DAFTAR ISI

BAB 12PENDAHULUAN21.Latar Belakang22.Epidemiologi33.Low Back Pain4TINJAUAN PUSTAKA91.Compression Fraktur92.Herniated Nucelus Pulposus103.Lumbar Muscle Sprain / Strain134.Spinal Stenosis145.Spondylosis (Degenerative Disc / Facet Joint)154.Malignancy (Keganasan)17DAFTAR PUSTAKA19

BAB 1PENDAHULUAN

Latar BelakangSekitar 80% penduduk dunia seumur hidup pernah satu kali merasakan nyeri punggung bawah (low back pain). Insidensi nyeri punggung bawah di beberapa negara berkembang lebih kurang 15-20% dari total populasi. Penelitian kelompok studi nyeri PERDOSSI Mei 2002 menunjukkan jumlah penderita nyeri punggung bawah sebesar 18,37% dari seluruh pasien nyeri. Oleh karena itu, nyeri punggung bagian bawah sudah menjadi masalah kesehatan umum dan penyebab mayor terjadinya disabilitas yang mengganggu kinerja para pekerja dan kegiatan sehari-hari. Low back Pain (LBP) bisa merupakan gejala akut, sub-akut, maupun kronis. Meskipun beberapa faktor resiko telah di identifikasi (diantaranya postur sehari-hari, infeksi pada otot atau tulang belakang, trauma atau benturan yang hebat pada pinggang, kelainan pada tulang belakang, mood depresi, obesitas, tinggi badan, dan usia), namun penyebab utama yang mencetuskan LBP masih menjadi misteri dan mengakibatkan sulitnya ditegakkan diagnosis. Nyeri punggung bukanlah suatu diagnosis penyakit, melainkan gejala. Dalam beberapa kasus, penyebab LBP masih menjadi misteri.Low back pain merupakan penyebab utama limitasi aktivitas dan penyebab ketidak-hadiran kerja yang mengakibatkan meningkatnya beban ekonomi pada individu, keluarga, komunitas, industry, dan pemerintah.Biasanya nyeri punggung bawah membutuhkan waktu 6-7 minggu untuk penyembuhan baik terhadap jaringan lunak maupun sendi, namun 10% diantaranya tidak mengalami perbaikan dalam kurun waktu tersebut. Hal ini tentu sangat mengganggu, bukan hanya menimbulkan rasa tidak nyaman atau sakit, tapi juga menghambat produktifitas di kehidupan sehari-hari.Nyeri punggung bagian bawah merupakan kelainan dengan berbagai etiologi dan membutuhkan penanganan simtomatis serta rehabilitasi medik. Salah satu yang cukup sering menyebabkan nyeri pinggang adalah yang dinamakan Herniated Nucleus Pulposus (HNP).

EpidemiologiStudi populasi di daerah pantai utara Jawa Indonesia ditemukan insidensi 8,2% pada pria dan 13,6% pada wanita. Di rumah sakit Jakarta, Yogyakarta dan Semarang insidensinya sekitar 5,4 5,8%, frekuensi terbanyak pada usia 45-65 tahun. Sedangkan data dari Eropa prevalensi untuk LBP yang tidak spesifik di estimasikan sekitar 60% - 70% pada Negara industrial (prevalensi pertahun 15% hingga 45%, kejadian pada orang dewasa sekitar 5% per tahun). Prevalensi pada anak dan dewasa muda lebih rendah dibangingkan pada orang dewasa namun jumlah pada golongan tersebut semakin meningkat. Puncak usia seorang terkena LBP adalah diantara usia 35 tahun dan 55 tahun. Bersamaan dengan populasi dunia yang menua, angka kejadian LBP juga akan meningkat terutama diakibatkan adanya penurunan fungi diskus intervertebralis pada golongan usia tua.

