lapag 24 des 14 siang

LAPORAN JAGA24 Desember 2014

2

MRS : Obstetri : Ginekologi : TINDAKAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGIObstetri

Fisiologis :Patologis :Rencana SC :

Ginekologi Kuretase : Kuretase PA : Biopsi PA : Manual Plasenta :

Sisa Kamar Bersalin : ICU : Bangsal Cempaka : Poliklinik : Meninggal :

nama diagnosa Keadaan terakhir1. Ny. Sumarti/

19 th/Anak hidup:0

MRS 24-12-2014/14.20WITA

G1P0A0 41-42 minggu + JTHIU+ Preskep + Inpartu kala I fase aktif + Post Date + TBJ 3300 g

16.55Lahir bayi laki-laki, tidak segera menangis, spt-bk, BB 3500 g, PB 52 cm, anus(+), AS : 2-3-4

Kondisi TerakhirS) perdarahan(<), nyeri(+)O) TD : 120/80 N : 84x/mnt RR: 22x/mnt T: 38,10CTFU : 2 jari di bawah umbilicusFlx (+) tidak aktif

Diagnosa :P1A0 + PP SPT-BK 2 jam

Planning: Diet TKTPP.O Cefadroxil 2x500 mg

Asam mefenamat 3 x 500 mg

SF 2x1Mo KU/TV/TFU/Flx

nama diagnosa Keadaan terakhir2. Ny. Zulaiha/ 28

th/Anak hidup: 0

MRS 24-12-2014/19.30 WITA

G1P0A0 39-40 minggu + JTHIU + preskep + Inpartu Kala II + TBJ 2600 g + Hipertiroid

19.32Lahir bayi laki-laki, BB 2600 g, PB 45 cm, anus(+), kelainankongenital(-), AS : 7-8-9



Planning: Diet TKTPP.O Cefadroxil 2x500 mg Asam Mefenamat 3x500 mg SF 2x1 Tyrozol 1x5 mgMo KU/TV/TFU/Flx

nama diagnosa Keadaan terakhir3. Ny. Erliani/ 22

th/Anak hidup: 0

MRS 24-12-2014/14.00 WITA

G1P0A0 38-39 minggu + JTHIU+ Preskep + Belum Inpartu + KPP + TBJ 3600 g

Lahir Bayi Perempuan pukul 00.31 BB 2000gram, PB 45cm, AS 7-8-9Meconeum (-), anus (+)Kelainan kongenital (-)

S) Keluhan (-)O)STU : CM AICD (-) TD: 180/110 N: 80x/m RR: 20x/m T: 36,4 STO : TFU: 2 jari bawah umbilikus kontraksi: (+) baik v/v : fluxus (-)A : P3A0 PP Spt kep + PEBP :-Diet TKTPRG-Inj MgSO4 s/d 12 jam PP-Nifedipine 3x10 mg-Balans cairan CM =CK + 500 cc-Minum max 1000 cc/24 jam

PARTUS FISIOLOGIS(2 pasien)

04/27/2023

1. Ny. Sumarti/ 19 th/Anak hidup: 0MRS 24-12-2014/14.20 WITA G1P0A0 41-42 minggu + JTHIU+ Preskep + Inpartu kala I fase aktif + Post Date + TBJ 3300 g

RPS: Pasien rujukan dari BPS dg G1P0A0 hamil aterm dengan DJJ tidak teratur. Kencang-kencang dirasakan sejak pukul 06.00 pagi, keluar air-air sejak pukul 10.00, keluar lendir darah(-)RPD : Ht (-), DM(-), Asma (-)RPK : Ht (-), DM(-), Asma (-)R/ Perkawinan : 1x/10 bulanR/haid: menarche :13 tahun

lama : 3 harisiklus : 12 hari

R/ Kontrasepsi : -R/ Obstetri : 1. hamil iniR/ ANC: Bidan 5 x HPHT : 05-03-2014TP :12-12-2014: UK : 41-42 mgg

STU :GCS 4-5-6 AICD (-)TD : 120/80 N : 84x/mnt RR: 24x/mnt T: 38,60CSTO :

