PANDUAN

RISIKO JATUH

Tim Keperawatan

10 Halaman

12 Maret 2012

PANDUAN RISIKO JATUH

I. Latar BelakangKeselamatan pasien merupakan tanggung jawab seluruh petugas di rumah sakit. Dalam

rangka menurunkan risiko cedera akibat jatuh pada pasien, petugas akan menilai dan

melakukan penilaian ulang terhadap kategori risiko jatuh pasien, serta bekerjasama dalam

memberikan intervensi pencegahan jatuh sesuai prosedur.

II. Pengertian

Jatuh adalah suatu peristiwa di mana seseorang mengalami jatuh dengan atau tanpa

disaksikan oleh orang lain, tidak disengaja/ tidak direncanakan, dengan arah jatuh ke

lantai, dengan atau tanpa mencederai dirinya. Penyebab jatuh dapat meliputi faktor

fisiologis (pingsan) atau lingkungan (lantai yang licin).

Risiko jatuh adalah pasien yang berisiko untuk jatuh yang umumnya disebabkan oleh

faktor lingkungan dan faktor fisiologis yang dapat berakibat cidera.

Faktor risiko jatuh dapat dikelompokkan menjadi 2 kategori:

1. Intrinsik: berhubungan dengan kondisi pasien, termasuk kondisi psikologis

2. Ekstrinsik: berhubungan dengan lingkungan

Selain itu, faktor risiko juga dapat dikelompokkan menjadi kategori dapat diperkirakan

(anticipated) dan tidak dapat diperkirakan (unanticipated). Faktor risiko yang dapat

diperkirakan merupakan hal-hal yang diperkirakan dapat terjadi sebelum pasien jatuh.

Intrinsik (berhubungan dengan kondisi pasien)

Ekstrinsik (berhubungan dengan lingkungan)

Dapat diperkirakan

Riwayat jatuh sebelumnya Inkontinensia Gangguan kognitif/psikologis Gangguan keseimbangan/mobilitas Usia > 65 tahun Osteoporosis Status kesehatan yang buruk Gangguan moskuloskeletal

Lantai basah/silau, ruang berantakan, pencahayaan kurang, kabel longgar/lepas

Alas kaki tidak pas Dudukan toilet yang rendah Kursi atau tempat tidur beroda Rawat inap berkepanjangan Peralatan yang tidak aman Peralatan rusak Tempat tidur ditinggalkan dalam

posisi tinggiTidak dapat diperkirakan

Kejang Aritmia jantung Stroke atau Serangan Iskemik

Sementara (Transient Ischaemic Attack-TIA)

Reaksi individu terhadap obat-obatan

Pingsan ‘Serangan jatuh’ (Drop Attack) Penyakit kronis

III. Tujuan Pencegahan Jatuh

Sebagai suatu proses untuk mencegah kejadian jatuh pada pasien, dengan cara:

1. Mengidentifikasi pasien yang memiliki risiko tinggi jatuh dengan menggunakan

“Asesmen Risiko Jatuh”.

2. Melakukan asesmen ulang pada semua pasien(setiap hari)

3. Melakukan asesmen yang berkesinambungan terhadap pasien yang berisiko jatuh

dengan menggunakan “Asesmen Risiko Jatuh Harian”

4. Menetapkan standar pencegahan dan penanganan risiko jatuh secara komprehensif

IV. Ruang Lingkup

Risiko pasien jatuh terutama dapat terjadi pada pasien yang dirawat di ruangan:

- IRNA

- HND

- ICU

Semua petugas yang bekerja di rumah sakit harus memahami bahwa semua pasien yang

dirawat inap memiliki risiko untuk jatuh, dan semua petugas tersebut memiliki peran

untuk mencegah pasien jatuh

V. Tatalaksanaa. Petugas penanggung jawab:

- Perawat penanggung jawab pelayanan (PPJP)

b. Perangkat kerja

- Status Rekam Medis Pasien

- Tanda risiko pasien jatuh (gelang kuning)

- Formulir pengkajian risiko pasien jatuh

- Formulir dokumentasi informasi risiko pasien jatuh

- Formulir catatan kegiatan perawat tentang asesmen dan intervensi risiko jatuh

c. Tatalaksana

1. Asesmen awal / skrining

a. Perawat akan melakukan penilaian dengan Asesmen Risiko Jatuh Morse Fall

Scale dalam waktu 4 jam dari pasien masuk RS dan mencatat hasil asesmen ke

dalam computer

b. Rencana intervensi akan segera disusun, diimplementasikan, dan dicatat dalam

Rencana Keperawatan Interdisiplin dalam waktu 2 jam setelah skrining.

c. Skrining farmasi dan atau fisioterapi dilakukan jika terdapat adanya risiko jatuh

pada pasien.

