LABORATORIUM MENENGAH TEKNIK INDUSTRIJURUSAN TEKNIK INDUSTRI

FAKULTAS TEKNOLOGI INDUSTRIUNIVERSITAS GUNADARMA

SURAT PERNYATAAN

Nama : ________________________________

NPM : __________________

Kelas/Jurusan : ____________ / Teknik Industri

Jenis kelamin : Perempuan / Laki-laki *)

Tempat / tanggal lahir : _____________ / ________________________

Alamat :_______________________________________________

Kelurahan : __________________ Kecamatan : _______________________

Kota : __________________ Kode pos : _______________________

No. Telp / HP : ___________________ / _________________

Agama : ___________________

Nama Orang tua / Wali *) : __________________________________

Alamat Orang tua / Wali *) :___________________________________________

Kelurahan : __________________ Kecamatan : _______________________

Kota : __________________ Kode pos : _______________________

No. Telp / HP : ___________________ / _________________

Agama Orang tua / Wali *): ___________________

Menyatakan akan bersedia mematuhi segala peraturan yang berlaku pada

Praktikum Pengendalian dan Penjaminan Mutu. Apabila saya melanggar

peraturan, maka saya siap menerima sanksi-sanksi yang berlaku di Laboratorium

Menengah Teknik Industri, Jurusan Teknik Industri, Fakultas Teknologi Industri,

Universitas Gunadarma. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan

sebenar-benarnya.

NB : *) Coret yang tidak perlu

Depok/Kalimalang/Karawaci*),

Yang menyatakan

( ___________________ )

Materai