TFU :32 cm DJJ: 12-11-12 His : (+) Letak : presentasi kepala

VT : Ø 7 cm/75%/ket(-)/kepala/UUK kiri depan/HII

Diagnosa :G1P0A0 41-42 minggu + JTHIU+ Preskep + Inpartu kala I fase aktif + Post Date + TBJ 3300 g

Planning: Observasi kemajuan persalinanEvaluasi 2 jam pro SPT-BK

Hasil Lab 24/12/2014Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

HEMATOLOGI

Hemoglobin 10.1 g/dl

Leukosit 17.8 Ribu/ul

Eritrosit 4.15 Juta/ul

Hematokrit 34 Vol%

Trombosit 167 Ribu/ul

RDW-CV 17.7 %

MCV, MCH, MCHC

MCV 82.1 Fl

MCH 26.7 Pg

MCHC 32.6 %

NST

04/27/2023

16.10S) Kencang-kencang semakin seringO) TD : 120/80 N : 80x/mnt RR: 20x/mnt T: 38,40CVT : Ø lengkap/100%/ket(-)/kepala/UUK kiri depan/HIII(+)

Diagnosa :G1P0A0 41-42 minggu + JTHIU+ Preskep + Inpartu Kala II + Post Date + TBJ 3500 g

Planning: Ibu dipimpin mengejan

16.55Lahir bayi laki-laki, tidak segera menangis, spt-bk, BB 3500 g, PB 52 cm, anus(+), kelainan kongenital(-), AS : 2-3-417.05Plasenta lahir lengkap dengan MAK III

04/27/2023

LAPORAN PARTUS DENGAN EPISIOTOMI1. Pembukaan lengkap, kepala berada didepan vulva. Dilakukan

episiotomi mediolateral. Tangan kanan menekan perineum, tangan kiri menahan defleksi kepala.

2. Kepala dilahirkan spontan, terjadi putaran paksi luar, tangan memegang kepala biparietal, dilakukan penarikan ke arah posterior sampai bahu depan berada di bawah simfisis. Dilakukan penarikan ke arah anterior belakang sampai bahu belakang. Kemudian dilakukan penarikan sejajar lantai berturut-turut, lahir badan, bokong dan kedua kaki.

3. Lahir spontan bayi laki-laki,BB 3500gr, PB 52 cm, AS 2-3-4, Anus (+), kelainan kongenital (-)

4. Dilakukan klem 2 posisi pada tali pusat. Tali pusat dipotong dilakukan penyuntikan oksitosin 10 IU (IM) pada regio femur lateral

5. Dilahirkan plasenta lengkap dengan insersio lateralis, infeksi (-) hematom (-)

6. Observasi perdarahan 100 cc7. Dilakukan penjahitan luka episiotomi

04/27/2023

Follow up post partumS) perdarahan(<), nyeri(+)O) TD : 120/80 N : 84x/mnt RR: 22x/mnt T: 38,10CTFU : 2 jari di bawah umbilicusFlx (+) tidak aktif



Asam mefenamat 3 x 500 mgSF 2x1

Mo KU/TV/TFU/Flx

04/27/2023





Mo KU/TV/TFU/Flx

04/27/2023

2. Ny. Zulaiha/ 28 th/Anak hidup: 0MRS 24-12-2014/19.30 WITA G1P0A0 39-40 minggu + JTHIU + preskep + Inpartu Kala II + TB 2600 g + Hipertiroid

RPS: Pasien rujukan dari BPS dg G1P0A0 hamil aterm + inpartu kala I fase aktif dengan riwayat hipertiroid. Pada saat di tempat BPS telah dilakukan VT dengan pembukaan 5 cm. Pasien datang dalam keadaan menggigil. Kencang-kencang(+)keluar air-air(+)lendir darah.. Riwayat minum obat Tyrozol sampai bulan juli dan berhenti.RPD : Ht (-), DM(-), Asma (-) Hipertiroid (+)RPK : Ht (-), DM(-), Asma (-)R/ Perkawinan : 1x/2 tahunR/haid: menarche :12 tahun


R/ Kontrasepsi : -R/ Obstetri : 1. hamil iniR/ ANC: Bidan 10 x HPHT : 02-04-2014TP :09-01-2015 UK : 39-40 mgg