2. Asesmen ulang

a. Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang risiko jatuh setiap: dua kali se saat

transfer ke unit lain, adanya perubahan kondisi pasien, adanya kejadian jatuh

pada pasien.

b. Penilaian menggunakan Asesmen Risiko Jatuh Morse Fall Scale dan Rencana

Keperawatan Interdisiplin akan diperbaharui/dimodifikasi sesuai dengan hasil

asesmen

c. Untuk mengubah kategori dari risiko tinggi ke risiko rendah, diperlukan skor <

25 dalam 2 kali pemeriksaan berturut-turut.

3. Perawat penanggung jawab pelayanan yang bertugas akan mengidentifikasi dan

menerapkan “Prosedur Pencegahan Jatuh”, berdasarkan pada:

a.Kategori risiko jatuh (rendah, sedang, tinggi)

b. Kebutuhan dan

keterbatasan per-pasien

c.Riwayat jatuh sebelumnya dan penggunaan alat pengaman (safety devices)

d. Asesmen Klinis

Harian

4. “Prosedur Pencegahan Jatuh” pada pasien yang berisiko rendah, sedang, atau

tinggi harus diimplementasikan dan penggunaan peralatan yang sesuai harus

optimal.

5. Intervensi pencegahan jatuh

a. Tindakan pencegahan umum (untuk semua kategori):

1) Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien

2) Posisikan tempat tidur serendah mungkin, roda terkunci, kedua sisi

pegangan tempat tidur tepasang dengan baik

3) Ruangan rapi

4) Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan (telepon genggam, tombol

panggilan, air minum, kacamata)

5) Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan pasien)

6) Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang)

7) Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar (pastikan bersih

dan berfungsi)

8) Pantau efek obat-obatan

9) Anjuran ke kamar mandi secara rutin

10) Sediakan dukungan emosional dan psikologis

11) Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keluarga

b. Kategori risiko tinggi: lakukan tindakan pencegahan umum dan hal-hal

berikut ini.

1) Beri tulisan di dekat tempat tidur pasien ‘Pencegahan Jatuh’

2) Beri penanda berupa gelang berwarna kuning yang dipakaikan di

pergelangan tangan pasien

3) Sandal anti-licin

4) Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot setiap 2 jam (saat

pasien bangun), dan secara periodik (saat malam hari)

5) Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam oleh petugas medis

6) Nilai kebutuhan akan:

i. Fisioterapi dan terapi okupasi

ii. Alarm tempat tidur

iii. Tempat tidur rendah (khusus)

iv. Usahakan lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat (nurse

station)

6. Strategi Rencana Keperawatan

a. Strategi umum untuk pasien risiko jatuh, yaitu:

1) Tawarkan bantuan ke kamar mandi setiap 2 jam (saat pasien bangun)

2) Gunakan 2-3 sisi pegangan tempat tidur

3) Lampu panggilan berada dalam jangkauan, perintahkan pasien untuk

mendemonstrasikan penggunaan lampu panggilan

4) Jangan ragu untuk meminta bantuan

5) Barang-barang pribadi berada dalam jangkauan

6) Adakan konferensi multidisiplin mingguan dengan partisipasi tim

keperawatan

7) Rujuk ke departemen yang sesuai untuk asesmen yang lebih spesifik,

misalnya fisioterapi

8) Anjurkan pasien menggunakan sisi tubuh yang lebih kuat saat hendak turun

dari tempat tidur

b. Strategi untuk mengurangi / mengantisipasi kejadian jatuh fisiologis, yaitu:

1) Berikan orientasi kamar tidur kepada pasien

2) Libatkan pasien dalam pemilihan aktivitas sehari-harinya

3) Pantau ketat efek obat-obatan, termasuk obat psikotropika

4) Kurangi suara berisik

5) Lakukan asesmen ulang

6) Sediakan dukungan emosional dan psikologis

c. Strategi pada faktor lingkungan untuk mengurangi risiko jatuh, yaitu:

