JABATAN PELAJARAN SELANGOR

BORANG PPS-PM(Pin.1/2002)

JABATAN PELAJARAN NEGERI SABAH

BORANG PERMOHONAN KEMASUKAN KE KELAS PRASEKOLAH

BAGI TAHUN 2012NOTA : Borang ini hendaklah diisi

Dalam satu salinan sahajaUNTUK KEGUNAAN RASMI SAHAJA

( Isikan mana ruangan yang berkenaan )

BAHAGIAN A1. Butiran Murid

(i) Nama

: (ii) No. Surat

:--------------------------------- No. My Kid : ------------------------- Beranak (iii) Tarikh Lahir:--------------------------------- Jantina: -------------------------

(iv) Tempat Lahir:

(v) Warganegara:

(vi) Tahun Memasuki Tahun Satu Sekolah Rendah :.

2. Butiran Sekolah Rendah

( Tempat murid akan didaftarkan memasuki tahun satu )

(i) Nama Sekolah :SK. BABAGON TOKI INANAM (ii) Alamat Sekolah :PETI SURAT A-247, 88857 INANAM. SABAH.BAHAGIAN B

( Maklumat ibu bapa / penjaga )

1. Bapa / penjaga

(i) Nama

:

(ii) Umur

:

(iii) Pekerjaan

: (iv) Warganegara

:-------------------------------------------------------------------- (v) Alamat Surat-

:

Menyurat

(vi) No. Telefon

:2. Isteri

(i) Nama

:

(ii) Umur

:

(iii) Pekerjaan

: (iv) Warganegara

:--------------------------------------------------------------------

(v) Alamat Surat-

:--------------------------------------------------------------------

Menyuarat

--------------------------------------------------------------------

(vi Pendapatan Bulanan:

(vii) Nama / Alamat Majikan:

-------------------------------------------------------------------- (viii) No. Telefon

:

3. Sekiranya tidak tinggal bersama ibu bapa :

(i) Adakah bapa masih hidup

:

(ii) Pekerjaan bapa

:

(iii) Sebab-sebab tidak tinggal :..

bersama bapa

(iv) Hubungan bapa dengan

:

penjaga (v) Pendapatan sebulan dan

:

lain-lain punca pendapatan

4. Butiran Lengkap Pendapatan (RM ):BapaIbuPenjagaJumlah

Pendapatan sebulan (i) :

Dari gaji/ upah :

Dari keuntungan berniaga

Dari harta :

Dari lain-lain sumber :

JUMLAH PENDAPATAN

SEBULAN :

Perbelanjaan sebulan (ii) :

Untuk Keluarga :

Untuk Pelajaran anak-anak :

Untuk perkara-perkara lain :

JUMLAH PERBELANJAAN SEBULAN :

Pendapatan Bersih Sebulan

(i) (ii) :

5. Tanggungan ibu bapa / penjaga :

BIL

NAMA UMURPERHUBUNGANNAMA SEKOLAH / INSTITUSIBAYARAN YURAN SETAHUNNILAI BIASISWA SETAHUN JIKA ADA

1

2

3

4

5

6

7

8

BIL

NAMA UMURPERHUBUNGANNAMA SEKOLAH / INSTITUSIBAYARAN YURAN SETAHUNNILAI BIASISWA SETAHUN JIKA ADA

9

10

11

12

13

6. Pengesahan ibu / bapa / penjaga :

Saya mengaku bahawa semua keterangan yang diberikan di atas adalah benar

Tarikh:. .

(Tandatangan dan nama ibu / bapa / penjaga )

7. Perakuan Pengesahan :

Saya sahkan bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar

Tarikh:.. .( Tandatangan dan Cop Rasmi )

Senator / Ahli Dewan Rakyat /

Ahli Dewan Undangan Negeri /

Jaksa Pendamai / Pegawai Kerajaan Kumpulan A / Ketua Kampung / Penghulu

BAHAGIAN C

( Untuk dipenuhi oleh pengerusi jawatankuasa pemilihan )(a) Saya sahkan segala maklumat di bahagian A dan B adalah benar

(b) Saya sokong / tidak sokong * permohonan ini

(c) Ulasan :

.

.

Tarikh : ...... ( Tandatangan, Nama dan Cop Rasmi )

Pengerusi J/K Pemilihan Peringkat Sekolah

* Potong mana tidak berkenaan

PAGE 4