Radiografi Gigi Dan

Imunitas serluler Trombosit

Hemoglobin

Leukosit

Bayu Indra Sukmana

Huldani

iii

“Jangan membenci siapapun, tidak peduli berapa

banyak mereka bersalah padamu. Hiduplah dengan

rendah hati, tidak peduli seberapa kekayaanmu.

Berpikirlah positif, tidak peduli seberapa keras

kehidupanmu. Berikanlah banyak, meskipun menerima

sedikit. Tetaplah berhubungan dengan orang-orang

yang telah melupakanmu, dan ampuni yang bersalah

padamu. Jangan berhenti berdoa untuk yang terbaik

bagi orang yang kau cintai” (Ali bin Abi Thalib)

iv

Kata Pengantar

Alhamdulillah Puji Syukur kehadirat Allah SWT buku

dengan judul Pengantar Radiografi Gigi dan Imunologi Seluler

ini dapat diselesaikan penulisannya. Buku ini berisi tinjauan

radiografi gigi dan sel darah yaitu trombosit, hemoglobin dan

leukosit sebagai komponen imunitas seluller.

Buku ini terdiri dari 3 Bab, Bab 1 Pendahuluan yang

berisi tentang sejarah radiologi, klasifikasi dan radiasi sinar x

dalam kedokteran gigi; Bab 2 berisi tentang efek biologi radiasi

sinar X; terakhir Bab 3 berisi pengaruh radiasi sinar X terhadap

sistem hematopoeitik. Semoga buku ini menjadi manfaat bagi

pembaca.

Ucapan terimakasih kepada keluarga tercinta, guru guru

kami yang telah banyak memberikan pengarahan dan bimbingan,

dan berbagai pihak yang sudah memberikan sumbangsih untuk

penyelesaian buku ini..

Saran dan kritik sangan diharapkan untuk

kesempurnaan buku ini. Terimakasih.

Banjarbaru, Juni 2019

Penulis

v

DAFTAR ISI

Halaman

Kata Pengantar…………………….......……………....……… iv

Daftar Isi ………………………………………………………..v

BAB I PENDAHULUAN………………………………………1

1.1 Sejarah Radiologi ….........…….……..……………………..1

1.2 Radiografi Kedokteran Gigi ......……………………………7

1.3 Klasifikasi Radiografi Kedokteran Gigi …......................…..8

1.3.1 Radiografi Intra Oral…….........................................……..8

1.3.2 Radiografi Ekstra Oral.......................................................10

1.4 Radiasi Sinar-X dalam Kedokteran......................................13

1.5 Radiografi Periapikal............................................................15

1.6 Dosis Radiasi.......................................................................15

1.7 Efek Dosis Radiasi Pada Kedokteran Gigi...........................17

1.8 Pemantauan Dosis Radiasi dan Radioaktivitas....................19

BAB II EFEK BIOLOGI RADIASI SINAR-X..........................20

2.1 Efek Langsung......................................................................20

2.2 Efek Tidak Langsung...........................................................21

BAB III. PENGARUH RADIASI SINAR-X TERHADAP

SEL HEMATOPOIETIK............................................24

3.1 Trombosit.............................................................................25

3.2 Trombositopenia..................................................................28

3.3 Leukosit (sel darah putih).....................................................30

3.4 Leukopenia...........................................................................39

3.5 Hemoglobin..........................................................................40

3.6 Mean Corpuscular Volume (MCV).....................................43

3.7 Anemia.................................................................................43

DAFTAR PUSTAKA

1

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Sejarah Radiologi

Wilhelm Conrad Roentgen seorang ahli fisika di

Universitas Wurzburg, Jerman, pertama kali menemukan sinar

Roentgen pada tahun 1895 sewaktu melakukan eksperimen

dengan sinar katoda. Saat itu dia melihat timbulnya sinar

fluoresensi yang berasal dari krostal barium platinosianida dalam

tabung Crookes-Hittorf yang dialiri listrik. Ia segera menyadari

bahwa fenomena ini merupakan suatu penemuan baru sehingga

dengan gigih ia terus menerus melanjutkan penyelidikannya

dalam minggu-minggu berikutnya. Tidak lama kemudian

ditemukanlah sinar yang disebutnya sinar baru atau sinar X. Baru

di kemudian hari orang menamakan sinar tersebut sinar Roentgen

sebagai penghormatan kepada Wilhelm Conrad Roentgen.

Penemuan Roentgen ini merupakan suatu revolusi dalam

dunia kedokteran karena ternyata dengan hasil penemuan itu

dapat diperiksa bagian-bagian tubuh manusia yang sebelumnya

tidak pernah dapat dicapai dengan cara-cara konvensional. Salah

satu visualisasi hasil penemuan Roentgen adalah foto jari-jari

tangan istrinya yang dibuat dengan mempergunakan kertas potret

2

yang diletakkan di bawah tangan istrinya dan disinari

dengan sinar baru itu.

Roentgen dalam penyelidikan selanjutnya segera

menemukan hampir semua sifat sinar Roentgen, yaitu sifat-sifat

fisika dan kimianya. Namun ada satu sifat yang tidak sampai

diketahuinya, yaitu sifat biologik yang dapat merusak sel-sel

hidup. Sifat yang ditemukan Roentgen antara lain bahwa sinar ini

bergerak dalam garis lurus, tidak dipengaruhi oleh lapangan

magnetic dan mempunyai daya tembus yang semakin kuat

apabila tegangan listrik yang digunakan semakin tinggi,

sedangkan di antara sifat-sifat lainnya adalah bahwa sinar ini

menghitamkan kertas potret. Selain foto tangan istrinya, terdapat

juga foto-foto pertama yang berhasil dibuat oleh Roentgen ialah

benda-benda logam di dalam kotak kayu, diantaranya sebuah

pistol dan kompas.

Setahun setelah Roentgen menemukan sinar-X, maka

Henri Becquerel, di Perancis, pda tahun 1895 menemukan unsur

uranium yang mempunyai sifat hampir sama. Penemuannya

diumumkan dalam kongres Akademi Ilmu Pengetahuan Paris

pada tahun itu juga. Tidak lama kemudian, Marie dan Piere Curie

menemukan unsur thorium pada awal tahun 1896, sedangkan

pada akhir tahun yang sama pasangan suami istri tersebut

3

menemukan unsur ketiga yang dinamakan polonium sebagai

penghormatan kepada negara asal mereka, Polandia. Tidak lama

sesudah itu mereka menemukan unsur radium yang memancarkan

radiasi kira-kira 2 juta kali lebih banyak dari uranium.

Baik Roentgen yang pada tahun-tahun setelah

penemuannya mengumumkan segala yang diketahuinya tentang

sinar X tanpa mencari keuntungan sedikitpun, maupun Marie dan

Piere Curie yang juga melakukan hal yang sama, menerima

hadiah Nobel. Roentgen menerima pada tahun 1901, sedangkan

Marie dan Piere Curie pada tahun 1904. Pada tahun 1911, Marie

sekali lagi menerima hadiah Nobel untuk penelitiannya di bidang

kimia. Hal ini merupakan kejadian satu-satunya di mana

seseorang mendapat hadiah Nobel dua kali. Setelah itu, anak

Marie dan Piere Curie yang bernama Irene Curie juga mendapat

hadiah Nobel dibidang penelitian kimia bersama dengan

suaminya, Joliot pada tahun 1931.

Sebagaimana biasanya sering terjadi pada penemuan-

penemuan baru, tidak semua orang menyambutnya dengan

tanggapan yang baik. Ada saja yang tidak senang, malahan

menunjukkan reaksi negative secara berlebihan. Suatu surat kabar

malamdi London bahkan mengatakan bahwa sinar baru itu yang

memungkinkan orang dapat melihat tulang-tulang orang lain

4

seakan-akan ditelanjangi sebagai suatu hal yang tidak sopan. Oleh

karena itu, Koran tersebut menyerukan kepada semua Negara

yyang beradab agar membakar semua karya Roentgen dan

menghukum mati penemunya.

Suatu perusahaan lain di London mengiklankan penjualan

celana dan rok yang tahan sinar-X, sedangkan di New Jersey,

Amerika Serikat, diadakan suatu ketentuan hokum yang melarang

pemakaian sinar-X pada kacamata opera. Untunglah suara-suara

negatif ini segera hanyut dalam limpahan pujian pada penemu

sinar ini, yang kemudian ternyata benar-benar merupakan suatu

revolusi dalam ilmu kedokteran.

Seperti dikatakan di atas, Roentgen menemukan hampir

semua sifat fisika dan kimia sinar yang diketahuinya, namun yang

belum diketahui adalah sifat biologiknya. Sidat ini baru diketahui

beberapa tahun kemudian sewaktu terlihat bahwa kulit bias

menjadi berwarna akibat penyinaran Roentgen. Mulai saat itu,

banyak sarjana yang menaruh harapan bahwa sinar ini juga dapat

digunakan untuk pengobatan. Namun pada waktu itu belum

sampai terpikirkan bahwa sinar ini dapat membahayakan dan

merusak sel hidup manusia. Tetapi lama kelamaan yaitu dalam

dasawarsa pertama dan kedua abad ke-20, ternyata banyak pionir

pemakai sinar Roentgen yang menjadi korban sinar ini.

5

Kelainan biologik yang diakibatkan oleh Roentgen adalah

berupa kerusakan pada sel-sel hidup yang dalam tingkat dirinya

hanya sekedar perubahan warna sampai penghitam kulit, bahkan

sampai merontokkan rambut. Dosis sinar yang lebih tinggi lagi

dapat mengakibatkan lecet kulit sampai nekrosis, bahkan bila

penyinaran masih saja dilanjutkan nekrosis itu dapat menjelma

menjadi tumor kulit ganas atau kanker kulit.

Selama dasawarsa pertama dan kedua abad ini, barulah

diketahui bahwa puluhan ahli radiologi menjadi korban sinar

Roentgen ini. Nama-nama korban itu tercantum dalam buku yang

diterbitkan pada waktu kongres Internasional Radiologi tahun

1959 di Munich: Das Ehrenbuch der Roentgenologen und

Radiologen aller Nationen.

Salah seorang korban diantara korban sinar Roentgen ini

ialah dr.Max Hermann Knoch, seorang Belanda kelahiran

Paramaribo yang bekerja sebagai ahli radiologi di Indonesia.

