28

7c. Sistematika Laporan Akhir

SAMPUL LAPORAN AKHIRHALAMAN PERSETUJUANDAFTAR ISI BAB 1. PENDAHULUAN BAB 2. TARGET dan LUARAN BAB 3. METODE PELAKSANAANBAB 4. HASIL dan PEMBAHASAN BAB 5. KESIMPULAN dan SARAN DAFTAR PUSTAKA (jika ada)LAMPIRAN Dokumen: bahan pelatihan, daftar hadir, undanganDokumentasi : foto seluruh kegiatan

PEDOMAN PROGRAM PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

TAHUN 2014

Lembaga Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat

UNIVERSITAS TERBUKA2014

Tim penyusun:Tetty RachmiAgus Santoso

Hasoloan SiregarJohanna B.S. Pantow

Minrohayati

Tim Penyusun:

Tetty RachmiAgus SantosoHasoloan SiregarJohanna B.S. PantowMinrohayati

27

7b. Format Halaman Persetujuan Laporan Akhir

HALAMAN PERSETUJUAN

Nama Program : ...........................................................................Nama Mitra Binaan : ...........................................................................Alamat : ...........................................................................

...........................................................................Ketua Tim DosenNama Lengkap/NIP : ...........................................................................

Anggota Tim DosenNama Lengkap/NIP : ...................../....................... 1.

...................../....................... 2.

...................../....................... 3.

...................../....................... 4.

...................../....................... 5.

dst ...................../....................... Tahun Pelaksanaan : ...........................................................................Biaya Keseluruhan : ...........................................................................

Mengetahui,Dekan,

Kota, tanggal-bulan-tahunKetua Tim Dosen

tandatangan tandatangan

( Nama Lengkap )NIP

( Nama Lengkap )NIP

26

Lampiran 7: Laporan Akhir (disusun oleh dosen)7a. Sampul Laporan Akhir

LAPORAN AKHIR

PROGRAM PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

JUDUL(nama kegiatan dan lokasi kegiatan program)

……………………………………………………………………

Ketua dan Anggota Tim Dosen (Nama lengkap dan NIP)

UNIVERSITAS TERBUKA(bulan - tahun)

i

KATA PENGANTAR

Pedoman ini disusun dalam rangka pelaksanaan kegiatan program pengabdian kepada masyarakat Universitas Terbuka (Abdimas UT) tahun 2014 khususnya program pemberdayaan masyarakat yang berfokus kepada indeks pembangunan manusia (human development index) bagi masyarakat marginal di wilayah JABODETABEK.

Program Abdimas Pemberdayaan Masyarakat UT tahun 2014 diperuntukkan bagi komunitas masyarakat marginal sekitar wilayah JABODETABEK berupa program pemberdayaan yang terkait dengan pendidikan, kesehatan, dan kesejahteraan. Program ini sejalan dengan komitmen UT yang dinyatakan dalam Renstra UT 2013-2021 untuk melaksanakan program pemberdayaan masyarakat, serta ikut mensukseskan program pemerintah dalam meningkatkan indeks pembangunan manusia secara keseluruhan.

Secara garis besar pedoman ini memuat pendahuluan, tujuan dan sasaran, desain program, strategi pelaksanaan program, waktu dan tempat pelaksanaan, pelaksana dan penanggungjawab program, serta biaya.

Semoga pedoman ini dapat menjadi acuan bagi calon mitra pelaksana agar kegiatan Program Abdimas Pemberdayaan Masyarakat UT 2014 dapat terselenggara dengan baik dan lancar.

Tangerang Selatan, 14 Mei 2014Rektor,

Prof. Ir. Tian Belawati, M.Ed., Ph.DNIP 19620401 198601 2 001

14 Mei 2014

ii

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR..................................................................................iDAFTAR ISI ..............................................................................................ii LATAR BELAKANG ................................................................................1TUJUAN ...............................................................................................1SASARAN ...............................................................................................2LUARAN ...............................................................................................2DESAIN PROGRAM ...............................................................................3STRATEGI PELAKSANAAN .................................................................4PELAKSANA PROGRAM .......................................................................7BIAYA ...............................................................................................7JADWAL KEGIATAN ...............................................................................9PENUTUP .............................................................................................10LAMPIRANLampiran a : Negative List ....................................................................12Lampiran 1 : Form Need Assessment ....................................................13Lampiran 2 : Form Verifikasi ................................................................14Lampiran 3 : Format Proposal ..............................................................16Lampiran 4 : Form Monitoring dan Evaluasi .......................................22Lampiran 5 : Format Laporan Antara ...................................................23Lampiran 6 : Format Laporan Akhir (oleh mitra) ..................................25Lampiran 7 : Format Laporan Akhir (oleh dosen) .................................26

