kumpulan nanda nic noc r cl

Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC Ruang I RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten September 2008

1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif

2. Pola Nafas tidak efektif 3. Gangguan Pertukaran gas 4. Kurang Pengetahuan 5. Risiko Aspirasi 6. Hipertermia 7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 8. Defisit Volume Cairan 9. Kelebihan Volume Cairan 10. Risiko infeksi 11. Intoleransi aktivitas 12. Kerusakan integritas kulit 13. Kecemasan 14. Takut 15. Penurunan curah jantung 16. Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif 17. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif 18. Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif 19. Perfusi jaringan renal tidak efektif 20. Defisit perawatan diri 21. Risiko gangguan integritas kulit 22. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh 23. Nyeri akut 24. Nyeri Kronis 25. Gangguan mobilitas fisik 26. Risiko trauma 27. Risiko Injury 28. Mual 29. Diare 30. Konstipasi 31. Gangguan pola tidur 32. Retensi urin 33. Kerusakan integritas jaringan 34. Gangguan body image 35. Manejemen regimen terapeutik tidak efektif 36. Kelelahan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Bersihan Jalan Nafas tidak efektif berhubungan dengan: - Infeksi, disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma, trauma - Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas. DS: - Dispneu DO: - Penurunan suara nafas - Orthopneu - Cyanosis - Kelainan suara nafas (rales, wheezing) - Kesulitan berbicara - Batuk, tidak efekotif atau tidak ada - Produksi sputum - Gelisah - Perubahan frekuensi dan irama nafas

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC: Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Aspiration Control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..pasien menunjukkan keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan kriteria hasil : Mendemonstras ikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Mampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor yang penyebab. Saturasi O2 dalam batas normal Foto thorak dalam batas normal Intervensi

Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning. Berikan O2 l/mnt, metode Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Berikan bronkodilator : - - . - Monitor status hemodinamik Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Berikan antibiotik : . . Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2 Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan sekret Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan : O2, Suction, Inhalasi.

2

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan : - Hiperventilasi - Penurunan energi/kelelahan - Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal - Kelelahan otot pernafasan - Hipoventilasi sindrom - Nyeri - Kecemasan - Disfungsi Neuromuskuler - Obesitas - Injuri tulang belakang DS: - Dyspnea - Nafas pendek DO: - Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi - Penurunan pertukaran udara per menit - Menggunakan otot pernafasan tambahan - Orthopnea - Pernafasan pursed-lip - Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama - Penurunan kapasitas vital - Respirasi: < 11 24 x /mnt

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

NOC: NIC: Respiratory status : Posisikan pasien untuk Ventilation memaksimalkan ventilasi Respiratory status : Pasang mayo bila perlu Airway patency Lakukan fisioterapi dada jika perlu Vital sign Status Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Setelah dilakukan Auskultasi suara nafas, catat tindakan keperawatan adanya suara tambahan selama ..pasien Berikan bronkodilator : menunjukkan -.. keefektifan pola nafas, . dibuktikan dengan Berikan pelembab udara Kassa kriteria hasil: basah NaCl Lembab Mendemonstrasikan Atur intake untuk cairan batuk efektif dan mengoptimalkan keseimbangan. suara nafas yang Monitor respirasi dan status O2 bersih, tidak ada Bersihkan mulut, hidung dan sianosis dan secret trakea dyspneu (mampu Pertahankan jalan nafas yang mengeluarkan paten sputum, mampu bernafas dg mudah, Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi tidakada pursed lips) Monitor adanya kecemasan Menunjukkan jalan pasien terhadap oksigenasi nafas yang paten (klien tidak merasa Monitor vital sign tercekik, irama Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi nafas, frekuensi untuk memperbaiki pola nafas. pernafasan dalam rentang normal, Ajarkan bagaimana batuk efektif tidak ada suara Monitor pola nafas nafas abnormal) Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan) 3

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Gangguan Pertukaran gas Berhubungan dengan : ketidakseimbangan perfusi ventilasi perubahan membran kapiler-alveolar DS: sakit kepala ketika bangun Dyspnoe Gangguan penglihatan DO: Penurunan CO2 Takikardi Hiperkapnia Keletihan Iritabilitas Hypoxia kebingungan sianosis warna kulit abnormal (pucat, kehitaman) Hipoksemia hiperkarbia AGD abnormal

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC: Respiratory Status : Gas exchange Keseimbangan asam Basa, Elektrolit Respiratory Status : ventilation Vital Sign Status Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama . Gangguan pertukaran pasien teratasi dengan kriteria hasi: Mende monstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat Memeli hara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan Mendemonstrasik an batuk efektif dan Intervensi NIC : Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Berikan bronkodilator ; -. -. Barikan pelembab udara Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2 Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal Monitor suara nafas, seperti dengkur Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan 4

pH arteri abnormal frekuensi dan kedalaman nafas abnormal

suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Tanda tanda vital dalam rentang normal AGD dalam batas normal Status neurologis dalam batas normal

Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental Observasi sianosis khususnya membran mukosa Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan (O2, Suction, Inhalasi) Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan denyut jantung

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Kurang Pengetahuan Berhubungan dengan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi. DS: Menyatakan secara verbal adanya masalah DO: ketidakakuratan

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC: Kowlwdge : disease process Kowledge : health Behavior Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama . pasien menunjukkan pengetahuan tentang proses penyakit dengan kriteria hasil: Pasien dan keluarga Intervensi

NIC : Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat 5

mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai

menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya

Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat

6

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Risiko Aspirasi DO: - Peningkatan tekanan dalam lambung - elevasi tubuh bagian atas - penurunan tingkat kesadaran - peningkatan residu lambung - menurunnya fungsi sfingter esofagus - gangguan menelan - NGT - Penekanan reflek batuk dan gangguan reflek - Penurunan motilitas gastrointestinal

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC : Respiratory Status : Ventilation Aspiration control Swallowing Status Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama. pasien tidak mengalami aspirasi dengan kriteria: Klien dapat bernafas dengan mudah, tidak irama, frekuensi pernafasan normal Pasien mampu menelan, mengunyah tanpa terjadi aspirasi, dan mampumelakukan oral hygiene Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak merasa tercekik dan tidak ada suara nafas abnormal Intervensi

NIC: Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan Monitor status paru Pelihara jalan nafas Lakukan suction jika diperlukan Cek nasogastrik sebelum makan Hindari makan kalau residu masih banyak Potong makanan kecil kecil Haluskan obat sebelumpemberian Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan

7

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Hipertermia Berhubungan dengan : - penyakit/ trauma - peningkatan metabolisme - aktivitas yang berlebih - dehidrasi DO/DS: kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal serangan atau konvulsi (kejang) kulit kemerahan pertambahan RR takikardi Kulit teraba panas/ hangat

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC: Thermoregulasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama..pasien menunjukkan : Intervensi

NIC : Monitor suhu sesering mungkin Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah, nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC, Hb, dan Hct Monitor intake dan output Berikan anti piretik: Kelola Antibiotik: .. Selimuti pasien Berikan cairan intravena Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membran mukosa)

Suhu tubuh dalam batas normal dengan kreiteria

hasil: Suhu 36 37C Nadi dan RR dalam rentang normal Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman

8

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Berhubungan dengan : Ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis, psikologis atau ekonomi. DS: - Nyeri abdomen - Muntah - Kejang perut - Rasa penuh tiba-tiba setelah makan DO: - Diare - Rontok rambut yang berlebih - Kurang nafsu makan - Bising usus berlebih - Konjungtiva pucat - Denyut nadi lemah

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC: a. Nutritional status: Adequacy of nutrient b. Nutritional Status : food and Fluid Intake c. Weight Control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama.nutrisi kurang teratasi dengan indikator: Albumin serum Pre albumin serum Hematokrit Hemoglobin Total iron binding capacity Jumlah limfosit Intervensi Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor adanya penurunan BB dan gula darah Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht Monitor mual dan muntah Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor intake nuntrisi Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan. Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan Kelola pemberan anti emetik:..... Anjurkan banyak minum Pertahankan terapi IV line Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oval

9

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Defisit Volume Cairan Berhubungan dengan: - Kehilangan volume cairan secara aktif - Kegagalan mekanisme pengaturan DS : - Haus DO: - Penurunan turgor kulit/lidah - Membran mukosa/kulit kering - Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi - Pengisian vena menurun - Perubahan status mental - Konsentrasi urine meningkat - Temperatur tubuh meningkat - Kehilangan berat badan secara tiba-tiba - Penurunan urine output - HMT meningkat - Kelemahan


NOC: NIC : Fluid balance Pertahankan catatan intake Hydration dan output yang akurat Nutritional Status : Monitor status hidrasi Food and Fluid ( kelembaban membran Intake mukosa, nadi adekuat, tekanan Setelah dilakukan darah ortostatik ), jika tindakan keperawatan diperlukan selama.. defisit Monitor hasil lab yang sesuai volume cairan teratasi dengan retensi cairan (BUN , dengan kriteria hasil: Hmt , osmolalitas urin, albumin, Mempertahankan total protein ) urine output sesuai Monitor vital sign setiap dengan usia dan 15menit 1 jam BB, BJ urine normal, Kolaborasi pemberian cairan Tekanan darah, IV nadi, suhu tubuh Monitor status nutrisi dalam batas normal Berikan cairan oral Tidak ada tanda Berikan penggantian tanda dehidrasi, nasogatrik sesuai output (50 Elastisitas turgor 100cc/jam) kulit baik, membran Dorong keluarga untuk mukosa lembab, membantu pasien makan tidak ada rasa haus Kolaborasi dokter jika tanda yang berlebihan cairan berlebih muncul meburuk Orientasi terhadap Atur kemungkinan tranfusi waktu dan tempat Persiapan untuk tranfusi baik Pasang kateter jika perlu Jumlah dan irama Monitor intake dan urin pernapasan dalam output setiap 8 jam batas normal Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas normal pH urin dalam batas normal Intake oral dan intravena adekuat

10

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Kelebihan Volume Cairan Berhubungan dengan : - Mekanisme pengaturan melemah - Asupan cairan berlebihan DO/DS : Berat badan meningkat pada waktu yang singkat Asupan berlebihan dibanding output Distensi vena jugularis Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau crakles), , pleural effusion Oliguria, azotemia Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan


NOC : NIC : Electroli Pertahankan catatan intake t and acid base dan output yang akurat balance Pasang urin kateter jika Fluid diperlukan balance Monitor hasil lab yang sesuai Hydrati dengan retensi cairan (BUN , on Hmt , osmolalitas urin ) Setelah dilakukan Monitor vital sign tindakan keperawatan Monitor indikasi retensi / selama . Kelebihan kelebihan cairan (cracles, CVP , volume cairan teratasi edema, distensi vena leher, dengan kriteria: asites) Terbebas Kaji lokasi dan luas edema dari edema, efusi, Monitor masukan makanan / anaskara cairan Bunyi Monitor status nutrisi nafas bersih, tidak Berikan diuretik sesuai ada interuksi dyspneu/ortopneu Kolaborasi pemberian obat: Terbebas .................................... dari distensi vena Monitor berat badan jugularis, Monitor elektrolit Memeliha Monitor tanda dan gejala dari ra tekanan vena odema sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign DBN Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau bingung

11

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Risiko infeksi Faktor-faktor risiko : - Prosedur Infasif - Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan - Malnutrisi - Peningkatan paparan lingkungan patogen - Imonusupresi - Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) - Penyakit kronik - Imunosupresi - Malnutrisi - Pertahan primer tidak adekuat (kerusakan kulit, trauma jaringan, gangguan peristaltik)


NOC : NIC : Immune Status Pertahankan teknik aseptif Knowledge : Batasi pengunjung bila perlu Infection control Cuci tangan setiap sebelum dan Risk control sesudah tindakan keperawatan Setelah dilakukan Gunakan baju, sarung tangan tindakan keperawatan sebagai alat pelindung selama pasien Ganti letak IV perifer dan dressing tidak mengalami sesuai dengan petunjuk umum infeksi dengan kriteria Gunakan kateter intermiten untuk hasil: menurunkan infeksi kandung Klien bebas dari kencing tanda dan gejala Tingkatkan intake nutrisi infeksi Berikan terapi Menunjukkan antibiotik:................................. kemampuan untuk Monitor tanda dan gejala infeksi mencegah sistemik dan lokal timbulnya infeksi Pertahankan teknik isolasi k/p Jumlah leukosit Inspeksi kulit dan membran dalam batas mukosa terhadap kemerahan, normal panas, drainase Menunjukkan Monitor adanya luka perilaku hidup Dorong masukan cairan sehat Dorong istirahat Status imun, Ajarkan pasien dan keluarga gastrointestinal, tanda dan gejala infeksi genitourinaria dalam batas Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam normal

