70726684 kumpulan nanda nic noc

Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC

1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif 2. Pola Nafas tidak efektif 3. Gangguan Pertukaran gas 4. Kurang Pengetahuan 5. Risiko Aspirasi 6. Hipertermia 7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 8. Defisit Volume Cairan 9. Kelebihan Volume Cairan 10. Risiko infeksi 11. Intoleransi aktivitas 12. Kerusakan integritas kulit 13. Kecemasan 14. Takut 15. Penurunan curah jantung 16. Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif 17. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif 18. Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif 19. Perfusi jaringan renal tidak efektif 20. Defisit perawatan diri 21. Risiko gangguan integritas kulit 22. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh 23. Nyeri akut 24. Nyeri Kronis 25. Gangguan mobilitas fisik 26. Risiko trauma 27. Risiko Injury 28. Mual 29. Diare 30. Konstipasi 31. Gangguan pola tidur 32. Retensi urin 33. Kerusakan integritas jaringan 34. Gangguan body image 35. Manejemen regimen terapeutik tidak efektif 36. Kelelahan

(1) (2) (3) (4) (4) (5) (6) (7) (8) (8) (9) (10) (11) 12 12 13 14 15 16 17 17 18 19 20 21 22 23 24 24 25 26 27 27 28 29 29

Created By Sam.Ns

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Bersihan Jalan Nafas tidak efektif berhubungan dengan: - Infeksi, disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma, trauma - Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas. DS: - Dispneu DO: - Penurunan suara nafas - Orthopneu - Cyanosis - Kelainan suara nafas (rales, wheezing) - Kesulitan berbicara - Batuk, tidak efekotif atau tidak ada - Produksi sputum - Gelisah - Perubahan frekuensi dan irama nafas

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC: Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Aspiration Control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..pasien menunjukkan keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan kriteria hasil : Mendemonstra sikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Mampu mengidentifikasik an dan mencegah faktor yang penyebab. Saturasi O2 dalam batas normal Intervensi

Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning. Berikan O2 l/mnt, metode Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Berikan bronkodilator : - - . - Monitor status hemodinamik Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Berikan antibiotik : . . Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2 Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan sekret Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan : O2, Suction, Inhalasi.

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011,

Page 2

Created By Sam.Ns

Foto dalam normal

thorak batas

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan : - Hiperventilasi - Penurunan energi/kelelahan - Perusakan/pelemaha n muskulo-skeletal - Kelelahan otot pernafasan - Hipoventilasi sindrom - Nyeri - Kecemasan - Disfungsi Neuromuskuler - Obesitas - Injuri tulang belakang DS: - Dyspnea - Nafas pendek DO:

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC: Respira tory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Vital sign Status Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..pasien menunjukkan keefektifan pola nafas, dibuktikan dengan kriteria hasil: Mendemonstrasik an batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu Intervensi NIC: Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Berikan bronkodilator : -.. . Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2 Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang patenPage 3


Created By Sam.Ns

- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi - Penurunan pertukaran udara per menit - Menggunakan otot pernafasan tambahan - Orthopnea - Pernafasan pursedlip - Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama - Penurunan kapasitas vital - Respirasi: < 11 24 x /mnt

mengeluarkan sputum, mampu bernafas dg mudah, tidakada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi Monitor vital sign Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas. Ajarkan bagaimana batuk efektif Monitor pola nafas

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi


Page 4

Created By Sam.Ns

Gangguan Pertukaran gas Berhubungan dengan : ketidakseimbangan perfusi ventilasi perubahan membran kapileralveolar DS: sakit kepala ketika bangun Dyspnoe Gangguan penglihatan DO: Penurunan CO2 Takikardi Hiperkapnia Keletihan Iritabilitas Hypoxia kebingungan sianosis warna kulit abnormal (pucat, kehitaman) Hipoksemia hiperkarbia AGD abnormal pH arteri abnormal frekuensi dan kedalaman nafas abnormal

NOC: Respiratory Status : Gas exchange Keseimbangan asam Basa, Elektrolit Respiratory Status : ventilation Vital Sign Status Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama . Gangguan pertukaran pasien teratasi dengan kriteria hasi: Mende monstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat Memeli hara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan Mendemonstras ikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Tanda tanda vital dalam rentang normal AGD dalam batas normal Status neurologis dalam batas normal

NIC : Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Berikan bronkodilator ; -. -. Barikan pelembab udara Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2 Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal Monitor suara nafas, seperti dengkur Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental Observasi sianosis khususnya membran mukosa Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan (O2, Suction, Inhalasi) Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan denyut jantung


Page 5

Created By Sam.Ns

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Kurang Pengetahuan Berhubungan dengan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumbersumber informasi.

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi NIC : Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat

NOC: Kowlwdge : disease process Kowledge : health Behavior Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama . pasien menunjukkan pengetahuan tentang proses penyakit dengan DS: Menyatakan kriteria hasil: secara verbal adanya Pasien dan masalah keluarga DO: ketidakakuratan menyatakan mengikuti instruksi, pemahaman perilaku tidak tentang penyakit, sesuai kondisi, prognosis dan program pengobatan Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya


Page 6

Created By Sam.Ns

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Risiko Aspirasi DO: - Peningkatan tekanan dalam lambung - elevasi tubuh bagian atas - penurunan tingkat kesadaran - peningkatan residu lambung - menurunnya fungsi sfingter esofagus - gangguan menelan - NGT - Penekanan reflek batuk dan gangguan reflek - Penurunan motilitas gastrointestinal