25

Lampiran 6: Sistematika Laporan Akhir (disusun oleh mitra binaan)

SAMPUL LAPORANDAFTAR ISI BAB 1. PENDAHULUAN BAB 2. TUJUAN BAB 3. TARGET dan HASIL yang DICAPAI BAB 3. CARA PELAKSANAAN BAB 4. BIAYA dan JADWALLAMPIRAN Dokumentasi/Foto Hasil Program

24

5b. Format Laporan Antara (disusun oleh mitra binaan)

1 Besar Dana Tahap …. yang diterima Mitra Binaan : Rp. …..…. (…………………)2 Tanggal dana diterima Mitra Binaan : ….……………………..3 No. Rekening Komunitas/Mitra Binaan : ….……………………..4 Rincian Penggunaan Dana :

Rincian Penggunaan Dana

No. Tanggal Jenis Penggunaan Nominal Lampiran No. Bon

5 Kegiatan yang dilaksanakan:(uraikan keadaan sebelumnya, proses kegiatan dengan menggunakan dana yang a. diterima, keadaan setelah kegiatan dilaksanakan)

(sertakan foto dokumentasi kegiatan baik sebelum dilaksanakan - saat dilaksanakan b. - dan setelah dilaksanakan kegiatan yang menggunakan dana yang diterima)

(melampirkan bukti-bukti pengeluaran dana, seperti c. bon, kuitansi)

6 Catatan lain:(jelaskan hal-hal yang perlu disampaikan sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan tahap terkait)

Tangerang Selatan, ………Ketua Kelompok/Mitra Binaan,

( ………………………..)

1

LATAR BELAKANGA.

Sebagai wujud implementasi dari Tridharma Perguruan Tinggi khususnya pengabdian kepada masyarakat, Universitas Terbuka (UT) meluncurkan program pemberdayaan masyarakat yang ditujukan bagi masyarakat atau komunitas marjinal. Hal ini sejalan dengan sasaran Renstra UT 2013-2021 yang mengamanatkan terselenggaranya 18 (delapan belas) komunitas binaan.

Program pemberdayaan masyarakat diperuntukan bagi masyarakat/komunitas marjinal agar mereka mampu menolong dirinya sendiri secara berkelanjutan melalui peningkatan kemampuan dan keterampilan. Komunitas marjinal yang dimaksudkan adalah komunitas yang tidak mempunyai kemampuan dalam mengakses fasilitas pendidikan, kesehatan, dan kesejahteraan. Program pemberdayaan masyarakat difokuskan kepada peningkatan Indeks Pembangunan Manusia (Human Development Index). Indeks Pembangunan Manusia adalah pengukuran perbandingan dari harapan hidup, melek huruf, pendidikan dan standar hidup untuk semua negara seluruh dunia.

Untuk meningkatkan kemampuan komunitas tersebut, diperlukan suatu upaya nyata dan relevan yang dapat menjadi solusi terhadap permasalahan kehidupan sehari-harinya. Upaya penguatan life skill dengan strategi intervensi yang tepat dan sesuai dengan prioritas kebutuhan komunitas diharapkan dapat mendorong peningkatan kemampuan sehingga kelak tercapai kondisi self help.

Pada tahun 2013 UT telah melaksanakan kegiatan program pemberdayaan masyarakat kepada masyarakat/komunitas marjinal di wilayah Jabodatabek sebanyak 20 (dua puluh) paket program. Paket program tersebut mencakup bidang pendidikan, kesehatan, dan kesejahteraan. Tahun 2014, UT akan meluncurkan kembali program pemberdayaan masyarakat sebanyak 10 (sepuluh) paket dengan wilayah kerja Jabodetabek. Agar pelaksanaan ke sepuluh program tersebut dapat berjalan sesuai tujuan, diperlukan sebuah pedoman yang akan memandu pelaksana program.

Pedoman Pelaksanaan Pemberdayaan Masyarakat UT Pusat Tahun 2014 ini berisi tentang tujuan, sasaran, luaran, desain program, strategi pelaksanaan, pelaksana, biaya, dan jadwal kegiatan/pelaksanaan program.

TUJUANB.

Program pemberdayaan masyarakat bertujuan: Memberikan penguatan kemampuan kepada komunitas binaan dari 1. masyarakat marjinal, sehingga mereka memiliki kemandirian dalam mengambil keputusan untuk membangun diri dan lingkungannya.