STU :GCS 4-5-6 AICD (-)TD : 120/90 N : 96x/mnt RR: 24x/mnt T: 36,90CSTO :

TFU : 29 cm DJJ: 12-11-12 His : (+) Letak : presentasi kepala

VT : Ø lengkap/100%/ket(-)/kepala/UUK kiri depan/HIII

Diagnosa :G1P0A0 39-40 minggu + JTHIU + preskep + Inpartu Kala II + TBJ 2600 g + Hipertiroid

Planning: Ibu dipimpin mengejan

Hasil Lab 24/12/2014Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

HEMATOLOGI

Hemoglobin 10.1 g/dl



Hematokrit 34 Vol%


RDW-CV 17.7 %

MCV, MCH, MCHC

MCV 82.1 Fl

MCH 26.7 Pg

MCHC 32.6 %

19.32Lahir bayi laki-laki, BB 2600 g, PB 45 cm, anus(+), kelainan kongenital(-), AS : 7-8-9

19.42Plasenta lahir lengkap dengan MAK III

04/27/2023

LAPORAN PARTUS DENGAN EPISIOTOMI1. Pembukaan lengkap, kepala berada didepan vulva. Dilakukan

episiotomi mediolateral. Tangan kanan menekan perineum, tangan kiri menahan defleksi kepala.

2. Kepala dilahirkan spontan, terjadi putaran paksi luar, tangan memegang kepala biparietal, dilakukan penarikan ke arah posterior sampai bahu depan berada di bawah simfisis. Dilakukan penarikan ke arah anterior belakang sampai bahu belakang. Kemudian dilakukan penarikan sejajar lantai berturut-turut, lahir badan, bokong dan kedua kaki.

3. Lahir spontan bayi laki-laki,BB 2600gr, PB 45 cm, AS 7-8-9, Anus (+), kelainan kongenital (-)

4. Dilakukan klem 2 posisi pada tali pusat. Tali pusat dipotong dilakukan penyuntikan oksitosin 10 IU (IM) pada regio femur lateral

5. Dilahirkan plasenta lengkap dengan insersio lateralis, infeksi (-) hematom (-)

6. Observasi perdarahan 100 cc7. Dilakukan penjahitan luka episiotomi

04/27/2023

Follow up post partumS) perdarahan(<), nyeri(+), mengigil(+)O) TD : 120/80 N : 102x/mnt RR: 28x/mnt T: 370CTFU : 2 jari di bawah umbilicusFlx (+) tidak aktif

Diagnosa :P1A0 + PP SPT-BK 2 jam + Hipertiroid


Asam mefenamat 3x500 mgSF 2x1Tyrozol 1x5 mg

Mo KU/TV/TFU/Flx

04/27/2023

Kondisi TerakhirS) perdarahan(<), nyeri(+), mengigil(+)O) TD : 120/80 N : 102x/mnt RR: 28x/mnt T: 370CTFU : 2 jari di bawah umbilicusFlx (+) tidak aktif

Diagnosa :P1A0 + PP SPT-BK 2 jam + Hipertiroid


Asam mefenamat 3x500 mgSF 2x1Tyrozol 1x5 mg

Mo KU/TV/TFU/Flx

04/27/2023

Obstetri(1 pasien)

04/27/2023

3. Ny. Erliani/ 22 th/Anak hidup: 0MRS 24-12-2014/14.00 WITA G1P0A0 38-39 minggu + JTHIU+ Preskep + Belum Inpartu + KPP + TBJ 3600 g

KU : Keluar air-airRPS: Pasien mengeluhkan keluar air-air sejak pukul 12.00 siang. Lendir darah(-) nyeri perut(-) pusing(+) mual/muntah(-/-). Pasien kemudian memeriksakan diri ke bidan dan oleh bidan diminta pergi ke RSUD Ulin karena ketuban pecahRPD : Ht (-), DM(-), Asma (-)RPK : Ht (+), DM(-), Asma (-)R/ Perkawinan : 1x/10 bulanR/haid: menarche :12 tahun


R/ Kontrasepsi : -R/ Obstetri : 1. hamil iniR/ ANC: Bidan 7 x HPHT : 25-03-2014TP : 2-1-2015UK : 38-39 mgg

