Lembaga Minyak Sawit Malaysia

(Malaysian Palm Oil Board)

BORANG PENDAFTARAN PEPERIKSAAN PENGUKURAN KELUARAN KELAPA SAWIT MALAYSIA

Nama Calon : No. Kad Pengenalan : Baru : Lama : Nama Syarikat/Organisasi : Alamat Surat Menyurat : No. Telefon : No. Fax : Warganegara :

Pengalaman sebagai Juruukur Keluaran Kelapa Sawit : Berkhidmat selama _________ tahun (sertakan surat sokongan majikan nota C)

Kelayakan akademik yang dimiliki : MCE/SPM/STPM/ _______________________ Tahun Lulus : ___________ (sertakan salinan sijil yang disahkan) Telah menghadiri Kursus The Malaysian Palm Oil Surveying Course ; Nyatakan tahun kursus ________ Saya mengesahkan bahawa sepanjang pengetahuan dan kepercayaan saya butir-butir yang terkandung di atas adalah benar dan tepat. Tarikh : Tandatangan Calon : Pengesahan oleh Majikan : Tandatangan ___________________ Cop Syarikat : Nama dan Jawatan : Bersama-sama ini dilampirkan Bank Draft/Cek/Kiriman Wang/Wang Pos No. ____________ berjumlah *RM 500.00 (Ringgit Malaysia: Lima Ratus Ringgit sahaja) sebagai bayaran pendaftaran bagi menduduki Peperiksaan Juruukur Keluaran Kelapa Sawit Malaysia atas nama Lembaga Minyak Sawit Malaysia. *Nota : Peserta The 24th MPOB Oil Palm Products Surveying Course pada 20 24 September 2010 dikecualikan bayaran pendaftaran. Nota : Sila lampirkan salinan dokumen berikut:

i. Salinan Kad Pengenalan atau NRIC. ii. Salinan sijil kelayakan akademik seperti MCE/SPM/ dll. iii. Salinan keterangan mengenai pengalaman sebagai Juruukur Keluaran Kelapa Sawit oleh

majikan. iv. Kiriman Wang Pos/Cek Syarikat/Bank Draft berjumlah RM 500.00 atas nama Lembaga

Minyak Sawit Malaysia pada / sebelum 30 November 2010.

Kegunaan Pejabat : Tarikh terima : _______________ No. Resit : __________ Tandatangan pegawai penerima: ______