moh/o/pak/414.19(gu)-e pembedahan kkm... · bahagian perkembangan perubatan (bpp), kementerian...

MOH/O/PAK/414.19(GU)-e

ii

Edisi pertama Mac 2016 Edisi kedua Januari 2018 Edisi ketiga Februari 2019

iii

Kata Aluan

Selaku Ketua Program Perubatan, saya amat

berbesar hati di atas segala usaha yang telah

diberikan oleh Unit Perkhidmatan Pengurusan

Hospital, Bahagian Perkembangan Perubatan dalam

menyediakan dan menerbitkan buku ‘Garis

Panduan Pengauditan Ketepatan & Kesempurnaan

Dokumentasi Klinikal dan Ketepatan Penetapan Kod

ICD-10’ ini.

Berdasarkan kepada objektif umum dan objektif

khusus penerbitan buku ini, saya amat berharap

agar garis panduan ini dijadikan sebagai sumber rujukan utama dalam melaksanakan

kerja-kerja pengauditan supaya hasil atau keputusan audit yang ditemui adalah

berintegriti dan boleh dipercayai. Selain itu, proses audit ini juga diharap mampu

memantau kesempurnaan dokumentasi maklumat klinikal yang didokumenkan oleh

pegawai perubatan dan juga pemilihan penetapan kod ICD-10 oleh Pegawai dan

Penolong Pegawai Tadbir (Rekod Perubatan) di fasiliti kesihatan Kementerian

Kesihatan Malaysia.

Akhir kata setinggi-tinggi ucapan terima kasih kepada semua pihak yang terlibat

sama ada secara langsung atau tidak langsung dalam menjayakan penerbitan buku

ini.

Sekian.

YBHG DATO' DR HJ. AZMAN BIN HJ. ABU BAKAR

Timbalan Ketua Pengarah Kesihatan (Perubatan)

Kementerian Kesihatan Malaysia

http://www.moh.gov.my/index.php/edirectory/staff/20

iv

Sekapur Sireh

Sekalung tahniah dan syabas saya ucapkan di atas

segala usaha menerbitkan buku ‘Garis Panduan

Pengauditan Ketepatan & Kesempurnaan Dokumentasi

Klinikal dan Ketepatan Penetapan Kod ICD-10’ ini.

Penerbitan garis panduan ini adalah suatu

tanggungjawab dan amanah yang besar. Justeru itu

pengauditan ini hendaklah dilaksanakan dengan

sebaiknya.

Dalam pelaksanaan audit dokumentasi dan penetapan

kod ini, anggota yang terlibat secara langsung iaitu

Pegawai Perubatan, Penyelaras Sistem Casemix dan

Pegawai/Penolong Pegawai Tadbir (Rekod Perubatan) perlu mempunyai kefahaman

yang tinggi berhubung tatacara untuk melakukan audit dan menganalisis hasil audit

dokumentasi Kod ICD-10 dengan sempurna dan bermakna. Tatacara pengauditan ini

perlu difahami dengan jelas agar aktiviti audit dapat dilaksanakan dengan berkesan

dan memenuhi kehendak; serta berteraskan prinsip ketepatan dan kesempurnaan

dokumentasi.

Langkah Bahagian Perkembangan Perubatan menerbitkan buku Garis Panduan

Pengauditan Ketepatan & Kesempurnaan Dokumentasi Klinikal dan Ketepatan

Penetapan Kod ICD-10 ini diharap dapat membantu dan menjadi panduan kepada

semua Pegawai Perubatan, Penyelaras Sistem Casemix dan Pegawai/Penolong

Pegawai Tadbir (Rekod Perubatan) dalam melaksanakan audit ketepatan dan

kesempurnaan dokumentasi klinikal dan ketepatan penetapan Kod ICD-10.

Terima kasih sekali lagi diucapkan kepada semua pihak yang telah terlibat sama ada

secara langsung atau tidak langsung dalam menjayakan penerbitan buku ini.

Sekian.

YBHG DATO' DR. HJ. BAHARI BIN DATO' TOK MUDA HJ. AWANG NGAH

Pengarah

Bahagian Perkembangan Perubatan

Kementerian Kesihatan Malaysia

http://www.moh.gov.my/index.php/edirectory/staff/438

v

Jawatankuasa Pembentukan

Penaung

YBhg Dato’ Dr Hj Azman Hj Abu Bakar

Timbalan Ketua Pengarah Kesihatan (Perubatan)

Penasihat

YBhg Dato' Dr Hj Bahari bin Dato' Tok Muda Hj Awang Ngah

Pengarah


Ahli

Dr Rusilawati Jaudin

Ketua Penolong Pengarah (Kanan)


Dr Syazni Badrol Hisham

Ketua Penolong Pengarah (Kanan)