1) Lampu panggilan berada dalam jangkauan

2) Posisi tempat tidur rendah

3) Lantai tidak silau/memantul dan tidak licin

4) Pencahayaan yang adekuat

5) Ruangan rapi

6) Sarana toilet dekat dengan pasien

d. Manajemen Setelah Kejadian Jatuh

1) Nilai apakah terdapat cedera akibat jatuh (abrasi, kontusio, laserasi, fraktur,

cedera kepala)

2) Nilai tanda vital

3) Nilai adanya keterbatasan gerak

4) Pantau pasien dengan ketat

5) Catat dalam status pasien (rekam medik)

6) Laporkan kejadian jatuh kepada perawat yang bertugas dan lengkapi laporan

insidens

7) Modifikasi rencana keperawatan interdisiplin sesuai dengan kondisi pasien

e. Edukasi pasien/keluarga

1) Pasien dan keluarga harus diinformasikan mengenai faktor risiko jatuh dan

setuju untuk mengikuti strategi pencegahan jatuh yang telah ditetapkan.

Pasien dan keluarga harus diberikan edukasi mengenai faktor risiko jatuh

di lingkungan rumah sakit dan melanjutkan keikutsertaannya sepanjang

keperawatan pasien.

i. Informasikan pasien dan keluarga dalam semua aktivitas sebelum

memulai penggunaan alat bantu

ii. Ajari pasien untuk menggunakan pegangan dinding

iii. Informasikan pasien mengenai dosis dan frekuensi konsumsi obat-

obatan, efek samping, serta interaksinya dengan makanan/ obat-obatan

lain.

7. Dokumentasikan semua kegiatan pencegahan risiko jatuh pada catatan keperawatan

VI.Bukti Dokumen1. Dokumen assesmen risiko pasien jatuh2. Dokumen pemberian informasi risiko pasien jatuh3. Dokumen catatan keperawatan

Asesmen Risiko jatuh Morse dilakukan saat pasien masuk RS bersamaan dengan asesmen awalSkrining farmasi dan atau fisioterapi pada pasien dengan faktor risiko

faktor risiko

Tindakan pencegahan umum(semua pasien)Orientasi kamar rawat inap kepada pasienTempat tidur posisi rendah, roda terkunci, pegangan di kedua sisi tempat tidur terpasang baikRuangan rapiBarang pribadi dalam jangkauan (telepon, lampu panggilan, air minum, kacamata, pispot)Pencahayaan adekuatAlat bantu dalam jangkauan (walker, cane, crutch)Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar Pantau efek obat-obatanSediakan dukungan emosional dan psikologisEdukasi pasien dan keluarga mengenai pencegahan jatuh

Asesmen Ulang Risiko Jatuh MorseDua kali sehari

Saat transfer ke unit lainSaat terdapat perubahan kondisi pasien

Adanya kejadian jatuh

Pasien masuk rumah sakit

Pencegahan kategori risiko tinggi (pasien denganskor Morse ≥ 45)Tindakan pencegahan umum, ditambah:Beri tulisan di depan kamar pasien ‘Pencegahan Jatuh’Penanda berupa gelang berwarna kuning di pergelangan tanganAlas kaki anti-licinTawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispotKunjungi dan amati pasien setiap 2 jamNilai kebutuhan akan:Fisioterapi dan terapi okupasiAlarm tempat tidurLokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat

ALGORITMA PASIEN SAAT MASUK RUMAH SAKIT

PENGKAJIAN RISIKO JATUH

Nama Pasien: ................................... No. Rekam Medis: ........................... Umur/ Jenis Kelamin: ...................... Kelas/ Kamar: ..................................Diagnosis: ........................................ Tanggal/ Jam: ...................................

FAKTOR RISIKO SKALA SKOR SKOR PASIEN

Riwayat jatuh Tidak 0Ya 25

Diagnosa Sekunder Tidak 0Ya 15

Menggunakan alat-alat bantu Tidak ada/ Bedrest/ Dibantu perawat

0

Kruk/ Tongkat 15Kursi/ Perabot 30

Menggunakan Infus/ Heparin/ Pengencer darah

Tidak 0

Ya 20

Gaya Berjalan Normal/ Bedrest/ kursi roda 0Lemah 10Terganggu 20

Status Mental Menyadari Kemampuan 0Lupa akan keterbatasan/ Pelupa

15

Skor TotalKategori:

Keterangan:

Tulis jumlah skor yang sesuai pada kolom skor pasien Kategori:

- Risiko rendah : 0 – 24- Risiko sedang : 25 - 44- Risiko Tinggi : > 45

PETUNJUK PENGGUNAAN

ASESMEN RISIKO JATUH (MORSE FALL SCALE)

Riwayat jatuh:

Jika pasien mengalami kejadian jatuh saat masuk rumah sakit atau terdapat riwayat kejadian

jatuh fisiologis dalam 12 bulan terakhir ini, seperti pingsan atau gangguan gaya berjalan, berikan

skor 25. Jika pasien tidak mengalami jatuh, berikan skor 0.

