PERMOHONAN MENJALANI LATIHAN PRAKTIKAL DI JABATAN PERUBATAN NUKLEAR, HOSPITAL-HOSPITAL KKM UNTUK AHLI FARMASI SWASTA

APPLICATION TO UNDERGO PRACTICAL TRAINING IN NUCLEAR MEDICINE DEPARTMENT AT MOH HOSPITALS FOR PRIVATE PHARMACISTS

BAHAGIAN PERKHIDMATAN FARMASI KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA

PHARMACEUTICAL SERVICES DIVISION MINISTRY OF HEALTH MALAYSIA

PENGARAH Amalan & Perkembangan Farmasi Bahagian Perkhidmatan Farmasi Kementerian Kesihatan Malaysia Lot 36 Jalan Universiti, 46350 PETALING JAYA, SELANGOR Tuan / Sir, PERMOHONAN UNTUK MENJALANI LATIHAN PRAKTIKAL DI JABATAN NUKLEAR, KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA APPLICATION TO UNDERGO PRACTICAL TRAINING IN NUCLEAR MEDICINE DEPARTMENT, MOH

1. BUTIR-BUTIR PEMOHON (Personal Particular) Nama : Name :

Alamat Surat Menyurat : Postal Address :

Poskod : Negeri : Poscode : State :

No. Kad Pengenalan : No. Pasport (Jika Bukan Warganegara): Identity Card No : Passport No.(If Non- Malaysian) :

No Pendaftaran Ahli Farmasi : Pharmacist Registration No:

Tandakan ( √ ) (Tick)

Jantina Sex

No. Telefon (Pejabat) No. Telefon Bimbit : Telephone No (Office) : H/Phone No. :

No. Faks (Jika ada) : Fax No. (If available) :

E-mail : ……………………………………………………………………………… 2. BUTIR-BUTIR PEKERJAAN TERKINI ( Latest employments details)

Nama / Alamat Majikan :Name / Employer Address :

Jawatan : Designation :

Pengalaman bertugas di dalam bidang nuklear: (Experience in the nuclear field)

Tahun (Years)

5. SESI LATIHAN (Training session) Tandakan ( √ ) (Tick)

Perempuan (Female)

Lelaki (Male)

Sesi 1- Bulan April (Session 1 – April)

Sesi 2- Bulan Oktober (Session 2 – October)

PENGAKUAN (Declaration)

Saya mengaku bahawa semua maklumat yang dikemukakan di atas adalah benar ( I hereby declared that all the information submitted is true)

Tarikh: …………………………... Date: Tandatangan Pemohon (Signature of applicant)

PENGESAHAN (Verification)

Adalah disahkan bahawa maklumat yang dikemukakan adalah benar ( It is verified that all information submitted is true)

Tarikh: ………………………….......... Date : Tandatangan Ketua Jabatan & Cop Jabatan (Signature & Stamping of Head of Department)

# Sesi latihan adalah bergantung kepada kekosongan tempat latihan yang dilantik (The training session is depending on the availability of training center) * Borang permohonan perlu dikemukakan 2 bulan sebelum sesi latihan yang dipilih (The application form must be submitted 2 months prior to the selected training session) **Caj bayaran sebanyak RM 5,000 perlu dijelaskan di pusat latihan sebelum latihan dijalankan. (Charges fee of RM5,000 has to be paid at the training center before the training conducted)

PANDUAN UNTUK PEMOHON

1. Borang yang lengkap diisi hendaklah dialamatkan kepada :

PENGARAH Amalan & Perkembangan Farmasi Bahagian Perkhidmatan Farmasi Kementerian Kesihatan Malaysia Lot 36 Jalan Universiti, 46350 Petaling Jaya, Selangor, Malaysia No tel : 03-7841 3200 No fax : 03-7968 2222

2. Borang permohonan boleh diperolehi daripada aman sesawang www.pharmacy.gov.my

3. Sebarang pertanyaan boleh diajukan kepada Amalan & Perkembangan Farmasi, Bahagian

Perkhidmatan Farmasi, Kementerian Kesihatan Malaysia dengan menghubungi nombor berikut : 03-78413345 (Puan Yusmiza binti Azmi) atau melalui emel : yusmizazmi@moh.gov.my

GUIDELINES FOR APPLICANTS

1. A completed form must be sent to :

DIRECTOR Pharmacy Practice & Development Pharmaceutical Services Division Ministry of Health Malaysia Lot 36 Jalan Universiti, 46350 Petaling Jaya, Selangor, Malaysia Phone no: 03-7841 3200 Fax no : 03-7968 2222

2. The application form can be obtained from website www.pharmacy.gov.my

3. For any inquiries, please contact Pharmacy Practice & Development : 03-78413345 (Ms Yusmiza binti Azmi) or email at yusmizazmi@moh.gov.my