PEMBAHASAN

1. apa differential diagnosis padapasientersebut ?1) Steven Johnson Syndrome

a) DefinisiSindroma Steven Johnson (SSJ) merupakan suatu kumpulan gejala klinis yang di tandai dengan trias kelainan pada kulit, mukosa orifisium serta mata disertai gejala umum berat. Sinonimnya antara lain : sindroma de Friessinger-Rendu, eritema eksudativum mayor, eritema poliform bulosa, sindroma muko-kutaneo-okular, dermatostomatitis.

b) Tanda dan GejalaSindrom Stevens-Johnson biasanya dimulai dengan demam, sakitteng gorokan, kelelahan, dan nyeri pada persendian. Kebanyakan penderit asalah didiagnosa dan diobati dengan antobiotik. Ulkus danlesi (melepuhnya kulit) mulai muncul pada selaput lendir, hamper selalu di daerah oral/mulut dan juga di daerah genital dan anal.Gejala ini sangat menyakitkan dan bisa mengakibatkan menurunnya nafsu makan dan minum bagi yang mengalami gejala di daerah mulut. Konjungtivitis mata terjadi sekitar 30% pada anak-anak penderita sindrom ini.Ruam lesi/melepuhnya kulit muncul sekitar satu inci pada wajah, lengan dan kaki dan juga telapak tangan, namun biasanya tidak muncul di bagian kulit kepala.

c) PatofisiologiEtiologi SSj sukar ditentukan dengan pasti, karena penyebabnya berbagai faktor, walaupun pada umumnya sering dikaitkan dengan respon imun terhadap obat. Sekitar 50% penyebab SSJ adalah obat. Peringkat tertinggi adalah obat-obat sulfonamid, -lactam, imidazol dan NSAID, sedangkan peringkat menengah adalah quinolon, antikonvulsan aromatic adan olopurinol. Beberapa factor penyebab timbulnya SSJ diantaranya : infeksi (virus herpes simplex, dan Micoplasma pneumoniae), makanan (coklat), dan vaksinasi. Factor fisik (udara dingin, sinar matahari, sinar X) rupanya berperan sebagai pencetus (trigger). Patogenesis SSJ sampai saat ini belum jelas walaupun ssering dikaitkan dengan reaksi hipersensitivitas tipe III dan IV. Oleh karena proses hipersensitivitas, maka terjadi kerusakan kulit sehingga terjadi : 1) kegagalan fungsi kulit yang menyebabkan kehilangan cairan, 2) stres hormonakl diikkuti resistensi terhadap insulin, hiperglikemia dan glukosuria, 3)kegsgalan termoregulasi, 4) kegagalann fungsi imun, dan infeksi

d) DiagnosaDiagnosis sindroma steven johnson 90% berdasarkan klinis. Jika disebabkan oleh obat, ada korelasi antara pemberian obat dengan timbulnya gejala. Diagnosis ditujkan terhadap manifestasi yang sesuai dengan trias kelainan kulit, mukosa, mata, serta hubungannya dengan faktor penyebab yang secara klinis terdapat lesi. Selain itu didukung oleh pemeriksaan laboratorium antara laiin pemeriksaan darah tepi, pemeriksaann imunologis, biakan kuman serta uji resistensi dari darah dan tempat lesi, dan pemeriksaan histopatologik biopsi kulit. Anamia dapat dijumai pada kasus berat dengan perdarahan, leukosit biasanya normal atau sedikit meninggi, terdapat peningkatan eosinofil. Kadar IgG dan IgM dapat meninggi, C3 dan C4 normal atau sedikit menurun dannn dapat dideteksi adanya circulating immune complex. Biopsy kulit direncanakan bila lesi klasik tidak ada. Pemeriksaan histopatologi dan imunohistokimis dapat mendukung ditegakkannya diagnosis.

e) PenatalaksanaanPenatalaksaan utama adalah menghentikan obat yang diduga sebagai penyebab SSJ, sementara itu kemungkinan infeksi herpes simlex dan Mycoplasma pneumoniae harus disingkirkan. Selanjutnya perawatan lebih bersifat simptomatik. Antihistamin : feniramin hidrogen maleat (Avil), diphendiramin hidrokloride (benadril), setirizin. Papula dan macula pada kulit yang intak diberikan steroid topical, kecuali bila kulit terbuka. Antibiotik spektrum luas : klindamisin Kortikosteroid : dexametason Intravena Immunoglobulin (IVIG)