Dr Nur Atfina Sabri

Ketua Penolong Pengarah


Pn Siti Hanum Ab Mutalib

Pegawai Tadbir (Rekod Perubatan)


Pn Inai Dulliyah Abdullah

Pegawai Tadbir (Rekod Perubatan)


vi

Kandungan

Bil Perkara Mukasurat

Kata Aluan iii

Sekapur Sireh

Jawatankuasa Pembentukan

iv

v

Kandungan vi

1 Latar Belakang 1

2 Objektif Umum 2

3 Objektif Khusus 2

4 Metodologi 2

5 Alat Kajian 3

6 Proses Kerja Audit 3

7 Perancangan Analisa Data 5

8 Anggota Terlibat 5

9 Pelaporan Aktiviti Pelaksanaan Audit 6

10 Pelaksanaan Audit 6

Lampiran 1: Definisi Audit 7

Lampiran 2: Borang Pengesahan dan Audit Dokumentasi Klinikal 9

Lampiran 3: Carta Alir Proses Kerja Audit Dokumentasi Klinikal dan

Penetapan Kod ICD-10

11

Lampiran 4: Senarai Sampel Audit 13

Lampiran 5: Arahan Kerja Menentukan Ketepatan

(Accurate/Inaccurate) dan Kesempurnaan (Complete/ Incomplete)

Dokumentasi Klinikal

14

Lampiran 6: Arahan Kerja Menentukan Ketepatan

(Accurate/Inaccurate) Penetapan Kod ICD-10

19

Lampiran 7: Format Analisa Ketepatan dan Kesempurnaan

Dokumentasi Klinikal dan Penetapan Kod ICD-10

20

Lampiran 8: Laporan Audit Ketepatan & Kesempurnaan Dokumentasi

Klinikal Dan Ketepatan Penetapan Kod Icd-10

21

1

GARIS PANDUAN AUDIT KETEPATAN & KESEMPURNAAN DOKUMENTASI DIAGNOSIS

KLINIKAL DAN KETEPATAN PENETAPAN KOD ICD-10 1. Latar belakang

Pada awal tahun 2018, audit dokumentasi klinikal yang telah dijalankan oleh

Bahagian Perkembangan Perubatan (BPP), Kementerian Kesihatan Malaysia (KKM) di

beberapa buah hospital mendapati tatacara dokumentasi diagnosis di Borang Daftar

Masuk dan Keluar Hospital (PER-PD 301) oleh Pegawai Perubatan adalah tidak

mematuhi kaedah dokumentasi diagnosis menurut keperluan ICD-10 (Lampiran 1).

Sungguhpun begitu, peratus ketepatan penetapan Kod ICD-10 oleh

Pegawai/Penolong Tadbir (Rekod Perubatan) adalah agak tinggi. Namun, ini

memberi maksud bahawa penetapan kod yang betul telah dibuat ke atas diagnosis

yang tidak tepat.

Bagi memastikan implementasi ketepatan & kesempurnaan dokumentasi

diagnosis klinikal dan ketepatan penetapan kod ICD-10 berjalan dengan baik,

perkara ini telah dijadikan Petunjuk Prestasi Utama (Key Perfomance Index, KPI)

Pengarah Kesihatan Negeri (PKN) dan Timbalan Pengarah Kesihatan Negeri (TPKN).

Bagi tahun 2019, KPI bagi PKN adalah seperti berikut:

- Peratus Ketepatan Dokumentasi Klinikal Diagnosis Utama: ≥90;

- Peratus Kesempurnaan Dokumentasi Klinikal Diagnosis-Diagnosis Lain: ≥60;

manakala KPI bagi TPKN adalah seperti berikut:

- Peratus Ketepatan Dokumentasi Klinikal Diagnosis Utama: ≥90;

- Peratus Kesempurnaan Dokumentasi Klinikal Diagnosis-Diagnosis Lain: ≥60;

dan

- Ketepatan Penetapan Kod Diagnosis Utama: ≥90

Dalam mana-mana organisasi termasuklah organisasi kesihatan, pelaksanaan

audit adalah penting kerana keputusan audit memberi kelebihan berupa kepercayaan

yang tinggi kepada organisasi berkenaan. Pihak pengurusan hospital boleh membuat

perancangan dan pemantauan dari segi keberkesanan serta pematuhan kepada

sebarang standard piawaian yang telah ditetapkan bagi memastikan data klinikal dari

terhasil adalah berintergriti.

Segala hasil data atau maklumat yang dijana oleh Sistem Casemix dapat

membantu pihak pembuat polisi dalam menyusun peruntukan pembiayaan kepada

hospital-hospital, seterusnya dapat menyampaikan perkhidmatan rawatan pesakit

dengan lebih berkesan.

