Lampiran 1

LEMBAGA LEBUHRAYA MALAYSIA

PEJABAT WILAYAH UTARA/TENGAH/SELATAN

PERMIT KERJA (WORK PERMIT)

Tarikh Borang Dikembalikan _________________________________ Rujukan No. Permit _________________________________

BAHAGIAN A : MAKLUMAT TAPAK

Lebuhraya : __________________________________________________________________ ________

(Highway)

Lokasi : __________________________________________________________________ ________

(Location)

Tajuk Projek : __________________________________________________________________ ________

(Project Title) ____________________________________________________________________ ________

_ __________________________________________________________________ ________

_ __________________________________________________________________ ________

Ruj. Kelulusan LLM : __________________________________________________________________ ________

(LLM Ref. Approval)

Tempoh Kerja ______________________________________________________________Hari / Minggu / Bulan

(Period Of Work)

Tarikh Dari ___________________________ Hingga ___________________________

(Date) (From) (To)

Tempoh Tanggungan Kecacatan __________________________________________________dari tarikh siap kerja.

(Defect Liability Period)

NOTA

Sebarang kerja-kerja yang dijalankan oleh Pemohon/Kontraktor sebelum atau selepas pada tempoh kerja yang ditetapkan (seperti yang tercatat di atas)

adalah dianggap telah memasuki tapak tanpa kebenaran dan merupakan sebagai satu pencerobohan. Kerja-kerja yang dijalankan itu adalah atas

tanggungan dan risiko sendiri

BAHAGIAN B : MAKLUMAT-MAKLUMAT YANG PERLU DIKEMUKAKAN :- (Sila tandakan ( / ) pada kotak yang berkenaan)

PERKARA CATITAN 1. Mengemukakan salinan surat penerimaan pemohon

dan ‘Bank Guarantee’ yang telah lengkap disahkan.

2. Mengemukakan ‘Traffic Management Plan’ untuk

kelulusan Pengarah Wilayah Tengah (jika terlibat

dengan lalulintas di Lebuhraya)

3. Mengemukakan salinan ‘Contractor All Risk Insurance’

dan ‘Public Liability Insurance’

4. Mengemukakan nama Kontraktor yang menjalankan

kerja-kerja di tapak disertakan dengan nama pegawai,

alamat dan no. telefon untuk dihubungi (jika perlu)

5. Mengemukakan Program bagi kerja-kerja yang akan

dijalankan.

BORANG INI PERLU DIISI DALAM 3 SALINAN

BAHAGIAN C : PENGESAHAN DAN PERAKUAN PEMOHON

Saya dengan ini bersetuju akan bertanggungjawab mematuhi segala syarat-syarat yang dinyatakan dalam surat

kelulusan LEMBAGA LEBUHRAYA MALAYSIA (LLM) rujukan yang tercatit di atas dan syarat-syarat lain yang

dikeluarkan daripada masa ke semasa dan akan melaksanakan kerja berkenaan dengan sempurna dan selamat

mengikut Praktik Kejuruteraan yang dipersetujui.

Syarikat Yang Memohon Jurutera Perunding

Nama : Nama :

(Name) (Name)

Tandatangan dan Cop : Tandatangan dan Cop :

Rasmi Syarikat Rasmi Syarikat

(Signature and Stamp of (Signature and Stamp of

Company Requesting) Company Requesting)

Alamat : Alamat :

(Address) (Address)

Tarikh : Tarikh :

(Date) (Date)

BAHAGIAN D : KEBENARAN LLM *(UTARA / TENGAH / SELATAN)

Adalah disahkan bahawa penama di atas telah bersetuju mematuhi syarat-syarat kelulusan yang dikeluarkan oleh

LLM dan telah mengemukakan ke pejabat ini salinan lengkap butiran-butiran yang dikehendaki. Dengan hal demikian

Pejabat ini bersetuju membenarkan untuk kerja-kerja tersebut dijalankan. Permit Kerja ini hanya sah pada tempoh

Di atas sahaja. Sebarang perlanjutan tempoh Permit Kerja ini akan dikemukakan semula oleh Pemohon untuk diluluskan.

Tandatangan :

Jawatan :

Tarikh :

s.k Y. Bhg. Dato’ Ir. Timbalan Ketua Pengarah (Teknikal)

Pengarah (Projek / Kawalselia)

I:\PWT\Pentadbiran\ANALISA.DATA PWT\BORANG PERMITKERJA.doc