2

Meningkatkan kemampuan komunitas binaan melalui pelaksanaan 2. berbagai program pengembangan kapasitas, agar kondisi kehidupan mereka mencapai tingkat kesejahteraan yang diharapkan.

SASARANC.

Sasaran program ini adalah terselenggaranya program pemberdayaan masyarakat untuk 10 (sepuluh) paket bagi komunitas/mitra binaan dari masyarakat marjinal yang berdomisili di wilayah Jabodetabek.

LUARAN D.

Hasil yang diharapkan program berupa:Perubahan sikap-perilaku atau kemampuan life-skills komunitas binaan 1. yang diukur dari penguasaan/peningkatan keterampilan praktis dan atau teoretis (intangible).Produk fisik, baik berupa media maupun hasil produksi usaha, seperti 2. makanan olahan, hasil kerajinan, dan jenis lainnya (tangible).Materi kegiatan dan dokumentasi pelaksanaan kegiatan yang diwujudkan 3. dalam bentuk bahan penyuluhan/pelatihan, dokumentasi foto/video, atau bentuk fisik lainnya. Laporan-laporan kegiatan yang sesuai dengan format yang tersedia dalam 4. buku pedoman ini.

23

Lampiran 5: Laporan Antara (disusun oleh mitra binaan)5a. Sampul Laporan Antara

LAPORAN ANTARATAHAP ……..

PROGRAM PEMBERDAYAANMASYARAKAT

JUDUL(nama kegiatan dan lokasi kegiatan program)

……………………………………………………………………

Ketua Tim Komunitas/Mitra(Nama lengkap dan No. KTP)

NAMA KELOMPOK(bulan - tahun)

22

Lampiran 4: “Form Monitoring dan Evaluasi” (digunakan oleh dosen UT)

MONITORING dan EVALUASITahap ………………

Fakultas : ………………………………………………………Nama/NIP Petugas : 1. ........../........., 2. ........../.........,3. ........../........., dst. Waktu (hari, tgl) : ………………………………………………………Nama Mitra Binaan : ………………………………………………………Alamat Lokasi : ………………………………………………………

Kelurahan : ………………………………………………………Kecamatan : ………………………………………………………Kabupaten/Kotamadya : ………………………………………………………

Tulislah komentar pada kolom 5 untuk melengkapi informasi.No Aspek Ya Tidak Keterangan1 2 3 4 51 Apakah kegiatan sudah dimulai dan sesuai dengan

rencana dan strategi penye-lenggaraan program pada proposalnya?

2 Apakah alat dan bahan yang dibutuhkan sudah sesuai dengan usulan proposal?

3 Apakah penggunaan dana sudah sesuai dengan rincian yang tertera pada proposal?

4 Apakah peserta program yang terlibat adalah benar anggota komunitas/mitra binaan yang tercantum dalam proposal?

5 Apakah lokasi yang digunakan adalah lokasi yang telah diverifikasi oleh UT?

6 Apakah semua bukti pembelian barang/alat/dll tertata/terarsip dg baik?

7 Apakah ketua mitra binaan sudah menyusun laporan tahap ini untuk segera serahkan kepada dosen UT untuk diteruskan ke PPM-LPPM UT?

8 Apakah semua proses kegiatan tahap ini sudah terdokumentasi dengan baik?

9 Catatan Lain/Rekomendasi:

Tangerang Selatan, ……………………..Pemantau,

……………………………NIP. ……………………

3

DISAIN PROGRAME. Disain program pemberdayaan ini adalah sebagai berikut.

4

STRATEGI PELAKSANAANF. Secara umum penyelenggaraan program pemberdayaan masyarakat diselenggarakan dalam tiga tahap besar, yaitu: tahap persiapan, tahap pelaksanaan, dan tahap pelaporan. Masing-masing tahap terdiri dari sub-sub tahapan seperti yang terlihat pada bagan berikut.

STRATEGI PROGRAM PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

Tahap Persiapan a. Persiapan di PPM-LPPM:

Membentuk tim Fakultas-PPM yang terdiri dari wakil dosen fakultas 1. dan dosen di PPM-LPPM berdasarkan surat tugas Ketua LPPM.Tim Fakultas-PPM menyusun buku Pedoman Penyelenggaraan Program 2. dan buku Panduan atau petunjuk pelaksanaan untuk mitra binaan. Panduan atau Petunjuk Pelaksanaan diunduh di http://www.lppm.ut.ac.id.