12

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Intoleransi aktivitas Berhubungan dengan : Tirah Baring atau imobilisasi Kelemahan menyeluruh Ketidaksei mbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan Gaya hidup yang dipertahankan. DS: Melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas. DO : Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas Perubahan ECG : aritmia, iskemia

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC : Self Care : ADLs Toleransi aktivitas Konservas i eneergi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama . Pasien bertoleransi terhadap aktivitas dengan Kriteria Hasil : Berpartisi pasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri Keseimba ngan aktivitas dan istirahat Intervensi

NIC : Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik) Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progran terapi yang tepat. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas

Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi13

diri dan penguatan Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan : Eksternal : - Hipertermia atau hipotermia - Substansi kimia - Kelembaban - Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint) - Immobilitas fisik - Radiasi - Usia yang ekstrim - Kelembaban kulit - Obat-obatan Internal : - Perubahan status metabolik - Tonjolan tulang - Defisit imunologi - Berhubungan dengan dengan perkembangan - Perubahan sensasi


NOC : NIC : Pressure Management Tissue Integrity : Skin Anjurkan pasien untuk and Mucous menggunakan pakaian yang Membranes longgar Wound Healing : Hindari kerutan pada tempat tidur primer dan sekunder Jaga kebersihan kulit agar tetap Setelah dilakukan bersih dan kering tindakan keperawatan Mobilisasi pasien (ubah posisi selama.. kerusakan pasien) setiap dua jam sekali integritas kulit pasien Monitor kulit akan adanya teratasi dengan kemerahan kriteria hasil: Oleskan lotion atau minyak/baby Integritas oil pada derah yang tertekan kulit yang baik Monitor aktivitas dan mobilisasi bisa pasien dipertahankan Monitor status nutrisi pasien (sensasi, Memandikan pasien dengan sabun elastisitas, dan air hangat temperatur, Kaji lingkungan dan peralatan hidrasi, yang menyebabkan tekanan pigmentasi) Tidak ada Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, luka/lesi pada kulit karakteristik,warna cairan, Perfusi granulasi, jaringan nekrotik, jaringan baik tanda-tanda infeksi lokal, formasi Menunjuk traktus kan pemahaman 14

- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) - Perubahan status cairan - Perubahan pigmentasi - Perubahan sirkulasi - Perubahan turgor (elastisitas kulit) DO: - Gangguan pada bagian tubuh - Kerusakan lapisa kulit (dermis) - Gangguan permukaan kulit (epidermis)

dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami Menunjuk kan terjadinya proses penyembuhan luka

Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP, vitamin Cegah kontaminasi feses dan urin Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Kecemasan berhubungan dengan Faktor keturunan, Krisis situasional, Stress, perubahan status kesehatan, ancaman kematian, perubahan konsep diri, kurang pengetahuan dan hospitalisasi DO/DS: - Insomnia - Kontak mata kurang


NOC : NIC : - Kontrol kecemasan Anxiety Reduction (penurunan - Koping kecemasan) Setelah dilakukan Gunakan pendekatan yang asuhan selama menenangkan klien Nyatakan dengan jelas kecemasan teratasi harapan terhadap pelaku pasien dgn kriteria hasil: Jelaskan semua prosedur dan Klien mampu apa yang dirasakan selama mengidentifikasi prosedur dan Temani pasien untuk mengungkapkan memberikan keamanan dan gejala cemas mengurangi takut Mengidentifikasi, 15

- Kurang istirahat - Berfokus pada diri sendiri - Iritabilitas - Takut - Nyeri perut - Penurunan TD dan denyut nadi - Diare, mual, kelelahan - Gangguan tidur - Gemetar - Anoreksia, mulut kering - Peningkatan TD, denyut nadi, RR - Kesulitan bernafas - Bingung - Bloking dalam pembicaraan - Sulit berkonsentrasi

mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas Vital sign dalam batas normal Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan

Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis Libatkan keluarga untuk mendampingi klien Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi Kelola pemberian obat anti cemas:........

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi


16

Takut berhubungan dengan efek terhadap gaya hidup, kebutuhan injeksi secara mandiri, komplikasi DM, ditandai dengan DS : Peningkatan ketegangan,panik, penurunan kepercayaan diri, cemas DO : Penurunan produktivitas, kemampuan belajar, kemampuan menyelesaikan masalah, mengidentifikasi obyek ketakutan, peningkatan kewaspadaan, anoreksia, mulut kering, diare, mual, pucat, muntah, perubahan tanda-tanda vital

NOC :Anxiety control Fear control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama......takut klien teratasi dengan kriteria hasil : - Memiliki informasi untuk mengurangi takut - Menggunakan tehnik relaksasi - Mempertahan kan hubungan sosial dan fungsi peran - Mengontrol respon takut

NIC: Coping Enhancement Jelaskan pada pasien tentang proses penyakit Jelaskan semua tes dan pengobatan pada pasien dan keluarga Sediakan reninforcement positif ketika pasien melakukan perilaku untuk mengurangi takut Sediakan perawatan yang berkesinambungan Kurangi stimulasi lingkungan yang dapat menyebabkan misinterprestasi Dorong mengungkapkan secara verbal perasaan, persepsi dan rasa takutnya Perkenalkan dengan orang yang mengalami penyakit yang sama Dorong klien untuk mempraktekan tehnik relaksasi

17

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Penurunan curah jantung b/d gangguan irama jantung, stroke volume, pre load dan afterload, kontraktilitas jantung. DO/DS: - Aritmia, takikardia, bradikardia - Palpitasi, oedem - Kelelahan - Peningkatan/penuruna n JVP - Distensi vena jugularis - Kulit dingin dan lembab - Penurunan denyut nadi perifer - Oliguria, kaplari refill lambat - Nafas pendek/ sesak nafas - Perubahan warna kulit - Batuk, bunyi jantung S3/S4 - Kecemasan


