8/18/2019 pengisytiharan_harta_kali_pertama_tambahan.doc

1/5

SULIT

 No. Pekerja

Lampiran B

Borang UiTM(T)2/2010

BORANG PERISYTIHARAN HARTA DAN LIABILITI

Tandakan i) Kali Pertama

ii) Tambahan

PERHATIAN:1. Sila lihat and!an mengi"i borang "ebel!m mengi"in#a.2. Borang ini hendaklah dii"i dengan lengka dalam $ "alinan.3. Borang ini hendaklah dii"i dengan ditai ata! dit!li" dengan h!r!% &etak dan "alinan boleh

dib!at "e&ara %otokoi

1. KETERANGAN MENGENAI PEGAWAI

i. Nama '

ii. No. Kad Pengenalan '

iii. aatan / *red '

i+. Nama Bhg. / ,ak!lti / P!"at /

-aangan

'

2. KETERANGAN MENGENAI KELUARGA  Sekiran#a "!ami/i"teri kakitangan UiTM "ila n#atakan no ekerja.

i) S!ami / "teri

Nama No.Pekerja

No. KadPengenalan

Pekerjaan / lamatMajikan

(jika berkaitan)

1

2

1

8/18/2019 pengisytiharan_harta_kali_pertama_tambahan.doc

2/5

SULIT

ii) nak / Tangg!ngan

Nama Um!r No. Kad Pengenalan (manaberkaitan)

1

2

$

3

4

3. PENDAPATAN BULANAN

P!a"ai S#ami $ I%&ri

1 *aji Pokok ' 5M 5M

2 mb!han Teta Per!mahan ' 5M 5M

$ mb!han Teta Khidmat am ' 5M 5M

Bant!an Sara 6id! ' 5M 5M

3 7la!n Teta Keraian ' 5M 5M4 Sea 5!mah / Kedai ' 5M 5M

8 9i+iden (N#atakan) '

5M 5M

5M 5M

5M 5M

: ;ain

8/18/2019 pengisytiharan_harta_kali_pertama_tambahan.doc

3/5

SULIT

(. TANGGUNGAN $ ANSURAN BULANAN ATAS HUTANG $ PIN'AMAN

P!a"ai S#ami $ I%&ri

!mlah PinjamanTangg!ngan (5M)

!mlah Ba#aranB!lanan (5M)

!mlah PinjamanTangg!ngan (5M)

!mlah Ba#aranB!lanan (5M)

1 PinjamanPer!mahan

'

2 PinjamanKenderaan

'

$ -!kaiPendaatan

'

PinjamanKoera"i

'

3 PinjamanPendidikan

'

4 ;ain

8/18/2019 pengisytiharan_harta_kali_pertama_tambahan.doc

4/5

ULIT

). KETERANGAN MENGENAI HARTA

'ni% Har&a Pemilik 6arta9an 6!b!ngan

9enganPegaai

("endiri "!amiata! i"teri anak

dan"ebagain#a)

 lamat 6arta / No.Penda%taran / No. Sijil

dan Sebagain#a

TarikhPemilikan

6arta

Bilangan / 7kar /Kaki Per"egi /

Unit (kala!r!mah n#atakankel!a"an tanahtaak r!mah it!)

NilaiPerolehan6arta (5M)

-ara 9an 9ariSiaa 6arta9ierolehi

9i!"akai 9ibeli9ihadiahkan dan

Sebagain#a

P!n&a

8/18/2019 pengisytiharan_harta_kali_pertama_tambahan.doc

5/5

SULIT

*. PENGAKUAN PEGAWAI

Sa#a dengan ini mengi"#tiharkan "em!a harta dan liabiliti #ang "a#a miliki "ertatangg!ngan dan "egala makl!mat #ang diberikan adalah benar dan tidak ber&anggah

dengan mana