21

3e. Pakta IntegritasPAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka kegiatan Program Pemberdayaan Masyarakat Universitas Terbuka tahun 2014 ”.....................................................”, dengan ini menyatakan bahwa saya:

Bersedia dan menerima pekerjaan yang diberikan sesuai dengan 1. Perjanjian Penyediaan Dana (PPD).

Mematuhi semua peraturan dan perundangan-undangan yang 2. berlaku dan bertanggungjawab penuh terhadap pekerjaan serta dapat bekerjasama.

Berjanji akan melaksanakan tugas secara transparan dan profesional 3. dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik.

Apabila melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam PAKTA 4. INTEGRITAS ini, bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi, serta dituntut ganti rugi dan dipidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

................., ......................... 2014Mengetahui,RT/RW/Kelurahan/ Kepala Desa

Ketua Kelompok/Mitra Binaan

cap / tandatangan cap / tandatangan

(.........Nama Jelas..........) (.........Nama Jelas..........)

Perhatian: Pakta Integritas ini setelah diberi materai, di cap stempel, dan ditandatangani.

Nama Kelompok / Mitra Binaan

MateraiRp. 6.000,-

20

3d. Format Surat Pernyataan Kesediaan Melaksanakan Program (sebagai lampiran proposal)

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MELAKSANAKAN PROGRAM PEMBERDAYAAN

MASYARAKAT

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama ketua komunitas/mitra : ...................................................1. Nama komunitas/mitra : ...................................................2. Bidang usaha komunitas/mitra : ...................................................3. Alamat komunitas/mitra : ...................................................

dengan ini saya atas nama komunitas menyatakan bersedia dan sanggup melaksanakan kegiatan pemberdayaan masyarakat yang sudah disepakati bersama sebelumnya.

Dengan ini pula saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami tidak terdapat ikatan keluarga dan kaitan usaha dengan karyawan Universitas Terbuka.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab tanpa ada unsur pemaksaan didalam pembuatannya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kota, tanggal bulan tahun.Yang membuat pernyataan,

cap / tandatanganNama Jelas

Perhatian: Surat pernyataan ini setelah diberi materai, distempel, dan ditandatangani.

MateraiRp. 6.000,-

5

Tim Fakultas-PPM mendampingi dosen melakukan 3. need assessment dan verifikasi calon komunitas mitra binaan.

Persiapan di fakultas:Dosen wakil fakultas dari tim melakukan sosialisasi dan konsolidasi 1. tentang perencanaan, pelaksanaan, dan pelaporan program bersama dosen-dosen fakultas terkait, baik yang berada di fakultas maupun dosen yang berada di unit penunjang lain di kantor pusat UT. Konsolidasi internal di lingkungan masing-masing fakultas, seperti membentuk tim-tim kerja di fakultas masing-masing, menerbitkan surat tugas bagi dosen pelaksana program, merancang strategi pendampingan mitra binaan.

Dosen melaksanakan 2. need assessment calon komunitas mitra melalui pengenalan kondisi lokasi dan komunitas mitra, serta sosialisasi. Need Assessment dilakukan sebanyak maksimal 2 kali sampai ditemukan calon komunitas mitra binaan yang sesuai dengan kriteria program pemberdayaan masyarakat.

Hasil tahap ini adalah terkumpulnya sejumlah informasi tentang calon komunitas/mitra yang akan dibantu melalui program pemberdayaan masyarakat, yaitu:

No. Bentuk Kegiatan Hasil Kelengkapan1. Need Assessment Identifikasi profil geografis lokasi calon 1.

komunitas mitra.Identifikasi profil calon komunitas (tingkat 2. pendidikan, tingkat penghasilan, tingkat kesehatan, pekerjaan).Identifikasi masalah yang dihadapi calon 3. komunitas mitra.Identifikasi kebutuhan mitra.4. Identifikasi potensi yang dapat 5. dikembangkan dari calon komunitas mitra.Inventarisasi data kependudukan dan 6. program pemberdayaan yang telah dilaksanakan di lokasi calon komunitas mitra.

Form 1. Need Assessment (Lampiran 1)

2. Sosialisasi kepada calon komunitas mitra dan perangkat desa (paling rendah tingkat RT), tokoh masyarakat, lembaga kemasyarakatan setempat (bila ada).

Laporan hasil sosialisasi.1. Daftar hadir peserta. 2. Materi sosilisasi. 3. Dokumentasi kegiatan. 4. Form Pernyataan Kesediaan Melaksanakan 5. Program Pemberdayaan Masyarakat.

