8/15/2019 LAPOAN SPPD klangenan

1/4

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS KLANGENANJl. Otista No. 07 Telp (0231) 341363 Klangenan – Cirebon 45156

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( S P P D)

1. e!abat ber"enang #ang $e$beri%an

 perinta&

' Kepala T s%es$as Klangenan

2. a. ang%at *an +olongan

 b. Jabatan , -nstansi

. Ting%at /ia#a er!alalanan inas

'

'

'

era"at

3. Na$aega"ai #ang *iperinta&%an$enga*a%an per!alanan

' ntin rnatin ,s%es$as Klangenan

4. a%s* per!alanan *inas 'ela#anan osbin*

5. lat ang%t #ang *ipergna%an 'Ken*araan $$

6. Te$pat berang%at

Te$pat t!an

'

'

s%es$as Klangenan

inas %ese&atan

7. a. a$a per!alanan

 b. Tanggal berang%at

. tanggal %e$bali

'

 '

'

1 (sat) &ari5 O%tober 2015

5 O%tober 2015

. engi%t '

  Na$a

1.

  2.

$r (ta&n) b. Kelarga,Keterangan

. e$bebanan anggaran

a. -nstansi

 b. ata anggaran

'

'

10. Keterangan '

i%elar%an *i ' Klangenan

a*a tanggal ' 5 O%tober 2015Kepala T s%es$as Klangenan

dr. H. ASEP FIRMANSJAH. MH.Kes

Pembi!

 N-. 170004 200112 1 002

/erang%at *ari ' s%es$as Klangenan

Te$pat %e**%an

e$bar %e ' 88

Ko*e no '888 No. 9 04,

8/15/2019 LAPOAN SPPD klangenan

2/4

a*a tanggal ' 5 O%tober 2015

Ke ' inas Kese&atanKepala T s%es$as Klangenan

dr. H. ASEP FIRMANSJAH" MHKes

Pembi!

 N-. 170004 200112 1 002

Tiba *ia*a tanggal

' inas Kese&atan' 5 O%tober 2015

/erang%at *ariKe

a*a tanggal

' s%es$as Klangenan' inas Kese&atan

' 5 O%tober 2015

Tiba *ia*a tanggal

''

/erang%at *ariKe

a*a tanggal

''

'

Tiba *i

a*a tanggal

' 9$ber

'

/erang%at *ari

Kea*a tanggal

'

''

Tiba *i

a*a tanggal

'

'

/erang%at *ari

Kea*a tanggal

'

''

Tiba %e$bali *i te$pat %e**%anTanggal

' s%es$as Klangenan' 5 O%tober 2015

Tela& *iperi%sa *engan %eterangan ba&"a per!alanan tersebt *iatas benar

*ila%%an atas perinta&n#a *an se$ata:

$ata nt% %epentingan !abatan *ala$"a%t #ang sesing%at:sing%atn#a

Kepala T s%es$as Klangenan

dr. H. ASEP FIRMANSJAH" MHKes

Pembi!

 N-. 170004 200112 1 002

;T-N '

e!abat #ang ber"enang $enerbit%an 9< pega"ai #ang $ela%%an per!alanan *inas< para pe!abat

#ang $engesa&%an tanggal berang%at , tiba< serta ben*a&ara"an bertanggng !a"ab ber*asar%an

 peratran:peratran %eangan negara apabila negara $en*erita %ergian a%ibat %esala&an< %elalaian<*an %ealp&a&ann#a (ang%a 3) la$piran 9rat *aran enteri Keangan< tanggal 13 pril 174< No.

036,NK,-,174

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS KLANGENAN

8/15/2019 LAPOAN SPPD klangenan

3/4

Jl. Otista No. 07 Telp (0231) 341363 Klangenan – Cirebon 45156

SURAT TUGAS No$or ' 00 , , s% 

=ang bertan*a tangan *i ba"a& ini< Kepala T s%es$as Klangenan inas Kese&atan

Kabpaten Cirebon *engan ini $engas%an %epa*a '

 Na$a ' !.;-N

8/15/2019 LAPOAN SPPD klangenan

4/4

 Na$a ' !.;-N