau sklerosing 4. Superficial 5. Fibroepitelioma Di samping itu terdapat pula 3 sindroma klinis, di mana epitelioma sel basal berperan penting , yaitu : 1. Sindroma epitelioma sel basal nevoid 2. Nevus sel basal unilateral linier 3. Sindroma Bazex (merupakan atrofoderma folikuler dengan epitelioma sel basal multipel) Tipe Nodulo ? Ulseratif Merupakan jenis yang paling sering dijumpai. Lesi biasanya tampak sebagai lesi tunggal. Paling sering mengenai wajah, terutama pipi, lipat nasolabial, dahi, dan tepi kelopak mata. Pada awalnya tampak papul atau nodul kecil, transparan seperti mutiara, berdiamater kurang dari 2 cm, dengan tepi meninggi. Permukaannya tampak mengkilat, sering dijumapi adanya teleangiektasia, dan kadang ? kadang dengan skuama yang halus atau krusta tipis. Berwarna seperi mutiara, kadang ? kadang seperti kulit normal sampai eritem yang pucat. Lesi membesar secara perlahan dan suatu saat bagian tengah lesi menjadi cekung, meninggalkan tepi yang meninggi keras. Jika terabaikan, lesi ?lesi ini akan mengalami ulserasi ( disebut ulkus rodens ), dengan destruksi jaringan di sekiranya. Donna Partogi : Karsinoma Sel Basal, 2008 USU e-Repository ? 2008 Tipe Berpigmen Gambaran klinisnya sama dengan yang tipe nodulo ?ulseratif. Bedanya, pada jenis ini berwarna coklat atau hitam berbintik bintik atau homogen yang secara klinis dapat menyerupai melanoma. Tipe Morfea/Fibrosing/Sklerosing Biasanya terjadi pada kepala dan leher, lesi tampak sebagai plak sklerotik yang cekung, berwarna putih kekuningan dengan batas tidak jelas. Pertumbuhan perifer diikuti oleh perluasan sklerosis di tengahnya. Tipe Superfisial Lesi biasanya multipel, mengenai badan. Secara klinis tampak sebagai plak transparan, eritematosa sampai berpigmen terang, berbentuk oval sampai ireguler dengan tepi berbatas tegas sedikit meninggi, seperti benang atau kawat. Biasanya dihubungkan dengan ingesti arsenik kronis. Tipe Fibroepitelial

Paling sering terjadi pada punggung bawah. Secara klinis, lesi berupa papul kecil yang tidak bertangaki atau bertangkai pendek, dengan permukaan halus dengan warna yang bervariasi. SINDROM EPITELIOMA SEL BASAL NEVOID Dikenal pula sebagai sindroma Gorlin-goltz. Merupakan kelainan autosomal dominan dengan penetrasi yang bervariasi, ditandai oleh 5 gejala mayor yaitu : 1. KSB multipel yang terjadi pada usia muda 2. Cekungan ? cekungan pada telapak tangan dan telapak kaki 3. Kelainan pada tulang, terutama tulang rusuk 4. Kista pada tulang rahang 5. Kalsifikasi ektopik dari falks serebri dan struktur lainnya Donna Partogi : Karsinoma Sel Basal, 2008 USU e-Repository ? 2008 Di samping gejala mayor ini dijumpai banyak kelainan sistem organ mutipel yang berhubungan dengan sindroma ini. NEVUS SEL BASAL UNILATERAL LINIER Merupakan jenis yang sangat jarang dijumpai. Lesi berupa nodul dan komedo, dengan daerah atropi bentuk striae, distribusi zosteriformis atau linier, unilateral. Lesi biasa dijumpai sejak lahir dan lesi ini tidak meluas dengan meningkatnya usia. SINDROM BAZEX Sindroma ini digambarkan pertama kalinya oleh Bazex, diturunkan secara dominan, dengan ciri khas sebagai berikut : 1.Atrofoderma folikuler, yang ditandai oleh folikuler yang terbuka lebar, seperti ice pick marks, terutama pada ekstremitas. 2. Epitelioma sel basal kecil, multipel pada wajah, biasanya timbul pertama kali saat remaja atau awal dewasa. Namun kadang ?kadang dapat juga timbul pada akhir masa anak ? anak. Di samping itu dapat pula dijumpai anhidrosis lokal atau hipohidrosis generalisata, hipotrikosis kongenital pada kulit kepala dan daerah lainnya. HISTOPATOLOGI 10 Lever membagi KSB dalam beberapa tipe histopatologi yang terdiri atas KSB yang berdiferensiasi dan KSB tidak berdiferensiasi. 1. KSB berdiferensiasi a. Jenis keratotik Disebut juga tipe pilar oleh karena berdiferensiasi ke arah rambut. Menunjukkan sel-sel parakeratotik dengan gambaran inti yang memanjang dan sitoplasma agak eosinofilik dan dijumpai horncyst, selain sel-sel undiferentiated dengan sitoplasma basofilik. b. Jenis kistik Dijumpai adanya bagian-bagian kistik dibagian tengah massa tumor yang terjadi akibat degenerasi sel-sel tumor atau defferensiasi sel-sel ke arah kelenjar.