Daftar hadir peserta1. Materi sosialisasi2. Alat dokumentasi3. Rencana 4. penggunaan dana need assessment.Surat Pernyataan 5. Kesediaan Bekerjasama dari kelompok mitra

6

Pimpinan fakultas, Tim Fakultas-PPM, dan dosen melakukan verifikasi 3. untuk memastikan tingkat kelayakan usulan kegiatan program pemberdayaan masyarakat. Berikut beberapa aspek yang perlu diperhatikan dalam memverifikasi.

Tidak termasuk dalam kegiatan yang dilarang (lihat Lampiran a).a. Berdampak positif pada peningkatan kesejahteraan anggota komunitas b. mitra binaan.Berpotensi meningkatkan kesadaran komunitas mitra binaan dalam c. pengelolaan lingkungan dan sumber daya alam secara lestari, serta pengembangan energi terbarukan.Menggunakan teknologi tepat guna yang ramah lingkungan.d. Mengurangi dampak negatif terhadap lingkungan dan sumber daya e. alam yang telah ada.Dapat dikerjakan oleh komunitas mitra binaan dan didukung oleh f. sumber daya yang tersedia.Memiliki potensi berkembang dan berkelanjutan.g. Verifikasi dilakukan sebanyak maksimal 2 kali sampai diperoleh calon h. komunitas mitra yang akan dibina.

Hasil dari tahapan ini adalah terkumpulnya data/informasi calon komunitas/mitra yang sudah diverifikasi dan disajikan dalam laporan hasil verifikasi oleh pimpinan fakultas yang diserahkan kepada Ka. PPM-LPPM untuk dikoordinasikan pelaksanaannya. Dalam laporan hasil verifikasi berisi nama komunitas/mitra, lokasi mitra, nama program, alasan penetapan mitra dan jenis program yang akan dilaksanakan, serta biaya yang diperlukan. Untuk melaksanakan verifikasi digunakan Form Verifikasi pada Lampiran 2.Dosen membantu calon mitra menyusun proposal program pemberdayaan 4. masyarakat untuk dilaksanakan oleh calon komunitas/mitra. Sampul dan Format Proposal dapat dilihat pada Lampiran 3. Dalam proposal harus dilengkapi dengan dokumentasi kondisi awal sebelum dilaksanakan program di tempat tersebut.Dosen menyusun jadwal kegiatan pendampingan pelaksanaan program 5. oleh mitra binaan dengan memperhatikan jadwal kegiatan mitra dan jadwal program pada buku ini.

Tahap Pelaksanaanb.

Setelah dilakukan penandatanganan Perjanjian Penyediaan Dana (PPD) dan dana diterima oleh mitra binaan, maka tahap berikutnya adalah:

Dosen melakukan pendampingan/pembimbingan/pelatihan bagi mitra 1. sesuai dengan jenis dan jadwal kegiatan program.

Dosen bersama Tim Fakultas-PPM, melakukan monitoring dan evaluasi 2. pelaksanaan program. Dalam monitoring dan evaluasi, dosen menggunakan

19

BAB 4. BIAYA dan JADWAL4.1 Anggaran BiayaPada bagian ini dijelaskan tentang :

rencana penggunaan dana yang diterima oleh komunitas/mitra binaan. a. Persentase penggunaan anggaran adalah 85% untuk bahan habis pakai dan peralatan, 15% untuk tranportasi keperluan kerja mitra, konsumsi, dan penjilidan laporan. Penggunaan biaya b. tidak boleh untuk pembayaran honorarium dosen UT sebagai pelaksana/pendamping/narasumber/penyuluh. Sajikan rincian penggunaan dalam bentuk tabel berikut ini. c.

No Jenis PengeluaranBiaya

Volume Harga Satuan Jumlah1. Bahan habis pakai dan

peralatan:Pembelian.............................Pembelian .............................

2. Tranportasi (mitra):Transport pembelian …….………Transport angkut barang …………

3. Lain-lain: laporan, lainnya sebutkan

Jumlah

4.2 Jadwal KegiatanJadwal kegiatan disusun dalam bentuk tabel, seperti berikut.

No KegiatanWaktu

Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des

LAMPIRAN-LAMPIRAN Lampiran 1. Peta Lokasi Wilayah mitra. •

Lampiran 2. Surat Pernyataan Kesediaan Melaksanakan Program dari •

mitra bermaterai Rp6.000,-.Lampiran 3. Dokumentasi foto kondisi awal.•

Lampiran 4. Akta Pendirian Komunitas/Surat Keterangan Keberadaan •

Komunitas dari Pemerintah Setempat, (RT/RW/Kelurahan), foto kopi: No. Buku Rek Bank, NPWP, KTP, dan RAB, serta Juknis.