Diagnosis sekunder:

Jika pasien memiliki lebih dari satu diagnosis medis, berikan skor 15; jika tidak, berikan skor 0.

Alat bantu:

Jika pasien berpegangan pada perabot untuk berjalan, berikan skor 30. Jika pasien menggunakan

tongkat / alat penopang, berikan skor 15. Jik pasien dapat berjalan tanpa alat bantu, berikan skor

0.

Terapi intravena (terpasang infus):

Jika pasien terpasang infus, berikan skor 20; jika tidak, berikan skor 0.

Gaya berjalan:

Jika pasien mengalami gangguan gaya berjalan; mengalami kesulitan untuk bangun dari

kursi, menggunakan bantalan tangan kursi untuk mendorong tubuhnya, kepala

menunduk, pandangan mata terfokus pada lantai, memerlukan bantuan sedang – total

untuk menjaga keseimbangan dengan berpegangan pada perabot, orang, atau alat bantu

berjalan, dan langkah-langkahnya pendek; berikan skor 20.

Jika pasien memiliki gaya berjalan yang lemah; pasien membungkuk; tidak dapat

mengangkat kepala tanpa kehilangan keseimbangan, atau memerlukan bantuan ringan

untuk berjalan; dan langkah-langkahnya pendek; berikan skor 10.

Jika pasien memiliki gaya berjalan normal, berikan skor 0

Status mental:

Identifikasi asesmen pasien terhadap dirinya sendiri mengenai kemampuannya untuk berjalan.

Jika pasien mempunyai over-estimasi terhadap kemampuan fisiknya, berikan skor 15. Jika

asesmen pasien sesuai dengan kemampuan sebenarnya, berikan skor 0.

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI RISIKO PASIEN JATUH

Nama Pasien: ................................... No. Rekam Medis: ........................... Umur/ Jenis Kelamin: ...................... Kelas/ Kamar: ..................................Diagnosis: ........................................ Tanggal/ Jam: ...................................

PEMBERI INFORMASIPENERIMA INFORMASI

JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI (√)1 Faktor risiko pasien jatuh Gangguan Pendengaran

Gangguan PenglihatanTerpasang Catheter urineTerpasang infus/ CVPMenggunakan obat pencaharUsia..............................Mobilisasi.............................................Tergantung pada kursi rodaRiwayat jatuh dalam 30 hariRasa baal pada ekstremitasMenggunakan obat sedasiPerlu bantuan ambulasiPerlu bantuan dalam psroses eliminasiPost operasi...........................................Riwayat kejang/ vertigo/ depresi/ pingsan/ pusing/ delirium/ disorientasi lingkungan

2 Tingkatan risiko jatuh Rendah/ sedang/ tinggi3 Tindakan pencegahan

risiko jatuhOrientasi lingkungan dan fasilitas ruang perawatan (Letak bel, posisi tempat tidur dengan posisi terendah dan roda terkunci, letak kamar mandi)Pemasangan tanda risiko jatuh (gelang kuning)Pemasangan pengaman/ pagar tempat tidurMendekatkan semua kebutuhan pasien (bed side cabinet, alat-alat yang dibutuhkan pasien)Anjuran untuk menggunakan sendal anti licinBantuan perawat (beritahu perawat bila membutuhkan sesuatu)

4 Tujuan Tindakan pencegahan risiko jatuh

Pasien aman dari risiko jatuh selama menjalani perawatan dirumah sakit

5 Akibat dari risiko jatuh Timbulnya cidera6 Lain-lain ...................................................................

...................................................................Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jujur dan memberi kesempatan untuk bertanya dan/ atau berdiskusi

Tanda Tangan

Dengan ini menyatakan bahwa saya/ keluarga telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya beri tanda/ paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya serta akan menjalankan tindakan pencegahan sesuai dengan informasi yang diberikan.

Tanda Tangan

Jl. Danau Sunter Utara, Nirwana Sunter Asri (Sunter Paradise), Jakarta Utara 14350 Telp.(62-21), 6400261, 6459877 Fax (62-21) 6400778