2) Mouth Ulcersa) DefinisiMouth ulcers adalah menghilangnya atau adanya erosi padabagian membrane mukosa rongga mulut (pipi atau bibir sebelahdalam, lidah dan bawah lidah, gusi, langit-langit).Gambaran sariawan itu sendiri berupa suatu luka yang terdapat padaselaput lendir atau mukosa rongga mulut (pipi atau bibir sebelah dalam, lidah dan bawah lidah, gusi, langit-langit) yang terkadang dapat dilapisi dengan suatu lapisan putih.Terdapat 2 type dari mouth ulcers yaitu : aphthous ulcers(canker sores) and cold sores (yang disebabkan oleh herpes simplexvirus).Terdapat 3 jenis mouth ulcer: minor, mayor, dan herpetiform.Tipe minor itu adalah apthoues yang sering kita jumpa sehari-hari, bisasatu atau multiple berukuran kurang dari 1cm dan luka tidak terlaludalam. Tipe mayor luka lebih besar dan lebih dalam (biasanya padakeganasan, kasus gizi buruk). Bentuk herpetiform berupa gelembung-gelembung bergerombol seperti buah anggur (biasanya pada infeksi herpes simplek virus).

b) Tanda dan Gejala

c) PatofisiologiPatogenesis yang tepat tergantung pada penyebabnya. Ulcer dan erosi dapat menjadi hasil dari spektrum kondisi termasuk yang menyebabkan kerusakan epitel auto-imun, kerusakan karena defek imun (misalnya HIV, leukemia, infeksi misalnya herpes virus) atau gangguan nutrisi (misalnya kekurangan vitamin). Mekanisme sederhana yang mempengaruhi trauma mulut dan ulserasi adalah xerostomia (mulut kering - air liur biasanya melumasi selaput lendir dan mengontrol kadar bakteri) dan atrofi epitel (menipis, misalnya setelah radioterapi), membuat lapisan lebih rapuh. Stomatitis adalah istilah yang berarti peradangan umum dalam mulut, dan sering dapat berhubungan dengan ulserasi patologis, mulut merupakan transisi antara saluran pencernaan dan kulit, sehingga rentan untuk terjadinya neoplasma. Beberapa kondisi yang biasanya berhubungan dengan saluran pencernaan keseluruhan dapat hadir hanya di mulut, misalnya Penyakit orofacial granulomatosis / Crohns disease. Kondisi yang berbeda berarti bahwa banyak kondisi yang menghasilkan lesi karakteristik pada kulit hanya menghasilkan lesi non spesifik dalam mulut. Vesikel dan bula mengakibatkan semakin cepat untuk terbentuknya ulserasi di mulut, karena kelembaban dan trauma dari makanan dan gigi. Beban bakteri yang tinggi dalam mulut berarti bahwa ulkus dapat menjadi infeksi sekunder. Obat sitotoksik diberikan selama sel target kemoterapi dengan turnovers cepat seperti sel-sel ganas. Namun, epitel mulut juga memiliki tingkat turnover tinggi dan membuat efek samping berupa sariawan yang umum dari kemoterapi.disebut Erosif jika yang terlibat yaitu lapisan epitel, berwarna merah dan pada lamina propria. Ketika ketebalan epitel ditembus (ulserasi), lesi menjadi ditutupi dengan eksudat fibrin dan berwarna warna kuning-abu-abu. Karena ulcer adalah kealainan lapisan yang normal, jika dilihat seperti lesi kawah. sebuah "halo" mungkin ada, yang merupakan kemerahan pada mukosa sekitarnya dan disebabkan oleh peradangan. Ada juga mungkin edema (bengkak) sekitar ulkus. Trauma kronis dapat menghasilkan ulkus dengan margin keratotik (putih, menebal mukosa).Lesi ganas mungkin memburuk baik karena infiltrat tumor mukosa dari jaringan yang berdekatan, atau karena lesi berasal dalam mukosa sendiri. Episode Ulang ulkus mulut bisa menjadi indikasi immunodeficiency, menandakan rendahnya tingkat immunoglobulin dalam selaput lendir mulut. Kemoterapi, HIV, dan mononukleosis termasuk penyebab imunodefisiensi / imunosupresi yang ditandai dengan ulkus oral sebagai manifestasi umum. Autoimunitas juga merupakan penyebab sariawan. Reaksi autoimun terhadap membran basal epitel, menyebabkan deskuamasi / ulserasi dari mukosa mulut. Banyak ulcer aphthous bisa menjadi indikasi penyakit autoimun inflamasi yang disebut penyakit Behet. Ini nantinya bisa melibatkan lesi kulit dan uveitis di mata. Kekurangan vitamin C dapat mengganggu penyembuhan luka, yang dapat berkontribusi untuk pembentukan ulkus.