Low Back Pain

DEFINISILow back pain (LBP) atau yang biasa kita sebut dengan nyeri punggung bagian bawah merupakan kondisi nyeri dan kekakuan pada punggung bagian bawah. LBP biasa disebabkan ketika ligamen atau otot yang menyangga tulang vertebra agar tetap pada posisinya menjadi tegang. Tulang vertebra adalah tulang yang menyokong serta membentuk celah kolum spinalis yang menjadi tempat syaraf spinalis berada. Ketika otot ataupun ligament menjadi lemah, tulang belakang kehilangan stabilitasnya dan mengakibatkan nyeri. Nyeri diakibatkan adanya syaraf pada posisi tersebut yang terangsang (terhimpit, terinfeksi, dll). Karena syaraf berasal dari celah tersebut dan keluar untuk ke seluruh tubuh, masalah dari punggung bawah dapat menyebabkan nyeri maupun kelemahan pada anggota tubuh lainnya.LBP dapat dibagi menjadi LBP akut dan LBP kronis. LBP akut merupakan LBP yang dihasilkan oleh trauma atau goncangan tiba-tiba yang berlangsung sekitar 6 hingga 12 minggu. Sedangkan LBP kronis merupakan LBP yang berlangsung terus-terusan atau hilang timbul dalam jangka waktu 3 hingga 6 bulan. Lima belas persen kejadian dari LBP akut berkembang menjadi LBP kronis. Terdapat 3 tipe dari nyeri punggung bawah, yakni; 1. LBP non spesifik yang berasal dari suatu penyebab seperti cidera olah raga atau kebiasaan posisi seperti berkebun dan berbagai pekerjaan rumah tangga yang menggunakan postur tulang belakang membungkuk. (85%)2. LBP yang disebabkan oleh berbagai masalah pada tulang belakang seperti herniasi, stenosis, ruptur diskus, fibromyalgia, arthritis, osteoporosis.3. LBP yang diakibatkan oleh cidera dari trauma yang spesifik seperti kecelakaan mobil dan metastasis.

FAKTOR RESIKOLBP dapat terjadi atau tercetus apabila pekerjaan seseorang melibatkan mengangkat, membawa benda-benda berat, banyak waktu dihabiskan dalam posisi duduk, berdiri di satu posisi, dan membungkuk (postur sehari-hari). Dapat juga disebabkan oleh jatuh atau olahraga berat. Bahkan pada beberapa individu, LBP disebabkan karena mengejan, bersin, dan batuk yang terlalu kencang. Usia juga dapat menjadi faktor resiko seseorang menderita LBP akibat kondisi tulang vertebra yang mengalami penuaan. Infeksi pada otot atau tulang belakang juga tidak jarang dilaporkan sebagai penyebab LBP. Faktor- faktor lain yang seperti kelainan pada tulang belakang, mood depresi, obesitas,dan tinggi badan juga mengambil bagian penting faktor resiko seseorang mengalami LBP.

ETIOLOGIno. Diagnosis Banding LBP

1Compression fracture (fraktur kompresi)

2Herniated nucelus pulposus (HNP)

3Lumbar strain/sprain

4Spinal stenosis

5Spondylisis (degenerative disk/facet joint)

6Malignancy (keganasan)

Terdapat beberapa kondisi yang menyebabkan gejala LBP, diantaranya yang paling sering terjadi adalah;

MANIFESTASI KLINISGejala LBP terdiri atas nyeri di punggung bawah dan kaki, kekakuan atau limitasi gerakan ekstremitas bawah. Nyeri yang diakibatkan dapat terjadi secara terus-terusan atau hanya terjadi pada posisi tertentu. Nyeri dapat di cetuskan melalui batuk, bersin, menunduk, memutar pinggang, atau mengejan. Nyeri dapat terjadi pada 1 lokasi saja secara menetap atau menyebar ke area lain. Area yang paling sering terkena adalah area di bawah bokong dan dibelakang paha. Nyeri dari pinggang bawah biasanya sangat jarang menyebabkan nyeri dibawah lutut, betis, hingga kaki. Kesemutan atau mati rasa dari daerah betis dan kaki dapat diindikasikan adanya herniasi diskus ataupun syaraf terjepit. Nyeri dapat terjadi ketika otot, sendi, tulang, jaringan dari punggung belakang mengalami inflamasi yang merupakan reaksi akibat infeksi ataupun keadaan autoimun. Penyakit atritis, penyakit bawaan dari lahir, dan kondisi penuaan (degenaratif) juga dapat menjadi faktor nyeri LBP. Nyeri yang diikuiti kehilangannya kemampuan buang air besar dan kecil, kesulitan menggerakan kaki, mati rasa, dan kesemutan dapat menjadi indikasi serius adanya masalah pada tulang belakang dan syaraf yang membutuhkan penanganan medis segera.