Donna Partogi : Karsinoma Sel Basal, 2008 USU e-Repository ? 2008 c. Jenis adenoid Adanya gambaran struktur mirip kelenjar yang dibatasi jaringan ikat. Kadang-kadang ditemukan lumen yang dikelilingi sel-sel bersekresi. Dalam lumen dapat ditemukan semacam bahan koloid atau massa amorf. 2. KSB tidak berdifferensiasi/ KSB solid Merupakan gambaran histopatologik yang banyak ditemukan. Berupa pulau-pulau sel dengan bentuk dan ukkuran bermacam-macam, terdiri dari sel-sel basaloid, dengan inti basofilik yang bulat atau lonjong, sitoplasma sedikit, sel-sel pada tepi massa tumor tersusun palisade. Diagnosa Banding6,7 Secara klinis sel basan didiagnosis banding dengan: 1. Karsinoma sel skuamosa 2. Melanocytyc naevi 3. Karsinoma sel Merkel 4. Melanoma maligna 5. Trichoepitelioma Diagnosis Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis dan pemeriksaan histopatologi.2 Penatalaksanaan 2 Penatalaksanaan KSB bertujuan untuk mendapatkan kesembuhan dengan hasil kosmetik yang baik serta hasil fungsional yang maksimal. Dalam menentukan cara penatalaksanaan KSB, banyak hal yang harus diperhatikan, baik dari faktor tumornya maupun pasiennya. Faktor tumor yang perlu diperhatikan adalah tipe tumor, ukuran lokasi, sifat pertumbuhan dan apakah tumor primer atau rekurens. Sedangkan faktor Donna Partogi : Karsinoma Sel Basal, 2008 USU e-Repository ? 2008 pasien yang perlu dipertimbangkan adalah usia, riwayat penyakit lain, faktor psikologis dan riwayat pengobatan. Secara garis besar penatalaksanaan KSB digolongkan dalam 2 kelompok, yaitu dengan pembedahan dan tanpa pembedahan. Pembedahan dapat dilakukan dengan cara eksisi dengan skapel, bedah mikrografik Mohs, kuretase dan elektrodesikasi, bedah beku, serta bedah laser. Penatalaksanaan tanpa pembedahan dilakukan dengan cara radioterapi, interferon intralesi, kemoterapi, pemberian retinoid dan foto dinamik.