NOC : NIC : Cardiac Pump Evaluasi adanya nyeri dada effectiveness Catat adanya disritmia jantung Circulation Status Catat adanya tanda dan gejala Vital Sign Status penurunan cardiac putput Tissue perfusion: Monitor status pernafasan yang perifer menandakan gagal jantung Setelah dilakukan Monitor balance cairan asuhan selama Monitor respon pasien terhadap penurunan kardiak efek pengobatan antiaritmia output klien teratasi Atur periode latihan dan istirahat dengan kriteria hasil: untuk menghindari kelelahan Tanda Vital dalam Monitor toleransi aktivitas pasien rentang normal Monitor adanya dyspneu, fatigue, (Tekanan darah, tekipneu dan ortopneu Nadi, respirasi) Anjurkan untuk menurunkan Dapat mentoleransi stress aktivitas, tidak ada Monitor TD, nadi, suhu, dan RR kelelahan Monitor VS saat pasien berbaring, Tidak ada edema duduk, atau berdiri paru, perifer, dan Auskultasi TD pada kedua lengan tidak ada asites dan bandingkan Tidak ada Monitor TD, nadi, RR, sebelum, penurunan selama, dan setelah aktivitas kesadaran Monitor jumlah, bunyi dan irama AGD dalam batas jantung normal Monitor frekuensi dan irama Tidak ada distensi pernapasan vena leher Monitor pola pernapasan Warna kulit normal abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian oksigen Sediakan informasi untuk mengurangi stress Kelola pemberian obat anti aritmia, inotropik, nitrogliserin dan vasodilator untuk mempertahankan kontraktilitas jantung Kelola pemberian antikoagulan 18

untuk mencegah trombus perifer Minimalkan stress lingkungan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan transport O2, gangguan aliran arteri dan vena DS: - Nyeri dada - Sesak nafas DO - AGD abnormal - Aritmia - Bronko spasme - Kapilare refill > 3 dtk - Retraksi dada - Penggunaan otot-otot tambahan

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC : Cardiac pump Effectiveness Circulation status Tissue Prefusion : cardiac, periferal Vital Sign Statusl Setelah dilakukan asuhan selama ketidakefektifan perfusi jaringan kardiopulmonal teratasi dengan kriteria hasil: Tekan an systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan CVP dalam batas normal Nadi perifer kuat dan simetris Intervensi

NIC : Monitor nyeri dada (durasi, intensitas dan faktor-faktor presipitasi) Observasi perubahan ECG Auskultasi suara jantung dan paru Monitor irama dan jumlah denyut jantung Monitor angka PT, PTT dan AT Monitor elektrolit (potassium dan magnesium) Monitor status cairan Evaluasi oedem perifer dan denyut nadi Monitor peningkatan kelelahan dan kecemasan Instruksikan pada pasien untuk tidak mengejan selama BAB Jelaskan pembatasan intake kafein, sodium, kolesterol dan lemak Kelola pemberian obat-obat: 19

Tidak ada oedem perifer dan asites Denyu t jantung, AGD, ejeksi fraksi dalam batas normal Bunyi jantung abnormal tidak ada Nyeri dada tidak ada Kelela han yang ekstrim tidak ada Tidak ada ortostatikhiperten si

analgesik, anti koagulan, nitrogliserin, vasodilator dan diuretik. Tingkatkan istirahat (batasi pengunjung, kontrol stimulasi lingkungan)



20

Perfusi jaringan cerebral tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan transport O2, gangguan aliran arteri dan vena DO - Gangguan status mental - Perubahan perilaku - Perubahan respon motorik - Perubahan reaksi pupil - Kesulitan menelan - Kelemahan atau paralisis ekstrermitas - Abnormalitas bicara

NOC : NIC : Circulation status Monitor TTV Neurologic status Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan dan Tissue Prefusion : reaksi cerebral Setelah dilakukan Monitor adanya diplopia, asuhan selama pandangan kabur, nyeri kepala ketidakefektifan Monitor level kebingungan perfusi jaringan dan orientasi cerebral teratasi Monitor tonus otot dengan kriteria hasil: pergerakan Tekan Monitor tekanan intrkranial an systole dan dan respon nerologis diastole dalam Catat perubahan pasien rentang yang dalam merespon stimulus diharapkan Monitor status cairan Tidak Pertahankan parameter ada hemodinamik ortostatikhiperten Tinggikan kepala 0-45o si tergantung pada konsisi pasien Komu dan order medis nikasi jelas Menun jukkan konsentrasi dan orientasi Pupil seimbang dan reaktif Bebas dari aktivitas kejang Tidak mengalami nyeri kepala

21

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan transport O2, gangguan aliran arteri dan vena DS: - Nyeri - perut - Mual DO - Distensi abdominal - Bising usus turun/ tidak ada

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC : Bowl Elimination Circulation status Electrolite and Acid Base Balance Fluid Balance Hidration Tissue perfusion :abdominal organs Setelah dilakukan asuhan selama ketidakefektifan perfusi jaringan gastrointestinal teratasi dengan kriteria hasil: Jumla h, warna, konsistensi dan bau feses dalam batas normal Tidak ada nyeri perut Bising usus normal Tekan an systole dan diastole dalam rentang normal Disten si vena leher tidak ada Gangg uan mental, orientasi pengetahuan dan kekuatan otot normal Na, K, Cl, Ca, Mg dan Biknat dalam batas normal Tidak Intervensi

NIC : Monitor TTV Monitor elektrolit Monitor irama jantung Catat intake dan output secara akurat Kaji tanda-tanda gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit (membran mukosa kering, sianosis, jaundice) Kelola pemberian suplemen elektrolit sesuai order Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah kalori dan jumlah zat gizi yang dibutuhkan Pasang NGT jika perlu Monitor output gaster

22

ada bunyi nafas tambahan Intake output seimbang Tidak ada oedem perifer dan asites Tdak ada rasa haus yang abnormal Memb ran mukosa lembab Hemat okrit dalam batas normal

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Perfusi jaringan renal tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan transport O2, gangguan aliran arteri dan vena DO - Penigkatan rasio ureum kreatinin - Hematuria - Oliguria/ anuria - Warna kulit pucat - Pulsasi arterial tidak teraba

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC : Circulation status Electrolite and Acid Base Balance Fluid Balance Hidration Tissue Prefusion : renal Urinari elimination Setelah dilakukan asuhan selama ketidakefektifan perfusi jaringan renal teratasi dengan kriteria hasil: Tekan an systole dan diastole dalam batas normal Intervensi

NIC : Observasi status hidrasi (kelembaban membran mukosa, TD ortostatik, dan keadekuatan dinding nadi) Monitor HMT, Ureum, albumin, total protein, serum osmolalitas dan urin Observasi tanda-tanda cairan berlebih/ retensi (CVP menigkat, oedem, distensi vena leher dan asites) Pertahankan intake dan output secara akurat Monitor TTV Pasien Hemodialisis: Observasi terhadap dehidrasi, kram otot dan aktivitas kejang Observasi reaksi tranfusi 23

