penulisan status anamnesis sl transisi
DESCRIPTION
skillTRANSCRIPT
TIM SKLILL LAB ANAMNESIS FK UKI
PENULISAN STATUS ANAMNESIS
Identitas pasien :
Keluhan utama : Demam tinggi selama 3 hariKeluhan tambahan : Mual, muntah, dan muncul bintik2
merah di kulit
Riwayat penyakit sekarang (RPS)
Pasien seorang wanita dewasa datang dengan keluhan panas tinggi sejak 3 hari yang lalu (onset) di seluruh tubuh (lokasi). Awal mulanya pasien mulai merasakan lemas2 sejak 1 minggu yang lalu dan kemudian mulai panas tinggi secara mendadak dan terus menerus (kualitas). Pasien belum ke dokter, hanya makan paracetamol (kronologis). Panasnya turun sebentar namun naik kembali (memperberat/ringan).Selain itu, pasien juga merasakan mual-muntah dan muncul bintik2 merah di kaki(keluhan tambahan boleh diceritakan lagi seperti di atas)
Keluhan yang bersifat umum : Demam (boleh tidak ditulis lagi)Nafsu makan : berkurangBB : biasaAlergi (obat dan makanan) : -
Tinjauan sistem (yang dirasakan saat ini) :
Kepala : Sakit kepala beratMata : -THT : -Mulut dan gigi : -dst. sampai Sendi dan otot : Pegal2 dan ngilu
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU (RPD)Pasien belum pernah menderita keluhan seperti
ini sebelumnya. Pesien belum pernah dirawat, pasien tidak mempunyai riwayat penyakit berat (co/ hipertensi, DM, asma, peny. keturunan etc), pasien belum pernah mengalami kecelakaan, belum pernah dioperasi.
ATAU :Pasien sudah pernah mengalami seperti ini
sebelumnya dirawat selama 5 hari, ……..dst seperti di atas
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA (RPK)
Keluarga pasien tidak ada yang sedang mengalami keluhan seperti pasien, tidak ada yang mempunyai penyakit berat
RIWAYAT KEBIASAAN PRIBADI DAN KEHIDUPAN SOSIALPasien seorang mahasiswa, tinggal di kamar
kost. Selama satu bulan terakhir pasien sangat sibuk dengan kegiatannya sehingga kurang istirahat dan pola makan tidak teratur. Kebersihan kamar kurang baik karena baju dibiarkan bergantungan di balik pintu. Bak mandi juga sudah lama tidak dikuras. Tempat kost dekat dengan pembuangan sampah umum. Akhir2 ini banyak warga sekitar mendeita demam berdarah.
RUMUSAN DIAGNOSTIK HOLISTIKKeluhan utama : panas tinggi 3 hari
Harapan : Ingin sembuh agar tidak ketinggalan kuliahKekhawatiran : Takut dirawat karena akan memakan biaya
Diagnosa kerja : DHF grade IIDiagnosa banding : ITP
Masalah persepsi dan perilaku kesehatan : Kurang baik
Masalah fungsi psikososial, sos-ek keluarga : Tidak ada
Skala fungsi sosial saat ini : cukup
RENCANA PENATALAKSANAAN
Terhadap pasien :Pemeriksaan Penunjang (lab, Ro etc)Medikamentosa : antipiretik, analgetik,
antiemetik etc. (sesuai kasus)Edukasi : Pola hidup, pola makan, kebersihan
etc
Terhadap keluarga : Mambantu mengawasi pemberian obat
terhadap pasienMemperbaiki kondisi lingkungan pasien (bila ada keluarga)
Terhadap lingkungan :Mengadakan kerja bakti membersihkan
lingkunganMengadakan penyuluhan mengenai demam
berdarahMelaporkan kejadian DHF kepada puskesmasMengadakan fogging etc
Status anamnesis
Identitas Pasien :
Keluhan utama :Keluhan tambahan :
Riwayat penyakit sekarang (RPS) :Tinjauan sistem :
Riwayat penyakit dahulu (RPD) :Riwayat penyakit keluarga (RPK) :Riwayat kebiasaan dan kehidupan sosial :
RUMUSAN DIAGNOSTIK HOLISTIK :Keluhan utama, harapan dan kekuatiranDiagnosa kerja dan diagnosa bandingMasalah persepsi dan perilaku kesehatanMasalah fungsi psikososial dan sosial
ekonomi keluargaSkala fungsi sosial saat ini
RENCANA PENATALAKSANAAN Terhadap pasienTerhadap keluarga pasienTerhadap lingkungan