Beliau adalah dokter tentara di Jakarta yang pertama kali

menggunakan alat Roentgen maka ia bekerja tanpa menggunakan

proteksi terhadap radiasi, seperti yang baru diadakan pada tahun

lima puluhan. Misalnya pada waktu ia membuat foto seorang

penderita patah tulang, anggota tubuh dan tangannya pun ikut

terkena sinar, sehingga pada tahun 1904, dr.Knoch telah

6

menderita kelainan-kelainan yang cukup berat, seperti luka yang

tak kunjung sembuh pada kedua belah tangannya. Pada tahun

1905 beliau dikirim kembali ke Eropa untuk mengobati

penyakitnya ini, namun pada tahun 1908 kembali lagi ke

Indonesia dan bekerja sebagai ahli radiologi di RS.Tentara,

Surabaya, sampai tahun 1917. Pada tahun 1924 ia dipindahkan ke

Jakarta, dan bekerja di rumah sakit Fakultas Kedokteran sampai

akhir hayatnya. Akhirnya hamper seluruh lengan kiri dan

kanannya menjadi rusak oleh penyakit yang tak sembuh yaitu

nekrosis, bahkan belakangan ternyata menjelma menjadi kanker

kulit. Beliau sampai di amputasi salah satu lengannya, tetapi

itupun tidak berhasil menyelamatkan jiwanya. Pada tahun 1928,

dr.Knoch meninggal dunia setelah menderita metastasis luas di

paru-parunya.

Setelah diketahui bahwa sinar Roentgen dapat

mengakibatkan kerusakan-kerusakan yang dapat berlanjut sampai

berupa kanker kulit bahka leukemia, maka mulailah diambil

tindakan-tindakan untuk mencegah kerusakan tersebut. Pada

kongres Internasional Radiologi di Kopenhagen tahun 1953

dibentuk The International Committee on Radiation Protection,

yang menetapkan peraturan-peraturan lengkap untuk proteksi

radiasi sehingga diharapkan selama seseorang mengindahkan

7

semua petunjuk tersebut, maka tidak perlu khawatir akan bahaya

sinar Roentgen. Diantara petunjuk-petunjuk proteksi terhadap

radiasi sinar Roentgen tersebut adalah: menjauhkan diri dari

sumber sinar, menggunakan alat-alat proteksi bila harus

berdekatan dengan sinar seperti sarung tangan, rok, jas, kursi

fluoroskopi, berlapis timah hitam (Pb) dan mengadakan

pengecekan berkala dengan memakai film-badge dan

pemeriksaan darah, khususnya jumlah sel darah putih (leukosit).

1.2 Radiografi Kedokteran Gigi

Dibidang kedokteran gigi, pemeriksaan radiografi

mempunyai peranan yang sangat penting. Hampir semua

perawatan gigi dan mulut membutuhkan data dukungan

pemeriksaan radiografi agar perawatan yang dilakukan

mencapai hasil yang optimal

Radiografi kedokteran gigi adalah teknik yang digunakan

untuk mendapatkan gambaran suatu kondisi atau keadaan yang

tidak terlihat secara klinis di rongga mulut dalam bentuk foto

ronsen (bergradasi dari radiolusen sampai radiopak). Radiografi

merupakan langkah awal untuk mendeteksi keparahan penyakit

8

1.3 Klasifikasi Radiografi Kedokteran Gigi

Radiografi kedokteran gigi ada dua macam yaitu

radiografi intra oral dan radiografi ekstra oral.

1.3.1 Radiografi Intra Oral

Adalah radiografi yang memperlihatkan gigi dan

struktur di sekitarnya. Pemeriksaan intra oral adalah pokok

dari radiografi kedokteran gigi.

Tipe radiografi intra oral yaitu :

a. Periapikal radiografi

Bertujuan untuk memeriksa gigi (crown dan root) serta

jaringan disekitarnya. Teknik yang digunakan adalah

paralleling dan bisecting. Pemeriksaan radiografi periapikal

merupakan teknik pemeriksaan radiografi yang paling rutin

dikerjakan di kedokteran gigi karena teknik dianggap lebih

mudah dan praktis dalam pelaksanaannya dibandingkan

dengan teknik kesejajaran. Pada teknik ini penempatan film

adalah sedekat mungkin dengan gigi, sumbu panjang gigi

membentuk sudut terhadap film. Arah sinar adalah tegak lurus

pada bidang bagian yang dibentuk oleh sumbu panjang gigi

dan sumbu film.

9

Keuntungan teknik paralleling yaitu tanpa distorsi,

gambar yang dihasilkan sangat representative dengan gigi

sesungguhnya, mudah dipelajari dan digunakan serta

mempunyai validitas yang tinggi. Kerugian teknik paralleling

yaitu sulit meletakkan film holder, terutama anak-anak dan

pasien yang mempunyai mulut yang kecil serta pemakaian

film holder mengenai jaringan sekitar sehingga mengurangi

kenyamanan. Keuntungan teknik bisecting yaitu teknik ini

dapat digunakan tanpa film holder. Kerugian teknik bisecting

yaitu distorsi mudah terjadi dan masalah angulasi vertikal dan

horizontal.

b. Interproksimal Radiografi

Bertujuan untuk memeriksa crown, crest tulang

alveolar di maksila dan mandibula, daerah interproksimal

dalam satu film yang sama. Film yang dipakai adalah film

khusus.

Keuntungan dari interproksimal radiografi sebagai

berikut yaitu karies dini lebih cepat terdeteksi, puncak tulang

alveolar mudah terlihat dan lebih meringankan pasien dengan

reflek muntah yang tinggi. Kerugian dari interproksimal

radiografi sebagai berikut yaitu tidak terlihat regio periapikal

10

dan ujung akar serta pasien sulit mengoklusikan kedua rahang

(mulut terlalu terbuka) sehingga puncak tulang alveolar tidak

terlihat.

c. Oclusal Radiografi

Bertujuan untuk melihat area yang lebih luas lagi

yaitu maksila atau mandibula dalam satu film. Oklusal

radiografi juga digunakan untuk melihat lokasi akar, lokasi

supernumerary, tidak erupsi (gigi impaksi), salivary tone di

saluran kelenjar submandibular, evaluasi dari perluasan lesi

seperti kista, tumor atau keganasan di mandibula dan maksila,

evaluasi basis sinus maksilaris, evaluasi fraktur di maksila

dan mandibula, pemeriksaan daerah cleft palate serta

mengukur perubahan dalam bentuk dan ukuran dari maksila

dan mandibula. Film yang digunakan adalah film khusus.

1.3.2 Radiografi Ekstra Oral

Merupakan pemeriksaan radiografi yang lebih luas

dari kepala dan rahang. Film berada diluar mulut.

Tipe radiografi ekstra oral sebagai berikut :

a. Panoramik

Tujuannya adalah untuk melihat perluasan suatu lesi

atau tumor,fraktur rahang dan fase gigi bercampur. Panoramik

11

akan memperlihatkan daerah mandibula dan maksila yang

lebih luas dalam satu film.

Keuntungan dari panoramik sebagai berikut gambar

meliputi tulang wajah dan gigi, dosis radiasi lebih kecil,

nyaman untuk pasien, cocok untuk pasien yang susah

membuka mulut, waktu yang digunakan pendek biasanya tiga

sampai empat menit, sangat membantu dalam menerangkan

keadaan rongga mulut pada pasien klinik, membantu

menegakkan diagnostik yang meliputi tulang rahang secara

umum dan evaluasi terhadap trauma, perkembangan gigi

geligi pada fase gigi bercampur, evaluasi terhadap lesi,

evaluasi keadaan rahang dan evaluasi terhadap gigi

terpendam.

Kelemahan dari panoramik yaitu detail gambar

yang tampil tidak sebaik periapikal intra oral radiografi,

tidak dapat digunakan untuk mendeteksi karies kecil dan

pergerakan pasien selama penyinaran akan menyulitkan dalam

interpretasi.

b. Lateral jaw

Foto Ronsen ini digunakan untuk melihat keadaan

sekitar lateral tulang muka, diagnosa fraktur dan keadaan

patologi tulang tengkorak dan muka.

12

c. Lateral cephalometric

Foto Ronsen ini digunakan untuk melihat tengkorak

tulang wajah akibat trauma penyakit dan kelainan

pertumbuhan perkembangan. Foto ini juga dapat digunakan

untuk melihat jaringan lunak nasofaringeal, sinus paranasal

dan palatum keras.

d. Postero Anterior

Foto Ronsen ini digunakan untuk melihat keadaan

penyakit, trauma atau kelainan pertumbuhan dan

perkembangan tengkorak. Foto Ronsen ini juga dapat

memberikan gambaran struktur wajah, antara lain sinus

frontalis dan ethmoidalis, fossanasalis dan orbita.

e. Antero Posterior

Foto Ronsen ini digunakan untuk melihat kelainan

pada bagian depan maksila dan mandibula, gambaran sinus

frontalis, sinus ethmoidalis serta tulang hidung.

f. Proyeksi Water’s

Foto Ronsen ini digunakan untuk melihat sinus

maksilaris, sinus ethmoidalis, sinus frontalis, sinus orbita,

sutura zigomatikus frontalis dan rongga nasal.

13

g. Proyeksi Reverse-Towne

Foto Ronsen ini digunakan untuk pasien yang

kondilusnya mengalami perpindahan tempat dan juga dapat

digunakan untuk melihat dinding postero lateral pada maksila.

h. Proyeksi Submentovertex

Foto ini bisa digunakan untuk melihat dasar tengkorak,

posisi kondilus, sinus sphenoidalis, lengkung mandibula,

dinding lateral sinus maksila dan arcus zigomatikus.

1.4 Radiasi Sinar-X dalam Kedokteran Gigi

Pemeriksaan radiografi merupakan alat diagnostik yang

sering digunakan dalam kedokteran gigi untuk menunjang

diagnosis dan merumuskan perawatan yang tepat untuk pasien.

Dr. Otto Walkhoff adalah orang yang pertama menggunakan

sinar-X dalam kedokteran gigi. Empat belas hari setelah publikasi

pertama rontgen (28 Desember 1895), Walkhoff mengambil

radiografi gigi pertamanya pada giginya sendiri dengan

mengundang Fritz Giesel seorang profesor fisika dari

Braunschweig untuk membantunya mengambil radiograf dari

gigi geraham. Walkhoff menerima sinar intraoral pertama

dengan eksposi sinar-X selama 25 menit. Setelah melihat

14

hasilnya, Walkhoff menimbang bahwa pentingnya penemuan

rontgen untuk masa depan kedokteran gigi (Riaud, 2018).