2

2. Objektif Umum Audit ini bertujuan untuk mengetahui tahap ketepatan dan kesempurnaan

dokumentasi klinikal diagnosis, serta tahap ketepatan penetapan kod diagnosis

menurut keperluan ICD-10.

3. Objektif Khusus Audit ini bertujuan untuk mengetahui perkara-perkara berikut:

a. Tahap pematuhan:

ketepatan dokumentasi Keadaan Utama;

kesempurnaan dokumentasi Keadaan-keadaan Lain;

ketepatan penetapan Kod ICD-10 untuk Keadaan Utama; dan

ketepatan penetapan Kod ICD-10 untuk Keadaan-keadaan Lain.

b. Menjadi asas pembelajaran kepada Pegawai Perubatan mengenai tatacara

dokumentasi diagnosis menurut ICD-10.

c. Menjadi asas pembelajaran kepada Pegawai/Penolong Pegawai Tadbir (Rekod

Perubatan) mengenai tatacara penetapan kod diagnosis menurut ICD-10.

4. Metodologi

Metodologi aktiviti audit yang dilaksanakan adalah seperti berikut:

a. Rekabentuk Kajian (Study design) – kajian retrospektif irisan lintang

(retrospective cross sectional study)

b. Populasi Kajian (Study population) – pesakit discaj dari setiap disiplin di

hospital

Inclusion criteria: hospital yang melaksanakan Sistem Casemix

c. Kerangka Sampel (Sampling frame) – 85% sampel daripada keseluruhan

discaj, bagi setiap disiplin, pesakit-pesakit yang menerima Perkhidmatan

Pesakit Dalam yang telah disahkan oleh Pakar/Pegawai Perubatan.

Nota: Bagi disiplin yang jumlah discaj/bulan ≤ 30 kes, kerangka sampel

adalah secara universal (100%).

3

d. Pemilihan Sampel (Sample selection) – persampelan rawak mudah (simple

random sampling)

Nota: Tiada kaedah pemilihan sampel bagi disiplin dengan jumlah discaj/bulan

kurang dari 30 kes.

e. Sampel Kajian (Study sample)

- Audit dokumentasi klinikal – Borang Pengesahan dan Audit Dokumentasi

Klinikal

- Audit kod ICD-10 – Borang Daftar Masuk dan Keluar Hospital (PER-PD

301) dan Borang Pengesahan dan Audit Dokumentasi Klinikal

f. Pelaksanaan audit

- Fasa 1 : Peringkat hospital

Siri I – 6 bulan pertama

Siri II – 6 bulan kedua

(Jarak antara Siri I dan Siri II hendaklah tidak kurang dari 6 bulan)

- Fasa 2 : Peringkat KKM

– dilakukan ke atas sampel kajian terpilih yang telah diaudit oleh pihak

hospital.

5. Alat kajian (Study tool) Alat kajian yang digunakan untuk audit ini adalah di Bahagian IV. Penemuan Audit

Dokumentasi Klinikal dan Penetapan Kod ICD-10, dalam Borang Pengesahan dan

Audit Dokumentasi Klinikal seperti di Lampiran 2.

6. Proses Kerja Audit Dalam memastikan proses kerja audit ini berjalan lancar, semua anggota yang

terlibat perlu memahami peranan dan tanggungjawab masing-masing sepertimana

yang diperincikan dalam proses kerja audit (Jadual 1) dibawah dan carta alir audit

(Lampiran 3).

Jadual 1: Proses kerja audit dokumentasi klinikal dan penetapan kod ICD-10

Bil Pegawai

Bertanggungjawab Proses

i. Pengarah Hospital/

Ketua Jabatan

Mengenalpasti bulan pesakit discaj untuk dijalankan

audit.

4

Bil Pegawai


ii. Pegawai/ Penolong

Pegawai Tadbir

(Rekod Perubatan)

Menyenaraikan semua sampel audit yang terpilih ke

dalam Senarai Sampel Audit (Lampiran 4).

iii. Pembantu Tadbir (P/O)/ Pembantu

Perawatan Kesihatan

Mengumpul Borang Daftar Masuk dan Keluar

Hospital (PER-PD301) serta Borang Pengesahan

Dokumentasi dan Audit Klinikal (meliputi kes-kes

morbiditi dan mortaliti) sebanyak 85% daripada

jumlah discaj.

iv. Penyelaras Sistem

Casemix

Melengkapkan maklumat ‘UNTUK KEGUNAAN AUDIT’

pada Borang Pengesahan Dokumentasi dan Audit

Klinikal.

v. Penyelaras Sistem

Casemix

Memastikan:

dokumentasi klinikal telah disahkan mencapai jumlah sampel yang telah ditetapkan; dan

kod ICD-10 telah ditetapkan pada Borang Daftar Masuk dan Keluar Hospital (PER-PD301), atau Borang Pengesahan Dokumentasi dan Audit Klinikal.

