BAHAGIAN PERKHIDMATAN FARMASI

JABATAN KESIHATAN NEGERI …………………………

BORANG PERMOHONAN MEMPERBAHARUI / MEMINDA/MENAMBAH BUTIRAN BAGI

LESEN RACUN JENIS A/B/E/PERMIT NATRIUM HIDROKSIDA (NaOH)

PERINGATAN PENTING:

BORANG INI HANYA TERPAKAI UNTUK:

i. Pembaharuan Lesen/Permit TANPA SEBARANG PINDAAN BUTIRAN

ii. Penambahan senarai Racun [ Untuk Lesen Racun Jenis B Sahaja]

iii. Penambahan Kuantiti NaOH [ Untuk Permit NaOH Sahaja]

iv. Pindaan Alamat Stor Tambahan

SILA PASTIKAN BORANG PERMOHONAN DAN DOKUMEN SOKONGAN ADALAH LENGKAP

PERMOHONAN YANG TIDAK LENGKAP TIDAK AKAN DIPROSES

Kegunaan

A. MAKLUMAT PERMOHONAN Pejabat CPF

Nama Pemohon ………………………………………………………………………………..…………….

No KP/Passport Pemohon ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nama Syarikat ……………………………………………………………………………………………….

Alamat Syarikat ………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………….

No Lesen/Permit ……………………………………………………………………………………………..

No Daftar Lesen/Permit ………………………………………………………………………………………………

Tandakan [ √ ] Pada Kotak Berkenaan.

Memperbaharui Lesen/Permit Untuk Tahun ……………………….

TANPA SEBARANG PINDAAN BUTIRAN

Menambah Senarai Racun Iaitu

[Sertakan Lampiran Jika Tidak Mencukupi]

i. ………………………………………………………………………………………………………..

ii. ……………………………………………………………………………………………………..

iii. …………………………………………………………………………………………………..

Menambah Kuantiti NaOH

i. Pepejal Daripada …………………. (kg) Kepada …………………..(kg)*

ii. Cecair Daripada …………………… (kg) Kepada …………………..(kg)*

Pindaan Alamat Stor Tambahan Kepada

………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………

[ 1 ]

* Potong yang tidak berkenaan

1. Saya Sertakan Dokumen-Dokumen Berikut. [Tandakan √ Pada Kotak Berkenaan]

Memperbaharui Lesen/Permit

Sijil Pengekalan Tahunan Ahli Farmasi

Lesen Perniagaan Dari Pihak Berkuasa Tempatan

Permit Kerja (Bagi Negeri Sabah dan Sarawak sahaja)

Menambah Senarai Racun

Material Safety Data Sheet (MSDS)

End User Declaration (Bagi Bahan Kimia Prekursor Sahaja)

Menambah Kuantiti NaOH

Rekod Pembelian/Kegunaan Tahun Semasa

Permit Lama (Asal) Dengan Catatan Butiran Pembelian

Meminda Alamat Stor Tambahan

Perjanjian Sewa Bangunan (Jika Berkaitan)

2. Bersama Ini, Saya Sertakan Bayaran Berikut:

Percuma Untuk Lesen Racun Jenis A Sahaja (Ahli Farmasi)

RM 100.00 Untuk Lesen Racun Jenis B/E *

RM 20.00 Untuk Permit Natrium Hidroksida (NaOH)

Dalam Bentuk Money Order/Wang Pos/Bank Deraf * Bernombor ………………………………

Atas Nama ' PENGARAH KESIHATAN NEGERI …………………………………………………………………..'

3. Saya Dengan Ini Mengakui Semua Maklumat Yang Diberikan Adalah Benar dan Lengkap. Pihak

Jabatan Berhak Menolak Permohonan Ini Jika Sebaliknya

…………………………………………………….. ………………………………….

Nama & Tanda Tangan Pemohon Tarikh

* Potong yang tidak berkenaan

[ 2 ]

B. PERAKUAN DAN BAYARAN

C. SEMAKAN DAN PENILAIAN CPF

Jenis Lesen/Permit Lesen A (Runcit) Lesen A (Borong)

Lesen A (Borong & Runcit) Lesen B

Lesen E Permit NaOH

Hijau (Memuaskan)

Kuning (Kurang Memuaskan)

Merah (Tidak Memuaskan)

Tempoh Sah Laku Lesen/Permit: ……………………… Hingga ………………………………….

D. KEPUTUSAN

Ulasan Ketua Penolong Pengarah Farmasi (Kuatkuasa) [KPP(K) / KPP]:

Permohonan DICADANG / TIDAK DICADANG *

Permohonan TIDAK DICADANG atas sebab: …………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Ulasan Timbalan Pengarah Kesihatan Negeri (Farmasi) [TPKN(F)]:

Permohonan DISYOR / TIDAK DISYOR *

TIDAK DISYOR atas sebab: ………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………

(Nama & Cop Jawatan)

Keputusan Pengarah Kesihatan Negeri :

Permohonan DILULUS / TIDAK DILULUS *

TIDAK DILULUS atas sebab: ………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………

(Nama & Cop Jawatan)

* Potong yang tidak berkenaan

[ 3 ]

Keputusan Pemeriksaan Terakhir

………………………………………….

(Nama & Cop Jawatan)

BAHAGIAN PERKHIDMATAN FARMASI

JABATAN KESIHATAN NEGERI …………………………………..

Tuan / Puan,

SLIP PENERIMAAN

Dimaklumkan Money Order/Wang Pos/Bank Deraf * Bernombor ………………………dan borang

permohonan telah diterima daripada ………………...……..…..dari Syarikat ………………………………...………….

bagi Permohonan Memperbaharui/Meminda/Menambah Butiran bagi Lesen Racun Jenis A/B/E

Permit Natrium Hidroksida (NaOH) *

Tandatangan Pegawai Penerima: ……………………………………..

Nama Pegawai Penerima : ……………………………………………………

Tarikh : ……………………………………………………

* Potong yang tidak berkenaan

PERINGATAN KEPADA PEMOHON:

1 BAGI PERMOHONAN PEMBAHARUAN LESEN / PERMIT UNTUK TAHUN BARU, BORANG

PERMOHONAN PERLU DIKEMUKAKAN KE PEJABAT CAWANGAN PENGUATKUASA FARMASI

NEGERI SELEPAS 30 SEPTEMBER DAN SELEWAT-LEWATNYA PADA 31 OKTOBER SETIAP TAHUN

BAGI MEMASTIKAN LESEN/PERMIT TAHUN BARU DAPAT DIPROSES SEBELUM 1 JANUARI.

2 SILA PASTIKAN BORANG PERMOHONAN DAN DOKUMEN SOKONGAN ADALAH LENGKAP.

PERMOHONAN YANG TIDAK LENGKAP TIDAK AKAN DIPROSES

[ 4 ]