Radiasi-X (tersusun dari sinar-X) adalah bentuk radiasi

elektromagnetik. Sinar-X ditemukan pertama kali oleh Profesor

Wilhelm Conrad Roentgen pada tahun 1895. Sinar-X memiliki

panjang gelombang dalam kisaran 0,01 hingga 10 nanometer,

sesuai dengan frekuensi dalam kisaran 30 petahertz hingga 30

exahertz (3 × 1016 Hz hingga 3 × 1019 Hz) dan energi dalam

kisaran 100 eV hingga 100 keV. Sinar-X dapat dianalisis sebagai

partikel daripada gelombang. Tulang apa pun yang ada dapat

menyerap sebagian besar foton X-ray dengan proses fotolistrik

karena tulang memiliki kepadatan elektron yang lebih tinggi

daripada jaringan lunak (Waggiallah, 2013).

Sinar-X memiliki beberapa sifat fisik yaitu mampu

menembus bahan dengan daya tembus yang besar. Semakin

tinggi tegangan tabung yang digunakan (besarnya kV), maka

semakin besar daya tembusnya dan semakin dekat tubuh dengan

sumber radiasi maka radiasi yang diterima juga akan semakin

besar (Aryawijayanti dkk, 2015; Woroprobosari, 2016).

15

1.5 Radiografi Periapikal

Didalam radiografi kedokteran gigi terdapat dua jenis

radiografi yaitu radiografi intraoral dan radiografi ekstraoral

(Rahmiati et al, 2018). Radiografi gigi intraoral digunakan untuk

pemeriksaan radiografi gigi geligi dan struktur di daerah intraoral.

Radiografi periapikal adalah proyeksi lateral yang menampilkan

gambaran gigi berupa mahkota dan akar gigi, jaringan

periodontal, serta tulang alveolar disekitarnya (Thomson and

Jonhson, 2012). Terdapat banyak indikasi klinis untuk radiografi

priapikal yaitu penilaian periodonsium yang meliputi periapikal

dan status periodontal, penilaian patologi apikal dan lesi lain

dalam tulang alveolar, penilaian pra operasi dan pasca operasi

bedah alveolar, apabila ada trauma pada gigi dan tulang alveolar,

lokalisasi gigi dan ada atau tidaknya gigi, sebelum ekstraksi,

untuk melihat morfologi akar selama terapi endodontik, serta

penilaian implan pra operasi dan pasca operasi (Thomson and

Jonhson, 2012; Whitley et al, 2016).

1.6 Dosis Radiasi

Dosis yang diserap adalah suatu ukuran energi yang

diserap pada setiap satuan massa (Reynold, 2016). Satuan

Standar International (SI) untuk dosis yang diserap adalah Gy.

16

Satu Gy sama dengan 1 joule / kg, satuan lain untuk dosis yang

diserap adalah rad, dan 1 Gy sama dengan 100 rads (White dan

Pharoah, 2014).

Alat rontgen adalah suatu alat yang bersumber pada sinar-X

dan digunakan untuk melakukan diagnosa medis. Sebelum

pengoperasian alat rontgen perlu dilakukan seting parameter

untuk mendapatkan sinar-X yang dikehendaki. Parameter

tersebut adalah tegangan listrik dari alat rontgen, arus listrik dari

alat rontgen dan waktu penyinaran (Sianturi dkk, 2018).

Parameter pada alat rontgen tersebut juga mempengaruhi besar

energi yang akan diserap oleh pasien (Whaites dan Drage, 2013).

Tegangan listrik dari alat rontgen mempengaruhi besar energi

yang diserap oleh pasien. Hal ini dikarenakan peningkatan

tegangan listrik pada alat rontgen akan meningkatkan jumlah

elektron yang dihasilkan. Semakin besar jumlah elektron yang

dihasilkan, maka semakin besar energi yang dihasilkan oleh alat

rontgen (White dan Pharoah, 2014). Semakin besar arus listrik

dari alat rontgen, maka semakin besar jumlah energi yang akan

diserap oleh pasien. Hal ini dikarenakan arus listrik merupakan

besarnya elektron yang dihasilkan oleh alat rontgen perdetiknya.

Hal tersebut menunjukkan semakin besar nilai elektron yang

dihasilkan oleh alat rontgen, maka semakin besar energi radiasi

17

yang akan diserap (Carlton dan Adler, 2013). Besar energi yang

diserap juga dipengaruhi oleh lamanya waktu penyinaran.

Semakin lama waktu penyinaran, maka semakin besar jumlah

energi yang akan diserap oleh pasien (Iannuci dan Hawerton,

2012).

1.7 Efek Dosis Radiasi Pada Kedokteran Gigi

Dosis radiasi dinyatakan sebagai dosis efektif diukur

dalam satuan penyerapan energi per unit massa (Joule / kg)

disebut microSievert, μSv Sievert, mewakili sepersejuta Sievert.

Paparan permukaan yang diperoleh secara langsung merupakan

cara paling mudah untuk mencatat paparan pasien terhadap sinar-

X. Rincian jumlah yang kecil tetap dipakai untuk menghitung

dosis yang diterima oleh organ yang berada atau dekat dengan

titik pengukuran :

1. Dosis Aktif Sumsum Tulang

Dosis aktif sumsung tulang berasal dari dosis jaringan

spesifik yang sesuai dengan efek stokastik sebagian, contohnya

leukemia. Dosis akut sumsum tulang adalah dosis radiasi rata-rata

yang terdapat pada seluruh sumsum tulang aktif. Dosis sumsum

tulang aktif yang berasal dari survey intra oral seluruh mulut

dengan sudut bundar sekitar 0,142 mSv. Sekali terekspos dengan

18

sudut rectangular hanya sekitar 0,06 mSv.3 Radiografi

panoramik memberikan dosis sumsum tulang aktif sekitar 0,01

mSv/ film. Sebagai perbandingan dosis tulang aktif dalam 1 film

thorax adalah 0,03 mSv.

2. Dosis Tiroid

Besarnya kelenjar tiroid merupakan faktor penting

dalam menentukan besarnya dosis yang diterima.

Diperkirakan 6000 mrads (0,06 Gy) dosis yang diperlukan

untuk menghasilkan suatu kanker pada kelenjar thyroid.5

Pada foto gigi dalam 20 film serial adalah 6 mrads (0,00006

Gy) atau 1/ 100 dari dosis yang diperlukan dalam

menghasilkan kanker thyroid.5 Pemeriksaan mulut komplit

dengan film A21 memberikan dosis tiroid 0,94 mGy. Nilai ini

1/6 dari pemeriksaan radiografi sinar servikal. Dosis tiroid

dalam radiografi panoramik sekitar 74 μGy, 1% dari

pemeriksaan spina servikal.

3. Dosis Gonad

Radiografi pada abdomen memberikan dosis paling

tinggi pada gonad. Radiografi pada kepala, leher dan

ekstremitas menghasilkan dosis paling rendah. Sebagai kategori

umum, pemeriksaan sinar-X kedokteran gigi hanya memberikan

19

dosis secara umum 1,0 mGy. Kontribusi ini hanya 0,003 %

dari rata-rata paparan pada umumnya.

1.8 Pemantauan Dosis Radiasi dan Radioaktivitas

Untuk mengetahui besar dosis yang diterima oleh

pekerja radiasi maka dilakukan pemantauan dosis. Setiap

pekerja radiasi wajib menggunakan dosimeter perorangan

baik yang dapat dibaca langsung maupun yang tidak dapat

dibaca langsung sesuai dengan jenis sumber radiasi yang

digunakan.

20

BAB II EFEK BIOLOGI RADIASI SINAR-X

Radiasi ionisasi telah dikenal memiliki efek yaitu dapat

menyebabkan kerusakan biologis (Saygin et al, 2014). Sel

memiliki sensitivitas terhadap paparan radiasi. Radiosensitif

merupakan istilah yang biasa digunakan untuk menggambarkan

tingkat kerentanan sel dan jaringan tubuh terhadap radiasi, karena

semua sel tidak memiliki sensitivitas yang sama. Sensitivitas sel

terhadap radiasi pertama kali dijelaskan pada tahun 1906 oleh

ilmuwan Prancis bernama Bergonie dan Tribondeau, salah

satunya mereka menyatakan bahwa sel yang melakulan

pembelahan lebih sensitif terhadap radiasi dibandingkan sel yang

tidak mengalami pembelahan (Thomson and Johnson,

2012).Terdapat dua teori umum tentang mekanisme bagaimana

efek radiasi dapat menyebabkan kerusakan pada jaringan

biologis, yaitu efek secara langsung dan tidak langsung (R John,

2011).

2.1 Efek Langsung

Efek langsung yaitu terjadinya perubahan melekul

biologis ketika energi foton sinar-X langsung mengionisasi dan

mengenai sel, yang akan mempengaruhi molekul dan dapat

21

berubah secara struktural karena langsung mengenai sktruktur

pada DNA (Sureka and Armpilia, 2017; R John, 2011). Pada

kerusakan DNA terdapat regenerasi sel, jika tidak ada kesalahan

dalam perbaikan sel maka sel dapat menjadi normal kembali.

Namun, apabila kerusakan DNA sudah parah dapat menyebabkan

sel apoptosis, atau memicu adanya kesalahan dalam perbaikan sel

sehingga menyebabkan apoptosis (Mitchel, 2007). Kerusakan

DNA berupa terputusnya rantai atau untaian DNA dapat terjadi

secara tunggal dan ganda. Kerusakan tunggal pada untaian DNA

disebut single-strand break, pada kondisi ini perbaikan DNA

masih dapat berlangsung sehingga sel dapat kembali menjadi

normal. Kerusakan ganda pada untaian DNA, atau terputusnya

kedua untaian DNA disebut double-strand break, pada kondisi ini

tidak dapat terjadi perbaikan DNA kembali sehingga sel

mengalami kematian (Sureka and Armpilia, 2017; Ardiny et al,

2014).