Prognosis Pengobatan pada KSB primer memberikan angka kesembuhan sekitar 95% sedangkan pada KSB rekuren sekitar 92%. Pengobatan pada KSB rekuren lebih sulit daripada KSB Primer, dan angka kekambuhan setelah dilakukan prosedur yang kedua adalah tinggi. Kesimpulan Karsinoma sel basal adalah tumor kulit ganas yang jarang bermetastase, sering dijumpai pada orang kulit putih, laki ?laki lebih banyak dariw anita. Faktor predisposisi dan matahari sangat berperan dalam perkembangan KSB. Diagnosa ditegakkan dari gejala klinis dan pemeriksaan histopatologi. Penatalaksanaan KSB dapat dilakukan dengan pembedahan atau tanpa pembedahan. Donna Partogi : Karsinoma Sel Basal, 2008 USU e-Repository ? 2008 DAFTAR PUSTAKA 1. Tambunan G.W. Karsinoma Kulit dalam Sepuluh Jenis Kanker Terbanyak di Indonesia. EGC, 1995 :52 ? 66 2. Handayani I, Kuswadji. Penatalaksanaan Karsinoma Sel Basal. Dalam: MDVI Vol I, No 26, 1999 3. Hamzah M, Kanker Kulit : Aspek Deteksi Dini, Diagnosis Penentuan Tingkat Penyakit dan Pencegahannya. Dalam Kumpulan Makalah Lengkap PIT V, PERDOSKI, Semarang, 2000. 4. Rata I.G.K. Tumor Kulit. Dalam: Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Editor Djuanda A. Dkk ed 3 FK-UI, 1999: 207 ? 22 5. Ranhdle W H, Basal cell Carcinoma. In: Dermatology Surg. Vol 22, 1999: 255 ? 261 6. Fitzpatrick TB. Dermatology in General Medicine 5th ed. Vol I, Mc-Graw Hill, 1992: 1488 ? 94. 7. Habif TP, MD. Basal Cell Carcinoma. Dalam: Premalignat and Malignan Non Melanoma skin Tumor Clinical Dermatology, A color guide to diagnosis and Theraphy, 3th Ed, St. Louis Baltimore, Mosby, 1996: 649 ? 59. 8. Tjarta A. Spektrum Kanker Kulit di Indonesia MDVI, Vol 3.No 22, 1995: 100 ? 6 9. Buditjahjono S. Tumor-Tumor Kulit. Dalam: Harahap M. Ilmu Penyakit Kulit, Hipokrates, 2000: 206 ? 35. 10. Lever WF. Histopathology of the Skin 6 edition, JB Lippincot Company, 1983: 562-74

4261SCRIPTA MEDICA (BRNO) – 79 (5–6): 261–270, December 2006Histological types of basal cell carcinoma

Vant uchov á Y.1, Čuřík R.21 Department of Dermatology, University Hospital, Ostrava

2 Department of Pathology, University Hospital, OstravaReceived after revision November 2006

A b s t r a c tHistological diagnostics and classification of basal cell carcinomas (BCCs) are essential for anassessment of the percentage proportions of particular histological groups, risk determination of the recurrence of this illness, and comparison of treatment results. There is no unified and generally accepted classification of BCCs. When classifying BCCs, most authors start from the growth pattern,which gives more information about bio-behaviour, and less often from the differentiation of tumours.All published works are in accord regarding their determination of the three basic groups of BCCs:nodular, superficial, and infiltrative, which present 80–90 % of all BCCs. Other BCC groups are defined by various authors in many different ways; the number of reported BCC groups can vary, too. Information about the behaviour of a tumour classified as a BCC group into risk groups is very important for the clinical specialist to set up a further treatment plan and dispensing of the patient. Most authors agree with the fact that the nodular type belongs to the group of low risk, and infiltrative and superficial types belong to the group of high risk of local recurrence.

K e y w o r d sBasal cell carcinoma, Basalioma, Histology, Classification

Introd uctionBasal cell carcinoma is a malignant skin tumour consisting of plugs and clusters of basal cells, with various clinical manifestations in accordance with the presence of various morphological features, which to a certain extent correspond with the histological types. Materia ls and met hods

C l i n i c a l p i c t u r eClinical manifestations are various papulonodular lesions with a pearl transparent rim, destructive ulcerative lesions called ulcus rodens, pale foci with various degrees of induration, erythematous foci with obvious telangiectasia, or cystic nodules. Giant lesions with a diameter of more than 20 centimetres were also described, more rarely of linear and polypoid forms.262 The manifestation of BCC is most frequently nodular, it consists of pearl papules or nodules with telangiectasias, sometimes with central ulcerations. The nodules may be pigmented in various extent and some of them may look like a cyst due to their clear colour and soft consistency. The second most frequent clinical manifestation is a superficial form creating relatively well circumscribed erythematous macular lesions with a fine filamentous pearl rim. A third clinical variant is the sclerosingor morphemic form, which is characterised by sclerosing, cicatricial, badly circumscribed lesions of white or yellow colour, which looks like scleroderma. These tumours are flat and their manifestation depends on the size of the fibrotic component. BCC lesions may sometimes be pigmented and, according to the degree of pigmentation, they may look like seborrheic keratosis or even malignant melanoma (1,2).In most cases the clinical diagnosis is not difficult for an experienced clinician. There are cases,however, when the final diagnosis may be determined only on the basis of a histological examination of a completely removed tumour. In such unclear cases it is necessary to consider actinic keratosis, seborrheic dermatitis, seborrheic keratosis, pyogenic granuloma, Merkel

