PUSAT PENGAJIAN SEPARUH MASA SEKOLAH PENDIDIKAN PROFESIONAL DAN PENDIDIKAN BERTERUSAN

UNIVERSITI TEKNOLOGI MALAYSIA

PERMOHONAN TUKAR PUSAT PEPERIKSAAN

untuk dilengkapkan oleh Calon

untuk dilengkapkan oleh Urusetia Peperiksaan

/

Semester Sesi

Nama Calon : ………………………………………………………………………… Mahasiswa Pengajian Separuh Masa, UTM Permohonan tuan untuk menukar pusat peperiksaan bagi semester ini adalah seperti berikut:

BIL

MAKLUMAT KERTAS PEPERIKSAAN MAKLUMAT PEPERIKSAAN KEPUTUSAN

KOD KURSUS NAMA KURSUS TARIKH MASA

1

LULUS TIDAK LULUS

2

LULUS TIDAK LULUS

3

LULUS TIDAK LULUS

4

LULUS TIDAK LULUS

5

LULUS TIDAK LULUS

PUSAT PEPERIKSAAN ASAL PUSAT PEPERIKSAN BARU

KOD NAMA KOD NAMA

Pusat Peperiksaan : (01) Johor Bahru, (03) Pusalu Pinang, (04) Kuala Lumpur, (05) Ipoh, (06) Kuala Terengganu, (07) Kota Bharu, (08) Kuantan, (09) Kulim, (10) Alor Setar, (11) Kota Kinabalu, (12) Kuching, (13) Kerteh, (30) Miri.

Nota : 1) Keputusan permohonan akan diemailkan kepada calon dan sila

cetak serta bawa bersama-sama semasa menduduki peperiksaan supaya calon tidak DIHALANG menduduki peperiksaan.

2) Permohonan TIDAK LULUS mengambil kira beberapa faktor, antaranya adalah TIADA sesi peperiksaan di pusat peperiksaan yang dipohon pada waktu berkenaan.

Nama Penuh :

No. MyKad :

No. Matrik :

No. Telefon :

Email :

Tandatangan : Tarikh :

Tarikh :

Nota :

(keluaran Ketiga/2018)

Arahan (1) Borang ini perlu dilengkapkan oleh calon dan dikembalikan kepada SPACE mengikut tempoh yang ditetapkan dalam Perkara Penting. (2) Calon perlu sertakan bersama-sama slip pendaftaran kursus sebagai bukit pendaftaran kursus pada semester ini.

(3) Permohonan yang tidak lengkap dan lewat daripada tarikh yang ditetapkan tidak akan diproses.

b/p Pengurus Besar, PPSM SPACE

Pengurus Besar, PPSM SPACE menurunkan kuasa kepada Eksekutif (Peperiksaan & Pengurusan Data), SPACE JB dan Eksekutif (Pengurusan Akademik), SPACE KL untuk mempertimbangkan dan meluluskan permohonan ini.

Pengurus Besar Pusat Pengajian Separuh Masa (PPSM)SPACE Saya memohon untuk pertukaran pusat peperiksaan seperti berikut: