penyakit digestif

5/20/2018 Penyakit Digestif

1/19

Hemoroid

Definisi

Plexus hemoroid merupakan pembuluh darah normal yang terletak pada mukosa rektum

bagian distal dan anoderm. Gangguan pada hemoroid terjadi ketika plexus vaskular ini

membesar. Sehingga kita dapatkan pengertiannya dari hemoroid adalah dilatasi varikosus

vena dari plexus hemorrhoidal inferior dan superior (Dorland, 2002). Hemoroid adalah

kumpulan dari pelebaran satu segmen atau lebih vena hemoroidalis di daerah anorektal.

Hemoroid bukan sekedar pelebaran vena hemoroidalis, tetapi bersifat lebih kompleks yakni

melibatkan beberapa unsur berupa pembuluh darah, jaringan lunak dan otot di sekitar

anorektal (Felix, 2006).

Etiologi Hemoroid

Menurut Villalba dan Abbas (2007), etiologi hemoroid sampai saat ini belum diketahui

secara pasti, beberapa faktor pendukung yang terlibat diantaranya adalah:

a. Penuaan

b. Kehamilan

c. Hereditas

d. Konstipasi atau diare kronik

e. Penggunaan toilet yang berlama-lama

f. Posisi tubuh, misal duduk dalam waktu yang lama

g. Obesitas.

Faktor-faktor tersebut berkaitan dengan kongesti vaskular dan prolapsus mukosa. Selain itu

dikatakan ada hubungan antara hemoroid dengan penyakit hati maupun konsumsi alkohol.

Anatomi Anal Canal

Anal canal adalah akhir dari usus besar dengan panjang 4 cm dari rektum hingga orifisium

anal. Setengah bagian ke bawah dari anal canal dilapisi oleh epitel skuamosa dan setengah

bagian ke atas oleh epitel kolumnar. Pada bagian yang dilapisi oleh epitel kolumnar tersebut

membentuk lajur mukosa (lajur morgagni). Suplai darah bagian atas anal canal berasal dari

pembuluh rektal superior sedangkan bagian bawahnya berasal dari pembuluh rektal inferior.

Kedua pembuluh tersebut merupakan percabangan pembuluh darah rektal yang berasal dari


2/19

arteri pudendal interna. Arteri ini adalah salah satu cabang arteri iliaka interna. Arteri-arteri

tersebut akan membentuk pleksus disekitar orifisium anal.

Gambar 2.1.

Anatomi anal canal yang memperlihatkan pleksus hemoroid internal dan eksternal (

Penninger dan Zainea, 2001).

Hemoroid adalah bantalan vaskular yang terdapat di anal canal yang biasanya ditemukan di

tiga daerah utama yaitu kiri samping, kanan depan, dan bagian kanan belakang. Hemoroid

berada dibawah lapisan epitel anal canal dan terdiri dari plexus arteriovenosus terutama

antara cabang terminal arteri rektal superior dan arteri hemoroid superior. Selain itu hemoroid

juga menghubungkan antara arteri hemoroid dengan jaringan sekitar. Persarafan pada bagian

atas anal canal disuplai oleh plexus otonom, bagian bawah dipersarafi oleh saraf somatik

rektal inferior yang merupakan akhir percabangan saraf pudendal.

Patogenesis Hemoroid


3/19

Anal canal memiliki lumen triradiate yang dilapisi bantalan (cushion) atau alas dari jaringan

mukosa. Bantalan ini tergantung di anal canal oleh jaringan ikat yang berasal dari sfingter

anal internal dan otot longitudinal. Di dalam tiap bantalan terdapat plexus vena yang

diperdarahi oleh arteriovenosus. Struktur vaskular tersebut membuat tiap bantalan membesar

untuk mencegah terjadinya inkontinensia (Nisar dan Scholefield, 2003).

Efek degenerasi akibat penuaan dapat memperlemah jaringan penyokong dan bersamaan

dengan usaha pengeluaran feses yang keras secara berulang serta mengedan akan

meningkatkan tekanan terhadap bantalan tersebut yang akan mengakibatkan prolapsus.

Bantalan yang mengalami prolapsus akan terganggu aliran balik venanya. Bantalan menjadi

semakin membesar dikarenakan mengedan, konsumsi serat yang tidak adekuat, berlama-lama

ketika buang air besar, serta kondisi seperti kehamilan yang meningkatkan tekanan intra

abdominal. Perdarahan yang timbul dari pembesaran hemoroid disebabkan oleh trauma

mukosa lokal atau inflamasi yang merusak pembuluh darah di bawahnya.

Taweevisit dkk (2008) menyimpulkan bahwa sel mast memiliki peran multidimensional

terhadap patogenesis hemoroid, melalui mediator dan sitokin yang dikeluarkan oleh granul

sel mast. Pada tahap awal vasokonstriksi terjadi bersamaan dengan peningkatan

vasopermeabilitas dan kontraksi otot polos yang diinduksi oleh histamin dan leukotrin.

Ketika vena submukosal meregang akibat dinding pembuluh darah pada hemoroid melemah,

akan terjadi ekstravasasi sel darah merah dan perdarahan. Sel mast juga melepaskanplatelet-

activating factor sehingga terjadi agregasi dan trombosis yang merupakan komplikasi akut

hemoroid.

Pada tahap selanjutnya hemoroid yang mengalami trombosis akan mengalami rekanalisasi

dan resolusi. Proses ini dipengaruhi oleh kandungan granul sel mast. Termasuk diantaranya

tryptase dan chymase untuk degradasi jaringan stroma, heparin untuk migrasi sel endotel dan

sitokin sebagai TNF- serta interleukin 4 untuk pertumbuhan fibroblas dan proliferasi.

Selanjutnya pembentukan jaringan parut akan dibantu oleh basic fibroblast growth factor dari

sel mast.

Klasifikasi Hemoroid

Hemoroid diklasifikasikan berdasarkan asalnya, dimana dentate line menjadi batas histologis.

Klasifikasi hemoroid yaitu:

a. Hemoroid eksternal, berasal dari dari bagian distal dentate line dan dilapisi oleh epitel

skuamos yang telah termodifikasi serta banyak persarafan serabut saraf nyeri somatik

b. Hemoroid internal, berasal dari bagian proksimal dentate line dan dilapisi mukosa.


4/19

c. Hemoroid internal-eksternal dilapisi oleh mukosa di bagian superior dan kulit pada bagian

inferior serta memiliki serabut saraf nyeri (Corman, 2004)

Derajat Hemoroid Internal

Menurut Person (2007), hemoroid internal diklasifikasikan menjadi beberapa tingkatan yakni:

a. Derajat I, hemoroid mencapai lumen anal canal.

b. Derajat II, hemoroid mencapai sfingter eksternal dan tampak pada saat pemeriksaan tetapi

dapat masuk kembali secara spontan.

c. Derajat III, hemoroid telah keluar dari anal canal dan hanya dapat masuk kembali secara

manual oleh pasien.

d. Derajat IV, hemoroid selalu keluar dan tidak dapat masuk ke anal canal meski dimasukkan

secara manual.

Gejala klinis Hemoroid

Gejala klinis hemoroid dapat dibagi berdasarkan jenis hemoroid (Villalba dan Abbas, 2007)

yaitu:

a. Hemoroid internal

1. Prolaps dan keluarnya mukus.

2. Perdarahan.

3. Rasa tak nyaman.

4. Gatal.

b. Hemoroid eksternal

1. Rasa terbakar.

2. Nyeri ( jika mengalami trombosis).

3. Gatal.


5/19

Diagnosis Hemoroid

Diagnosis hemoroid dapat dilakukan dengan melakukan:

a. Anamnesis.

b. Pemeriksaan fisik.

c. Pemeriksaan penunjang.

Anamnesis Hemoroid

Pada anamnesis biasanya didapati bahwa pasien menemukan adanya darah segar pada saat

buang air besar. Selain itu pasien juga akan mengeluhkan adanya gatal-gatal pada daerah

anus. Pada derajat II hemoroid internal pasien akan merasakan adanya masa pada anus danhal ini membuatnya tak nyaman. Pasien akan mengeluhkan nyeri pada hemoroid derajat IV

yang telah mengalami trombosis (Canan, 2002).

Perdarahan yang disertai dengan nyeri dapat mengindikasikan adanya trombosis hemoroid

eksternal, dengan ulserasi thrombus pada kulit. Hemoroid internal biasanya timbul gejala

hanya ketika mengalami prolapsus sehingga terjadi ulserasi, perdarahan, atau trombosis.

Hemoroid eksternal bisa jadi tanpa gejala atau dapat ditandai dengan rasa tak nyaman, nyeri

akut, atau perdarahan akibat ulserasi dan trombosis,

Pemeriksaan Fisik Hemoroid

Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan adanya pembengkakan vena yang mengindikasikan

hemoroid eksternal atau hemoroid internal yang mengalami prolaps. Hemoroid internal

derajat I dan II biasanya tidak dapat terlihat dari luar dan cukup sulit membedakannya dengan

lipatan mukosa melalui pemeriksaan rektal kecuali hemoroid tersebut telah mengalami

trombosis (Canan, 2002).

Daerah perianal juga diinspeksi untuk melihat ada atau tidaknya fisura, fistula, polip, atau

tumor. Selain itu ukuran, perdarahan, dan tingkat keparahan inflamasi juga harus dinilai

(Nisar dan Scholefield, 2003).


6/19

Gambar 2.2. menunjukkan hemoroid yang mengalami trombosis (Schubert, Schade, dan

wexner, 2009).

Pemeriksaan Penunjang Hemoroid

Anal canal dan rektum diperiksa dengan menggunakan anoskopi dan sigmoidoskopi.

Anoskopi dilakukan untuk menilai mukosa rektal dan mengevaluasi tingkat pembesaran

hemoroid (Halverson, 2007). Side-viewingpada anoskopi merupakan instrumen yang optimal

dan tepat untuk mengevaluasi hemoroid. Allonso-Coello dan Castillejo (2003) dalam Kaidar-

Person, Person, dan Wexner (2007) menyatakan bahwa ketika dibandingkan dengan

sigmodoskopi fleksibel, anoskopi mendeteksi dengan presentasi lebih tinggi terhadap lesi di

daerah anorektal.

Gejala hemoroid biasanya bersamaan dengan inflamasi pada anal canal dengan derajat

berbeda. Dengan menggunakan sigmoidoskopi, anus dan rektum dapat dievaluasi untuk

kondisi lain sebagai diagnosa banding untuk perdarahan rektal dan rasa tak nyaman seperti

pada fisura anal dan fistula, kolitis, polip rektal, dan kanker. Pemeriksaan dengan

menggunakan barium enema X-ray atau kolonoskopi harus dilakukan pada pasien dengan

umur di atas 50 tahun dan pada pasien dengan perdarahan menetap setelah dilakukan

pengobatan terhadap hemoroid (Canan, 2002).

Diagnosa Banding hemoroid

Menurut Kaidar-Person dkk (2007) selama evaluasi awal pasien, kemungkinan penyebab lain

dari gejala-gejala seperti perdarahan rektal, gatal pada anus, rasa tak nyaman, massa serta

nyeri dapat disingkirkan. Kanker kolorektal dan anal, dan melanoma anorektal merupakan

contoh penyebab gejala tersebut. Dibawah ini adalah diagnosa banding untuk gejala-gejala

diatas:


7/19

a. Nyeri

1. Fisura anal

2. Herpes anal

3. Proktitis ulseratif

4.Proctalgia fugax

b. Massa

1. Karsinoma anal

2.Perianal warts

3. Skin tags

c. Nyeri dan massa

1. Hematom perianal

2. Abses

3.Pilonidal sinus

d. Nyeri dan perdarahan

1. Fisura anal

2. proktitis

e. Nyeri, massa, dan perdarahan

Hematom perianal ulseratif

f. Massa dan perdarahan

Karsinoma anal

g. Perdarahan

1. Polips kolorektal

2. Karsinoma kolorektal

3. Karsinoma anal


8/19

Penatalaksanaan Hemoroid

Menurut Acheson dan Scholefield (2006), penatalaksanaan hemoroid dapat dilakukan dengan

beberapa cara sesuai dengan jenis dan derajat daripada hemoroid.

Penatalaksanaan Konservatif

Sebagian besar kasus hemoroid derajat I dapat ditatalaksana dengan pengobatan konservatif.

Tatalaksana tersebut antara lain koreksi konstipasi jika ada, meningkatkan konsumsi serat,

laksatif, dan menghindari obat-obatan yang dapat menyebabkan kostipasi seperti kodein

(Daniel, 2010). Penelitian meta-analisis akhir-akhir ini membuktikan bahwa suplemen serat

dapat memperbaiki gejala dan perdarahan serta dapat direkomendasikan pada derajat awal

hemoroid (Zhou dkk, 2006). Perubahan gaya hidup lainnya seperti meningkatkan konsumsi

cairan, menghindari konstipasi dan mengurangi mengejan saat buang air besar dilakukan

pada penatalaksanaan awal dan dapat membantu pengobatan serta pencegahan hemoroid,

meski belum banyak penelitian yang mendukung hal tersebut.

Kombinasi antara anestesi lokal, kortikosteroid, dan antiseptik dapat mengurangi gejala gatal-

gatal dan rasa tak nyaman pada hemoroid. Penggunaan steroid yang berlama-lama harus

dihindari untuk mengurangi efek samping. Selain itu suplemen flavonoid dapat membantu

mengurangi tonus vena, mengurangi hiperpermeabilitas serta efek antiinflamasi meskipun

belum diketahui bagaimana mekanismenya (Acheson dan Scholrfield, 2008).

Pembedahan

Acheson dan Scholfield (2008) menyatakan apabila hemoroid internal derajat I yang tidak

membaik dengan penatalaksanaan konservatif maka dapat dilakukan tindakan pembedahan.

HIST (Hemorrhoid Institute of South Texas) menetapkan indikasi tatalaksana pembedahan

hemoroid antara lain:

a. Hemoroid internal derajat II berulang.

b. Hemoroid derajat III dan IV dengan gejala.

c. Mukosa rektum menonjol keluar anus.

d. Hemoroid derajat I dan II dengan penyakit penyerta seperti fisura.

e. Kegagalan penatalaksanaan konservatif.

f. Permintaan pasien.

Pembedahan yang sering dilakukan yaitu:


9/19

1. Skleroterapi. Teknik ini dilakukan menginjeksikan 5 mL oil phenol 5 %, vegetable oil,

quinine, dan urea hydrochlorate atau hypertonic salt solution. Lokasi injeksi adalah

submukosa hemoroid. Efek injeksi sklerosan tersebut adalah edema, reaksi inflamasi dengan

proliferasi fibroblast, dan trombosis intravaskular. Reaksi ini akan menyebabkan

fibrosis pada sumukosa hemoroid. Hal ini akan mencegah atau mengurangi prolapsus

jaringan hemoroid (Kaidar-Person dkk, 2007). Senapati (1988) dalam Acheson dan

Scholfield (2009) menyatakan teknik ini murah dan mudah dilakukan, tetapi jarang

dilaksanakan karena tingkat kegagalan yang tinggi.

2. Rubber band ligation. Ligasi jaringan hemoroid dengan rubber band menyebabkan

nekrosis iskemia, ulserasi dan scarring yang akan menghsilkan fiksasi jaringan ikat ke

dinding rektum. Komplikasi prosedur ini adalah nyeri dan perdarahan.

3. Infrared thermocoagulation. Sinar infra merah masuk ke jaringan dan berubah menjadi

panas. Manipulasi instrumen tersebut dapat digunakan untuk mengatur banyaknya jumlah

kerusakan jaringan. Prosedur ini menyebabkan koagulasi, oklusi, dan sklerosis jaringan

hemoroid. Teknik ini singkat dan dengan komplikasi yang minimal.

4. Bipolar Diathermy. Menggunakan energi listrik untuk mengkoagulasi jaringan hemoroid

dan pembuluh darah yang memperdarahinya. Biasanya digunakan pada hemoroid internal

derajat rendah.

5. Laser haemorrhoidectomy.

6. Doppler ultrasound guided haemorrhoid artery ligation. Teknik ini dilakukan dengan

menggunakan proktoskop yang dilengkapi dengan doppler probe yang dapat melokalisasi

arteri. Kemudian arteri yang memperdarahi jaringan hemoroid tersebut diligasi menggunakan

absorbable suture. Pemotongan aliran darah ini diperkirakan akan mengurangi ukuran

hemoroid.

7. Cryotherapy. Teknik ini dilakukan dengan menggunakan temperatur yang sangat rendah

untuk merusak jaringan. Kerusakan ini disebabkan kristal yang terbentuk di dalam sel,

menghancurkan membran sel dan jaringan. Namun prosedur ini menghabiskan banyak waktu

dan hasil yang cukup mengecewakan. Cryotherapy adalah teknik yang paling jarang

dilakukan untuk hemoroid (American Gastroenterological Association, 2004).


10/19

8. Stappled Hemorrhoidopexy. Teknik dilakukan dengan mengeksisi jaringan hemoroid pada

bagian proksimal dentate line. Keuntungan pada stappled hemorrhoidopexy adalah

berkurangnya rasa nyeri paska operasi selain itu teknik ini juga aman dan efektif sebagai

standar hemorrhoidectomy (Halverson, 2007).

Menurut Nagie (2007), pencegahan hemoroid dapat dilakukan dengan:

1. Konsumsi serat 25-30 gram sehari. Makanan tinggi serat seperti buah-buahan, sayur-

mayur, dan kacang-kacangan menyebabkan feses menyerap air di kolon. Hal ini membuat

feses lebih lembek dan besar, sehingga mengurangi proses mengedan dan tekanan pada vena

anus.

2. Minum air sebanyak 6-8 gelas sehari

3. Mengubah kebiasaan buang air besar. Segera ke kamar mandi saat merasa akan buang air

besar, jangan ditahan karena akan memperkeras feses. Hindari mengedan.


11/19

Appendicitis

Appendicitis adalah infeksi pada appendiks karena tersumbatnya lumen oleh fekalith (batu

feces), hiperplasi jaringan limfoid, dan cacing usus. Obstruksi lumen merupakan penyebab

utama appendicitis. Erosi membran mukosa appendiks dapat terjadi karena parasit seperti

Entamoeba histolytica, Trichuris trichiura, danEnterobius vermikularis.

Gambar 2.1. Appendiks pada saluran pencernaan

Klasifikasi Appendicitis

Appendicitis Akut

a. Appendicitis Akut Sederhana (Cataral Appendicitis)

Proses peradangan baru terjadi di mukosa dan sub mukosa disebabkan obstruksi. Sekresi

mukosa menumpuk dalam lumen appendiks dan terjadi peningkatan tekanan dalam lumen

yang mengganggu aliran limfe, mukosa appendiks jadi menebal, edema, dan kemerahan.

Gejala diawali dengan rasa nyeri di daerah umbilikus, mual, muntah, anoreksia, malaise, dan

demam ringan. Pada appendicitis kataral terjadi leukositosis dan appendiks terlihat normal,

hiperemia, edema, dan tidak ada eksudat serosa.

b. Appendicitis Akut Purulenta (Supurative Appendici tis)

Tekanan dalam lumen yang terus bertambah disertai edema menyebabkan terbendungnya

aliran vena pada dinding appendiks dan menimbulkan trombosis. Keadaan ini memperberat

iskemia dan edema pada apendiks. Mikroorganisme yang ada di usus besar berinvasi ke


12/19

dalam dinding appendiks menimbulkan infeksi serosa sehingga serosa menjadi suram karena

dilapisi eksudat dan fibrin. Pada appendiks dan mesoappendiks terjadi edema, hiperemia, dan

di dalam lumen terdapat eksudat fibrinopurulen. Ditandai dengan rangsangan peritoneum

lokal seperti nyeri tekan, nyeri lepas di titik Mc Burney, defans muskuler, dan nyeri pada

gerak aktif dan pasif. Nyeri dan defans muskuler dapat terjadi pada seluruh perut disertai

dengan tanda-tanda peritonitis umum.

c. Appendicitis Akut Gangrenosa

Bila tekanan dalam lumen terus bertambah, aliran darah arteri mulai terganggu sehingga

terjadi infrak dan ganggren. Selain didapatkan tanda-tanda supuratif, appendiks mengalami

gangren pada bagian tertentu. Dinding appendiks berwarna ungu, hijau keabuan atau merah

kehitaman. Pada appendicitis akut gangrenosa terdapat mikroperforasi dan kenaikan cairan

peritoneal yang purulen.

Appendicitis Infiltrat

Appendicitis infiltrat adalah proses radang appendiks yang penyebarannya dapat dibatasi oleh

omentum, usus halus, sekum, kolon dan peritoneum sehingga membentuk gumpalan massaflegmon yang melekat erat satu dengan yang lainnya.

Appendicitis Abses

Appendicitis abses terjadi bila massa lokal yang terbentuk berisi nanah (pus), biasanya di

fossa iliaka kanan, lateral dari sekum, retrocaecal, subcaecal, danpelvic.

Appendicitis Perforasi

Appendicitis perforasi adalah pecahnya appendiks yang sudah ganggren yang menyebabkan

pus masuk ke dalam rongga perut sehingga terjadi peritonitis umum. Pada dinding appendiks

tampak daerah perforasi dikelilingi oleh jaringan nekrotik.

Appendicitis Kronis

Appendicitis kronis merupakan lanjutan appendicitis akut supuratif sebagai proses radang

yang persisten akibat infeksi mikroorganisme dengan virulensi rendah, khususnya obstruksi

parsial terhadap lumen. Diagnosa appendicitis kronis baru dapat ditegakkan jika ada riwayat


13/19

serangan nyeri berulang di perut kanan bawah lebih dari dua minggu, radang kronik

appendiks secara makroskopik dan mikroskopik. Secara histologis, dinding appendiks

menebal, sub mukosa dan muskularis propia mengalami fibrosis. Terdapat infiltrasi sel

radang limfosit dan eosinofil pada sub mukosa, muskularis propia, dan serosa. Pembuluh

darah serosa tampak dilatasi.

Gejala Appendicitis

Beberapa gejala yang sering terjadi yaitu:

-

Rasa sakit di daerah epigastrum, daerah periumbilikus, di seluruh abdomen atau di

kuadran kanan bawah merupakan gejala-gejala pertama. Rasa sakit ini samar-samar,

ringan sampai moderat, dan kadang-kadang berupa kejang. Sesudah empat jam

biasanya rasa nyeri itu sedikit demi sedikit menghilang kemudian beralih ke kuadran

bawah kanan. Rasa nyeri menetap dan secara progesif bertambah hebat apabila pasien

bergerak.

- Anoreksia, mual, dan muntah yang timbul selang beberapa jam dan merupakan

kelanjutan dari rasa sakit yang timbul permulaan.

- Demam tidak tinggi (kurang dari 380C), kekakuan otot, dan konstipasi.

-

Appendicitis pada bayi ditandai dengan rasa gelisah, mengantuk, dan terdapat nyeri

lokal. Pada usia lanjut, rasa nyeri tidak nyata. Pada wanita hamil rasa nyeri terasa

lebih tinggi di daerah abdomen dibandingkan dengan biasanya.

-

Nyeri tekan didaerah kuadran kanan bawah. Nyeri tekan mungkin ditemukan juga di

daerah panggul sebelah kanan jika appendiks terletak retrocaecal. Rasa nyeri

ditemukan di daerah rektum pada pemeriksaan rektum apabila posisi appendiks di

pelvic. Letak appendiks mempengaruhi letak rasa nyeri.


14/19

Diagnosa Banding Appendicitis

Banyak masalah yang dihadapi saat menegakkan diagnosis appendicitis karena penyakit lain yang

memberikan gambaran klinis yang hampir sama dengan appendicitis, diantaranya:

- Gastroenteritis ditandai dengan terjadi mual, muntah, dan diare mendahului rasa sakit.

Sakit perut lebih ringan, hiperperistaltis sering ditemukan, panas dan leukositosis kurang

menonjol dibandingkan appendicitis akut.

- Limfadenitis Mesenterika, biasanya didahului oleh enteritis atau gastroenteritis. Ditandai

dengan nyeri perut kanan disertai dengan perasaan mual dan nyeri tekan perut.

-

Demam dengue, dimulai dengan sakit perut mirip peritonitis dan diperoleh hasil positif

untukRumple Leed, trombositopeni, dan hematokrit yang meningkat.

-

Infeksi Panggul, salpingitis akut kanan sulit dibedakan dengan appendicitis akut. Suhu

biasanya lebih tinggi daripada appendicitis dan nyeri perut bagian bawah lebih difus.

Infeksi panggul pada wanita biasanya disertai keputihan dan infeksi urin.

-

Gangguan alat reproduksi perempuan, folikel ovarium yang pecah dapat memberikan

nyeri perut kanan bawah pada pertengahan siklus menstruasi. Tidak ada tanda radang dan

nyeri biasa hilang dalam waktu 24 jam.

-

Kehamilan ektopik, hampir selalu ada riwayat terlambat haid dengan keluhan yang tidak

jelas seperti ruptur tuba dan abortus. Kehamilan di luar rahim disertai pendarahan

menimbulkan nyeri mendadak difus dipelvic dan bisa terjadi syok hipovolemik.

-

Divertikulosis Meckel, gambaran klinisnya hampir sama dengan appendicitis akut dan

sering dihubungkan dengan komplikasi yang mirip pada appendicitis akut sehingga

diperlukan pengobatan serta tindakan bedah yang sama.

-

Ulkus peptikum perforasi, sangat mirip dengan appendicitis jika isi gastroduodenum

mengendap turun ke daerah usus bagian kanan sekum.

-

Batu ureter, jika diperkirakan mengendap dekat appendiks dan menyerupai appendicitis

retrocaecal. Nyeri menjalar ke labia, skrotum, penis, hematuria, dan terjadi demam atau

leukositosis.


15/19

Hernia inguinalis

anatomi

Lapisan dinding kulit abdomen terdiri dari, lemak subkutan,scarpas fascia, peritoneumhesselbachs triangle, external oblique, internal oblique, transversus abdominis, transversalis

fascia. Dan di batasi oleh artery epigastrika inferior, ligamentum inguinal dan lateralnya di batasi

oleh rectus sheath.

Canalis inguinalis merupakan saluran oblik yang menembus bagian bawah dinding anterior

abomen dan terdapat pada kedua jenis kelamin. Canalis inguinalis terletak sejajar dan tepat di atas

ligamentum inguinale. Dining canalis inguinalis di bentuk oleh muskulus obliquus externus

abdominis dan di bentuk oleh facsia abdominalis.

Pengertian HerniaHernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari

dinding rongga yang bersangkutan. Pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau

bagian lemah dari lapisan muskulo-aponeurotik dinding perut. Hernia terdiri atas cincin, kantong

dan isi hernia (karnadihardja, 2005)

Hernia (Latin) merupakan penonjolan bagian organ atau jaringan melalui lobang abnormal.

(Dorland,1998). Hernia merupakan protusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau

bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan. Pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui

defek atau bagian lemah dari lapisan muskolo-aponeurotik dinding perut. Hernia terdiri atas

cincin, kantong, dan isi hernia. (Jong, 2004).

Hernia iguinalis lateralis adalah suatu keadaan dimana sebagian usus masuk melalui sebuah

lubang pada dinding perut ke dalam kanalis inguinalis. Kanalis inguinalis adalah saluran

berbentuk tabung, yang merupakan jalan tempat turunnya testis (buah zakar) dari perut ke

dalam skrotum (kantung zakar) sesaat sebelum bayi dilahirkan

Etiologi Hernia inguinalis

Biasanya tidak ditemukan sebab yang pasti, meskipun kadang sering di hubungkan dengan

angkat berat. Hernia inguinalis lateralis dapat terjadi karena anomaly congenital atau sebab

yang didapat, hernia inguinalis lateralis dapat di jumpai pada semua usia, lebih banyak pada pria

dari pada wanita. Berbagai faktor penyebab berperan pada pembentukan pintu masuk pada

annulus internus yang cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia. Disamping

itu diperlukan pula faktor yang dapat mendorong isi hernia untuk melewati pintu yang cukup

lebar tersebut. Faktor yang dipandang berperan kausal adalah, adanya prosesus vaginalis yang

terbuka, peninggian tekanan dalam rongga perut dan kelemahan otot dinding perut karena usia

(karnadihardja, 2005)


16/19

Proses turunnya testis mengikuti prosesus vaginalis, pada neonatus kurang lebih 90% prosesus

vaginalis tetap terbuka, sedangkan pada bayi umur satu tahun sekitar 30% prosesus vaginalis

belum tertutup. Tapi kejadian hernia inguinalis lateralis pada anak usia ini hanya beberapa

persen. Umumnya disimpulkan bahwa adanya prosesus vaginalis yang patent bukan merupakanpenyebab tunggal terjadinya hernia inguinalis lateralis, tetapi diperlukan faktor lain, seperti

anulus inguinalis yang cukup besar

Sebagian besar tipe hernia inguinalis adalah hernia inguinalis lateralis, dan laki-laki lebih sering

terkena dari pada perempuan (9:1), hernia dapat terjadi pada waktu lahir dan dapat terlihat

pada usia berapa pun. Insidensi pada bayi populasi umum 1% dan pada bayi-bayi prematur

dapat mendekati 5 %, hernia inguinal dilaporkan kurang lebih 30% kasus terjadi pada bayi laki-

laki dengan berat badan 1000 gr atau kurang.

Pada orang yang sehat, ada tiga mekanisme yang dapat mencegah terjadinya hernia inguinalis,

yaitu kanalis inguinalis yang berjalan miring, adanya struktur muskulus oblikus internus

abdominis yang menutup anulus inguinalis internus ketika berkontraksi dan adanya fasia

transversa yang kuat yang menutupi trigonum Hasselbach yang umumnya hampir tidak berotot.

Gangguan pada mekanisme ini dapat menyebabkan terjadinya hernia inguinalis lateralis.