tumour, psoriasis, Bowen’s disease, non-pigmented melanocytic naevus, malignant melanoma, or squamous cell carcinoma.H i s t o p a t h o l o g i c a l f i n d i n gBCC is an epithelial malignant tumour with a low malignant potential, consisting of cells whichlook like the basal epidermis layer (3). The diagnostic histological features, common for all typesof the tumour, are basaloid cells with a thin pale cytoplasm surrounding round or oval nuclei with a rough granulated chromatin pattern. The peripheral borderline cell layers are characterised by palisade arrangement and the surrounding stroma is often separated by artificially created slits, whereas the internal arrangement of the cells is rather chaotic. Most tumours originate in the epidermis and invade the dermis in the form of solid or cystic nodules or streaky projections creating various growth patterns. Mitoses may be rare or multiple; often, especially in greater tumour nodules, there are central necroses (3). Intercellular bridges may also be present; these are less significant than in squamous cell carcinoma and cannot be evaluated in an examination by a light microscope (1,2,4,5).

H i s t o p a t h o l o g i c a l c l a s s i f i c a t i o n sUp to now, there have been many histopathological types of BCC described by various authors.The highest number, twenty-six, was described by Wade and Ackerman (6) in 1978. Most authors use two basic criteria in the creation of classifications of histological types, the histological growth pattern and histological differentiation. Most authors agree that the histological growth pattern is of the greatest biological significance. Classification based on the histological growth pattern is useful during the creation of the concept of low-risk and high-risk types of BCC(2,7,8,9,10,11). A greater probability of subclinical spread, aggressive local behaviour of the tumour with a more frequent occurrence of local recurrences and incomplete excision are characteristic of high-risk types (5,7,9,10). High-risk types include infiltrative (Fig. 1, Fig. 2) and superficial types (Fig.3); a representative of the low-risk type of BCC is the nodular type (Fig. 4), in which many histological variants were described (2,7,8,9,11,12).The criterion of cell differentiation obtained less support for classification. The significance ofthe squamous differentiation of BCC is controversial. There is no accord of views regarding the type of basosquamous carcinoma. This type is most frequently described as the simultaneous presence of basal cell and squamous cell carcinoma (1,3,5,13,14); some authors report further items, keratotic carcinoma (3,5,14) and metatypical carcinoma (5,12). Regardless of this unclear definition, some authors expressed the opinion that BCC associated with moderate or severe squamous cell atypia or malignity is associated with a higher occurrence of local recurrences and metastatic spread (2,5,9,13,14). In BCC with follicular differentiation there are usually less squamous cell atypias, however with no significance for the biological behaviour of the tumour (9). The classification by Sexton (4) and Rippey (2) does not include the variants with squamous cell differentiation as special types of BCC.263 Classification of BCCSloan1977 Sexton 1990 Rippey 1998 Weedon 2002 Rosai2004WHO2006 Patterson 2006nodular Nodular nodular, includingmicronodular nodular nodular nodular nodular

superficial superficial superficial superficial superficial superficial superficialinfiltrating infiltrating infiltrating includingsclerosing infiltrating infiltrating infiltrating infiltratingnodular with infiltrativemargin micronodular micronodular micronodular micronodularfibroepithelial fibroepithelial fibroepithelial fibroepithelialbasosquamous basosquamous(metatypical) basosquamous basosquamouskeratotic keratotic keratotic keratoticpigmented pigmented pigmentedinfundibulocystic infundibulocystic with adnexaldifferentiationadenoid adenoid adenoidcystic cysticsclerosing sklerosing sklerosing sklerosingmetatypical clear cell metatypicalmixed mixed mixed basosebaceousTable 1Comparison of classification of BCC according to the various authors264The group defined according to cell differentiation, which usually has more aggressive behaviour,includes histological variants, which represent a certain degree of squamous cell differentiation. Thisis the keratotic BCC whose solid growth pattern contains central foci with pronounced squamous differentiationand keratinisation (3,5,9,14). Another controversial type of BCC included in this group isbasosquamous carcinoma, which can be defined as basal cell carcinoma differentiated from squamouscell carcinoma. This variant consists of three groups of cells; basaloid cells, which are bigger, paler androunder than in the solid type; also squamous cells with rich eosinophilic cytoplasm and intermediatecells (5). A fourth type of this group is the metatypical BCC, which is used by some authors as a synonymfor basosquamous carcinoma (3,13,14) and set apart by others as a separate type (5). This variantcontains nests of cells which lose the palisading arrangement and mature to bigger, paler cells.Rippey et al. (7,15,16), in comparison with the classifications by Sexton (4), Weedon (5), Rosai (14)and the WHO classification (3), exclude micronodular BCC as a special type (Table). The authorsbelieve that the micronodular type, after evaluation of the size of the tumour cell nests and the presenceor absence of infiltration in the dermis, may be included in the nodular (2,16) or infiltrativetypes (11). The classification by Rippey (12) does not differentiate among other, less frequent variants.