vi. Pasukan Audit Rekod Perubatan

Menetapkan kod ICD-10 untuk Keadaan Utama dan

Keadaan-keadaan Lain (jika ada) pada ruangan Kod

ICD-10 Sebenar.

vii. Penyelaras Sistem

Casemix

Menetapkan:

ketepatan dan kesempurnaan dokumentasi klinikal seperti Arahan Kerja di Lampiran 5;

ketepatan kod ICD-10 seperti Arahan Kerja di Lampiran 6.

viii. Pembantu Tadbir (P/O)

Memasukkan data ketepatan dan kesempurnaan dokumentasi serta ketepatan kod ICD-10 ke dalam Format Analisa seperti di Lampiran 7.

5

Bil Pegawai


ix. Penyelaras Sistem

Casemix

Menyemak dan mengesahkan kemasukan data Ketepatan & Kesempurnaan Dokumentasi Klinikal Dan Ketepatan Kod ICD-10 dalam Format Analisa.

x. Penyelaras Sistem

Casemix

Menyediakan laporan hasil audit ke dalam format

xi. Penyelaras Sistem

Casemix

Membentang hasil audit.

7. Perancangan analisa data

a. Perancangan Analisa

Data-data hasil audit dokumentasi Keadaan Utama dan Keadaan-keadaan Lain

serta penetapan Kod ICD-10 akan menggunakan Format Analisa Ketepatan

dan Kesempurnaan Dokumentasi Klinikal dan Penetapan Kod ICD-10 seperti di

Lampiran 6.

b. Analisa Data (Data analysis)

Empat (4) maklumat utama yang akan dianalisa adalah:

peratus ketepatan dokumentasi Keadaan Utama;

peratus kesempurnaan dokumentasi Keadaan-keadaan Lain;

peratus ketepatan penetapan Kod ICD-10 untuk Keadaan Utama; dan

peratus ketepatan penetapan Kod ICD-10 untuk Keadaan-keadaan Lain

c. Penanda aras bagi indikator pencapaian utama adalah:

ketepatan dokumentasi Keadaan Utama: 90%

kesempurnaan dokumentasi Keadaan-keadaan Lain: 60%

ketepatan penetapan Kod ICD-10 untuk Keadaan Utama: 90%

8. Anggota Terlibat

Secara umumnya, Pengarah Hospital berperanan sebagai penasihat serta

bertanggungjawab memantau perlaksanaan audit dan seterusnya memastikan aktiviti

audit yang dilakukan oleh jabatan-jabatan klinikal berjalan lancar.

Kategori anggota Pasukan Audit yang terlibat adalah disyorkan seperti berikut:

a. Ketua Jabatan Klinikal/ Pegawai Perubatan Pakar/ Pegawai Perubatan.

6

b. Penyelaras Sistem Casemix.

c. Pegawai/ Penolong Pegawai Tadbir (Rekod Perubatan) selaku Koder, bukan

dari hospital yang sama.

d. Pembantu Tadbir (P/O)/ Pembantu Perawatan Kesihatan.

Ketiga-tiga kategori anggota (a - c) perlu mempunyai pengetahuan yang tinggi

mengenai keperluan ICD-10.

9. Pelaporan Aktiviti Pelaksanaan Audit

Hasil audit Fasa 1 haruslah dibentangkan dalam Mesyuarat Jawatankuasa Sistem

Casemix peringkat Hospital dan juga peringkat Negeri. Hasil audit Fasa 1 juga

hendaklah dilaporkan oleh Jabatan Kesihatan Negeri (JKN) kepada:

a. Cawangan Perkembangan Perkhidmatan Perubatan (CPPP), BPP bagi

perancangan aktiviti audit Fasa 2; dan

b. Cawangan Kualiti Penjagaan Perubatan (CKPP), BPP bagi tujuan pemantauan

KPI seperti yang telah dinyatakan sebelum ini.

Laporan hasil audit hendaklah dihantar, selewat-lewatnya seperti berikut:

a. Fasa 1, Siri I : Jun

b. Fasa 1, Siri II : Disember

Pelaporan adalah menggunakan format Laporan Audit Ketepatan & Kesempurnaan

Dokumentasi Klinikal Dan Ketepatan Penetapan Kod ICD-10 ( Lampiran 8), ke alamat

emel [email protected].

10. Pelaksanaan Audit Pelaksanaan audit mengikut Garis Panduan Audit Ketepatan & Kesempurnaan Dokumentasi Klinikal Dan Ketepatan Penetapan Kod ICD-10, Edisi 3, berkuatkuasa pada 1 Januari 2019.