STU :GCS 4-5-6 AICD (-)TD : 130 / 80 N : 84x/mnt RR: 20x/mnt T: 36,00CSTO :

TFU :35 cm DJJ: 12-12-13 His : (-) Letak : presentasi kepala

VT : Ø 1 cm/25%/lakmus test(+)/kepala/SS Mel/HIProtein Urin (-)Diagnosa :G1P0A0 38-39 minggu + JTHIU+ Preskep + Belum Inpartu + KPP + TBJ 3600 gPlanning: Bed RestRepening Misoprostol 4x50 meq/vg/6 jam s/d PS>3Bila PS>5 pro OD 12 jam setelah misoprostol terakhir Bila inpartu pro SPT-BKInj. Ceftriakson 2x1 grMo. Kel/VS/DJJ/His

Lapor Spv dr. Ihya Ridlo, SpOG advis :• Setuju sikap • Bila 2x pemberian misoprostol tidak inpartu pro SC

04/27/2023

Hasil Lab 24/12/14Pemeriksaan Hasil Satuan

HEMATOLOGI

Hemoglobin 9.0 g/dl



Hematokrit 28.9 Vol%


RDW-CV 19.4 %

MCV, MCH, MCHC

MCV 65.5 Fl

MCH 20.3 Pg

MCHC 31.1 %

Hasil Lab 24/12/14Pemeriksaan Hasil Satuan

KIMIA

Gula Darah Sewaktu 92 mg/dl

SGOT 48 U/l

SGPT 7 U/l

Protein Total 6.5 g/dl

Albumin 3.8 g/dl

Ureum 8 mg/dL

Creatinin 0.6 mg/dL

Asam Urat 2.9 mg/dL

04/27/2023

NST

04/27/2023





Mo KU/TV/Flx

04/27/2023

04/27/2023

Laporan Post SC

04/27/2023

nama diagnosa Follow up terakhir4. Ny.

Mahmudah/ 25 th/Anak hidup: ……

MRS 24-12-2014/…… WITA

G2P1A0 37-3 minggu + JTHIU + preskep + tak inpartu + TBJ 3000 gr + Pro SC a.i. BSC 4 thn yll & KPD > 12 jam

S) Nyeri (+), perdarahan (+)O) STU : GCS 456 AICD (-) TD: 110/80 N: 82x/m RR: 20x/m T: 36,7 STO : TFU: 2 jari bawah umbilikus kontraksi: (+) baik v/v : fluxus (-) A) P1A0 + SC a/I PEB

P)

4. Ny. Mahmudah/ 25 th/Anak hidup: 0 MRS 12-12-2014/13.00 WITA

KU : Ingin MelahirkanRPS: Pasien kiriman BPS dengan G1P0A0 39/40 minggu + belum inpartu + HT kronis. Kencang-kencang (-), keluar air-air (-), lendir darah (-).RPD : Ht (+), DM(-), Asma (-)RPK : Ht (-), DM(-), Asma (-)R/ Perkawinan : 1x 1 tahun R/ Kontrasepsi : -

R/ Obstetri : 1. Hamil iniR/ ANC : 8x normal HPHT : 9/3/2014 TP : 13/12/2014 UK : 39-40 minggu

STU : GCS 4-5-6 AICD (-)

TD : 150/100 N : 76x/mnt RR: 18x/mnt T: 36,60C

STO TFU : 29 cm DJJ: 140TBJ : 2700 gram , His: (+)

VT : Ø 1 cm /25%/ Ketuban (+) /kepala/ss mell/HI/UPD~N/PS 2

Diagnosa :

G2P1A0 37-3 minggu + JTHIU + preskep + tak inpartu + TBJ 3000 gr + Pro SC a.i. BSC 4 thn yll & KPD > 12 jam

Planning: O2 masker 6-7 lpmIVFD D5 20 tpmPasang KateterProgram MgSO4Nifedipin 3x10 mgMetildopa3x250 mgPro terminasi sesuai PSBalance Cairan CM = CK + 500 ccMinum max 1000 cc/24 jam

04/27/2023

Hasil Lab 12-12-2014Pemeriksaan Hasil Satuan

Hb 12,6 g/dl

Leukosit 18,1 Ribu/ul

hematokrit 4.48 Vol%

trombosit 252 Ribu/ul

MCV 83,5 Fl

MCH 28,1 Pg

MCHC 33,6 %

Nst?

