NO SIRI :

BORANG PERMOHONAN SEWA PPR KOTA DAMANSARA

PERUMAHAN DAN HARTANAH SELANGOR SDN BHD (PHSSB)

Tarihk Daftar : Sila tandakan (√) di ruang yang berkenaan.

Permohonan Baru Lanjut Penyewaan Sublet

Alasan / Sebab-sebab permohonan : ________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

A : MAKLUMAT PEMOHON

1. Nama Pemohon :

(Seperti dalam K/P)

2. No Kad Pengenalan Baru 3. No.Kad Pengenalan Lama(Awam,Polis,Tentera)

4. 4. Alamat surat :

Menyurat

5. Poskod : 6. Bandar :

7. Negeri :

4. 8. Alamat Tempat :

Kerja

9. No Telefon Pejabat : 10. Jantina : Lelaki Perempuan

11. No Telefon Bimbit :

12. Tarikh Lahir :

13. Negeri Tempat Lahir:

14. Kaum* : Melayu Cina India Lain-lain/ Nyatakan :_______________________________

Bumiputera Sabah / Sarawak ( Etnik :____________________________)

15. Agama* : Islam Kristian Budha Hindu Lain-lain

16. Pekerjaan* : Kerajaan Pesara Polis Berniaga / Swasta Tidak Bekerja Lain-lain / Nyatakan

Tentera Kerja sendiri

Pesara Kerajaan

1

17. Nama Pasangan :

(seperti dalam K/P)

18. No Kad Pengenalan Baru 19. No.Kad Pengenalan Lama

20. Alamat Tempat :

Kerja

21. Poskod : 22. Bandar :

23. Negeri :

24. No Telefon Bimbit :

Kecacatan : Jika ada, nyatakan :_____________________________________

25. Pendapatan : A) Pemohon : RM B) Pasangan : RM Jumlah : RM

Bulanan isirumah (A + B)

26. Taraf Perkahwinan* : Bujang / Duda / Janda (Tanpa Anak) Berkahwin Ibu/Bapa Tunggal

27. Kecacatan* : Jika ada, nyatakan ____________________________

` 28. Masalah Kesihatan* : Jika ada, nyatakan ____________________________

29. Isikan butiran semua anggota keluarga yang menetap bersama pemohon atau yang di tanggung oleh pemohon :

Bil Nama Ahli Keluarga Hubungan Tarikh Lahir No Surat Beranak/

Kad Pengenalan

Jantina Pendapatan

RM

1

2

3

4

5

6

7

30. Taraf Tempat Tinggal Sewa Setingan Menumpang Kuarters/ Rumah Sendiri Lain-lain Nyatakan:

Sekarang * Rumah Majikan ________________

31. Alamat Tempat :

Kerja

32. Poskod : 33. Bandar :

34. Negeri :

E. MAKLUMAT TEMPAT TINGGAL SEKARANG

F. MAKLUMAT KAWASAN RUMAH PPR YANG DIPOHON

D. MAKLUMAT TANGGUNGAN

C. STATUS PEMOHON

B. MAKLUMAT PENDAPATAN

35. Adakah tuan/puan mempunyai rumah sekitar Petaling Jaya*

Ya, Nyatakan berikut : Tidak

Alamat :

Bilangan Rumah : Harga Rumah RM :

36. Adakah tuan/puan mempunyai tanah sekitar Petaling Jaya*

Ya, Nyatakan berikut : Tidak

Alamat :

Luas Tanah : Hektar Jumlah Nilai Tanah RM :

37. Adakah tuan/puan mempunyai kenderaan.

Ya, Nyatakan berikut : Tidak

Jenis Kenderaan :

Bilangan Kenderaan :

PE Saya………………………………………………………….No. K/P………………………………………………. dengan sesungguhnya dan sebenarnya mengaku bahawa

saya membuat pengakuan ini dengan kepercayaan bahawa apa-apa maklumat yang diberikan di dalam borang ini adalah benar. Sekiranya didapati sebarang keterangan

yang diberikan adalah palsu, maka pihak Perumahan dan Hartanah Selangor Sdn Bhd berhak membatalkan permohonan ini dan mengenakan tindakan undang-undang k

eats diri saya.

…………………………………………

Tandatangan Permohon

Tarikh:

No tel:

F : BUTIR – BUTIR HARTA

G . PERAKUAN PEMOHON

SYARAT-SYARAT PERMOHONAN

i. Warganegara Malaysia ;

ii. Berumur 18 tahun ke atas dan telah berkeluarga atau mempunyai tanggungan ;

iii. Pendapatan seisi keluarga kurang dari RM2,000.00 ;

iv. Pemohon dan suami/isteri tinggal atau bekerja di Negeri Selangor; dan

v. Pemohon dan suami/isteri tidak memiliki tanah atau rumah dalam daerah atau

mukim yang sama di mana PPR tersebut dibina.

vi. Penyewa-penyewa tidak dibenarkan memberi sewaan unit PPR kepada orang lain

(sewa atas sewa). Jika ini berlaku maka unit PPR tersebut akan ditarik balik dan

sewaan dibatalkan serta merta.

vii. Tempoh penyewaan di PPR ialah selama 2 tahun dan hanya akan dilanjutkan

sekiranya penyewa mempunyai rekod pembayaran yang baik, masih belum

memiliki rumah kekal dan penyewa atau ahli keluarga tiada rekod jenayah.

DOKUMEN YANG PERLU DILAMPIRKAN

i. Salinan kad pengenalan pemohon dan pasangan

ii. Salinan surat nikah / surat pendaftran perkahwinan / surat cerai

iii. Salinan sijil kelahiran anak/anak-anak

iv. Salinan penyata pendapatan terkini pemohon dan pasangan(Jika tiada penyata pendapatan,

sila lampirkan pengesahan pendapatan dengan perakuan dari Pesuruhjaya Sumpah)

v. Surat pengesahan dari majikan (pemohon & pasangan)

vi. Bil elektrik & Bil air terkini kediaman sekarang

vii. Surat pengesahan doktor(sekiranya berkenaan)

viii. Salinan penyata KWSP