Tidak ada gangguan mental, orientasi kognitif dan kekuatan otot Na, K, Cl, Ca, Mg, BUN, Creat dan Biknat dalam batas normal Tidak ada distensi vena leher Tidak ada bunyi paru tambahan Intake output seimbang Tidak ada oedem perifer dan asites Tdak ada rasa haus yang abnormal Memb ran mukosa lembab Hemat okrit dbn Warna dan bau urin dalam batas normal

Monitor TD Monitor BUN, Creat, HMT dan elektrolit Timbang BB sebelum dan sesudah prosedur Kaji status mental Monitor CT Pasien Peritoneal Dialisis: Kaji temperatur, TD, denyut perifer, RR dan BB Kaji BUN, Creat pH, HMT, elektrolit selama prosedur Monitor adanya respiratory distress Monitor banyaknya dan penampakan cairan Monitor tanda-tanda infeksi



24

Defisit perawatan diri Berhubungan dengan : penurunan atau kurangnya motivasi, hambatan lingkungan, kerusakan muskuloskeletal, kerusakan neuromuskular, nyeri, kerusakan persepsi/ kognitif, kecemasan, kelemahan dan kelelahan. DO : ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan untuk toileting

NOC : Self care : Activity of Daily Living (ADLs) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama . Defisit perawatan diri teratas dengan kriteria hasil: Klien terbebas dari bau badan Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs Dapat melakukan ADLS dengan bantuan

NIC : Self Care assistane : ADLs Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care. Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki. Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya. Berikan aktivitas rutin seharihari sesuai kemampuan. Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.

25

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Risiko gangguan integritas kulit Faktor-faktor risiko: Eksternal : - Hipertermia atau hipotermia - Substansi kimia - Kelembaban udara - Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint) - Immobilitas fisik - Radiasi - Usia yang ekstrim - Kelembaban kulit - Obat-obatan - Ekskresi dan sekresi Internal : - Perubahan status metabolik - Tulang menonjol - Defisit imunologi - Berhubungan dengan dengan perkembangan - Perubahan sensasi - Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) - Perubahan pigmentasi - Perubahan sirkulasi - Perubahan turgor (elastisitas kulit) - Psikogenik


NOC : NIC : Pressure Management - Tissue Integrity : Skin Anjurkan pasien untuk and Mucous menggunakan pakaian yang Membranes longgar - Status Nutrisi Hindari kerutan padaa tempat - Tissue tidur Perfusion:perifer Jaga kebersihan kulit agar tetap - Dialiysis Access bersih dan kering Integrity Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali Setelah dilakukan Monitor kulit akan adanya tindakan keperawatan kemerahan selama. Gangguan integritas kulit tidak Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan terjadi dengan kriteria Monitor aktivitas dan mobilisasi hasil: pasien Integritas kulit yang baik bisa Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dipertahankan dan air hangat Melaporkan adanya Gunakan pengkajian risiko untuk gangguan sensasi memonitor faktor risiko pasien atau nyeri pada (Braden Scale, Skala Norton) daerah kulit yang Inspeksi kulit terutama pada mengalami tulang-tulang yang menonjol dan gangguan titik-titik tekanan ketika merubah Menunjukkan posisi pasien. pemahaman dalam proses perbaikan Jaga kebersihan alat tenun kulit dan mencegah Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian tinggi protein, mineral terjadinya sedera dan vitamin berulang serum albumin dan Mampu melindungi Monitor transferin kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami Status nutrisi adekuat Sensasi dan warna kulit normal

26

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh Berhubungan dengan : Intake yang berlebihan terhadap kebutuhan metabolisme tubuh DS : - Laporan adanya sedikit aktivitas atau tidak ada aktivitas DO: - Lipatan kulit tricep > 25 mm untuk wanita dan > 15 mm untuk pria - BB 20 % di atas ideal untuk tinggi dan kerangka tubuh ideal - Makan dengan respon eksternal (misalnya : situasi sosial, sepanjang hari) - Dilaporkan atau diobservasi adanya disfungsi pola makan (misal : memasangkan makanan dengan aktivitas yang lain) - Konsentrasi intake makanan pada menjelang malam

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC : Nutritio nal Status : food and Fluid Intake Nutritio nal Status : nutrient Intake Weight control Intervensi

Weight Management Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara intake makanan, latihan, peningkatan BB dan penurunan BB Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis yang dapat mempengaruhi BB Setelah dilakukan Diskusikan bersama pasien tindakan mengenai kebiasaan, gaya hidup keperawatan selama dan factor herediter yang dapat . Ketidak mempengaruhi BB seimbangan nutrisi Diskusikan bersama pasien lebih teratasi mengenai risiko yang dengan kriteria berhubungan dengan BB berlebih hasil: dan penurunan BB Mengert Dorong pasien untuk merubah i factor yang kebiasaan makan meningkatkan Perkirakan BB badan ideal pasien berat badan Mengid Nutrition Management entfifikasi Kaji adanya alergi makanan tingkah laku dibawah kontrol Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan klien nutrisi yang dibutuhkan pasien. Memodi Anjurkan pasien untuk fikasi diet dalam meningkatkan intake Fe waktu yang lama Anjurkan pasien untuk untuk meningkatkan protein dan mengontrol berat vitamin C badan Penurun Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan an berat badan mengandung tinggi serat untuk 1-2 pounds/mgg mencegah konstipasi 27

NIC :

Menggu nakan energy untuk aktivitas sehari hari

Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Weight reduction Assistance Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan BB Tentukan tujuan penurunan BB Beri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai tujuan Ajarkan pemilihan makanan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Nyeri akut berhubungan dengan: Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis), kerusakan jaringan DS: - Laporan secara verbal DO: - Posisi untuk menahan nyeri - Tingkah laku berhatihati - Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai) - Terfokus pada diri sendiri - Fokus menyempit (penurunan persepsi

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC : Pain Level, pain control, comfort level Setelah dilakukan tinfakan keperawatan selama . Pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil: Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan Intervensi NIC : Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin Berikan analgetik untuk 28

-

-

-

-

-

waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulangulang) Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum

menggunakan mengurangi nyeri: ... manajemen nyeri Tingkatkan istirahat Mampu mengenali Berikan informasi tentang nyeri nyeri (skala, seperti penyebab nyeri, berapa intensitas, frekuensi lama nyeri akan berkurang dan dan tanda nyeri) antisipasi ketidaknyamanan dari Menyatakan rasa prosedur nyaman setelah nyeri Monitor vital sign sebelum dan berkurang sesudah pemberian analgesik Tanda vital dalam pertama kali rentang normal Tidak mengalami gangguan tidur