DIAGNOSTIKDiagnostik daripada LBP tidak dapat berpatok melalui gambaran radiology. Tanpa adanya manifestasi klinis yang menjadi keluhan dari pasien, gambaran radiologi akan menjadi tidak bermakna. Biasanya setelah 4-6 minggu tatalaksana dan gejala masih menetap, gambaran radiologi seperti MRI baru akan digunakan untuk menegakkan diagnosis. Pada kasus seperti HNP biasa dilakukan pemeriksaan EMG (pemeriksaan fungsihantaran saraf).Pemeriksaan laboratorium seperti laboratorium darah lengkap, laju endap darah, dan C-reactive protein dapat berguna dalam kasus infeksi maupun keganasan pada tulang. Pemeriksaan ini dapat berguna terutama pada kasus infeksi karena jarangnya manifestasi klinis demam pada pasien dengan infeksi spinal. Selain MRI dan laboratorium darah, terkadang biopsy juga dapat menjadi alat diagnostic yang akurat terutama dalam kasus keganasan.

TATALAKSANATujuan dari tatalaksana untuk LBP adalah untuk meredakan nyeri, memperbaiki fungsi, mengurangi waktu ketidak-hadiran kerja, dan edukasi untuk menghindari resiko dari faktor-faktor resiko yang dimiliki. Tatalaksana yang akurat pada nyeri akut dapat meminimalisasi kemungkinan nyeri tersebut menjadi nyeri yang kronis.

Medikamentosa :1. NSAIDsPemberian obat anti nyeri biasa diberikan NSAIDs sebagai line pertama pengobatan nyeri LBP. Obat- obatan NSAIDs dikombinasikan bersama Acetaminophen dinyatakan memberikan lebih banyak keuntungan.2. Non- Benzodiazepine Muscle RelaxantObat- obatan Non-benzodiazepine muscle relaxant seperti Cyclobenzaprine, Tizanidine, dan Metaloxone dinyatakan memberikan hasil yang signifikan dalam penanganan LBP akut selama 2 minggu dan dapat bertahan hingga 4 minggu. Pelemas otot memiliki efek samping (ngantuk, perasaan memutar, mual) sehingga penggunaannya harus diperhatikan. 3. Opioids4. Epidural Steroid InjectionDisuntikan ke dalam rongga epidural dari tulang spinal, biasa digunakan untuk inflamasi sekunder akibat syaraf yang terjepit dengan tujuan untuk meringankan inflamasi dan nyeri.5. Transforaminal Injection6. Facet radiofreuencyMenggunakan jarum yang dipanaskan untuk mematikan syaraf yang mengakibatkan nyeri. Dapat bertahan untuk waktu 6 bulan hingga bertahun-tahun.Non-medikamentosaEdukasi pasienEdukasi pasien mencakup diskusi tentang bagaimana pasien untuk dapat mengurangi gejala LBP yang dimiliki. Pasien harus dimotivasi agar tetap aktif dengan berolahraga seperti berenang, mengurangi gerakan membungkuk dan membelokan tulang belakang. Tujuan dari edukasi adalah untuk mengurangi kecemasan pasien terhadapt LBP dan untuk mengajarkan cara agar menjauhi pencetus rasa nyeri.Physical TherapyBiasanya terapi fisikan yang dianjurkan dalam penanganan LBP menggunakan metode McKenzie, yakni suatu metode yang dilakukan untuk mengurangi rasa sakit pada tulang belakang dan leher.

BAB 2TINJAUAN PUSTAKA

1. Compression Fraktura. Definisi Fraktur yang disebabkan oleh kecelakaan jatuh dari ketinggian dengan posisi terduduk ataupun mendapat pukulan di kepala, osteoporosis, dan adanya metastase kanker dari tempat lain ke vertebra kemudian membuat bagian vertebra tersebut menjadi lemah dan akhirnya mudah mengalami fraktur kompresi. Vertebra dengan fraktur kompresi akan menjadi lebih pendek ukurannya daripada ukuran vertebra sebenarnya. Trauma vertebra yang mengenai medula spinalis dapat menyebabkan defisit neorologis berupa kelumpuhan.