2.2 Efek Tidak Langsung

Efek tidak langsung dari radiasi adalah karena kombinasi

radikal bebas yang bergabung dan membentuk racun, bukan

karena terkena langsung oleh foton dari sinar-X . Efek tidak

langsung dapat terjadi karena tingginya molekul air dari sel,

22

karena air adalah molekul utama dari system biologis yaitu sekita

70%, ia sering berpartisipasi dalam interaksi antara energi foton

sinar-X dan molekul biologis (White and Pharoal, 2014). Energi

foton sinar-X diserap telebih dahulu oleh air dalam sel yang

kemudian akan mengionisasi beberapa molekul airnya dan

menghasilkan formasi radikal bebas (Kelsey et al, 2014; White

and Pharoal, 2014). Ion yang dihasilkan akan membentuk radikal

bebas dan berinteraksi dengan menghasilkan perubahan dalam

molekul biologis. Radikal bebas ini lah yang akan bergabung

membentuk racun seperti hydrogen peroksida (H2O2) (White and

Pharoal, 2014; Whitley et al, 2016). Radikal bebas dapat diartikan

sebagai sekelompok atom yang memiliki elektron tidak

berpasangan. Karena adanya elektron tidak berpasangan tersebut,

radikal bebas sangat reaktif dan mampu mengubah semua

molekul biologis termasuk lipid, DNA, dan protein. Radikal

bebas bersifat reaktif dan toksik serta dapat menyebabkan

kerusakan pada semua sel (Erma and Supriyadi, 2012; Darlina,

2016). Radikal bebas yang dihasilkan dapat menyebabkan

terputusnya ikatan gula dan phospat pada DNA. Pemutusan

ikatan gula dan phospat pada DNA yang kemudian akan menjadi

kerusakan pada untaian tunggal serta kedua untaian pada DNA.

Kerusakan pada DNA tersebut dapat menyebabkan kerusakan

23

DNA yang dapat diperbaiki, dan kerusakan DNA yang tidak

dapat diperbaiki (Ardiny et al, 2014; Sureka and Armpilia, 2017).

24

BAB III. PENGARUH RADIASI SINAR-X TERHADAP

SEL HEMATOPOIETIK

Sumsum tulang merupakan salah satu organ pembentuk

sel darah di dalam tubuh. Aktivitas mitosis yang tinggi dari sel-

sel sumsum tulang menjadikan jaringan pada sumsum tulang

sangat sensitif terhadap radiasi (Callaway, 2013; Sureka dan

Armpilia, 2017). Radiasi dari radiografi periapikal juga

mempengaruhi keadaan hematopoietik pada sumsum tulang. Hal

ini dikarenakan pemeriksaan radiografi periapikal pada molar

kanan mandibula sumsum tulang disekitar kepala dan leher akan

menyerap radiasi sebesar 0,643 mGy, dan untuk pemeriksaan

radiografi periapikal pada anterior maksila sumsum tulang

disekitar kepala dan leher akan menyerap radiasi sebesar 0,431

mGy (Han, 2012).

Kerusakan hematopoietik setelah radiasi sinar-X

disebabkan oleh energi ionisasi dari radiasi sinar-X yang

menyebabkan apoptosis pada Hematopoietic stem cell (HSC)

(Venkatesrawan dkk, 2016). Dosis radiasi kurang 1 Gy dapat

menyebabkan kerusakan pada HSC pada sumsum tulang. Efek

kerusakan dari HSC dapat menyebabkan penurunan jumlah sel

25

darah trombosit,leukosit, hemoglobin, dan MCV (Garau dkk,

2011; Ghom, 2014).

Menurut penelitian Chen dkk 2017 menyatakan pada hari

pertama dan hari kedua setelah radiasi terjadinya puncak

apoptosis sel-sel darah pada sumsum tulang. Hal ini dikarenakan

pada hari pertama dan kedua setelah radiasi terjadinya puncak

stress pada sel-sel darah di sumsum tulang. Stres yang terjadi

pada sel-sel darah akan memicu terjadinya apoptosis pada sel-sel

darah tersebut. Pada penilitian ini juga ditemukan bahwa setelah

3 hari dilakukan radiasi, sel-sel darah pada sumsum tulang akan

mulai melakukan titik awal perbaikan dari kerusakan yang terjadi

(Chen dkk, 2017). Kerusakan HSC yang terjadi pada satu dan dua

hari setelah radiasi sinar-X dapat menyebabkan penurunan

jumlah sel darah trombosit,leukosit, hemoglobin dan MCV

(Ghom, 2014; Chen dkk, 2017).

3.1 Trombosit

Trombosit adalah keping darah dengan ukuran 2-3 μm,

berbentuk cakram, dan bersifat anukleat atau tidak memiliki inti

(Thon dan Italiano, 2012). Trombosit berada dalam sirkulasi

darah dengan umur hidup 7-10 hari (Sianipar, 2014). Setiap

harinya 100 miliar trombosit harus diproduksi dari megakariosit

26

untuk mempertahankan jumlah trombosit normal (150.000

hingga 400.000 / μL) (Thon dan Italiano, 2012). Trombosit juga

mempunyai regulator utama yaitu hormon trombopoiten yang

disintesis di hepar (Sianipar, 2014).

Gambar 3.1 Trombosit Saat Dilihat dengan Mikroskop Elektron

(Kaushansky dkk, 2010).

Trombosit mengandung RNA , sistem kanalikular , dan

beberapa jenis butiran; lisosom (mengandung asam hidrolase),

badan padat (berisi ADP, ATP, Serotonin dan kalsium) dan

serotonin dan kalsium ) butiran alpha (mengandung fibrinogen,

faktor V, vitronektin , thrombospondin dan von Willebrand

27

factor ), bahwa konten yang diterbitkan pada aktivasi

trombosit. Isi granul ini memainkan peran penting dalam

kedua hemostasis atau respon inflamasi.

Di dalam tubuh trombosit memiliki banyak fungsi dengan

fungsi utama yaitu berperan dalam proses hemostasis, selain

berperan sebagai hemostasis trombosit juga berperan dalam

proses inflamasi dan sebagai sistem imun dalam tubuh manusia

(Lordkipanidzé, 2016). Dalam proses hemostasis trombosit akan

melakukan adhesi, agregasi, dan reaksi pelepasan granula untuk

menghentikan perdarahan (Heijnen dan Korporaal, 2017). Satu

sampai dua menit setelah terjadinya kerusakan pada pembuluh

darah, trombosit akan melakukan adhesi pada kolagen yang

terdapat di pembuluh darah (Schmaier dan Lazarus, 2012;

Turgeon, 2012). Trombosit melanjutkan proses pembekuan darah

ke tahap aggregasi trombosit dengan mengeluarkan reseptor

glikoprotein IIb / IIIa (Turgeon, 2012). Trombosit juga aktif

melepaskan granula-granula untuk mendukung proses

hemostasis. Granula-granula yang dilepaskan oleh trombosit

adalah granula padat, granula alfa, dan vesikel lisosom. ADP dan

serotonin berasal dari granula padat. ADP yang dilepaskan akan

berfungsi untuk mengundang trombosit-trombosit lainnya agar

membentuk agregasi trombosit, sedangkan serotonin akan

28

berfungsi untuk menginduksi vasokontriksi (Schmaier dan

Lazarus, 2012; Heijnen dan Korporaal, 2017).

3.2 Trombositopenia

Trombositopenia secara bahasa berasal dari 2 kata yaitu

trombosit yang berarti keping darah dan penia yang berarti

defisiensi (Schmaier dan Lazarus, 2012). Secara keseluruhan

trombositopenia merupakan suatu keadaan jumlah trombosit

turun dari jumlah normalnya (Izak dan Bussel, 2014). Jumlah

trombosit normal berkisar sekitar 150.000 hingga 400.000 / μL,

dengan demikian trombositopenia adalah salah satu gangguan

yang ditandai dengan penurunan jumlah trombosit dibawah dari

150.000 / μL (Ali dan Auerbacht, 2017).

Manifestasi klinis dari trombositopenia adalah petechiae

yang akan muncul pada area-area yang memiliki tekanan vena

lebih tinggi, seperti di daerah kaki (Sianipar, 2014). Manifestasi

klinis trombositopenia pada rongga mulut adalah perdarahan

spontan pada gingiva karena trauma kecil. Perdarahan pada

gingiva akan terjadi secara berulang-ulang, dan pada akhirnya

warna gingiva akan berubah secara bertahap menjadi warna yang

lebih gelap (Laksmiastuti, 2010).

29

Salah satu etiologi dari trombositopenia adalah penurunan

dan gangguan produksi dari trombosit (Laksmiastuti, 2010).

Penurunan dan gangguan pada produksi trombosit bisa

disebabkan oleh kemoterapi dan radiasi dari sinar-X (Gauer dan

Braun, 2012). Radiasi dari sinar-X dan terapi kemoterapi dapat

menghancurkan megakariosit. Megakariosit berfungsi sebagai

sel-sel prekursor yang menghasilkan trombosit sehingga

kerusakan pada megakariosit dapat menurunkan produksi

trombosit (Laksmiastuti, 2010).

Trombosit dan Transfusi

Trombosit dipisahkan dari darah , karena trombosit

mudah rusak ketika darah disimpan dalam kulkas . Dengan

demikian, trombosit disimpan secara terpisah menggunakan tas

yang akhirnya pori-pori yang memungkinkan sirkulasi oksigen

dan karbon dioksida (keluar), suhu antara 20-24 ° C karena suhu

meningkat risiko pertumbuhan bakteri , maka lama menyimpan

hanya sekitar lima hari. Orang kadar trombosit kurang dapat

ditatambaan dengan transfusi trombosit, kecuali pembatasan

karena gangguan autoimun.

30

3.3 Leukosit (sel darah putih)

Leukosit atau sel darah putih adalah unit bergerak dari

sistem pelindung tubuh. Sebagian leukosit terbentuk di sumsum

tulang untuk jenis bergranula (polimorfonuklear) dan jaringan

limpatik untuk jenis tak bergranula (mononuklear) yang akan

disimpan dalam sumsum tulang sampai diperlukan dalam

sirkulasi darah. Apabila kebutuhannya meningkat leukosit akan

diangkut dalam darah ke bagian tubuh yang berbeda di mana

mereka dibutuhkan. Kebanyakan sel darah putih secara spesifik

diangkut ke area infeksi serius dan peradangan, sehingga

menyediakan pertahanan cepat dan ampuh dalam melawan agen

infeksi (Guyton, 2016; Nareswari dkk, 2017).