7

Lampiran 1

DEFINISI AUDIT

I. Morbiditi Definisi Keadaan Utama The main condition is defined as the condition, diagnosed at the end of the episode

of health care, primarily responsible for the patient’s need for treatment or

investigation. If there is more than one such condition, the one held most

responsible for the greatest use of resources should be selected. If no diagnosis was

made, the main symptom, abnormal finding or problem should be selected as the

main condition.

Definisi Keadaan-keadaan Lain

In addition to the main condition, the record should list separately other conditions

or problems dealt with during the episode of health care. Other conditions are

defined as those conditions that coexist or develop during the episode of health care

and affect the management of the patient. Conditions related to an earlier episode

that have no bearing on the current episode should not be recorded.

Reference:

World Health Organization. International Statistical Classification of Diseases and

Related Health Problems, 10th Revision, Volume 2, Instruction Manual, 2010 Edition,

Sub-section 4.4: page 122.

II. Mortaliti Definisi Cause of Death (COD) All those diseases, morbid conditions or injuries which either resulted in or

contributed to death and circumstances of the accident or violence which produced

any such injuries.

Definisi Underlying Cause of Death (UCOD) The disease or injury which initiated the train of morbid events leading directly to

death, or the circumstances of the accident or violence which produced the fatal

injury.

Reference:

8



Sub-section 4.1: page 31

III. Definisi penetapan Kod ICD-10 untuk kes-kes morbiditi dan mortaliti

Untuk memastikan pemilihan Kod ICD-10 adalah tepat, perkara-perkara seperti

dibawah mesti dipatuhi:

- Mengambilkira semua convention yang terdapat dalam ICD-10.

- Mengambilkira semua nota-nota khusus menurut Chapter yang terdapat di dalam

ICD-10.

- Menggunapakai multiple condition coding.

- Menggunapakai Kod ICD-10 yang lengkap iaitu sehingga character terakhir dalam

ICD-10.

Reference:



Section 3: page 19-29; Sub-section 4.4.2: page 125; Sub-section 4.4.3: page 131;

Sub-section 4.4.4: page 137.

Untuk menetapkan UCOD, proses kerja menurut 4.1.4 mesti dipatuhi. Reference:



Sub-section 4.1.4: page 34

Lampiran 2

9

UNTUK KEGUNAAN AUDIT

Bulan/ tahun:_______/_______

No borang:________________

BORANG PENGESAHAN DAN AUDIT DOKUMENTASI KLINIKAL Sila kepilkan borang ini bersama Borang Daftar Masuk Dan Keluar Hospital (PER-PD 301)/ Borang Daftar Pesakit Rawatan Harian (PER-RH

301) I. Maklumat Pesakit

(Diisi oleh Jururawat/Penolong Pegawai Perubatan)

Nama pesakit

RN pesakit Disiplin discaj

Jenis discaj Sila tanda (√) pada petak yang berkenaan

Balik Ke Rumah Tukar Ke Hospital

Engkar Nasihat Doktor Mati

Tanpa Kebenaran Wad (Bagi pesakit Rawatan Harian)

II. Keputusan Mesyuarat Kajian Semula Morbiditi/ Mortaliti (Mortality/ Morbidity Review) peringkat: (Diisi oleh Pengerusi/ Ahli Mesyuarat Kajian Semula Morbiditi/ Mortaliti. Sila tanda (√) pada petak yang berkenaan, sekiranya berkaitan)

Jabatan/ Disiplin Negeri

Hospital Kebangsaan

III. Pengesahan oleh Pakar Perunding/ Pegawai Perubatan Pakar (Nota: Bagi hospital tanpa pakar, pengesahan dibuat oleh Pegawai Perubatan)

Disahkan bahawa dokumentasi klinikal pesakit di atas adalah: Sila tanda (√) pada petak yang berkenaan

Sama seperti maklumat pada Borang PER-PD 301/ PER-RH 301

Tidak sama seperti maklumat pada Borang PER-PD 301/ PER-RH 301.

Pembetulan dokumentasi klinikal adalah seperti di bawah:

A) MORBIDITI

Keadaan Utama (Main condition): Kod ICD-10 (ICD-10 Code)

Kod ICD-10 Sebenar

(Actual code)

Keadaan-keadaan Lain (Other conditions):

1. Kod ICD-10

(ICD-10 Code)

Kod ICD-10 Sebenar

(Actual code)

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Lampiran 3

10

B) MORTALITI BAHAGIAN I (PART I)

Anggaran masa antara kematian dan

kejadian penyakit (Approximate

interval between onset and death)

Kod ICD-10 (ICD-10 Code)

Kod ICD-10 Sebenar

(Actual code)

Sebab Kematian (Cause of Death):

I (a)

Keadaan-keadaan lain penyebab kematian (Antecedent Causes):

I (b)

I (c)

I (d)

I (e)

I (f)