b. Faktor resiko Osteoporosis penyakit tulang, yang menyebabkan melemahnya tulang. Tusukan di belakang yang mengenai tulang belakang (trauma). Tumor yang dimulai di tulang atau menyebar ke tulang dari tempat lain. Tumor yang dimulai di tulang belakang, seperti multiple myeloma. Mendarat di tumit selama melompat dari ketinggian. Cedera serius, menerima, misalnya, dalam kecelakaan mobil.

c. Manifestasi klinis Nyeri punggung hebat dan tiba-tiba (walaupun pada beberapa kasus gejala dapat timbul secara bertahap dan memburuk dari waktu ke waktu) Nyeri yang bertambah hebat ketika berdiri atau berjalan Terkadang nyeri mereda ketika berbaring Mengalami kesulitan atau rasa nyeri ketika membungkuk atau memutar tubuh Mengalami penurunan tinggi badan Deformitas (perubahan bentuk) tulang belakang,curved hunchback shape(bungkuk)

d. Cara Dignosis Spinal X-ray (foto roentgen tulang belakang) untuk menentukan apakah ada tulang belakang yang hancur CT scan untuk memberikan gambaran detail dari fraktur dan saraf di sekitarnya MRI scan untuk menunjukkan gambaran yang lebih detail lagi dari sendi dan saraf di sekitarnya

e. Terapi & PrognosisPertolongan pertama dan penanganan darurat trauma spinal terdiri atas: penilaian kesadaran, jalan nafas, sirkulasi, pernafasan, kemungkinan adanya perdarahan dan segera mengirim penderita ke unit trauma spinal (jika ada). Selanjutnya dilakukan pemeriksaan klinik secara teliti meliputi pemeriksaan neurologi fungsi motorik, sensorik dan reflek untuk mengetahui kemungkinan adanya fraktur pada vertebra. Terapi pada fraktur vertebra diawali dengan mengatasi nyeri dan stabilisasi untuk mencegah kerusakan yang lebih parah lagi. Semuanya tergantung dengan tipe fraktur.

2. Herniated Nucelus Pulposusa. Definisi Hernia Nukleus pulposus (HNP) atau Potrusi Diskus Intervertebralis (PDI) adalah suatu keadaan dimana terjadi penonjolan pada diskus intervertebralis ke dalam kanalis vertebralis (protrusi diskus) atauruptur padadiskus vebrata yang diakibatakan oleh menonjolnya nukleus pulposus yang menekan anulus fibrosus yang menyebabkan kompresi pada syaraf,terutama banyak terjadi di daerah lumbal dan servikal sehingga menimbulkan adanya gangguan neurologi (nyeri punggung) yang didahului oleh perubahan degeneratif pada proses penuaan.

b. Faktor resiko1.Riwayat trauma2.Riwayat pekerjaan yang perlu mengangkat beban berat, duduk,mengemudi dalam waktu lama.3.Sering membungkuk.4.Posisi tubuh saat berjalan.5.Proses degeneratif (usia 30-50 tahun).6.Struktur tulang belakang.7.Kelemahan otot-ototperut, tulang belakang.c. Manifestasi klinisGejala klinis HNP berbeda-beda tergantung lokasinya. Di daerah punggung bawah rasa nyeri terasa di daerah pinggang, pantat dan menjalar ke arah betis dan kaki. Seringkali juga terasa sensasi kesemutan dan tebal pada salah satu atau kedua tungkai bawah. Gejala-gejala HNP tersebut biasanya timbul perlahan-lahan dan semakin terasa hebat jika duduk atau berdiri dalam waktu lama, pada waktu malam hari, setelah berjalan beberapa saat, pada saat batuk atau bersin, serta ketika punggung dibungkukkan ke arah depan. HNP pada punggung bawah di daerah yang disebut L1-L2 dan L2-L3 menyebabkan nyeri dan rasa tebal pada sisi depan-samping luar paha. Juga dapat terjadi kelemahan otot-otot untuk menggerakkan sendi paha ke arah perut. HNP di daerah ini jarang terjadi dibandingkan daerah punggung bawah yang lain.HNP di daerah L3-L4 menimbulkan nyeri di daerah pantat, sisi samping luar paha dan sisi depan betis. Rasa tebal atau kesemutan dapat dirasakan pada sisi depan betis.Di daerah L4-L5, HNP menyebabkan nyeri di daerah pantat, sisi belakang paha, sisi depan samoing luar betis sampai daerah punggung kaki.