18

3c. Sistematika ProposalHALAMAN PERSETUJUAN DAFTAR ISI BAB 1. PENDAHULUAN Pada bab ini diuraikan tentang:

kehidupan dan keadaan lingkungan komunitas/mitra binaan, seperti tingkat a. pendidikan, kesehatan, tingkat kesejahteraan (mata pencaharian).seluruh persoalan yang dihadapi saat ini, seperti konflik, sertifikat tanah, b. kebutuhan air bersih, premanisme, buta bahasa, dan lain-lain; menjelaskan dan menentukan permasalahan yang paling penting untuk c. dicarikan jalan keluarnya (produksi dan manajemen) yang telah disepakati bersama baik di komunitas/mitra binaan maupun dengan dosen UT (dalam menjelaskan permasalahan harus nyata dengan bahasa yang jelas, berurut dan rinci)menjelaskan potensi/peluang/modal yang dimiliki komunitas/mitra binaan d. yang dapat dikembangkan/ditingkatkan.Menjelaskan jenis program untuk mengatasi permasalahan dengan e. memperhatikan potensi yang dimiliki komunitas/mitra binaan.

BAB 2. HASIL YANG DIHARAPKAN Pada bab ini dijelaskan tentang hasil dari kegiatan yang diusulkan. Hasil dari kegiatan dapat berupa produk atau keterampilan (bila hasil kegiatan berupa produk/barang/sertifikat dan sejenisnya harus dijelaskan spesifikasinya).BAB 3. CARA PELAKSANAAN Pada bab ini dijelaskan tentang cara melaksanakan program yang diusulkan oleh komunitas/mitra binaan, seperti:

menjelaskan cara pelaksanaan progam yang telah disetujui diantara 1. komunitas/mitra binaan.Menjelaskan langkah-langkah kerja dalam pelaksanaan program tersebut. 2. Menjelaskan keterlibatan seluruh anggota komunitas/mitra binaan dalam 3. melaksanakan program tersebut.Menjelaskan jenis hasil program sesuai dengan rencana kegiatannya dan 4. spesifikasinya.

7

Form Monitoring dan Evaluasi dan mengisi absensi yang telah disediakan PPM-LPPM (Lampiran 4).

Dosen mendampingi mitra binaan dalam menyusun Laporan Antara 3. (sesuai dengan tahapan dalam proposal) dan Laporan Akhir (Lampiran 5 dan Lampiran 6)

Dosen wajib menyusun Laporan Akhir sesuai kegiatan yang telah 4. dilaksanakannya. Sampul dan Format Laporan Akhir (Lampiran 7).

Tahap Pelaporanc. Pada tahap ini, mitra didampingi dosen menyusun laporan dan mempresentasikannya bentuk power point di hadapan pimpinan UT. Laporan Akhir terdiri dari laporan hasil program dan laporan keuangan. Laporan diserahkan kepada dosen UT untuk diteruskan kepada Ka. PPM-LPPM.

PELAKSANA PROGRAMG.

Pelaksana program ini adalah seluruh dosen Universitas Terbuka di Kantor Pusat UT, dengan lingkup tugas terdiri dari:

menganalisis kebutuhan calon mitra, 1. membimbing dalam merencanakan program,2. melakukan pengorganisasian kegiatan, 3. melaksanakan penyuluhan/pelatihan, 4. memantau proses dan pasca program, 5. melakukan evaluasi hasil pelaksanaan kegiatan pemberdayaan masyarakat 6. secara berkelanjutan.

BIAYAH.

Program Pemberdayaan Masyarakat UT tahun 2014 berjumlah 10 paket terdiri dari 9 paket @ Rp100.000.000,- (Seratus Juta Rupiah) dan 1 paket sebesar Rp.50.000.000,- (Lima Puluh Juta Rupiah), dengan alokasi sebagai berikut.

8

No. Fakultas Jumlah Paket1 FKIP 4 paket*2 FISIP 2 paket3 FEKON 2 paket4 FMIPA 2 paket

Jumlah 10 paketDosen Pascasarjana terdaftar di masing-masing fakultas ybs.* salah satunya paket Rp.50.000.000,-.