BAHAGIAN II (PART II) Keadaan-keadaan lain yang menyumbang kepada kematian, tetapi tidak berkaitan dengan penyakit atau keadaan yang menyebabkan kematian (Other significant conditions contributing to the death, but not related to the disease or condition causing it):

II (a)

II (b)

II (c)

II (d)

Tandatangan Pakar Perunding/ Pegawai Perubatan Pakar Tandatangan Pegawai Tadbir (Rekod Perubatan)

Tarikh : Tarikh : Cop Rasmi : Cop Rasmi :

IV. Penemuan Audit Dokumentasi Klinikal dan Penetapan Kod ICD-10 ( Diisi oleh Penyelaras Sistem Casemix. Sila tanda (√) pada petak yang berkenaan)

Perkara Dokumentasi

Kod ICD-10

Keadaan Utama/ Sebab kematian (Main condition/ Cause of death)

Tepat (Accurate)

Tepat (Accurate)

Tidak tepat (Inaccurate)


Keadaan-keadaan lain/ Keadaan-keadaan lain penyebab kematian dan Keadaan-keadaan lain yang menyumbang kepada kematian (Other conditions/ Antecedent causes and other significant conditions contributing to the death)

Lengkap (Complete)

Tepat (Accurate)

Tidak lengkap (Incomplete)


Tidak berkenaan (Not applicable)

Tidak berkenaan (Not applicable)

Tandatangan Penyelaras Sistem Casemix

Tarikh : Cop Rasmi :

11

Lampiran 3

CARTA ALIR PROSES KERJA AUDIT DOKUMENTASI KLINIKAL DAN PENETAPAN KOD ICD-10

TANGGUNG

JAWAB

PROSES KERJA

TEMPOH MASA

MULA

Pengarah Hospital/ Ketua Jabatan

Mengenalpasti bulan pesakit discaj

Pegawai Tadbir/ Penolong Pegawai

Tadbir (Rekod Perubatan)

Menyenaraikan semua sampel audit yang

terpilih

Pembantu Tadbir (P/O)/ Pembantu

Perawatan Kesihatan

Mengumpul Borang Daftar Masuk dan Keluar Hospital (PER-PD301) serta Borang Pengesahan Dokumentasi dan Audit Klinikal (Morbiditi Dan Mortaliti) sebanyak *85% daripada jumlah discaj [ * rujuk Nota 4c) dan 4d) ]

Penyelaras Sistem Casemix

Melengkapkan maklumat ‘UNTUK KEGUNAAN AUDIT’ pada Borang Pengesahan Dokumentasi dan Audit Klinikal (Morbiditi Dan Mortaliti)


1. Memastikan dokumentasi klinikal telah disahkan 2. Memastikan kod ICD-10 telah ditetapkan pada Borang Daftar Masuk dan Keluar Hospital (PER-PD301), atau pada Borang Pengesahan dan Audit Dokumentasi Klinikal (Morbiditi Dan Mortaliti)

Pasukan Audit

Rekod Perubatan

Menetapkan kod ICD-10 pada Borang Pengesahan dan Audit Dokumentasi Klinikal (Morbiditi Dan Mortaliti)


Menetapkan: 1. ketepatan dan kesempurnaan dokumentasi klinikal; dan 2. ketepatan kod ICD-10

A

12

Pembantu Tadbir (P/O)

Memasukkan data ketepatan dan kesempurnaan dokumentasi serta ketepatan kod ICD-10 ke dalam Format Analisa


Menyemak dan mengesahkan kemasukan data Ketepatan & Kesempurnaan Dokumentasi

Klinikal Dan Ketepatan Penetapan Kod ICD-10

dalam Format Analisa


Menyediakan laporan audit


Membentang hasil audit

TAMAT

A A

13

Lampiran 4

SENARAI SAMPEL AUDIT

Hospital:_________________ Disiplin:__________________

No Audit Nama RN MRN No Kad Pengenalan Tarikh Kemasukan Tarikh Discaj

14

Lampiran 5

ARAHAN KERJA MENENTUKAN KETEPATAN (ACCURATE/INACCURATE) DAN KESEMPURNAAN (COMPLETE/INCOMPLETE) DOKUMENTASI

KLINIKAL

Terdapat lima (5) penemuan yang boleh ditemui untuk audit dokumentasi diagnosis

iaitu:

i. Tepat [Accurate (A)]

ii. Tidak tepat [Inaccurate (IA)]

iii. Lengkap [Complete (C)]

iv. Tidak lengkap [Incomplete (IC)]

v. Tidak berkenaan [Not Applicable (O)]

Kebarangkalian-kebarangkalian penemuan audit dokumentasi diagnosis bagi adalah

seperti di Jadual 2 bagi Keadaan Utama dan Jadual 4 bagi Keadaan-keadaan lain.

