7/25/2019 Permintaan Data Bupot23

1/3

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR WILAYAH DJP JAWA TIMUR II

KANTOR PELAYANAN PAJAK PRATAMA GRESIK UTARAJL. DR. WAHIDIN SUDIRO HUSODO NO.700, GRESIK

TELEPON (031) 3956640-4, 39565!6" #AKSI$ILE (031) 39565!5" SITUS %%%.&''.*+.

LAANAN IN#OR$ASI DAN KELUHAN KRING PAJAK (01) 150000

E$AIL &/*''2&''.*+.

N++ S- WPJ.4KP.04016 04 A& 016

L'&' 1 L/8'

S': S'*': S/*/'

H' P/:'' D':' ':'; T';'; '* :/'= S''' '' ;/'' . D'' '*' &/';''' /%'8'&/&''' >'* ;/;' /*' /:/:' 8/', /*' ;'&'' 8/8/'&' =' ;/8'*' 8/:

': 1 U'* U'* N++ 6 T'= 19!3 :/:'* K/:/:' U ' T':' @'' P/&''';/8'*''' :/'= 8'= :/'= /*' U'* U'* N++ 16 T'= 009 /';' 8'=%' W'8 P'' %'8 /*; '/>'&'' S': P/8/:'=' /*' 8/', /*'&, /'; ' /'':'*'>'.

W'8 P'' /*' ;/*'' :' />'&'' '':' />'&'' S': P/8/:'=' ' ':' /:/'*' >'* ;>':' 8/' ':' :' /*'& ;/=**' '&': /8' /*' &'' &/'&':' /*'', '&': /'' ;'; ;/;'P';' 39 '>': (1) U'* U'* N++ 6 T'= 19!3 :/:'* K/:/:' U ' T':' @'' P/&''' ;/8'*''' :/'=8/8/'&' ' 8'= :/'= /*' U'* U'* N++ 16 T'= 009

7/25/2019 Permintaan Data Bupot23

2/3

DATA IDENTITAS PIHAK PENERIMA PENGH

+PIHAK YANG DIPOTONG,

N'' WP (P/+:+*) PT R/:++ N;':''

NPWP (P/+:+*) 01.!50.047.0-61.00

N!- NIK

(1) () (3) (4) (5)

Petunjuk Pengisian tabel:

Naa PeneriaPen"%asi&an

A&aat PeneriaPen"%asi&an

NPWP PeneriaPen"%asi&an

(1) CN+; /*' ++ :() CN'' P//' P/*=';'; /*' '' '%' :';'; (P//' P/*=';'(3) CA'': P//' P/*=';'; /*' ''': /*'& '%' :';'; (P//'(4) CNPWP P//' P/*=';'; /*' NPWP '%' :';'; (P//' P/*=';(5) CNIK; /*' N++ I K/&/' '%' :';'; (: WP O'* P8'(6) CN' T';'; (DPP); /*' 8/;'>' ' :';';&/>/'=' ;/8'*' ';'(7) CT'= P''; /*' :'= &'' :/'>' :';';

(!) CK/:/'*'; /*' ='-=' ' >'* &/ ;'&''

7/25/2019 Permintaan Data Bupot23

3/3

LA$PIRAN

S': K/&'' KPP P':'' G/; U:''

N++ S- WPJ.4KP.04016

T'**' 04 A& 016

SILAN

Ta%*n Pa$ak Keteran"an

(6) (7) (!)

W'8 P''W'K';',)

N'' ..

J'8':' ..

) ; /*' &=' >'* ;/;'

Ni&ai Transaksi+DPP,

)P/*=';')

') )

/+:+*' PP=