Persentase penggunaan anggaran adalah 85% untuk kegiatan inti dan 15% untuk kegiatan penunjang. Penggunaan biaya tersebut tidak boleh untuk pembayaran honorarium dosen UT sebagai pelaksana, pendamping, narasumber, atau penyuluh. Pencairan dana dilakukan sebanyak 2 (dua ) tahap yaitu Tahap 1 sebesar 60% dan Tahap 2 sebesar 40% yang dilaksanakan dengan syarat:

Tahap ke-1 diterima mitra binaan setelah mitra binaan menandatangani 1. Perjanjian Penyediaan Dana (PPD).Tahap ke-2 diterima mitra binaan, setelah:2.

Dosen melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan mitra.a) Dosen merekomendasikan pencairan Tahap 2 kepada PPM-LPPM.b) Mitra membuat dan menyerahkan Laporan Antara Tahap 1 kepada c) dosen.Dosen menyerahkan Laporan Antara Tahap 1 kepada PPM-LPPM d) untuk diverifikasi. PPM-LPPM mengajukan nominatif Tahap 2 ke Bagian Keuangan.e)

17

3b. Halaman PersetujuanHALAMAN PERSETUJUAN

Nama Program : ............………………………………………………………….....1. Mitra Kegiatan : Usaha Mikro/Kecil

Kelompok Masyarakat Buta Aksara Pesantren Lainnya (sebutkan)………………

2. Ketua Tim Komunitas/Mitra BinaanNamaa. No. KTPb. Telp/ HPc. Alamatd.

:::

3. Anggota Tim Komunitas/Mitra BinaanJumlah Anggotaa. Nama Anggota I/KTPb. Nama Anggota II/KTPc. Nama Anggota III/KTPd. Nama Anggota IV/KTPe.

:::::

…….....orang ........................../........................................................../........................................................../........................................................../................................

4. Lokasi Kegiatan Desa/Kecamatana. Kabupaten/Kotab. Propinsic.

d. Jarak lokasi mitra - UT

::::

............................................................................................................................................................................. km

5. Hasil Kegiatan ...................................................6. Jangka waktu pelaksanaan ……. bulan7. Biaya yang diusulkan Rp. ............................................

Menyetujui,Dekan .........

Cap dan tanda tanganNama jelas, NIP

..........., .....................Ketua Kelompok Mitra

tanda tanganNama jelas

Mengesahkan,Ketua LPPM-UT

Cap dan tanda tanganNama Jelas, NIP

16

Lampiran 3: Proposal (disusun oleh mitra binaan didampingi oleh dosen UT)3a. Sampul Proposal

PROPOSAL

PROGRAM PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

JUDUL(nama kegiatan dan lokasi kegiatan program)

……………………………………………………………………

Ketua dan Anggota Tim Kelompok/Mitra Binaan(Nama lengkap dan No. KTP)

......................... (ketua)1.

........................ (anggota)2. Dst.nya3.

NAMA KELOMPOK(bulan - tahun)

9

JA

DW

AL

KE

GIA

TAN

I.

10

PENUTUPJ. Pedoman pelaksanaan pemberdayaan masyarakat oleh dosen UT ini

disusun agar setiap dosen UT memiliki pemahaman dan persepsi sama dalam melakukan kegiatan pemberdayaan masyarakat sebagai salah satu kegiatan akademik yang wajib dilakukan. Kami berharap agar pedoman ini dapat memudahkan dan memberikan motivasi kepada dosen UT untuk senantiasa berinovasi dalam menunjang kegiatan pemberdayaan masyarakat di wilayah Jabodetabek.

15

3 CATATAN LAIN/REKOMENDASI:

Tangerang Selatan, .......................Ketua Verifikator,

.......................................................NIP. ...............................................

14

Lampiran 2: “Form Verifikasi” (digunakan oleh dosen)V E R I F I K A S I

TAHAP ……………

Fakultas : …………………………………………………………Nama/NIP Petugas : 1. ........../..........2. ........../.......... 3. ........../............ dst. Waktu (hari, tgl) : …………………………………………………………Nama Calon Mitra Binaan : …………………………………………………………Alamat Lokasi : …………………………………………………………

Kelurahan : …………………………………………………………Kecamatan : …………………………………………………………Kabupaten/Kotamadya : …………………………………………………………

Tulislah komentar pada kolom 5 untuk melengkapi informasi

No. Aspek Ya Tidak Keterangan1 2 3 4 51 LEGALITAS CALON MITRA

BINAAN

a Dokumen pendirian lembaga mitra/surat keterangan dari pemangku wilayah setempat.

b Pengalaman /kemampuan/ keterampilan yang dimiliki calon mitra binaan.

c Surat ijin penyelenggaraan kegiatan dari RT/RW/Lurah setempat.