Jadual 2: Penemuan Audit Dokumentasi Diagnosis bagi Keadaan Utama

Senario Bahagian III Bahagian IIIa/b Bahagian IV

a

Ditandakan (√) pada ruangan:

Sama seperti maklumat pada

Borang PER-PD 301/ PER-RH 301

Tiada pindaan dicatatkan.

Tepat (Accurate); A

b Terdapat pindaan pada

ruang Keadaan Utama. Kedua-dua deskripsi

dalam Borang PER-PD

301/ PER-RH 301 dan Bahagian III serta kod

ICD-10 adalah sama.

Tepat (Accurate); A

c Terdapat pindaan pada

ruang Keadaan Utama.

Kedua-dua deskripsi dalam Borang PER-PD

301/ PER-RH 301 dan Bahagian III adalah

tidak sama; tetapi Kod

ICD-10 adalah sama.

Tepat (Accurate); A

d Terdapat pindaan pada


dalam Borang PER-PD

301/ PER-RH 301 dan Bahagian III dan Kod

ICD-10 adalah tidak sama.

Tidak tepat

(Inaccurate); IA

15


e

Ditandakan (√) pada ruangan: Tidak sama seperti maklumat

pada Borang PER-PD 301/ PER-RH 301

Tiada pindaan

dicatatkan.

Rujuk kepada Pegawai

Perubatan Pakar

f Terdapat pindaan pada


dalam Borang PER-PD

301/ PER-RH 301 dan Bahagian III adalah

tidak sama dan kod ICD10 adalah juga

tidak sama.

Tidak tepat

(Inaccurate); IA

g Terdapat pindaan pada


dalam Borang PER-PD 301/ PER-RH 301 dan

Bahagian III adalah

tidak sama; tetapi Kod ICD-10 adalah sama.

Tepat (Accurate); A

Jadual 3 dibawah menunjukkan contoh senario-senario klinikal bagi penemuan audit

di Jadual 2.

Jadual 3: Senario Penemuan Klinikal Ketepatan Dokumentasi Keadaan Utama

Contoh Senario

PER-PD 301/ PER-RH 301 Borang Pengesahan dan

Audit Dokumentasi Klinikal

Penetapan

Ketepatan Dokumentasi

Keadaan Utama Keadaan Utama Kod Keadaan Utama Kod

b Dengue Fever A90

Dengue Fever A90 Tepat (Accurate)

c dan g Spasm of

oesophagus

K22.4

Dyskinesia of

Oesophagus

K22.4 Tepat (Accurate)

d dan f Renal Failure

N19

Acute

Glomerulonephritis

N00.9 Tidak tepat

(Inaccurate)

16

Kebarangkalian penemuan audit dokumentasi diagnosis bagi Keadaan-keadaan Lain adalah seperti di Jadual 4.

Jadual 4: Penemuan Audit Dokumentasi Diagnosis bagi Keadaan-keadaan Lain


a


Sama seperti maklumat pada


Tiada Keadaan-

keadaan Lain dicatatkan dalam

Borang PER-PD 301/

PER-RH 301

serta

tiada dokumentasi

pada ruang Keadaan-keadaan Lain

(Bahagian III, Borang pengesahan).

Tidak berkenaan

(Not Applicable); 0

b Terdapat Keadaan-



serta

tiada dokumentasi pada ruang Keadaan-

keadaan Lain

(Bahagian III, Borang pengesahan).

Sempurna

(Complete); C

c Terdapat Keadaan-keadaan Lain

dicatatkan dalam


serta

terdapat dokumentasi di ruangan Keadaan-

keadaan Lain (Bahagian III, Borang

pengesahan); dengan kesemua deskripsi

adalah sama

dan

Sempurna (Complete); C

17


Ditandakan (√) pada ruangan: Sama seperti maklumat pada


kod ICD-10 adalah sama.

d Terdapat Keadaan-

keadaan Lain

dicatatkan dalam Borang PER-PD 301/

PER-RH 301

serta

terdapat dokumentasi

di ruangan Keadaan-keadaan Lain

(Bahagian III, Borang pengesahan); tetapi

deskripsi adalah tidak

sama

akan tetapi

kod ICD-10 adalah

sama.

Sempurna

(Complete); C

e Terdapat Keadaan-keadaan Lain


PER-RH 301

serta

terdapat dokumentasi

di ruangan Keadaan-


pengesahan); tetapi deskripsi dan/atau

bilangan deskripsi

adalah tidak sama

dan

salah satu Kod ICD-10 tidak sama

Tidak sempurna (Incomplete); IC

18


f


Tidak sama seperti maklumat

pada Borang PER-PD 301/ PER-RH 301

Terdapat/Tidak

terdapat Keadaan-keadaan Lain


PER-RH 301

tetapi

tiada pindaan

dicatatkan.