Secondary changes recognised in nodular BCC include the creation of cysts, ulceration, and pigmentation(1,2,3,4,5,13,17). We believe that, in accordance with other authors (4,11), these changes areinsignificant for the determination of the biological behaviour of BCC and these terms should not beused. Nodulocystic, noduloulcerative, and nodulopigmented are attributes with no prognostic significanceand secondary changes, especially the presence of pigment, may be found in all types of BCC,although they are most frequently described in the nodular and superficial type of BCC (2,3,4,5,17).Pigmented BCC only contains functional melanocytes producing melanin; an admixture of a certaindominant growth type and their presence as well as the presence of melanophages in the dermishave no influence on the biological behaviour of the tumour (4).The WHO classification (3) distinguishes among eight types; Patterson (18) reports eleven types,Weedon (5) and Rosai (14) report thirteen and fourteen types, respectively (Table).These classifications contain the nodular, superficial, and infiltrative types; furthermore they set apartthe micronodular, fibroepithelial, basosquamous, keratotic, and pigmented types. The WHO classification(3) has a category of BCC with adnexal differentiation, Weedon (5) and Rosai (14) differentiate among infundibulocystic,adenoid, and cystic types. Compared with the WHO classification (3), Weedon (5), Rosai(14), Sexton (4), and Patterson (18) separately describe a sclerosing type, which is part of the infiltrativetype in most publications (2,3,7,15). Weedon (5) sets apart the metatypical type, which is considered to bebasosquamous by Rosai (14). Rosai (14) is the only one to describe the type from clear cells. It is obviousthat such a great number of histological types decreases the reproducibility of the morphological findingsand disables the comparison of histological types with clinical findings and therapy results.Furthermore, there are many other aspects that complicate the entire issue even more. Many BCCcontain more histological types and there is no consent from what percentage of individual types theBCC should be determined as a new histological variant. Scant attention was paid to the evaluation ofthe growth pattern in the invading part of the tumour or in its border areas (4,11). There are no studiesdealing with the reproducibility of the histological findings; there are only a few studies dealing withthe description of the size of the protective rim of the excised tumour. The British Royal College of

Pathologists (10) recommends description of the growth pattern in situations where it represents morethan 50 % of the tumour or when the risky type is present in an invading part of the tumour or near theresection line of the tumour until such studies have been performed.Histopathological classification should be well reproducible, should correspond to the clinicalsymptoms, biological behaviour of the tumour, and related therapeutic results.The necessity to simplify histological classifications caused Sexton (4), who followed the previouswork of Sloan (11), to set apart six histological types of BCC. Sexton’s classification (4) defined thenodular, superficial, micronodular, infiltrative, sclerosing, and mixed types (Table). This classification,based mainly on evaluation of the growth pattern of the tumour, defines six histological types of BCCin accordance with the risk of the tumour and its biological behaviour. The risky histological group ofthe tumour is characterised by an increased probability of the subclinical spread of the tumour and the265higher probability of incomplete excision of the tumour, as well as locally aggressive invasive behaviourand more frequent recurrences of the tumour (2,7,8,9,10,11).Sexton (4) includes the following among the risky types of BCC – the superficial, micronodular,infiltrative, non-sclerosing, and sclerosing types.The risk potential of the superficial type of BCC, also referred to as the multicentric or multifocaltype, is related to the subclinical spread of the tumour, its multifocality and the increased possibility ofincomplete primary excision with a higher risk of local recurrence (2,3,9,11,12,13,14). The risk potentialof infiltrative non-sclerosing and infiltrative sclerosing BCC is caused by the local invasive behaviour ofirregular groups of tumour cells spreading in projections to the surrounding tissue (5,7,8,9,11,12). Therisk of micronodular BCC is characterised by the increased tendency toward the subclinical spread ofoval tumour islets, sized less than 0.15 mm (2,9,12).The classification made by Rippey (2) is the most acceptable from the point of view of simplicityand good reproducibility. This classification further simplifies Sexton’s classification (4), when themicronodular type is assigned to the nodular type and the sclerosing type to the infiltrative type.Many authors report further histological types, calling into question the possibility of joining certainmorphological features and their inclusion in one histological type.During the histopathological description of BCC the classification, which defines the two risk