d) Diagnosa

e) Penatalaksanaan Kortikosteroid topical Antimicrobial mouthwash Analgetik topical Evaluasi behavioral Intervensi berdasarkan etiologi

3) Behcets Diseasea) DefinisiBehcets Disease merupakan kelainan multisistem dimana etiologinya belum pasti, diduga berhubungan dengan imunogenetik. Karakteristiknya berupa triad gejala klinis yaitu lesi rekuren pada rongga mulut, genital dan mata. Didiagnosa apabila memiliki 2-3 kriteria mayor dan 2 kriteria minor. Kriteria mayornya adalah ulser oral yang bersifat rekuren, ulser genital rekuren, lesi pada mata (konjungtivitis, iritis, uveitis, retinal vaskulitis), lesi pada kulit (papula, pustula, eritema nodosum, ulser, lesi nekrotik). Sedangkan kriteria minornya adalah lesi pada gastrointestinal, lesi vaskular, arthritis, keterlibatan SSP, lesi kardiovaskular, riwayat keluarga (Sciubba, 2002, Greenberg dan Glick, 2003; Laskaris, 2006).

b) Tanda dan GejalaManifestasi klinis PB merupakan penyakit multisistem, karena itu manifestasiklinisnya dapat mengenai berbagai organ. Ulkus mukosa oralUlkus oral, lesi yang paling sering dari Penyakit Behcet dan dapat merupakantanda awal dari penyakit tersebut. Satu, beberapa atau sekelompok ulkus mirip apthosapada mukosa pipi atau bibir adalah khas; tetapi dapat terjadi disetiap daerah mukosamulut. Sama dengan apthosa, ulkusnya rata, dangkal, dan oval dengan ukuran yangbervariasi. Lesi-lesi kecil cenderung terjadi lebih sering daripada lesi yang besar. Eksudat serofibrinosa menutupi permukaannya dan tepi-tepinya merah serta berbatas tegas. Seringada keluhan sakit dan periode kambuh dari eksaserbasi dan remisi adalah khas. Ulkus genitalGambarannya mirip dengan ulkus mukosa oral, hanya ulkusnya lebih dalamsehingga pada penyembuhan dapat meninggalkan jaringan parut. Pada wanita ulkus lebihnyeri. Predileksi pada jaringan skrotum, sedang pada wanita didaerah vulva. Dapatdisertai pembesaran kelenjar getah bening regional dan demam. Ulkus genital dapatmengenai mukosa atau kulit dan cenderung menjadi lebih kecil dan kurang umumdaripada lesi ora Kelainan MataKelainan di mata yang khas adalah adanya iritis dan iritis dengan hypopion.Selain itu juga dijumpai skleritis, retina vaskulitis, uveitis dan optik neuritis. Lesi mata yang paling awal adalah vaskulitis dengan predileksi peripheral retinavenulus kecil. Secara klinis bukti vaskulitis nyata ada dalam retina, tapi bukti itu juga bisa ditemukan dalam coroid. Iris dan nekrosis badan siliar kemungkinan merupakanakibat dari vaskulitis oklusif.Uveitis nongranulomatosa, vaskulitis retina, infark haemorrhagik dari retina danretinal detachmentmerupakan karateristik histopatologi mata dengan kecendrungan yangsemakin parah dan mengarah ke enukleasi (Fenton dan Eason, 1964; Shikano, 1966;Winter, Yukins,1966).Diawal aktifitas penyakit ini biasanya terdapat penyempitan pembuluh darah danperiarteritis. Willerson, Aaberg dan Reeser (1977) menggambarkan keadaan klinisnekrosis vaso-oklusif retinitis. Studi salah satu mata seorang pasien penderita PenyakitBehcet mengungkapkan adanya hypopion, focal iris nekrosis dengan neutrophil,glaukoma sekunder dengan sudut tertutup, rubeosis iridis dan degenerasi retina sertagliosis. Selain itu juga tercatat adanya sedikit aktifitas vaskulitis dan perivaskulitis.(Green, Koo, 1967). Fibrovaskuler dan proliferasi glial di peripheral retina dan area parsplana bisa memberikan seperti gambaran pars planitis pada pemeriksaan opthalmoskopidan pemeriksaan awal. Kelaianan KulitKelaianan kulit ditandai dengan papul, nodal subkutan, lapuh macula vesikel,pustule, pioderma yang luas dan kambuh-kambuhan, kadang berupa vaskulitis dan atau eritema nodusum. Kelainan khas pada kulit yang dapat menyokong diagnosis PB adalahfenomena pathergy atau Behcetin reaction yaitu timbulanya indurasi eritematus padatempat tusukan jarum yang dalam 24-28 jam berubah menjadi pustule kecil-kecil. Inimungkin oleh karena kemotaksis sel-sel polimorfonuklear. Kelainan SendiKelainan sendi dapat berupa artralgia dan arthritis kronis pada sendi-sendi besarterutama sendi lutut yang dapat remisi kemudian kambuh, biasanya mengenai satu ataudua buah persendian. Persendian yang terkena mungkin akan merah dan membengkakseperti dalam arthritis rheumatoid, akan tetapi serangan pada persendian yang kecil daritangan tidak terjadi dan suatu ketidakmampuan yang permanen tidak terjadi padapenyakit ini. Pada 15% penderita PB artritisnya menetap tetapi fungsi sendi tetap baik,secara radiologis tidak dijumpai destruksi sendi Manifestasi LainManifestasi lain yang dapat dijumpai pada penderita PB, misalnya : 1)tromboplebitis, dapat mengenai pembuluh darah superfisial misalnya dikulit sampai yangdalam, misanya vena cava, 2) gangguan susunan syaraf pusatnya. Manifestasi klinis dapatberupa meningoensefalitis, hipertensi intrakranial, kelumpuhan syaraf kranial ataudegenerasi neurologik yang menyerupai suatu multiple sclerosis; 3) gangguangastrointestinal dapat berupa distensi, nyeri lambung, anoreksia atau diare, berak darah;4) kelainan ginjal dan jantung sangat jarang dijumpai, dapat berupa glomerulonefritisproliferatif difusa, nefrosa, miokarditis atau perikarditis.