Rujuk kepada Pegawai

Perubatan Pakar

g Terdapat Keadaan-


Borang PER-PD 301/ PER-RH 301;

serta

terdapat dokumentasi di ruangan Keadaan-

keadaan Lain

(Bahagian III, Borang pengesahan); tetapi

deskripsi dan/atau bilangan deskripsi

adalah tidak sama;

serta

kod ICD-10 adalah

tidak sama.

Tidak sempurna

(Incomplete); IC

h Terdapat Keadaan-



serta

terdapat pindaan pada di ruangan Keadaan-


pengesahan); dengan

deskripsi tidak sama

tetapi

kod ICD-10 adalah

sama.

Sempurna

(Complete); C

19

Lampiran 6

ARAHAN KERJA MENENTUKAN KETEPATAN (ACCURATE/INACCURATE)

PENETAPAN KOD ICD-10

Tiga (3) penemuan audit ke atas penetapan Kod ICD-10 adalah:

i. Tepat [Accurate (A)]

ii. Tidak tepat [Inaccurate (IA)]

iii. Tiada berkenaan [Not Applicable (O)]

Berikut adalah Arahan Kerja menentukan Ketepatan (accurate/inaccurate) Penetapan

Kod ICD-10:

1. Menentukan ketepatan penetapan Kod ICD-10 untuk Keadaan Utama

a. Bandingkan Kod ICD-10 untuk Keadaan Utama pada ruang ‘Kod ICD-10

(ICD-10 Code)’ dengan ruang ‘Kod Sebenar (Actual Code)’ yang terdapat di

Borang Pengesahan dan Audit Dokumentasi Klinikal (Morbiditi dan

Mortaliti).

b. Tandakan (√) pada kotak Tepat (Accurate) sekiranya kedua-dua Kod

ICD-10 berkenaan adalah sama.

c. Tandakan (√) pada kotak Tidak tepat (Inaccurate) sekiranya kedua-dua

Kod ICD-10 berkenaan adalah tidak sama.

2. Menentukan ketepatan penetapan Kod ICD-10 untuk Keadaan-keadaan Lain

a. Bandingkan Kod ICD-10 untuk Keadaan-keadaan Lain pada ruang ‘Kod

ICD-10 (ICD-10 Code)’ dengan ruang ‘Kod Sebenar (Actual Code)’ yang

terdapat di Borang Pengesahan dan Audit Dokumentasi Klinikal (Morbidti

dan Mortaliti).

b. Tandakan (√) pada kotak Tepat (Accurate) sekiranya kesemua Kod

ICD-10 untuk Keadaan-keadaan Lain adalah sama.

c. Tandakan (√) pada kotak Tidak tepat (Inaccurate) sekiranya terdapat

Kod ICD-10 untuk Keadaan-keadaan Lain adalah tidak sama.

d. Tandakan (√) pada kotak Tidak berkenaan (Not Applicable), sekiranya

tiada maklumat.

20

Lampiran 7

FORMAT ANALISA KETEPATAN & KESEMPURNAAN DOKUMENTASI KLINIKAL DAN PENETAPAN KOD ICD-10

BILANGAN NO

AUDIT

Dokumentasi Kod ICD-10 Jumlah

V Keadaan Utama Keadaan-keadaan Lain Keadaan Utama Keadaan-keadaan Lain

A IA V O C IC V A IA V O A IA V

Ketepatan Keadaan Utama %

Kesempurnaan Keadaan-keadaan Lain %

Ketepatan Penentuan Kod ICD-10 untuk Keadaan Utama %

Ketepatan Penentuan Kod ICD-10 untuk Keadaan-keadaan Lain %

Petunjuk: A : Accurate IA : Inaccurate V : Value for data entry

21

Lampiran 8

LAPORAN AUDIT KETEPATAN & KESEMPURNAAN DOKUMENTASI KLINIKAL DAN KETEPATAN PENETAPAN KOD ICD-10

Jabatan Kesihatan Negeri/ Hospital : _________________________________________________________________________________ (potong bagi yang tidak berkenaan)

Tahun : _________________________________________________________________________________

Siri (bulatkan) : 1 / 2

a b c d e f g h i j k l

Bil Hospital/Disiplin

(potong bagi yang tidak berkenaan)

Jumlah discaj

Jumlah 85% sampel

Bil. sampel yang diaudit

Kadar respon [e/d]%

Dokumentasi Klinikal Kod ICD-10

Ketepatan Keadaan Utama

Kesempurnaan Keadaan-keadaan

Lain

Ketepatan Keadaan Utama

Bil (n1) % Bil (n2) % Bil (n3) %

Jumlah keseluruhan

moh/o/pak/414.19(gu)-e pembedahan kkm... · bahagian perkembangan perubatan (bpp), kementerian...

Documents