29

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Nyeri Kronis berhubungan dengan ketidakmampuan fisikpsikososial kronis (metastase kanker, injuri neurologis, artritis) DS: - Kelelahan - Takut untuk injuri ulang DO: - Atropi otot - Gangguan aktifitas - Anoreksia - Perubahan pola tidur - Respon simpatis (suhu dingin, perubahan posisi tubuh , hipersensitif, perubahan berat badan)

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC: Comfort level Pain control Pain level Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama . nyeri kronis pasien berkurang dengan kriteria hasil: Tidak ada gangguan tidur Tidak ada gangguan konsentrasi Tidak ada gangguan hubungan interpersonal Tidak ada ekspresi menahan nyeri dan ungkapan secara verbal Tidak ada tegangan otot Intervensi

NIC :

Pain Manajemen - Monitor kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri - Tingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat - Kelola anti analgetik ........... - Jelaskan pada pasien penyebab nyeri - Lakukan tehnik nonfarmakologis (relaksasi, masase punggung)

30

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Gangguan mobilitas fisik Berhubungan dengan : - Gangguan metabolisme sel - Keterlembatan perkembangan - Pengobatan - Kurang support lingkungan - Keterbatasan ketahan kardiovaskuler - Kehilangan integritas struktur tulang - Terapi pembatasan gerak - Kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik - Indeks massa tubuh diatas 75 tahun percentil sesuai dengan usia - Kerusakan persepsi sensori - Tidak nyaman, nyeri - Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler - Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan stamina - Depresi mood atau cemas - Kerusakan kognitif - Penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau masa - Keengganan untuk memulai gerak - Gaya hidup yang menetap, tidak digunakan, deconditioning - Malnutrisi selektif atau umum DO: - Penurunan waktu reaksi - Kesulitan merubah

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC : Joint Movement : Active Mobility Level Self care : ADLs Transfer performance Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama.gangguan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil: Klien meningkat dalam aktivitas fisik Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker) Intervensi

NIC : Exercise therapy : ambulation Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps. Berikan alat Bantu jika klien memerlukan. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan

31

-

-

posisi Perubahan gerakan (penurunan untuk berjalan, kecepatan, kesulitan memulai langkah pendek) Keterbatasan motorik kasar dan halus Keterbatasan ROM Gerakan disertai nafas pendek atau tremor Ketidak stabilan posisi selama melakukan ADL Gerakan sangat lambat dan tidak terkoordinasi

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Risiko trauma Faktor-faktor risiko Internal: Kelemahan, penglihatan menurun, penurunan sensasi taktil, penurunan koordinasi otot, tangan-mata, kurangnya edukasi keamanan, keterbelakangan mental Eksternal: Lingkungan

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC : Knowledge : Personal Safety Safety Behavior : Fall Prevention Safety Behavior : Fall occurance Safety Behavior : Physical Injury Tissue Integrity: Skin and Mucous Membran Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama.klien tidak mengalami trauma dengan kriteria hasil: - pasien terbebas dari trauma fisik Intervensi

NIC : Environmental Management safety Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan) Memasang side rail tempat tidur Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien. Membatasi pengunjung Memberikan penerangan yang cukup Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. Mengontrol lingkungan dari kebisingan Memindahkan barang-barang 32

yang dapat membahayakan Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.



33

Risiko Injury

NOC : NIC : Environment Management Risk Kontrol (Manajemen lingkungan) Faktor-faktor risiko : Immune status Sediakan lingkungan yang aman Eksternal Safety Behavior untuk pasien - Fisik (contoh : Setelah dilakukan Identifikasi kebutuhan keamanan rancangan struktur tindakan keperawatan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan arahan selama. Klien tidak dan fungsi kognitif pasien dan masyarakat, bangunan mengalami injury riwayat penyakit terdahulu pasien dan atau dengan kriterian hasil: Menghindarkan lingkungan yang perlengkapan; mode Klien terbebas dari berbahaya (misalnya transpor atau cara cedera memindahkan perabotan) perpindahan; Manusia Klien mampu Memasang side rail tempat tidur atau penyedia menjelaskan Menyediakan tempat tidur yang pelayanan) cara/metode nyaman dan bersih - Biologikal ( contoh : untukmencegah Menempatkan saklar lampu tingkat imunisasi injury/cedera ditempat yang mudah dijangkau dalam masyarakat, Klien mampu pasien. mikroorganisme) menjelaskan factor Membatasi pengunjung - Kimia (obatrisiko dari Memberikan penerangan yang obatan:agen farmasi, lingkungan/perilaku cukup alkohol, kafein, personal Menganjurkan keluarga untuk nikotin, bahan Mampumemodifikasi menemani pasien. pengawet, kosmetik; gaya hidup Mengontrol lingkungan dari nutrien: vitamin, jenis untukmencegah kebisingan makanan; racun; injury Memindahkan barang-barang polutan) Menggunakan yang dapat membahayakan Internal fasilitas kesehatan - Psikolgik (orientasi Berikan penjelasan pada pasien yang ada afektif) dan keluarga atau pengunjung Mampu mengenali - Mal nutrisi adanya perubahan status perubahan status - Bentuk darah kesehatan dan penyebab kesehatan abnormal, contoh : penyakit. leukositosis/leukopeni a - Perubahan faktor pembekuan, - Trombositopeni - Sickle cell - Thalassemia, - Penurunan Hb, - Imun-autoimum tidak berfungsi. - Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak berfungsinya sensoris) - Disfugsi gabungan - Disfungsi efektor - Hipoksia jaringan - Perkembangan usia (fisiologik, psikososial) - Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh, berhubungan dengan mobilitas)

34

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Mual berhubungan dengan: - Pengobatan: iritasi gaster, distensi gaster, obat kemoterapi, toksin - Biofisika: gangguan biokimia (KAD, Uremia), nyeri jantung, tumor intra abdominal, penyakit oesofagus / pankreas. - Situasional: faktor psikologis seperti nyeri, takut, cemas. DS: - Hipersalivasi - Penigkatan reflek menelan - Menyatakan mual / sakit perut

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC: Comfort level Hidrasil Nutritional Status Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama . mual pasien teratasi dengan kriteria hasil: Melaporkan bebas dari mual Mengidentifikasi hal-hal yang mengurangi mual Nutrisi adekuat Status hidrasi: hidrasi kulit membran mukosa baik, tidak ada rasa haus yang abnormal, panas, urin output normal, TD, HCT normal Intervensi

NIC :

Fluid Management - Pencatatan intake output secara akurat - Monitor status nutrisi - Monitor status hidrasi (Kelembaban membran mukosa, vital sign adekuat) Anjurkan untuk makan pelanpelan - Jelaskan untuk menggunakan napas dalam untuk menekan reflek mual - Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jam sesudah dan selama makan - Instruksikan untuk menghindari bau makanan yang menyengat - Berikan terapi IV kalau perlu - Kelola pemberian anti emetik........