Sementara HNP L5-S1 mengakibatkan nyeri di daerah pantat, sisi belakang paha dan betis sampai ke tumit serta telapak kaki. Rasa tebal dan kesemutan terasa di daerah betis sampai telapak kaki. HNP di kedua daerah ini (yaitu, L4-L5 dan L5-S1) paling sering terjadi.Pada kasus yang ekstrim, HNP di daerah punggung bawah dapat menyebabkan penekanan sekelompok serabut saraf yang disebut kauda equina (bahasa latin yang berarti ekor kuda). HNP pada lokasi ini disebut sebagai syndrom kauda equina dengan gejala- gejala nyeri, kesemutan, aras tebal, serta kelemahan atau kelumpuhan kedua tungkai.d. Cara DiagnosisSelain berdasarkan gejala-gejala yang dialami oleh penderita, cara terbaik untuk mengetahui ada tidaknya HNP adalah dengan melakukan pemeriksaan MRI, pemeriksaan EMG (pemeriksaan fungsihantaran saraf).e. Terapi & Prognosis Fisioterapi (untuk meredakan nyeri) Disektomi :Mengangkat fragmen herniasi atau yang keluar dari diskus intervertebral Laminektomi: Mengangkat lamina untuk memajankan elemen neural pada kanalis spinalis, memungkinkan ahli bedah untuk menginspeksi kanalis spinalis, mengidentifikasi dan mengangkat patologi dan menghilangkan kompresi medula dan radiks Laminotomi: Pembagian lamina vertebra Disektomi dengan peleburan: Graf tulang (Dari krista illaka atau bank tulang) yang digunakan untuk menyatukan dengan prosessus spinosus vertebrata. Tujuan peleburan spinal adalah untuk menstabilkan tulang belakang dan mengurangi kekambuhan.

3. Lumbar Muscle Sprain / Straina. Definisi Adanya otot-otot pada bagian tulang belakang lumbar yang tertarik / tegang sehingga menekan syaraf pada daerah sekitar otot tersebut dan mengakibatkan inflamasi pada syaraf.

b. Manifestasi klinisNyeri bagian punggung belakang bawah yang dapat menjalar hingga ke pantat, dapat memburuk dengan gerakan (kontraksi otot) dan membaik pada saat istirahat.

4. Spinal Stenosisa. Definisi Spinal stenosis adalah penyempitan abnormal (stenosis) pada kanal tulang belakang (kanal spinalis) yang mungkin terjadi di salah satu daerah tulang belakang, paling sering di punggung bawah atau leher. Penyempitan ini menempatkan tekanan pada saraf dan sumsum tulang belakang dan dapat menyebabkan rasa sakit. Sebagian besar spinal stenosis terjadi pada orang tua di atas 50 tahun, namun bisa juga terjadi pada orang muda dengan cedera tulang belakang, radang sendi, skoliosis atau cacat bawaan (kongenital). b. Faktor resiko Usia Perubahan degeneratif melemahkan ligamen longitudinal dan jaringan fibrosa annulus pada tempo kehidupan pertengahan dan lanjut usia.

c. Manifestasi klinisBiasanya, seseorang dengan kondisi ini mengeluh sakit parah di kaki, betis atau punggung bawah ketika berdiri atau berjalan. Nyeri bisa datang lebih cepat saat menaiki tangga dan berkurang dengan duduk atau bersandar. Gejala bisa muncul secara bertahap dan mencakup rasa sakit di leher atau punggung, mati rasa, kelemahan atau nyeri di lengan atau kaki, dan masalah kaki. Dapat pula ditemukan defisit sensorik dan penurunan reflex fisiologis dalam pemeriksaan neurologis.

