KEMENTERIAN PERDAGANGAN DALAM NEGERI

KPDN(DN) 5

KEMENTERIAN PERDAGANGAN DALAM NEGERI,KOPERASI DAN KEPENGGUNAANPEMBAHARUAN KEBENARAN PDAA. JENIS PERNIAGAAN

Sila tandakan (x) di mana yang berkaitan :

(i) Stesen minyak/skid tank/ Floating barge

(iii) Perkhidmatan Pengangkutan

(ii) Perkhidmatan bunkering(iv) Borong/runcit bahan-bahan Petroleum

B. BUTIR-BUTIR PEMOHON

Nama Syarikat/Perniagaan :

Alamat Premis Perniagaan Didaftarkan : ..

......................................................................................................................................................

..

Alamat Surat Menyurat : ..

..

..

No. Telefon : .

No. Telefaks : .

E-mail : .

No. Rujukan Fail : KPDN(DN)_____/____-____/____/No. PDA : ..

C. BUTIR-BUTIR KEWANGAN

i) Penyata Untung Rugi Syarikat 2 tahun yang lepasii) Penyata Bank (Bank Statement) 2 bulan yang terkini

D. LAIN-LAIN

i) Borang 24 dan 49/Pendaftaran Perniagaan/Borang B (Sabah)/Form 1 (Sarawak)

ii) Surat sokongan dari Pembekal (terkini)

iii) Permit lori/lesen pembawa kelas A yang dikeluarkan oleh Lembaga Perlesenan Kenderaan Perdagangan Semenanjung Malaysia / Sabah / Sarawak atas nama pemilik Syarikat/Perniagaan bagi Permohonan Pembaharuan Kebenaran PDA Perkhidmatan Pengangkutan.

iv) Borang yang telah lengkap diisi beserta dengan dokumen-dokumen/surat-surat seperti dinyatakan di atas hendaklah dikemukakan kepada alamat seperti berikut :Kementerian Perdagangan Dalam Negeri

Koperasi Dan Kepenggunaan,

Bahagian Perdagangan Dalam Negeri,

Aras 4, Lot 2G3, Presint 2,

Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan,

62623 PUTRAJAYA.

Tel : 03 8882 5500

PENGAKUAN PEMOHON

Saya mengaku bahawa segala maklumat yang dinyatakan di dalam borang ini dan dokumen-dokumen yang dilampirkan adalah benar. Saya juga faham bahawa mana-mana maklumat berkaitan permohonan ini jika di dapati tidak benar akan menyebabkan permohonan ini ditolak.

......................................................

Tandatangan

Tarikh ...............................

.......................................................

Nama Pemohon

......................................................

Jawatan

...............................................

Cop Rasmi Syarikat

* Urusan Pembayaran tidak boleh dibuat bersama borang pembaharuan ini sebelum mendapat surat kelulusan yang akan dikeluarkan kemudian.Borang KPDN(DN)5/adeqafs

PAGE 1