35

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Diare berhubungan dengan - psikologis: stress dan cemas tinggi - Situasional: efek dari medikasi, kontaminasi, penyalah gunaan laksatif, penyalah gunaan alkohol, radiasi, toksin, makanan per NGT - Fisiologis: proses infeksi, inflamasi, iritasi, malabsorbsi, parasit DS: - Nyeri perut - Urgensi - Kejang perut DO: - Lebih dari 3 x BAB perhari - Bising usus hiperaktif

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC: Bowl Elimination Fluid Balance Hidration Electrolit and Acid Base Balance Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama . diare pasien teratasi dengan kriteria hasil: Tidak ada diare Feses tidak ada darah dan mukus Nyeri perut tidak ada Pola BAB normal Elektrolit normal Asam basa normal Hidrasi baik (membran mukosa lembab, tidak panas, vital sign normal, hematokrit dan urin output dalam batas normal) Intervensi

NIC :

Diare Management - Kelola pemeriksaan kultur sensitivitas feses - Evaluasi pengobatan yang berefek samping gastrointestinal - Evaluasi jenis intake makanan - Monitor kulit sekitar perianal terhadap adanya iritasi dan ulserasi - Ajarkan pada keluarga penggunaan obat anti diare - Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat warna, volume, frekuensi dan konsistensi feses - Ajarkan pada pasien tehnik pengurangan stress jika perlu - Kolaburasi jika tanda dan gejala diare menetap - Monitor hasil Lab (elektrolit dan leukosit) - Monitor turgor kulit, mukosa oral sebagai indikator dehidrasi - Konsultasi dengan ahli gizi untuk diet yang tepat

36

37


Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC: Bowl Elimination Hidration Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama . konstipasi pasien teratasi dengan kriteria hasil: Pola BAB dalam batas normal Feses lunak Cairan dan serat adekuat Aktivitas adekuat Hidrasi adekuat Intervensi

Konstipasi berhubungan dengan o Fungsi:kelemahan otot abdominal, Aktivitas fisik tidak mencukupi o Perilaku defekasi tidak teratur o Perubahan lingkungan o Toileting tidak adekuat: posisi defekasi, privasi o Psikologis: depresi, stress emosi, gangguan mental o Farmakologi: antasid, antikolinergis, antikonvulsan, antidepresan, kalsium karbonat,diuretik, besi, overdosis laksatif, NSAID, opiat, sedatif. o Mekanis: ketidakseimbangan elektrolit, hemoroid, gangguan neurologis, obesitas, obstruksi pasca bedah, abses rektum, tumor o Fisiologis: perubahan pola makan dan jenis makanan, penurunan motilitas gastrointestnal, dehidrasi, intake serat dan cairan kurang, perilaku makan yang buruk DS: - Nyeri perut - Ketegangan perut - Anoreksia - Perasaan tekanan pada rektum - Nyeri kepala - Peningkatan tekanan abdominal - Mual - Defekasi dengan nyeri DO: - Feses dengan darah segar - Perubahan pola BAB

NIC :

Manajemen konstipasi - Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan konstipasi - Monitor tanda-tanda ruptur bowel/peritonitis - Jelaskan penyebab dan rasionalisasi tindakan pada pasien - Konsultasikan dengan dokter tentang peningkatan dan penurunan bising usus - Kolaburasi jika ada tanda dan gejala konstipasi yang menetap - Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan dan serat) terhadap eliminasi - Jelaskan pada klien konsekuensi menggunakan laxative dalam waktu yang lama - Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi serat dan cairan - Dorong peningkatan aktivitas yang optimal - Sediakan privacy dan keamanan selama BAB

38

-

Feses berwarna gelap Penurunan frekuensi BAB Penurunan volume feses Distensi abdomen Feses keras Bising usus hipo/hiperaktif Teraba massa abdomen atau rektal Perkusi tumpul Sering flatus Muntah


Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC: Anxiety Control Comfort Level Pain Level Rest : Extent and Pattern Sleep : Extent ang Pattern Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama . gangguan pola tidur pasien teratasi dengan kriteria hasil: Jumlah jam tidur dalam batas normal Pola tidur,kualitas dalam batas normal Perasaan fresh sesudah tidur/istirahat Mampu mengidentifikasi hal-hal yang meningkatkan tidur Intervensi

Gangguan pola tidur berhubungan dengan: - Psikologis : usia tua, kecemasan, agen biokimia, suhu tubuh, pola aktivitas, depresi, kelelahan, takut, kesendirian. - Lingkungan : kelembaban, kurangnya privacy/kontrol tidur, pencahayaan, medikasi (depresan, stimulan),kebisingan. Fisiologis : Demam, mual, posisi, urgensi urin. DS: - Bangun lebih awal/lebih lambat - Secara verbal menyatakan tidak fresh sesudah tidur DO : - Penurunan kemempuan fungsi - Penurunan proporsi tidur REM - Penurunan proporsi pada tahap 3 dan 4 tidur. - Peningkatan proporsi pada tahap 1 tidur

NIC :Sleep Enhancement - Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola tidur - Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat - Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur (membaca) - Ciptakan lingkungan yang nyaman - Kolaburasi pemberian obat tidur

39

- Jumlah tidur kurang dari normal sesuai usia

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Retensi urin berhubungan dengan: Tekanan uretra tinggi,blockage, hambatan reflek, spingter kuat DS: - Disuria - Bladder terasa penuh DO : - Distensi bladder - Terdapat urine residu

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC: Urinary elimination Urinary Contiunence Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama . retensi urin pasien teratasi dengan kriteria hasil: Kandung kemih kosong secarapenuh Tidak ada residu Intervensi

NIC :Urinary Retention Care - Monitor intake dan output - Monitor penggunaan obat antikolinergik - Monitor derajat distensi bladder - Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat output urine - Sediakan privacy untuk eliminasi - Stimulasi reflek bladder dengan kompres dingin pada abdomen. - Kateterisaai jika perlu 40

- Inkontinensia tipe luapan - Urin output sedikit/tidak ada

urine >100-200 cc Intake cairan dalam rentang normal Bebas dari ISK Tidak ada spasme bladder Balance cairan seimbang