c) PatofisiologiMeskipun Penyakit Behcet mempunyai sejarah yang panjang, tetapi penyebab danpatogenesisnya sampai sekarang masih belum diketahui, namun beberapa faktor yangdiduga merupakan penyebab timbulnya penyakit ini, antara lain reaksi hipersensitivitas tipe lambat yang menyangkut antigen-antigen HLA, kompleks immun dan vaskulitisdicurigai.Studi-studi histocompability antigen menunjukkan bahwa HLA-B5 dikaitkandengan penyakit mata, HLA-B27 dengan arthritis, dan HLA-B12 dengan keterlibatanmucokutaneus. Pada studi berikutnya, Ohno, Ohguchi, Hirose dkk. (1982) menemukankaitan erat dari HLA-Bw51 dengan penyakit Behcet.Dan para peneliti menduga bahwa virus (HIV, herpes simplex, herpes zoster,sitomegalovirus) juga bertanggung jawab penyebab tejadinya Penyakit Behcet.Patologi berupa uveitis kronik nongranulomatosa dengan retina perivaskulitis yangmenyolok dan vasculitis, sering disertai hemorragik retina. Hypopion yang mengandungsel-sel polimorfnuklear. Juga merupakan ciri dari vaskulitis pada lesi membran mukosa.Pada beberapa kasus, infark hemorragik pads retina syaraf optik menyebabkankebutaan.

d) DiagnosaTidak ada tes untuk Penyakit Behcet saat ini. Didiagnosa dengan pola-pola gejalaspesifik dan kekambuhan penyakit tersebut. Sebab-sebab lain untuk gejala-gejala inidisingkirkan lebih dulu. Gejala-gejala penyakit ini tidak terjadi bersamaan, tapi dapatterjadi kapan saja.Terdapat tingkat kepastian atau ketentuan untuk diagnosis :1. Garis pedoman diagnostik Kelompok Studi Intrnasional (sangat teliti gunatujuan penelitian)2. Diagnosis klinis praktis (pada umumnya pola yang disetujui tapi tidak begituteliti penerapannya)3. Diagnosis yang mungkin atau yang diduga (pola gejala-gejala tidaklengkap)