Jumlah leukosit paling sedikit dalam tubuh manusia

sekitar 4.000-11.000/μL (Aryawijayanti dkk, 2015). Manusia

dewasa memiliki sekitar 7.000 leukosit per mikroliter darah

(Guyton, 2016). Leukosit umumnya mudah diidentifikasi,

biasanya tampak dengan nukleus yang lebih gelap dibandingkan

sitoplasma (Putzu dan Roberto, 2013).

Leukosit sangat berperan penting dalam mempertahankan

tubuh dari virus, bakteri, dan parasit dan dapat dikatakan sebagai

pertahanan yang paling utama ketika terjadi infeksi. Secara umum

granulosit dan monosit melindungi tubuh dalam melawan

31

organisme penyerang dengan cara menelan atau disebut

fagositosis. Limfosit dan sel plasma berfungsi terutama

sehubungan dengan sistem kekebalan. Sedangkan fungsi platelet

dalam sel darah putih secara khusus untuk mengaktifkan

mekanisme pembekuan darah (Guyton, 2016).

Gambar 3.2 Leukosit atau Sel Darah Putih

Leukosit mempertahankan tubuh dari kebanyakan

mikroba patogen melalui dua proses, yaitu:

1. Inflamasi : proses ini berkembang dengan

cepat dan berhubungan dengan

jumlah neutrofil yang tinggi dan jika

berlebihan dapat mengarahkan tubuh

untuk menyerang jaringannya

32

sendiri, dan mengarah ke peradangan

kronis.

2. Respon imun : pada proses ini limfosit aktif

berkembang perlahan selama

beberapa hari atau minggu dan

kemudian di fokuskan kepada

patogen yang menyerang tubuh.

Respon inflamasi dan kekebalan

tubuh saling bekerja sama. Misalnya,

limfosit membuat antibodi yang

mengikat bakteri dan patogen

kemudian mengundang neutrofil dan

monosit untuk membantu

mematikannya. Infeksi terjadi ketika

salah satu atau kedua proses ini

terganggu (Blann, 2014).

Neutrofil

Neutrofil (polymorphonuclear neutrophilic leukocyte,

PMN) adalah bagian sel darah putih dari kelompok granulosit.

Bersama dengan dua sel granulosit lain : eosinofil

dan basofil yang mempunyai granula pada sitoplasma, disebut

33

juga polimorfonuklir. Granula neutrofil berwarna merah

kebiruan. Neutrofil berhubungan dengan pertahanan tubuh

terhadap infeksi bakteri dan proses inflamasi lainnya, serta

menjadi sel yang pertama hadir ketika terjadi infeksi di suatu

tempat. Dengan sifat fagositik yang mirip dengan makrofaga,

neutrofil menyerang patogen dengan serangan respiratori

menggunakan berbagai macam substansi beracun yang

mengandung bahan pengoksidasi kuat, termasuk hidrogen

peroksida, oksigen radikal bebas, dan hipoklorit.

Rasio sel darah putih dari neutrofil umumnya mencapai

50-60%. Sumsum tulang normal orang dewasa memproduksi

setidaknya 100 miliar neutrofil sehari, dan meningkat menjadi

sepuluh kali lipatnya juga terjadi inflamasi akut.

Setelah lepas dari sumsum tulang, neutrofil akan

mengalami 6 tahap morfologis: mielocit, metamielocit, neutrofil

non segmen (band), neutrofil segmen. Neutrofil segmen

merupakan sel aktif dengan kapasitas penuh, yang mengandung

granula sitoplasmik (primer atau azurofil, sekunder, atau spesifik)

dan inti sel berongga yang kaya kromatin. Sel neutrofil yang

rusak terlihat sebagai nanah.

34

Eosinofil

Eosinofil atau acidophil adalah sel darah putih dari

kategori granulosit yang berperan dalam sistem kekebalan

dengan melawan parasit multiselular dan beberapa

infeksi pada makhluk vertebrata. Bersama-sama dengan sel

biang, eosinofil juga ikut mengendalikan mekanisme alergi.

Eosinofil terbentuk pada proses haematopoiesis yang terjadi

pada sumsum tulang sebelum bermigrasi ke dalam

sirkulasi darah. Eosinofil mengandung sejumlah zat kimiawi

antara lain histamin, eosinofil peroksidase,

ribonuklease, deoksiribonuklease, lipase, plasminogen dan

beberapa asam amino yang dirilis melalui proses degranulasi

setelah eosinofil teraktivasi. Zat-zat ini bersifat toksin

terhadap parasit dan jaringan tubuh. Eosinofil merupakan sel

substrat peradangan dalam reaksi alergi. Aktivasi dan pelepasan

racun oleh eosinofil diatur dengan ketat untuk mencegah

penghancuran jaringan yang tidak diperlukan. Individu normal

mempunyai rasio eosinofil sekitar 1 hingga 6% terhadap sel darah

putih dengan ukuran sekitar 12 - 17 mikrometer.

Eosinofil dapat ditemukan pada medulla oblongata dan

sambungan antara korteks otak besar dan timus, dan di

dalam saluran pencernaan, ovarium, uterus, limpa dan lymph

35

nodes. Tetapi tidak dijumpai diparu, kulit, esofagus

dan organ dalam lainnya, pada kondisi normal, keberadaan

eosinofil pada area ini sering merupakan pertanda adanya suatu

penyakit. Eosinofil dapat bertahan dalam sirkulasi darah selama

8-12 jam, dan bertahan lebih lama sekitar 8-12 hari di dalam

jaringan apabila tidak terdapat stimulasi.

Basofil

Basofil adalah granulosit dengan populasi paling minim,

yaitu sekitar 0,01 - 0,3% dari sirkulasi sel darah putih. Basofil

mengandung banyak granula sitoplasmik dengan dua lobus.

Seperti granulosit lain, basofil dapat tertarik keluar menuju

jaringan tubuh dalam kondisi tertentu. Saat teraktivasi,

basofil mengeluarkan antara lain histamin, heparin, kondroitin,

elastase dan lisofosfolipase, leukotriena dan beberapa macam

sitokina. Basofil memainkan peran dalam reaksi alergi

(seperti asma). Fungsi sel darah putih Basofil diantaranya

memiliki kemampuan untuk mengeluarkan antikoagulan dan

antibodi yang mencegah terjadinya penggumpalan darah dan

mendorong pergerakan sel darah putih. Kemampuan tersebutlah

yang membuat basofil mampu melawan reaksi hipersensitivitas

(alergi) dalam aliran darah. Selain itu, basofil berperan aktif

36

dalam melindungi sistem kekebalan tubuh dengan menangkal

serangan zat asing. Jenis sel darah merah ini

juga mengandung histamin, yang memperlebar pembuluh darah

dan meningkatkan aliran darah ke jaringan yang terluka. Hal

tersebut membuat pembuluh darah lebih permeabel (mudah

ditembus) sehingga neutrofil dan protein pembekuan bisa masuk

dengan mudah ke jaringan ikat. Basofil juga dapat memberikan

sinyal kimia untuk menarik eosinofil dan neutrofil ke daerah

infeksi.

Monosit

Monosit adalah jenis sel darah putih yang memiliki

ukuran paling besar. Monosit berjumlah sekitar 200-800 sel/ per

mm3 dalam aliran darah. Jenis sel darah putih ini memiliki sedikit

butiran pada sitoplasma. Monosit dapat meninggalkan aliran

darah dan masuk ke jaringan lain dalam tubuh

dan berubah menjadi makrofag.

Setelah menjadi mafrofag jaringan, monosit melakukan

fagositosis atau memakan sel mati serta menyerang

mikroorganisme. Hal tersebut dikarenakan ukuran monosit yang

besar, sehingga mmapu mencerna partikel asing berukuran besar

pada luka tidak seperti jenis sel darah putih lainnya. Monosit juga

37

mampu menggantikan kandungan lisosomalnya dan dianggap

memiliki umur yang jauh lebih lama dibandingkan neutrofil.

Limfosit

Limfosit adalah sel darah putih yang terdapat pada sistem

kekebalan makhluk vertebrata.[1] Limfosit utamanya berperan

dalam imunitas adaptif. Limfosit secara umum dibagi menjadi

limfosit B (sel B), limfosit T (sel T), dan sel pembunuh alami (sel

NK, natural killer).

Sel B dan Sel T

Sel B dinamakan demikian karena berkembang di Bursa

Fabricus (pada unggas) atau pada sumsum tulang (bone marrow,

pada manusia). Sedangkan sel T dinamakan demikian karena

berkembang di timus. Sel B berperan dalam imunitas humoral

(melibatkan antibodi), sedangkan sel T berperan dalam imunitas

dimediasi sel (cell mediated immunity). Fungsi sel T dan sel B

adalah untuk mengenali antigen spesifik "non-self" selama proses

yang dikenal sebagai presentasi antigen. Begitu sel-sel telah

mengidentifikasi penyerang, sel menghasilkan respon tertentu

yang disesuaikan untuk menghilangkan patogen tertentu atau sel

yang terinfeksi. Sel B menanggapi patogen dengan memproduksi

38

dalam jumlah besar antibodi yang kemudian menetralkan benda

asing seperti bakteri dan virus. Subset dari sel T yaitu sel T helper

(sel Th), menghasilkan sitokin yang mengarahkan respon imun,

sedangkan sel T lainnya yang disebut sel T sitotoksik (sel Tc),

menghasilkan granul toksik yang mengandung enzim yang

menginduksi kematian sel target. Setelah aktivasi, sel B dan sel T

meninggalkan sel-sel memori, yang akan "mengingat" setiap

patogen spesifik yang dihadapi, dan mampu memberikan respon

yang kuat dan cepat jika patogen terdeteksi lagi.

Sel Natural Killer (NK)

Sel NK adalah bagian dari sistem imun bawaan dan

memainkan peran utama dalam perlindungan inang dari tumor

dan sel yang terinfeksi virus. Sel NK membedakan sel yang

terinfeksi dan tumor dari sel-sel normal dan tidak terinfeksi

dengan mengenali perubahan dari molekul permukaan yang

disebut MHC kelas I. Sel NK diaktifkan dalam menanggapi

keluarga sitokin yang disebut interferon. Sel NK diaktifkan

melepaskan butiran sitotoksik yang kemudian menghancurkan

sel-sel target [2] Sel-sel diberi nama "sel pembunuh alami" karena

tidak memerlukan aktivasi sebelumnya untuk membunuh sel-sel

yang kehilangan MHC kelas I, berbeda dengan limfosit B dan

39

limfosit T yang memerlukan serangkaian proses aktivasi yang

kompleks.

3.4 Leukopenia

Penurunan jumlah leukosit dibawah normal dapat

menyebabkan leukopenia. Leukopenia adalah kondisi penurunan

jumlah leukosit pada darah tepi, di mana jumlah leukosit dalam

darah kurang dari 4000/μL (Nareswari dkk, 2017). Dampak

penurunan jumlah leukosit tersebut yaitu menurunnya imunitas

tubuh, karena leukosit berperan memfagosit patogen yang masuk

kedalam tubuh (Lubis dkk, 2017).

Kondisi klinis yang dikenal sebagai leukopenia terkait

dengan keadaan dimana sumsum tulang menghasilkan sangat

sedikit sel darah putih. Kondisi ini membuat tubuh tidak

terlindungi dari banyak bakteri, virus dan agen lain yang dapat

menyerang jaringan. Tubuh manusia hidup bersimbiosis dengan

banyak bakteri dikarenakan membran mukosa tubuh terus-

menerus terkena sejumlah bakteri. Mulut hampir selalu

mengandung berbagai bakteri seperti spirocethal, pneumokokus,

dan streptococcus. Bakteri ini juga hadir pada tingkat yang lebih

rendah di seluruh saluran pernapasan. Saluran gastrointestinal

distal terutama diisi oleh bacilli usus besar. Setiap penurunan

40

jumlah leukosit akan segera memungkinkan invasi jaringan yang

berdekatan dengan bakteri yang sudah ada sehingga

memungkinkan ulser muncul di rongga mulut. Bakteri yang

terkandung di dalam ulser akan cepat menyerang jaringan sekitar

dan apabila tidak diberi pengobatan akan menyebabkan kematian

dalam waktu kurang dari seminggu setelah leukopenia akut total

dimulai (Guyton, 2016; Nareswari dkk, 2017). Infeksi virus

dimulai dengan invasi lokal, misalnya pada epitel dan mukosa.

Setelah virus berhasil menginfeksi sel target, mekanisme imun

akan berperan dalam mengendalikan infeksi. Ketika sistem imun

turun akibat penurunan jumlah leukosit maka infeksi dapat

menyebar secara cepat. Infeksi jamur paling sering terjadi pada

pasien immunocompromised dan rentan terhadap kandidiasis.

Infeksi kandida invasif memiliki angka kematian rata-rata antara

25 dan 38% (Thiel dkk, 2012; Pascutti dkk, 2016).

3.5 Hemoglobin

Darah terdiri dari dua komponen, yaitu komponen cair

yang disebut plasma dan komponen padat yaitu sel-sel darah. Sel

darah terdiri dari tiga jenis yaitu eritrosit, leukosit dan trombosit.

Eritrosit memiliki fungsi yang sangat penting dalam tubuh

manusia. Fungsi terpenting eritrosit adalah mengangkut O2 dan

41

CO2 antara paru-paru dan jaringan. Salah satu protein eritrosit

yaitu hemoglobin (Hb) berperan penting pada kedua proses

transport tersebut. Hemoglobin adalah protein utama yang

terkandung dalam sel darah merah yang matang (concise).

Hemoglobin adalah suatu protein tetramerik eritrosit yang

mengikat molekul bukan protein, yaitu senyawa profin besi yang

disebut heme. Hemoglobin mempunyai dua fungsi penting yaitu

pengangkutan oksigen ke jaringan dan pengangkutan

karbondioksida dan proton dari jaringan perifer ke organ respirasi

(Gunadi, 2016).

Gambar 3.3 Struktur Hemoglobin (Turgeon, 2012)

Hemoglobin mengikat oksigen adalah protein pembawa

oksigen yang ditemukan dalam semua sel darah merah.

Hemoglobin mengangkut oksigen dari paru-paru dimana

42

kandungan oksigen banyak, kemudian melepaskan oksigen

diseluruh tubuh. Hemoglobin juga memberi warna pada sel darah

merah. Hemoglobin teridiri dari “heme” (cincin yang

mengandung besi) dan “globin” (protein). Setiap hemoglobin

tersusun dari 4 globin, 2 rantai alfa, dan 2 rantai beta (Turgeon,

2012). Dua rantai globin berasal dari lokus alfa globin (α-globin)

pada kromosom 16, dan dua rantai globin yang tersisa (β-globin)

berasal dari lokus beta globin pada kromosom 11 (Schaimer,

2012). Kelompok heme mengandung atom besi dapat mengikat

satu molekul oksigen, karena setiap hemoglobin mengandung

empat globin, maka dapat mengangkut hingga empat molekul

oksigen (Turgeon, 2012).

Di paru-paru molekul hemoglobin dikelilingi oleh

oksigen yang berkonsentrasi tinggi, oleh karena itu hemoglobin

mengikat oksigen. Dalam jaringan, konsentrasi oksigen lebih

rendah sehingga hemoglobin melepaskan oksigen. Respon

hemoglobin terhadap kebutuhan oksigen dari jaringan jauh lebih

cepat. Faktor lain yang mempengaruhi hemoglobin mengikat

oksigen termasuk kadar bikarbonat plasma pH, tingkat bikarbonat

plasma dan tekanan oksigen di udara (Turgeon, 2012).

43

3.6 Mean Corpuscular Volume (MCV)

Mean Corpuscular Volume (MCV) adalah volume rata-

rata eritrosit yang terdapat di dalam darah. MCV merupakan

indikator ukuran eritrosit (sel darah merah) yang berguna untuk

evaluasi awal anemia (Bain et al, 2012). MCV dapat menentukan

klasifikasi dari anemia berdasarkan morfologi (Oehadian, 2012).

Klasifikasi anemia berdasarkan morfologi didasarkan pada

hubungan antara indeks eritrosit dan penyebab anemia.

Perhitungan manual MCV didapat dari nilai hematokrit dikali 10

dan dibagi jumlah eritrosit (Ganong, 2005). Hematokrit adalah

persentase eritrosit terhadap volume darah total (Herawati et al,

2011). MCV dinyatakan dengan satuan femtoliter (fl). Nilai MCV

normal dapat dikategorikan kedalam normositik yang memiliki

nilai MCV 80-96 fl. Nilai MCV dibawah normal yaitu MCV <80

fl disebut mikrositik, dan diatas normal yaitu MCV >98 fl disebut

makrositik (Noviana et al, 2012; Hoffbrand and Moss, 2013;

Barret et al, 2016).

3.7 Anemia

Anemia adalah suatu keadaan penurunan kapasitas

penyaluran oksigen dari darah yang biasanya sebagai akibat dari

penguranan jumlah sel darah merah sampai dibawah batas normal

44

(Kummar et all, 2015). Pada anemia penurunan jumlah sel darah

merah yang mengangkut oksigen dan karbondioksida

mengurangi kemampuan tubuh untuk pertukaran gas. Penurunan

dapat terjadi akibat kehilangan sel darah merah (hemolisis), atau

penurunan produksi sel darah merah (Maakaron, 2017). Anemia

dapat dikategorikan sebagai anemia mikrositik apabila nilai MCV

dibawah normal. Anemia mikrositik antara lain anemia defisiensi

zat besi serta anemia akibat berkurangnya sintesis hemoglobin

pada sel darah merah (Oehadian, 2012; Thomas and DeLoughery,

2014).

Pada dasarnya ada tiga penyebab anemia yaitu terjadinya

kehilangan darah, peningkatan kerusakan eritrosit (hemolisis),

dan penurunan produksi eritrosit. Anemia yang disebabkan oleh

penurunan produksi eritrosit diakibatkan oleh perawatan

radioterapi penderita kanker dan radiasi sinar-X yang

menyebabkan kerusakan sel-sel hematopoietik (Kodrat dan

Novirianthy, 2016). Regimen kemoterapi atau radioterapi dapat

menyebabkan penurunan eritrosit yang berakibat pada penurunan

hemoglobin yaitu protein dalam eritrosit dan juga dapat berakibat

penurunan MCV yaitu volume eritrosit dalam darah (Zulkarnain

et al, 2017). Anemia juga dapat menjadi salah satu faktor

penyebab terjadinya kelainan di rongga mulut misalnya recurrent

45

aphthouse stomatitis (RAS). RAS adalah ulserasi pada rongga

mulut yang dapat menimbulkan rasa sakit dapat terjadi dalam

beberapa hari atau sampai beberapa bulan (Apriasari, 2010).

Gambar 3.3 Gambar Jenis Anemia

Manifestasi klinis RAS berupa ulser rekuren, tunggal atau

jamak, nyeri, berbentuk bulat atau oval, dasar ulser bewarna

kuning sampai abu-abu dan dikelilingi eritematous (Nurdiana and

Jusri, 2011; Thantawi et al, 2014).

Anemia adalah penyakit darah yang sering ditemukan.

Beberapa anemia memiliki penyakit dasarnya. Anemia bisa

diklasifikasikan berdasarkan bentuk atau morfologi sel darah

merah, etiologi yang mendasari, dan penampakan klinis.

Penyebab anemia yang paling sering adalah perdarahan yang

berlebihan, rusaknya sel darah merah secara

46

berlebihan hemolisis atau kekurangan pembentukan sel darah

merah ( hematopoiesis yang tidak efektif).

Seorang pasien dikatakan anemia bila

konsentrasi hemoglobin (Hb) nya kurang dari 13,5 g/dL

atau hematokrit (Hct) kurang dari 41% pada laki-laki, dan

konsentrasi Hb kurang dari 11,5 g/dL atau Hct kurang dari 36%

pada perempuan.

Gejala anemia:

Bila anemia terjadi dalam waktu yang lama, konsentrasi

Hb ada dalam jumlah yang sangat rendah sebelum gejalanya

muncul. Gejala- gejala tersebut berupa:

- Asimtomatik: terutama bila anemia terjadi dalam waktu

yang lama

- Letargi

- Nafas pendek atau sesak, terutama saat beraktfitas

- Kepala terasa ringan

- Palpitasi

- Pucat

- Kekebalan Tubuh Menurun

Sedangkan, tanda-tanda dari anemia yang harus diperhatikan

saat pemeriksaan yaitu:

47

- Pucat pada membran mukosa, yaitu mulut, konjungtiva,

kuku.

