405

Lampiran 1

Permohonan Pengambilan Data Awal

406

Lampiran 2

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada :

Yth.CalonResponden

Di Tempat

Dengan hormat,

Saya sebagai mahasiswa Prodi D III Kebidanan Fakultas Ilmu Kesehatan

Universitas Muhammadiyah Ponorogo, bermaksud melakukan “Asuhan

Kebidanan pada Masa Hamil, Persalinan, Masa Nifas, BBL dan KB”. Asuhan

Kebidanan ini dilaksanakan sebagai salah satu syarat dalam menyelesaikan

pendidikan Ahli Madya Kebidanan Pada Program Studi D III Kebidanan Fakultas

Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Ponorogo.

Saya mengharapkan partisipasi saudara atas asuhan yang saya lakukan. Saya

menjamin kerahasiaan dan identitas saudara. Informasi yang saudara berikan

hanya semata-mata digunakan untuk pengembangan Ilmu kebidanan dan tidak

digunakan untuk maksud lain

Atas perhatian dan kesediaannya, saya ucapkan terima kasih.

Ponorogo, 20 April 2017

Peneliti

Mia Nurul Sandika

NIM.14621479

407

Lampiran 3

LEMBAR PERSETUJUAN (INFORM CONSENT)

408

Lampiran 4

KARTU SKOR POEDJI ROCHJATI

409

Lanjutan....

410

Lampiran 5

Buku KIA (Kesehatan Ibu dan Anak)

411

Lampiran 6

412

Lampiran 7

413

Lanjutan

414

Lampiran 8

LEMBAR PENAPISAN

NO Penapisan persalinan Ya Tidak

1. Riwayat bedah sesar √

2. Perdarahan per vaginam √

3. Persalinan kurang bulan (UK <37 minggu) √

4. Ketuban pecah disertai dengan mekonium yang kental √

5. Ketuban pecah lama (lebih dari 24 jam) √

6. Ketuban pecah pada persalinan kurang bulan (UK <37

minggu)

√

7. Ikterus √

8. Anemia berat √

9. Tanda/gejala infeksi √

10. Pre-eklampsia/Hipertensi dalam kehamilan √

11. Tinggi fundus uteri 40 cm atau lebih √

12. Gawat janin √

13. Primipara dalam fase aktif kala satu persalinan dan

kepala janin masih 5/5

√

14. Presentasi bukan belakang kepala √

15. Presentasi ganda (majemuk) √

16. Kehamilan ganda atau gemeli √

17. Tali pusat menumbung √

18. Syok √

19. Bumil TKI √

20. Suami pelayaran √

21. Suami/ bumil bertato √

22. HIV/AIDS √

23. PMS √

24. Anak mahal √

415

Lampiran 9

60 Langkah APN

416

Lanjutan....

417

Lanjutan...

418

Lanjutan...

419

Lanjutan...

420

Lanjutan...

421

Lampiran 10

TABEL BERAT BADAN ANAK

422

Lampiran 11

SATUAN ACARA PENYULUHAN (SAP) DAN

LEAFLET

423

Lampiran SAP Kunjungan ANC Pertama (Tanda-tanda Persalinan)

424

Leaflet tanda-tanda persalinan

425

Lampiran SAP Kunjungan ANC Kedua (Perawatan Payudara Ibu Hamil)

426

Leaflet Perawatan Payudara Ibu Hamil

427

Lampiran SAP Kunjungan PNC kesatu (Nutrisi Pada Masa Nifas)

428

Leaflet Nutrisi Ibu Nifas

429

Lampiran SAP Kunjungan PNC kedua (Cara Menyusui Yang Benar)

430

Leaflet Cara Menyusui Yang Benar

431

Lampiran SAP Kunjungan PNC ketiga (Perawatan Payudara Nifas)

432

Leaflet Perawatan Payudara Nifas

433

Lampiran SAP Kunjungan PNC Keempat (Senam Nifas)

434

Leaflet Senam Nifas

435

Lampiran SAP Kunjungan BBL Kedua (Perawatan Bayi Sehari-hari)

436

Leaflet Perawatan Bayi Sehari-hari

437

Lampiran SAP Kunjungan BBL Ketiga (Imunisasi Pada Bayi)

438

Leaflet Imunisasi Pada Bayi

439

Lampiran SAP Kunjungan KB (MOW)

440

Leaflet KB (MOW)

441

Lampiran 12

LEMBAR KONSULTASI

442

Lanjutan….

443

Lampiran 13

PERINCIAN BIAYA

Anggaran Biaya

Penyusunan proposal dan LTA

Transportasi

Buku materi

Revisi

Pengurusan surat izin

Print proposal dan LTA

Ujian Proposal

Rp 500.000,00

Rp 300.000,00

Rp 600.000,00

-

Rp 500.000,00

Rp 950.000,00

Jumlah Rp 2.850.000,00