groups of BCC and which uses the main and most frequent histological types, seems to be the mostappropriate (2). The main classification should be performed on the basis of evaluation of the dominatinggrowth pattern; the most risky should be selected in the case of several patterns present. Thegroup with low risk includes, in accordance with most authors, the nodular type, the group with highrisk includes the infiltrative and superficial types (2,9, 11,12,13,15,16). These basic histological typesof BCC forming up to 90 % of all histological types are reported by all published studies and there isabsolute agreement on these histological variations.I. Nodular type (solid)This histological type represents, according to various authors, 30 to 75 % of all BCC (3, 4, 9, 14, 15,19). This wide range is influenced to a certain extent by the assignment or exclusion of similar growthtypes.The nodular histological type (Fig. 4) consists of cell islets with a typical peripheral palisading of thecells and chaotic arrangement of the cells in the central region. It can achieve a cystic appearance in microscopyin the case of necrosis of centrally located cells, next to which an accumulation of mucin occurs.Sometimes the projections of the tumour cells produce a reticular formation. Some authors (5,14) set apartthis cystic and adenoid pattern as special types, other authors (2,3,4,11) include these variants in the nodularvariant due to the basic growth pattern. The fibroepithelial variant is also often included in the nodulartype, in which cell nests interconnected with thin strands of cells are lost in the abundant stroma.II. Superficial type (multicentric, multifocal)This histological type, consisting of 10–15 % of BCC is most frequently described in younger agecategories (5). It consists of frequent small islets of basaloid tumour cells (Fig. 3), well circumscribedagainst normal epithelia and in close contact but without apparent invasion; with papillary dermis.The nests are often surrounded by thin strands of fibrous stroma with lymphocyte infiltrate and thinwalledvessels. Multifocal development of this type is sometimes called into question by some authorssince three-dimensional reconstruction studies have shown that the cell nests, no matter how distantthey are from each other, are connected by tiny projections (1,4,5).From this finding the authors conclude a single-centre development of this type of BCC; in spite ofthis the synonym multicentric is still being used for the superficial type (1,2,3,5,11,12,13).

III. Infiltrative typeThis type, consisting of 10 % of all BCC, includes non-sclerosing (Fig. 1) and sclerosing (Fig. 2) histologicalvariants with an infiltrating rather than expansible growth pattern, where long, thin strands of266Fig. 1Infiltrating non-sclerosing basal cell carcinoma (H&E, magnification x 200)Fig. 2Infiltrating sclerosing basal cell carcinoma (H&E, magnification x 20)267Fig. 3Superficial basal cell carcinoma (H&E, magnification x 40)Fig. 4Nodular basal cell carcinoma (H&E, magnification x 20)268tumour cells penetrate deeply among the collagen fascicles. The superficial layers of the tumour oftenhave a solid growth pattern and the infiltrative type is present in the lower or peripheral layers of thetumour (1,4,11). If excision is not complete, this tumour can be included in the nodular type and theinfiltrative type is detected only during re-excision.The sclerosing (morpheic, fibrosing, cicatricial or desmoplastic) variant of infiltrative BCC ischaracteristic of an increased number of fibroblasts and the presence of fibrotic desmoplastic stroma,which gives the tumour a characteristic clinical picture of a morphea or keloid scar.Conc lusionHistological diagnostics and classification of BCC are essential for the determinationof the tumour type and its biological behaviour. There is no unique and generallyaccepted classification of BCC. BCC classification by most authors is basedon the growth pattern of the tumour, which better reflects the biological behaviourof the tumour; less frequently on histological differentiation. Most authors agreethat the group with low risk includes the nodular type and the group with high riskincludes local recurrences, superficial and infiltrating types.The request for simplicity and good reproducibility is best achieved by the Rippeyclassification, setting apart four histological variations based on the evaluationof the growth pattern, of which three histological types are basic and one type ismixed, consisting of a combination of several basic types. This classification enablesthe evaluation of the percentage of each histological type, age distribution, anatomiclocalisation, and malignant potential of the tumour.