- Sirkulasi hiperdinamik, seperti takikardi, pulse yang

menghilang, aliran murmur sistolik

- Gagal jantung

- Pendarahan retina

Tanda-tanda spesifik pada pasien anemia diantaranya:

- Glossitis: terjadi pada pasien anemia

megaloblastik, anemia defisiensi besi

- Stomatitis angular: terjadi pada pasien anemia

defisiensi besi.

- Jaundis (kekuningan): terjadi akibat hemolisis, anemia

megaloblastik ringan.

- Splenomegali: akibat hemolisis, dan anemia

megaloblastik.

- Ulserasi di kaki: terjadi pada anemia sickle cell

- Deformitas tulang: terjadi pada talasemia

- Neuropati perifer, atrofi optik, degenerasi spinal,

merupakan efek dari defisiensi vitamin B12.

- Garing biru pada gusi (Burton’s line), ensefalopati, dan

neuropati motorik perifer sering terlihat pada pasien

yang keracunan metal

48

Klasifikasi

Klasifikasi anemia akibat Gangguan Eritropoiesis

1. Anemia defisiensi Besi:

Tidak cukupnya suplai besi mengakibatkan defek pada

sintesis Hb, mengakibatkan timbulnya sel darah merah

yang hipokrom dan mikrositer.

2. Anemia Megaloblastik

Defisiensi folat atau vitamin B12 mengakibatkan

gangguan pada sintesis timidin dan defek pada replikasi DNA,

efek yang timbul adalah pembesaran prekursor sel darah

(megaloblas) di sumsum tulang, hematopoiesis yang tidak efektif,

dan pansitopenia.

3. Anemia Aplastik

Sumsum tulang gagal memproduksi sel darah akibat

hiposelularitas. Hiposelularitas ini dapat terjadi akibat paparan

racun, radiasi, reaksi terhadap obat atau virus, dan defek pada

perbaikan DNA serta gen.

49

4. Anemia Mieloptisik

Anemia yang terjadi akibat penggantian sumsum tulang

oleh infiltrate sel-sel tumor, kelainan granuloma, yang

menyebabkan pelepasan eritroid pada tahap awal.

Klasifikasi anemia berdasarkan ukuran sel

- Anemia mikrositik: penyebab utamanya yaitu defisiensi

besi dan talasemia (gangguan Hb)

- Anemia normositik: contohnya yaitu anemia akibat

penyakit kronis seperti gangguan ginjal.

- Anemia makrositik: penyebab utama yaitu anemia

pernisiosa, anemia akibat konsumsi alkohol, dan anemia

megaloblastik

Etiologi

Secara garis besar, anemia dapat disebabkan karena:

Peningkatan destruksi eritrosit, contohnya pada penyakit

gangguan sistem imun, talasemia.

Penurunan produksi eritrosit, contohnya pada penyakit anemia

aplastik, kekurangan nutrisi.

50

Kehilangan darah dalam jumlah besar, contohnya akibat

perdarahan akut, perdarahan kronis, menstruasi, ulser kronis, dan

trauma

Diagnosa

Pemeriksaan darah sederhana bisa menentukan adanya

anemia. Persentase sel darah merah dalam volume darah total

(hematokrit) dan jumlah hemoglobin dalam suatu contoh darah

bisa ditentukan. Pemeriksaan tersebut merupakan bagian dari

hitung jenis darah komplet (CBC).

Manajemen Terapi

Terapi langsung ditujukan pada penyebab anemia, dapat

berupa:

1. Transfusi darah

2. Pemberian kortikosteroid atau obat-obatan lain yang dapat

menekan sistem imun.

3. Pemberian eritropoietin, hormon yang berperan pada proses

hematopoiesis, berfungsi untuk membantuk sumsum tulang

pada proses hematopoiesis.

4. Pemberian suplemen besi, vitamin B12, vitamin-vitamin,

dan mineral lain yang dibutuhkan

DAFTAR PUSTAKA

Abbas K. Abul et. al. 2015 Innate Imunity in Cellular and

Moleculer Immunology 8thEdition p 61-64.

Abbas A, Murphy K, Sher A (1996). "Functional diversity of

helper T lymphocytes". Nature. 383 (6603): 787–93. PMID

8893001.

Akbar B. Tumbuhan dengan Kandungan Senyawa Aktif yang

Berpotensi sebagai Bahan Antifertilitas. Penerbit Adbalas:

Jakarta; 2010.p 7-8.

Ali N, Auerbacht H.E. New-onset Acute Thrombocytopenia in

Hospitalized Patient: Pathophysiology and Diagnostic Approach.

Journal of Community Hospital Internal Medicine Perspective.

2017; 7(3) : 157-167.

Ardiny K, Supriyadi, Subiyantoro S. Jumlah Sel pada Isolat

Monosit Setelah Paparan Tunggal Radiasi Sinar X dari

Radiografi Periapikal. E-Jurnal Pustaka Kesehatan. 2014; 2 (3) :

564.

Aryawijayanti R, Susilo, Sutikno. Analisis Dampak Radiasi

Sinar-X pada Mencit Melalui Pemetaan Radiasi di Laboratorium

Fisika Medik. Jurnal MIPA. 2015; 38 (1): 25-30.

Aryawijayanti R, Susilo, Sutikno. Analisis Dampak Radiasi

Sinar-X pada Mencit Melalui Pemetaan Radiasi di Laboratorium

Fisika Medik. Jurnal MIPA. 2015; 38 (1): 25-30.

Apriasari M, Tuti H. Stomatitis Aftosa Rekuren oleh karena

Anemia. Dentofasial. 2010; 9 (1): 39-46.

Alberts, Bruce (2017). Molecular Biology of the Cell, Sixth

Edition. New York and London: Garland Science. ISBN 978-0-

8153-4464-3.

Andersen MH, Schrama D, Thor Straten P, Becker JC (2006).

"Cytotoxic T cells". J Invest Dermatol. 126 (1): 32–41. PMID

16417215.

Annello A, Debbeche O, Samarani S, Ahmad A., 2008, Antiviral

NK cell responses in HIV infection: I. NK cell receptor genes as

determinants of HIV resistance and progression to AIDS. J

Leukoc Biol. 84(1):1-26. doi: 10.1189/jlb.0907650.

Anonymous. http://atro-amalbhaktimedan.ac.id/atro-_biasa-115-

sejarah_radiologi.html diakses tgl 21 Juni 2019

Anonymous, "Understanding the Immune System: How it

Works"(PDF). National Institute of Allergy and Infectious

Diseases (NIAID). Diakses tanggal 2019-05-01.

Bain B, Bates I, Laffan M, Lewis S. Dacie and Lewis: Practical

Haematology. 11th ed. Churchill Livingstone: Elsevier; 2012.

Barret K, Barman S, Boitano S, Brooks H. Ganong’s Review of

Medical Physiology. 25th ed. United States: McGraw Hill

Education; 2016. p. 555-557

Baliga, Ragavendra (2007). Crash Course Internal medicine.

Elsevier Mosby. ISBN 978-0-7234-3114-5.

Blann A. Functions and Diseases of Red and White Blood Cells.

Nursing Times. 2014; 110 (8): 16-18.

Callaway W. Comprehensive Review of Radiography 6th

Edition.Mosby Elsevier. USA: 2013.p.23.

Carlton R, Adler A. Principles of Radiograpic Imaging 5th

Edition. Delmar Cencage Learning. USA: 2013.p.179-180.

Chen F, Shen M, Zeng D, Wang C. Effect of radiation-induced

endothelial cell injury on platelet regeneration by

megakaryocytes. Journal of Radiation Research. 2017; 58(4):

456–463.

Coleman D, Dagg C, Fuller J.,Green M. Biology of laboratory

Mouse Second Edition. Dover Publication: New York;

2007.p.110.

Cossart, P (2005), Cellular Microbiology, Washington DC:

American Society for Microbiology Press, ISBN 1-55581-302-X

Edwards, Steven W.; Bucknall, Roger C.; Moots, Robert J.;

Wright, Helen L. (2010-09-01). "Neutrophil function in

inflammation and inflammatory diseases". Rheumatology 49 (9):

1618–1631. doi:10.1093/rheumatology/keq045. ISSN 1462-

0324.

Erma N, Supriyadi. Penurunan Jumlah Eritrosit Darah Tepi

Akibat Radiasi Sinar-X Dosis Radiografi Periapikal.

Stomatognatik Jurnal Kedokteran Gigi Unej. 2012; 9 (3): 140-

144.

Fitria L, Sarto M. Profil Hematologi Tikus (Rattus norvegicus

Berkenhout, 1769) Galur Wistar Jantan dan Betina Umur 4, 6,

dan 8 Minggu. Jurnal Biogenesis. 2014; 2(2): 94-100.

Forthal, Donald N. (2014-08-15). "Functions of

Antibodies". Microbiology Spectrum. 2 (4): 1–17. ISSN 2165-

0497. PMID 25215264.

Gannie J, Vinoj, Shrivastav. Effects of gonadotropin releasing

hormone conjugate

Ganong W. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Ed 22.

Translations: Pendit B. Jakarta: EGC; 2005. p. 552

Garau M.M.I, Calduch A.L,Lopez E.C. Radiobiology of The

Acute Radiation Syndrome. Journal of Practical Oncology and

Radiotherapy. 2011; 16(2011): 123-130.

Gauer .R, Braun M. Thrombocytopenia. American Family

Physician. 2012; 85(6): 612-622.

Ghom A.G. Basic Oral Radiology. Jaypee medical . India;

2014.p.41.

Guyton, HJE. Textbook Of Medical Physiology. Thirteenth

Edition. Elsevier Saunders; 2016. p. 455-463.

Gunadi VI, Mewo YM, Tiho M. Gambaran Kadar Hemoglobin

pada Pekerja Bangunan. Jurnal e-Biomedik (eBm). 2016: 4 (2).

Gabrielli S, Ortolani C, Del Zotto G, Luchetti F, Canonico B,

Buccella F, Artico M, Papa S, Zamai L (2016). "The Memories

of NK Cells: Innate-Adaptive Immune Intrinsic

Crosstalk". Journal of Immunology Research. 2016:

1376595. doi:10.1155/2016/1376595. PMID 28078307.