2 PELAKSANA PROGRAM a Apakah lokasi memadai untuk

penyelenggaraan program?

b Apakah pelaksana adalah anggo-ta calon komunitas/mitra binaan yang memiliki keterampilan dan kemampuan menyelenggarakan program?

c Apakah program ini sudah disosialisasikan kepada seluruh anggota calon komunitas/mitra binaan?

d Apakah jadwal yang disusun sudah diketahui oleh seluruh anggota komunitas/mitra binaan?

e Apakah seluruh petugas yang terlibat adalah anggota calon komunitas binaan sesuai keahlian yang diperlukan dalam melaksanakan program?

11

LAMPIRAN

12

Lampiran a: Negative List

KEGIATAN YANG DILARANGKegiatan konstruksi dan penanaman di wilayah kawasasan konservasi dan 1. hutan lindung tanpa izin tertulis dari instansi pemangku kawasan. Kegiatan yang memiliki dampak negatif langsung terhadap lingkungan, 2. sumber daya alam dan gas rumah kaca. Kegiatan yang mengarah kepada perdagangan tumbuhan dan satwa endemik 3. dan satwa yang dilindungi;Pembiayaan seluruh kegiatan yang berkaitan dengan militer atau angkatan 4. bersenjata, pembiayaan kegiatan politik praktis/partai politik;Pembangunan/rehabilitasi bangunan kantor pemerintah dan tempat 5. ibadah; Pembelian 6. chainsaw, senjata, bahan peledak, asbes dan bahan-bahan lain yang merusak lingkungan (pestisida, herbisida, obat-obat terlarang dan lain-lain.);Pembelian kapal ikan dengan bobot lebih dari 10 ton;7. Pembiayaan gaji/honor pegawai negeri;8. Pembiayaan kegiatan yang memperkerjakan anak-anak di bawah usia kerja. 9. Anak-anak usia sekolah dapat dilibatkan hanya dalam konteks pendidikan konservasi dan lingkungan hidup;Kegiatan yang berkaitan dengan produksi, penyimpanan, atau penjualan 10. barang-barang yang mengandung tembakau dan obat-obatan psikotropika lainnya;Kegiatan eksplorasi dan ekstrasi bahan tambang.11. Kegiatan ekstraksi atau pengambilan terumbu karang baik yang mati 12. maupun yang hidup;Kegiatan pekerjaan konstruksi bangunan untuk konservasi dan akses 13. terhadap sumber daya air (contoh: irigasi, bendungan, pipanisasi) kecuali untuk kegiatan Pembangkit Listrik Tenaga Air.; Kegiatan yang berkaitan dengan reklamasi pantai;14. Pengadaan bibit dan penanaman kelapa sawit;15. Introduksi spesies flora dan fauna yang eksotik dan invasive serta merusak 16. fungsi hidrologi dan ekologi (contoh: enceng gondok, eucalyptus, ikan mujair);Pembelian hewan ternak.17. Sumber:Petunjuk Teknis Operasional PNPMDirjen PMD Kementerian Dalam Negeri RITahun 2011

13

Lampiran 1: “Form Need Assessment” (digunakan oleh dosen)

NEED ASSESSMENTTAHAP ……….

Fakultas : ......................................................................................Nama/NIP Petugas : 1. ........../..........., 2. ........../.........., 3. ........../........., dst. Waktu (hari, tgl) : ......................................................................................Nama Calon Mitra Binaan : ......................................................................................Alamat Lokasi : ...................................................................................... Kelurahan : ...................................................................................... Kecamatan : ...................................................................................... Kabupaten/Kotamadya : ......................................................................................

Jenis Informasi: Identifikasi profil geografis lokasi 1. calon komunitas/mitra binaan.Identifikasi profil calon komunitas/2. mitra binaan (tingkat pendidikan, tingkat penghasilan, tingkat kesehatan, pekerjaan, jumlah anggota komunitas/mitra binaan).Identifikasi masalah yang dihadapi 3. calon komunitas mitra binaan.Identifikasi kebutuhan calon 1. komunitas/mitra binaan.Identifikasi potensi yang dapat 2. dikembangkan dari calon komunitas/mitra binaan.Inventarisasi data kependudukan 3. dan program pemberdayaan yang telah dilaksanakan di lokasi calon komunitas/mitra binaan.Catatan Lain4.

Tangerang Selatan, ………………………Ketua Tim Dosen,

.................................................................NIP. ........................................................