Klasifikasi Hernia InguinalisHernia inguinalis indirek, disebut juga hernia inguinalis lateralis, karena keluar dari rongga

peritoneum melalui annulus inguinalis internus yang terletak lateral dari pembuluh epigastrika

inferior, kemudian hernia masuk kedalam kanalis inguinalis, dan jika cukup panjang, menonjol

keluar dari annulus inguinalis ekternus. Apabial hernia inguinalis lateralis berlanjut, tonjolan akan

sampai ke skrotum, ini disebut hernia skrotalis. Kantong hernia berada dalam muskulus kremaster

terlatak anteromedial terhadap vas deferen dan struktur lain dalamfunikulus spermatikus. Pada

anak hernia inguinalis lateralis disebabkan oleh kelainan bawaan berupa tidak menutupnya

prosesus vaginalis peritoneum sebagai akibat proses penurunan testis ke skrotum (karnadihardja,

2005)

Hernia inguinalis indirek (lateralis) merupakan bentuk hernia yang paling sering ditemukan dan

diduga mempunyai penyebab kongenital. (Snell, 2006).Hernia inguinalis lateralis adalah hernia yang melalui anulus inguinalis internus yang terletak di

sebelah lateral vasa epigastric inferior, menyusuri kanalis inguinalis dan keluar dari rongga perut

melalui anulus inguinalis eksternus. (Mansjoer, 2000).

Kanalis inguinalis adalah kanal yang normal pada fetus. Pada bulan ke-8 kehamilan, terjadi

desensus testis melalui kanal tersebut. Penurunan testis tersebut akan menarik peritonium ke

daerah skrotum sehingga terjadi penonjolan peritoneum yang disebut prosesus vaginalis peritonei.

Pada bayi yang sudah lahir, umumnya prosesus ini sudah mengalami obliterasi sehingga isi

rongga perut tidak dapat melalui kanalis tersebut. Namun dalam beberapa hal, sering kali kanalis

ini tidak menutup. Karena testis kiri turun lebih dahulu maka kanalis kanan lebih sering terbuka.

Dalam keadaan normal kanalis yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan. (Mansjoer,

2000).


17/19

Bila prosesus terbuka terus (karena tidak mengalami obliterasi), akan timbul hernia inguinalis

kongenital. Pada orang tua, kanalis tersebut telah menutup namun karena lokus minoris

resistensie maka pada keadaan yang menyebabkan peninggian tekanan intra abdominal

meningkat, kanal tersebut dapat terbuka kembali dan timbul hernia inguinalis lateralis akuisita.(Mansjoer, 2000).

Manifestasi Klinis

Hernia inguinalis lateralis biasanya terlihat sebagai benjolan pada daerah inguinal dan meluas ke

depan atau ke dalam skrotum. Kadang-kadang, anak akan datang dengan bengkak skrotum tanpa

benjolan sebelumnya pada daerah inguinal. Orang tuanya biasanya sebagai orang pertama yang

melihat benjolan ini, yang mungkin muncul hanya saat menangis atau mengejan. Selama tidur

atau apabila pada keadaan istirahat atau santai, hernia menghilang spontan tanpa adanya benjolan

atau pembesaran skrotum. Riwayat bengkak pada pangkal paha, labia, atau skrotum berulang-

ulang yang hilang secara spontan adalah tanda klasik untuk hernia inguinalis lateralis (shochat,

2000)Pemeriksaan fisik akan menunjukkan benjolan inguinal pada setinggi cincin interna atau

eksterna atau pembengkakan skrotum yang ukurannya dapat berkurang atau berfluktuasi. Cara

klasik memeriksa hernia inguinalis orang dewasa dengan menempatkan jari telunjuk pada

kanalis inguinalis, yang sebenarnya pada bayi tidak perlu dilakukan, dan ternyata bisa

menyebabkan perasaan tidak enak. Hal ini karena cincin interna dan eksterna pada dan anak

paralel. Hernia inguinalis lateralis dapat diketahui dengan meletakkan bayi tidur telentang

dengan kaki lurus dan tangan diatas kepala. Posisi. Posisi ini dapat menyebabkan bayi menangismenangis, dan dapat meningkatkan tekanan intra abdomen dan akan memperlihatkan benjolan

di tuberkulum pubis (cincin eksterna) atau pembengkakan di dalam skrotum. Anak yang lebih

tua dapat diperiksa dengan berdiri, yang juga akan meningkatkan tekanan intra abdomen dan

memperlihatkan hernia tersebut. Testis yang retraksi sering terjadi pada bayi dan anak-anak

daan bisa menyerupai hernia inguinalis dengan benjolan di atas cincin eksterna. Karena itu

sangat penting meraba testis sebelum meraba benjolan inguinal. Hal ini akan memungkinkan

diferensiasi antara keduanya dan menghindari tindakan bedah yang tidak perlu

Tatalaksana

Terapi pililihan untuk hernia inguinalis lateralis adalah operasi, karena hernia inguinalis lateralis

tidak bisa sembuh secara spontan. Operasi ini harus segera dilakukan secera elektif setelah

diagnosis di tentukan, karena akan beresiko tinggi terjadinya inkarserata di kemudian hari setelah

terutama selama tahun pertama kehidupan. Perbaikan elektif hernia inguinalis lateralis dapat

dilakukan pada penderita rawat jalan (shochat, 2000).