Han W. Absorbed and effective dose for periapical radiography

using portable and wall type dental X-ray machines. Journal Acad

Korean Prosthodont. 2012; 50(3): 184-190.

Harmening, Denise. (2009). Clinical Hematology and

Fundamentals of Hemostasis. F.A. Davis. ISBN 978-0-8036-

1732-2.

Heijnen, Korporaal. Platelet Morphology and Ultrastructure.

Spinger International Publishing : Netherlands ; 2017.p.21-22.

Heo H, Chen L, An B, Kim K. Hormonal Regulation of

Hematopoietic Stem Cell and Their Niche: a Focus on Estrogen.

International Journal of Stem Cells. 2015; 8(1): 18-23.

Herawati F, Andrajati R, Umar F. Pedoman Interpretasi Data

Klinik. Kemenkes RI; 2011. p. 9-14

Hoffbrand A, Moss P. Essential Haematology. Ed. 6.

Translations: Pendit B, Setiawan L, Iriani A. Jakarta: EGC;

2013. p. 23.

Iannuci J.M, Howertin L.J. Dental Radiography Principles and

Techniques. Elsevier. USA; 2012. p.30.

Iwasaki A, Medzhitov R. (2015). "Control of adaptive immunity

by the innate immune system". Nat Immunol. 16 (4): 343–

53. PMID 25789684.

Izak M, Bussel J. Management of thrombocytopenia. Jurnal

F1000 prime. 2014; 6(45): 1-29.

Kaushansky K, Lichtman M.A, Beutler E, Kipps T, Seligshon U.

Wiliam Hematology Eight Edition. McGraw-Hill Companies:

California; 2010.p.

Kelsey CA, Heintz PH, Chambers GD, Sandoval DJ, Adolphi

NL, Paffett KS. Radiation Biology of Medical Imaging. New

Jersey: John Wiley & Sons Inc; 2014. p. 3, 42, 70, 126-128, 163.

Kodrat H , Novirianthy R. Prinsip Dasar Radioterapi. Jurnal

Kedokteran Indonesia. 2016; 1(6): 318–323.

Kariyawasam H, Robinson D (2006). "The eosinophil: the cell

and its weapons, the cytokines, its locations". Semin Respir Crit

Care Med. 27 (2): 117–27. PMID 16612762.

Kawai T, Akira S (2006). "Innate immune recognition of viral

infection". Nat Immunol. 7 (2): 131–7. PMID 16424890.

Kehry M, Hodgkin P (1994). "B-cell activation by helper T-cell

membranes". Crit Rev Immunol. 14 (3–4): 221–38. PMID

7538767.

Kumar, Vinay (2007). Robbin Basic Pathology. Saunders

Elsevier. ISBN 978-1-437-71781-5

Kurosaki T, Kometani K, Ise W (Maret 2015). "Memory B

cells". Nature Reviews. Immunology. 15 (3): 149–

59. doi:10.1038/nri3802. PMID 25677494.

Lang, TJ (2004). "Estrogen as an immunomodulator". Clin

Immunol. 113: 224–230. PMID 15507385.

Lubis RA, Efrida, Elvira D. Perbedaan Jumlah Leukosit pada

Pasien Kanker Payudara Pasca Bedah Sebelum dan Sesudah

Radioterapi. Jurnal Kesehatan Andalas. 2017; 6 (2): 276-282.

Laksimiastuti R. Clinical consideration of thrombocytopenia in

children. Dental Journal Kedokteran Gigi. 2010; 43(4) : 163-167.

Lordkipanidzé M. Platelet Function Tests. Seminars in

Thrombosis & Hemostasis. 2016; 42(3) : 258-267. 114.

Maakaron JE. Anemia. Available from

https://reference.medscape.com. Accessed November, 9 2017

Mitchel R. Low Doses of Radiation Reduce Risk In Vivo.

Radiation Biology and Health Physics Branch. Canada. 2007. 1-

4. doi: 10.2203/dose-response.06-109.

Nareswari I, Haryoko NR, Mihardja H. Peran Terapi Akupuntur

pada Kondisi Leukopenia Kanker Payudara Pasien Kemoterapi.

Indonesian Journal of Cancer. Oktober-Desember 2017; 11 (4):

179-188.

Noviana D, Griv S, Ulum M, Estuningsih S. Radioprotective

Effect of Ethanolic Roselle Extract (Hibiscus sabdariffa L.) in

Recurrent Radiodiagnostic Ionizing Radiation: The Study of Red

Blood Cells Peripheral Blood in Mice. International Conference:

Research and Application on Traditional Complementary and

Alternative Medicine in Health Care (TCAM). Surakarta; 2012.

P. 85, 88-89, 93.

Nurdiana, Jusri M. Penatalaksanaan Stomatitis Aftosa Rekuren

Mayor dengan Infeksi Sekunder. Dentofasial. 2011; 10 (1): 42-

46.

Oehadian A. Pendekatan Klinis dan Diagnosis Anemia. CDK-94.

2012; 39 (6): 407-408.

Pascutti MF, Martje N, Erkelens, Martijnn A, Nolten, Impact of

Viral Infection on Hematopoiseis from beneficial to Detrimental

effect on Bone Marrow. Journal Frontiers in Immunology.

September 2016; 7: 1-12

Putzu L, Ruberto CD. White Blood Cells Identification and

Counting from Microscopic Blood Image. World Academy of

Science. Italy; 2013; 363-370.

R John. Textbook of Dental Radiology. 2nd ed. New Delhi: Jaypee

Brothers Medical Publisher; 2011: 23-24, 40-41.

Rahmiati A, Sukmana B.I, Hatta I. Correlation Betwaan the

Radiographers Working Time with Procedures Comprehension

of Intraoral Periapical

Reynold . Basic Guide to Dental Radiography. Wiley Blacwell:

India; 2016.p.88.

Riaud X. First Dental Radiograph. J Dent Health Oral Disord

Ther. 2018; 9 (1): 1-2.

Santos EW, Oliveira DCD. Hastreiter A, Silva G.B

Hematological and biochemical reference values for C57BL/6,

Swiss Webster and BALB/c mice. Braz. J. Vet. Res. Anim. Sci.,

São Paulo. 2016; 53(2) : 138-145

Saygin M, Yasar S, Kayan M, Balci U, Ongel K. Effects of

Ionizing Radiation on Respiratory Function Tests and Blood

Parameters in Radiology Staff. West Indian Med J. 2014; 63 (1):

41.

Schmaier AH. Lazarus HM. Concise Guide to Hematology.

Wiley-Blackwell: USA; 2012. p.9-11.

Sianipar N.P. Trombositopenia dan Berbagai Penyebabnya.

Jurnal CDK-217. . 2014; 41 (6) : 216-221.

Sianturi H.A, Rianna M, Sembiring T, Situmorang M.

Pengukuran dan Analisis Dosis Radiasi Keluaran pada Pesawat

Sinar-X Pesawat Sinar-X yang Berusia Lebih dari 10 Tahun pada

Rumah Sakit 51 di Kota Medan. Jurnal Aceh Phy. Soc. 2018;

7(1): 1–5.

Sureka CS, Armpilia C. Radiation Biology for Medical Physicist.

Boca Raton: Taylor and Francis Group; 2017. p. 50, 93.

Thantawi A, Khairiati, Nova M, Marlisa S, Bakar A. Stomatitis

Aphtosa Rekuren (SAR) Minor Mutiple Pre Menstruasi.

ODONTO Dental Journal. 2014; 1 (2): 57-58

Thiel DHV, George M, Moore CM. Fungal Infections: Their

Diagnosis and Treatment in Transplant Recipients. International

Journal of Hepatology. 2012; 2: 1-19.

Thomas G, DeLoughery. Microcytic Anemia. The New England

Journal of Medicine. 2014; 371 (14): 1324-1331.

Thomson EM, Johnson ON. Essentials of Dental Radiography for

Dental Assistans and Hygienist. 9th Edition. New Jersey: Pearson

Education Inc; 2012. p. 2-3, 48-49, 78, 185.

Turgeon M.L. Clinical hematology Theory and procedures fitfth

edition. Wolters Kluwer: Florida; 2012. p.406.

Venkatesrawan K, Shrivastava A, Agrawala, Prasad A, Kalra N.

Mitigation of radiationinduced hematopoietic injury by the

polyphenolic acetate 7, 8-diacetoxy-4-methylthiocoumarin in

mice. Journal Scientific Repots. 2016; 6(37305) : 1-20.

Waggiallah H. The Effect of X-Ray Radiationon Hematopoietic

Tissue Among Radiology Technologists. NJIRM. 2013; 4 (2): 16-

20.

Walker, Jennifer A; Jillian L. Barlow; Andrew N. J. McKenzie

(2013). "Innate lymphoid cells—how did we miss them". Nature

Reviews Immunology. 13 (2): 7587. doi:10.1038/nri3349

ISSN 1474-1733. Diakses tanggal 2013-08-03.

Whaites E, Drage N. Essentials of Dental Radiography and

Radiology Fifth Edition. Elsevier: London; 2013.p.65-66.

White, Phroah M.J. Oral Radiology Principles and Interpretation

Sevenxth Edition. Mosby Elsevier: Canada; 2014.p.38.

Whitley A, Sloane C, Hoadley G, More A, Alsop C. Clark’s

Positioning in Radiogradhy. Koster C, Burrows S, Ueberberg A,

editors. 13th ed. London: Hodder Arnold; 2016: 41, 280, 295-297,

305, 337.

Woroprobosari NR. Efek Stokastik Radiasi Sinar-X Dental pada

Ibu Hamil dan Janin. Odonto Dental Journal. 2016; 3 (1): 60-66.

Young, Barbara; Lowe, James S.; Stevens, Alan; Heath, John

W. (2006). Wheater's Functional Histology (edisi ke-5).

Elsevier Limited. ISBN 0-443-06850-X.

Zulkarnain, I., Surarso, B., & Purnami, N. Penurunan

Hemoglobin, Neutrofil, Dan Trombosit Pascakemoterapi

Cisplatin-Paclitaxel Pada Penderita Tumor Ganas Kepala Dan

Leher. Jurnal THT. 2017; 10(1):1–10