-

Monitor tanda dan gejala ISK (panas, hematuria, perubahan bau dan konsistensi urine)

41

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan: Gangguan sirkulasi, iritasi kimia (ekskresi dan sekresi tubuh, medikasi), defisit cairan, kerusakan mobilitas fisik, keterbatasan pengetahuan, faktor mekanik (tekanan, gesekan),kurangnya nutrisi, radiasi, faktor suhu (suhu yang ekstrim) DO : - Kerusakan jaringan (membran mukosa, integumen, subkutan)

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC: Tissue integrity : skin and mucous membranes Wound healing : primary and secondary intention Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama . kerusakan integritas jaringan pasien teratasi dengan kriteria hasil: Perfusi jaringan normal Tidak ada tandatanda infeksi Ketebalan dan tekstur jaringan normal Menunj ukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cidera berulang Menunj ukkan terjadinya proses penyembuhan luka Intervensi

NIC :

Pressure ulcer prevention Wound care - Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar - Jaga kulit agar tetap bersih dan kering - Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali - Monitor kulit akan adanya kemerahan - Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang tertekan - Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien - Monitor status nutrisi pasien - Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat - Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan - Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus - Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka - Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP, vitamin - Cegah kontaminasi feses dan urin - Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril - Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka - Hindari kerutan pada tempat tidur

42


Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC: Body image Self esteem Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama . gangguan body image pasien teratasi dengan kriteria hasil: Body image positif Mampu mengidentifikasi kekuatan personal Mendiskripsikan secara faktual perubahan fungsi tubuh Mempertahankan interaksi sosial Intervensi

Gangguan body image berhubungan dengan: Biofisika (penyakit kronis), kognitif/persepsi (nyeri kronis), kultural/spiritual, penyakit, krisis situasional, trauma/injury, pengobatan (pembedahan, kemoterapi, radiasi) DS: - Depersonalisasi bagian tubuh - Perasaan negatif tentang tubuh - Secara verbal menyatakan perubahan gaya hidup DO : - Perubahan aktual struktur dan fungsi tubuh - Kehilangan bagian tubuh - Bagian tubuh tidak berfungsi

NIC :

Body image enhancement - Kaji secara verbal dan nonverbal respon klien terhadap tubuhnya - Monitor frekuensi mengkritik dirinya - Jelaskan tentang pengobatan, perawatan, kemajuan dan prognosis penyakit - Dorong klien mengungkapkan perasaannya - Identifikasi arti pengurangan melalui pemakaian alat bantu - Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam kelompok kecil

43


Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC: Complience Behavior Knowledge : treatment regimen Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama . manejemen regimen terapeutik tidak efektif pasien teratasi dengan kriteria hasil: Mengembangkan dan mengikuti regimen terapeutik Mampu mencegah perilaku yang berisiko Menyadari dan mencatat tandatanda perubahan status kesehatan Intervensi

Manejemen regimen terapeutik tidak efektif berhubungan dengan: Konflik dalam memutuskan terapi, konflik keluarga, keterbatasan pengetahuan, kehilangan kekuatan, defisit support sosial DS: - Pilihan tidak efektif terhadap tujuan pengobatan/program pencegahan - Pernyataan keluarga dan pasien tidak mendukung regimen pengobatan/perawatan , - Pernyataan keluarga dan pasien tidak mendukung/ tidak mengurangi faktor risiko perkembangan penyakit atau skuelle DO : - Percepatan gejalagejala penyakit

NIC :

Self Modification assistance - Kaji pengetahuan pasien tentang penyakit, komplikasi dan pengobatan - Interview pasien dan keluarga untuk mendeterminasi masalah yang berhubungan dengan regimen pengobatan tehadap gaya hidup - Hargai alasan pasien - Hargai pengetahuhan pasien - Hargai lingkungan fisik dan sosial pasien - Sediakan informasi tentang penyakit, komplikasi dan pengobatan yang direkomendasikan - Dukung motivasi pasien untuk melanjutkan pengobatan yang berkesinambungan

44


Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC: Activity Tollerance Energy Conservation Nutritional Status: Energy Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama . kelelahan pasien teratasi dengan kriteria hasil: Kemampuan aktivitas adekuat Mempertahankan nutrisi adekuat Keseimbangan aktivitas dan istirahat Menggunakan tehnik energi konservasi Mempertahankan interaksi sosial Mengidentifikasi faktor-faktor fisik dan psikologis yang menyebabkan kelelahan Mempertahankan kemampuan untuk konsentrasi Intervensi

Kelelahan berhubungan dengan - psikologis: kecemasan, gaya hidup yang membosankan, depresi, stress - Lingkungan: kelembaban, cahaya, kebisingan, suhu - Situasi: Kejadian hidup yang negatif, - Psikologis: Anemia, status penyakit, malnutrisi, kondisi fisik yang buruk, gangguan tidur. DS: - Gangguan konsentrasi - Tidak tertarik pada lingkungan - Meningkatnya komplain fisik - Kelelahan - Secara verbal menyatakan kurang energi DO: - Penurunan kemampuan - Ketidakmampuan mempertahankan rutinitas - Ketidakmampuan mendapatkan energi sesudah tidur - Kurang energi - Ketidakmampuan untuk mempertahankan aktivitas fisik

NIC :

Energy Management - Monitor respon kardiorespirasi terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, dispneu, diaphoresis, pucat, tekanan hemodinamik dan jumlah respirasi) - Monitor dan catat pola dan jumlah tidur pasien - Monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri selama bergerak dan aktivitas - Monitor intake nutrisi - Monitor pemberian dan efek samping obat depresi - Instruksikan pada pasien untuk mencatat tanda-tanda dan gejala kelelahan - Ajarkan tehnik dan manajemen aktivitas untuk mencegah kelelahan - Jelaskan pada pasien hubungan kelelahan dengan proses penyakit - Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan intake makanan tinggi energi - Dorong pasien dan keluarga mengekspresikan perasaannya - Catat aktivitas yang dapat meningkatkan kelelahan - Anjurkan pasien melakukan yang meningkatkan relaksasi (membaca, mendengarkan musik) - Tingkatkan pembatasan bedrest dan aktivitas - Batasi stimulasi lingkungan untuk memfasilitasi relaksasi

45

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA, NOC DAN NIC

46

RUANG CL RSUP DR. SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN SEPTEMBER 2008

47

kumpulan nanda nic noc r cl

Documents