Ada kontroversi tentang kapan dilakukan eksplorasi pangkal paha kontralateral pada bayi dan

anak dengan hernia inguinalis lateralis unilateral. Insiden prosesus vaginalis yang terbuka sekitar60% pada bayi 2 bulan dan sekitar 40% pada umur 2 tahun. Prosesus vaginalis yang terbuka di


18/19

temukan pada 30% populasi umum. Setelah perbaikan hernia unilateral pada anak, hernia

kontralateral menjadi 30% kasus. Jika perbaikan unilateral pada sisi kiri, peluang terjadinya

hernia sisi kanan 40%, kemungkinan karena penurunan testis pada sisi kanan lebih lambat.

Resiko terjadinya inkarserata lebih tinggi pada anak umur 1 tahun tahun, biasanya terjadi pada

umur 6 bulan (shochat, 2000).

Berdasarkan data ini, kebanyakan ahli bedah anak menganjurkan eksplorasi inguinal bilateralpada semua anak laki-laki kurang dari 1 tahun, anak wanita dengan umur kurang dari 2 tahun.

Anak laki-laki dan wanita yang datang dengan hernia inguinalis sisi kiri beresiko terjadi hernia

kontralateral dan harus dilakukan eksplorasi sisi kanan, (shochat, 2000).

Manual reduction hernia inguinalis lateralis yang terinkarserasi dapat dilakukan setelah bayi

tenang, bayi dalam posisi trendelenburg, dengan menggunakan kantong es diletakkan pada posisi

yang terserang. Ini di kontraindikasikan pada inkarserasi yang lebih dari 12 jam atau adanya

buang air besar bercanpur darah (stool), (shocat, 2000).

Pembedahan efektif untuk hernia inguinalis lateralis di anjurkan pada saat kondisi anak dalam

keadaan baik, dan koreksi pada sisi asimptomatis sering dilakukan pada anak berusia kurang dari

2 tahun, terutama pada perempuan.

Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya, kantong dibuka danisi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan kemudian direposisi. Kantong diajahit-ikat setinggi

mungkin lalu dipotong (karnadihardja, 2005).

Pada herniaplastik dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis internus dan memperkuat

dinding belakang kanalis inguinalis (karnadihardja, 2005).

Strangulasi di tangani dengan nasogastric suction, rehisdrasi, perbaikan defisiensi elektrolit, dan

operasi dapat di lakukan setelah kondisi pasien stabil.

komplikasi

Komplikasi hernia inguinalis lateralis bergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia. Isi

hernia dapat tertahan dalam kantong hernia inguinalis lateralis, pada hernia ireponibel: ini dapat

terjadi kalau isi hernia terlalu besar, misalnya terdiri atas omentum, organ ekstraperitoneal ataumerupakan hernia akreta. Di sini tidak timbul gejala klinis kecuali benjolan. Dapat pula terjadi isi

hernia tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi hernia strangulata/ inkarserasi yang

menimbulkan gejala obstruksi usus yang sederhana. Bila cincin hernia sempit, kurang elastis, atau

lebih kaku seperti pada hernia hernia femoralis dan hernia obturatoria, lebih sering terjadi jepitan

parsial. (Jong, 2004 ; Girl dan Mantu, 1992).

Jepitan cincin hernia inguinalis lateralis akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia.

Pada permulaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi udem organ atau struktur di dalam

hernia dan transudasi ke dalam kantong hernia. Timbulnya udem menyebabkan jepitan pada

cincin hernia makin bertambah sehingga akhirnya peredaran darah jaringan terganggu. Isi hernia

menjadi nekrosis dan kantong hernia akan berisi transudant berupa cairan serosanguinus. Kalau

isi hernia terdiri usus, dapat terjadi perforasi yang akhirnya dapat menimbulkan abses lokal, fistel,atau peritonitis jika terjadi hubungan dengan rongga perut. (Wim de Jong, 2004). Akibat

penyumbatan usus terjadi aliran balik berupa muntah-muntah sampai dehidrasi danshock dengan

berbagai macam akibat lain. (Girl dan Mantu, 1992).

Hernia inkarserata inai dapat terjadi apabila isi kantong hernia tidak dapat kembali lagi ke

rongga abdomen. Organ yang terinkarserasi biasanya usus, yang ditandai dengan gejala

obstruksi usus, yang disertai muntah, perut kembung, konstipasi, dan terlihat adanya batas

udara-air pada saat foto polos abdomen. Setiap anak dengan gejala obstruksi usus yang tidak

jelas sebabnya harus dicurigai hernia inkarseta. Pada anak wanita organ yang sering


19/19

terinkarserasi adalah ovarium. Apabila aliran darah ke dalam organ berkurang, terjadilah hernia

strangulasi, yang menjadi indikasi pasti untuk operasi (shochat, 2000)

prognosis

Prognosis hernia inguinalis lateralis pada bayi dan anak sangat baik. Insiden terjadinya

komplikasi pada anak hanya sekitar 2%. Insiden infeksi pascah bedah mendekati 1%, dan

recurent kurang dari 1%. Meningkatnya insiden recurrent ditemukan bila ada riwayat inkarserata

atau strangulasi (shochat, 2000)

penyakit digestif

Documents