04/27/2023

13/12/201401.45 Misoprostol 2kali, tidak ada kemajuan

persalinan

07.00 lapor spv jaga dr. Adjar W, Sp.OG(K) Advice : akan di evaluasi oleh dr. Adjar W, Sp.OG(K)

10.00 Evaluasi dr. Adjar W, Sp.OG(K) Misoprostol 2 kali gagal CPD? Pro SC Cito

04/27/2023

Laporan SECTIO CESARIA 1. KIE, Informed Consent, Kateter dan infus, AB profilaksis.2. Pasien terlentang dalam pengaruh anestesi SAB. Desinfeksi pada lapangan operasi

dengan povidon iodin dan dipersempit dengan duk steril. Insisi abdomen midline ± 10 cm, diperdalam lapis demi lapis sampai cavum abdomen terbuka.

3. Pada eksplorasi ditemukan : - Uterus gravida aterm4. Diputuskan dilakukan LSCS : - Dibuat bladder flap, VU disisihkan ke lateral.

- Insisi SBR ± 2 cm, diperlebar ke arah lateral.- Selaput ketuban dipecahkan, keluar air ketuban berwarna hijau, - bayi dilahirkan dengan tarikan ringan.- Lahir bayi laki-laki/ SPT-BK / BB: 2800 gr / PB: 50cm / AS: 5- 6- 7 / BS : 38-40

mg, / anus (+), kelainan kongenital (-)- Plasenta dilahirkan dengan tarikan ringan- SBR dijahit dengan jelujur feston.- Dilakukan reperitonealisasi.- Rawat perdarahan- Cavum abdomen dicuci dengan PZ ± 250 cc- Lapangan operasi ditutup lapis demi lapis, op selesai.

Lab xx / xx /xxxxJam xx.xx POST-SC

Hasil Nilai Rujukan Hasil Nilai Rujukan

Hemoglobin 11,5 14.00-18.00 g/dL GDS 150 <200 mg/dl

Leukocyte 13.800 4000;10.500/µL SGOT 72 0-46

Eritrosit 3,96 4,50—6,00 SGPT 36 0-45U/L

Hematokrit 34,6 42,00- 52,00 Ureum 110 10-50

Trombosit 387.000 150.000-450.000 Creatinine 7,6 0,7-1,4mg/dL

Gran% 74,9 50,0-70,0 Natrium 142,6 135-146 mmol/L

Limfosit % 11,0 25,0-40,0 Kalium 5,9 3,4-5,4 mmol/L

Chlorida 111,1 95-100 mmol/L

FOLLOW UP

POST SCPukul 15.00

S) Nyeri (-)perdarahan (-)

Kontraksi (+)O)STU : GCS 4-5-6 AICD (-)TD : 160/90* N : 84x/mntRR: 20x/mntT: 36,50C

STO TFU: 2 jari bawah umbilikus

kontraksi (+) baik V/V : fluxus (-) Diagnosa :A) P1A0 + PSC a.i. PEB

P) - sementara puasa-infus RL: D5 1000cc/24 jam-Drip Oksitosin 2 Amp dalam RD5

500cc sampai 12 jam post op-inj. SM 40% 1gram/jam sampai

24 jam post op-balans cairan CM=CK + 500cc-inj.ketorolac 3x1 amp-inj. Alinamin f 3x1 amp-inj. Asam tranexamat 3x500mg-cek DL post op-Mo.Kel/VS/Flx/kontraksi uterus

ABSENSIVK Bersalin Miranti Rahmi Aprillia

Indah DwitariKhairunnisa SaputriIdama Asido Rohana SAlvita Fani Yulita

Ruang Nifas Rasdita NurhidayatiIndah SarwenyMuhammad Akbar AnifaEvi Febrina HafizahBagas Willianto

Poliklinik Ali AkbarRina Purnama SariMuhammad Hendy ArizalAgustin Hariyani SuryaDita Nidya Kartika

TERIMA KASIH

lapag 24 des 14 siang

Documents