1. Garis pedoman Kelompok Studi InternasinalYang harus ada yaitu ulserasi di mulut (dalam bentuk, ukuran atau jumlah apapun yang terjadi paling sedikit 3 kali dalam12 bulan)Beserta 2 tanda-tanda dari 4 gejala mayor di bawah ini : Ulserasi genital(termasuk ulkus anal dan noda/bintik-bintik di daerah genital dan testis yangbengkak atau epididymitis pada pria) Lesi-lesi dikulit(papula-pustula, follikulitis, erythema nodusum, jerawat pada masa pasca remajayang tidak diberi kortikosteroid) Radang mata (iritis, uveitis, retinal vaskulitis, sel-sel dalam vitreous) Reaksi pathergy (papul dengan diameter >2 mm, 24-28 jam atau lebih setelah tusukan- jarum)2. Diagnosis klinis praktisYang harus ada yaitu ulserasi di mulut beserta dengan 1 tanda-tanda dari 4 gejala-gejala mayor di atas dan disertai 2 gejala-gejala minor di bawah ini Arthritis/arthralgia Gejala-gejala susunan syaraf Radang perut dan/atau usus besar Trombosis bagian dalam vena Thromboplebitis superficial Masalah-masalah dari inflamasi di cardio-vaskuler masalah dengan pendengaran dan/atau keseimbangan Kelelahan yang ekstrem Perubahan kepribadian, penyakit kejiwaan Anggota lain dalam keluarga yang terdiagnosis Penyakit Behcet3. Diagnosis yang mungkin atau yang didugaBiasanya diberikan bila seseorang tidak mengalami ulserasi di mulut atau memilikiulserasi di mulut namun tidak mengalami salah satu tanda dari 4 gejala-gejalamayor diatas namun memiliki gejala-gejala dan tanda-tanda lain inflamasi sertasebab-sebab lain untuk penyakit disingkirkan dulu

e) Penatalaksanaan Kortikosteroid telah digunakan secara luas digunakan secara sistemik dan topikaldalam penanganan penyakit ini dengan bermacam cara tetapi hasil yang didapat masihbelum memuaskan.Banyak pasien berlanjut dengan keadaan yang menurun padapengobatan ini dengan tidak kembalinya fungsi pengelihatan pada kedua matanya. Makamungkin Penyakit Behcet adalah satu-satunya penyakit uvitis yang mana untuk obat immunosupressan yang spesifik dalam hal ini adalah merupakan atau paling tidak sebagai pengobatan pilihan (berdasarkan beberapa laporan).Obat-obat immunosupressan dapat berupa sitostatika dan siklosporin A. Pengobatan sitostatika digunakan pada uveitis kronis yang refrakter terhadapsteroid. Di RSCM telah digunakan preparat klorambusil 0,1-0,2 mg/kg BB/hari, dosis inidipertahankan selama 2-3 bulan lalu diturunkan sampai 5-8 mg selama 3 bulan dan dosis maintenance kurang dari 5 mg/hari, sampai 6-12 bulan. Selain itu juga dipakai preparatKolkhisin dosis 0,5-1 mg/peroral/2 kali/hari. Dosis letal adalah 7 mg/hari. Selama terapisitostatika kita harus bekerja sama dengan Internist atau Hematologist. Sebagai patokankita harus mengontrol darah tepi, yaitu lekosit harus lebih dari 3000/mm dan trombosit lebih dari 100.000/mmSelama dalam pengobatan. Preparat sitostatika ini menekanrespon imun lebih spesifik dibandingkan kortikosteroid, tetapi pengobatan sitostatikamempunyai resiko terjadinya dikrasia darah, alopesia, gangguan gastrointestinal, sistitishemoragik, azoospermia, infeksi oportunistik, keganasan dan kerusakan kromosom.Siklosporon A (CsA) adalah salah satu obat imunosupresan yang relatif baru yangtidak menimbulkan efek samping yang terlalu berat dan bekerja lebih selektif terhadap sel limfosit T tanpa menekan seluruh imunitas tubuh, dimana pemakaian kortikosteroid dansitostatika akan terjadi penekanan dari sebagian besar sistem imunitas, seperti mengambat fungsi sel makrofag, sel monosit dan sel neutrofil. Selain itu CsA tidakmenyebabkan depresi sumsum tulang dan tidak mengakibatkan efek mutagenic seperti obat sitostatika.Pada beberapa kasus yang diagnosanya belum pasti, tetap direkomendasikandengan kortikosteroid dosis tinggi yang diberikan secara topical dan injeksi sub-tenonsperiokuler pada awal penyakit, dan sesekali dengan sistemik. Dianjurkan juga pemberianprednisone 120 mg tiap pagi