5. Spondylosis (Degenerative Disc / Facet Joint)a. Definisi Spondylosis adalah sejenis penyakit rematik yang menyerang tulang belakang (spine osteoarthritis) yang disebabkan oleh proses degenerasi sehingga mengganggu fungsi dan struktur tulang belakang. Spondylosis dapat terjadi pada level leher (cervical), punggung tengah(thoracal), maupun punggung bawah (lumbal). Proses degenerasi dapat menyerang sendi antar ruas tulang belakang, tulang dan juga penyokongnya (ligament).

b. Faktor resiko Usia Penyakit rematik turunan

c. Manifestasi klinis Nyeri di punggungnya akibat penekanan struktur tersebut ke jaringan sekitarnya. Gangguan saraf baik motorik, sensorik, maupun otonom sehingga bisa saja bermanifestasi menjadi kelumpuhan, gangguan sensori seperti kesemutan dan mati rasa. Gangguan otonom seperti gangguan berkeringat, gangguan buang air besar maupun kecil. Osteophyteatau pengapuran, otot dan jaringan penunjang sekitarnya dapat teriritasi oleh tonjolan tulang tersebut dan penderita akan merasakan nyeri dan kaku.

d. Cara Diagnosis X-ray Ct-Scan MRI

e. Terapi & PrognosisPenanganan bedah baru disarankan apabila penderita menunjukan gejala gangguan neurologis yang mengganggu kualitas hidup penderita. Selain itu harus berdasarkan pertimbangan riwayat kesehatan umum pasien dalam menyarankan tindakan bedah. Apabila tidak perlu, maka penanganan dilakukan secara non bedah yang meliputi pemberian obat antiradang (NSAID), analgesik, dan obat pelemas otot. Selain itu apabila perlu dapat pula menganjurkan pemasangan alat bantu seperti cerivial collar yang tujuannya untuk meregangkan dan menstabilkan posisi. Fisioterapi berupa pemberian panas dan stimulasi listrik juga dapat membantu melemaskan otot. Dan yang tak kalah pentingnya adalah olahraga. Dengan olah raga maka otot-otot yang lemah dapat diperkuat, lebih lentur dan memperluas jangkauan gerak.

Malignancy (Keganasan)a. Definisi Merupakan LBP yang diakibatkan adanya keganasan dari spinal maupun metastasis dari keganasan di jaringan lain misalnya pada pasien dengan kanker paru. LBP yang diakibatkan oleh keganasan biasa bersifat kronis diikuti dengan gejala keganasan lainnya. Keganasan pada tulang belakang dapat menakibatkan syaraf terjepit, patahnya tulang, dan ketidak stabilan tulang belakang.

b. Faktor resiko Pasien dengan keganasan sebelumnya (terutama paru dan payudara) Riwayat penyakit keluarga dengan keganasan Genetik Merokok

c. Manifestasi klinisGejala berupa LBP yang kronis diikuti dengan gejala sistemik keganasan seperti penurunan berat badan, kelemahan, mual, muntah, demam, dan gejala keganasan lainnya tergantung pada lokasi awal metastasis. d. Cara Diagnosis MRI dengan kontras Laboratorium darah X-Ray CT-Scan

e. Terapi & Prognosis Kontrol nyeri dengan menurunkan tekanan pada syaraf. Mempertahankan fungsi neurologis dengan menurunkan tekanan pada tulang belakang. Rekonstruksi tulang yang tidak stabi dengan spinal fusion. Mengangkat tumor. (chemo dan radio therapy)

DAFTAR PUSTAKA

1.Aminoff,MJ et al.2005. Lange medical book : Clinical Neurology, Sixth Edition, Mcgraw-Hill.2.Ropper, AH., Brown, Robert H. 2005. Adams & Victors Principles of Neurology, Eight Edition, McGraw-Hill.3.Mardjono Mahar dan Sidharta Priguna.2004. neurologi Klinis Dasar. Dian Rakyat:Jakarta.4. DepKes, RI. (2005). Kerjasama Global Memerangi Penyakit Degeneratif. Diakses pada 10 juni 2013diperoleh dari http://depkes.go.id/5. Balague F, Troussier B & Salminen JJ. Non-specific low back pain in children and adolescents: risk factors. Eur Spine J, 1999, 8: 429438. 6. Phillips FM, Slosar PJ, Youssef JA, Andersson G. Lumbar Spine Fusion for Chronic Low Back Pain due to Degenerative Disc Disease: A Systematic Review. Spine, 2013, (Phila Pa 1976). 7. Becker A, Held H, Redaelli M, et al. Low back pain in pri- mary care: costs of care and prediction of future health care utilization. Spine (Phila Pa 1976). 2010;35(18): 1714-1720

1