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC : Respiratory Status : Ventilation Aspiration control Swallowing Status Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama. pasien tidak mengalami aspirasi dengan kriteria: Klien dapat bernafas dengan mudah, tidak irama, frekuensi pernafasan normal Pasien mampu menelan, mengunyah tanpa terjadi aspirasi, dan mampumelakuka n oral hygiene Jalan Intervensi NIC: Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan Monitor status paru Pelihara jalan nafas Lakukan suction jika diperlukan Cek nasogastrik sebelum makan Hindari makan kalau residu masih banyak Potong makanan kecil kecil Haluskan obat sebelumpemberian Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan


Page 7

Created By Sam.Ns

nafas paten, mudah bernafas, tidak merasa tercekik dan tidak ada suara nafas abnormal



NOC: NIC : Hipertermia Berhubungan dengan : Thermoregulasi Monitor suhu sesering - penyakit/ mungkin trauma Setelah dilakukan Monitor warna dan suhu kulit - peningkatan tindakan Monitor tekanan darah, nadi metabolisme keperawatan dan RR - aktivitas yang selama..pasien Monitor penurunan tingkat berlebih menunjukkan : kesadaran - dehidrasi Suhu tubuh dalam Monitor WBC, Hb, dan Hct batas normal Monitor intake dan output DO/DS: dengan kreiteria Berikan anti piretik: hasil: kenaikan Kelola Antibiotik: suhu tubuh diatas Suhu .. rentang normal 36 37C Selimuti pasien serangan Nadi Berikan cairan intravena atau konvulsi dan RR dalam Kompres pasien pada lipat (kejang) rentang normal paha dan aksila kulit Tidak Tingkatkan sirkulasi udara kemerahan ada perubahan Tingkatkan intake cairan dan warna kulit dan pertambahan nutrisi tidak ada pusing, RR Monitor TD, nadi, suhu, dan merasa nyaman takikardi RR Kulit teraba Catat adanya fluktuasi panas/ hangat tekanan darah Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membran mukosa) Rencana keperawatanPanduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011, Page 8

Created By Sam.Ns

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Berhubungan dengan : Ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis, psikologis atau ekonomi. DS: - Nyeri abdomen - Muntah - Kejang perut - Rasa penuh tibatiba setelah makan DO: - Diare - Rontok rambut yang berlebih - Kurang nafsu makan - Bising usus berlebih - Konjungtiva pucat - Denyut nadi lemah

Tujuan dan Kriteria Hasil NOC: a. Nutritional status: Adequacy of nutrient b. Nutritional Status : food and Fluid Intake c. Weight Control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama.nutrisi kurang teratasi dengan indikator: Albumin serum Pre albumin serum Hematokrit Hemoglobin Total iron binding capacity Jumlah limfosit

Intervensi

Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor adanya penurunan BB dan gula darah Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht Monitor mual dan muntah Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor intake nuntrisi Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan. Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan Kelola pemberan anti emetik:..... Anjurkan banyak minum Pertahankan terapi IV line Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oval


Page 9

Created By Sam.Ns

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Defisit Volume Cairan Berhubungan dengan: - Kehilangan volume cairan secara aktif - Kegagalan mekanisme pengaturan DS : - Haus DO: - Penurunan turgor kulit/lidah - Membran mukosa/kulit kering - Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi - Pengisian vena menurun - Perubahan status mental - Konsentrasi urine meningkat - Temperatur tubuh meningkat - Kehilangan berat badan secara tibatiba - Penurunan urine output - HMT meningkat


NOC: NIC : Pertahankan catatan Fluid balance intake dan output yang Hydration akurat Nutritional Monitor status hidrasi Status : Food and ( kelembaban membran Fluid Intake mukosa, nadi adekuat, Setelah dilakukan tekanan darah ortostatik ), tindakan jika diperlukan keperawatan Monitor hasil lab yang selama.. defisit sesuai dengan retensi cairan volume cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin, teratasi dengan albumin, total protein ) kriteria hasil: Monitor vital sign setiap Mempertahankan 15menit 1 jam urine output Kolaborasi pemberian sesuai dengan cairan IV usia dan BB, BJ Monitor status nutrisi urine normal, Berikan cairan oral Tekanan darah, Berikan penggantian nadi, suhu tubuh nasogatrik sesuai output (50 dalam batas 100cc/jam) normal Dorong keluarga untuk Tidak ada tanda membantu pasien makan tanda dehidrasi, Kolaborasi dokter jika Elastisitas turgor tanda cairan berlebih muncul kulit baik, meburuk membran mukosa Atur kemungkinan tranfusi lembab, tidak ada Persiapan untuk tranfusi rasa haus yang Pasang kateter jika perlu berlebihan Monitor intake dan urin Orientasi output setiap 8 jam terhadap waktu dan tempat baik Jumlah dan irama pernapasan dalam batasPage 10


Created By Sam.Ns

- Kelemahan

normal Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas normal pH urin dalam batas normal Intake oral dan intravena adekuat

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Kelebihan Volume Cairan Berhubungan dengan : - Mekanisme pengaturan melemah - Asupan cairan berlebihan DO/DS : Berat badan meningkat pada waktu yang singkat Asupan berlebihan dibanding output Distensi vena jugularis Perubahan pada pola nafas,


NOC : NIC : Pertahankan catatan Electrol intake dan output yang it and acid base akurat balance Pasang urin kateter jika Fluid diperlukan balance Monitor hasil lab yang Hydrati sesuai dengan retensi cairan on (BUN , Hmt , osmolalitas urin Setelah dilakukan ) tindakan Monitor vital sign keperawatan selama Monitor indikasi retensi / . Kelebihan kelebihan cairan (cracles, volume cairan CVP , edema, distensi vena teratasi dengan leher, asites) kriteria: Kaji lokasi dan luas edema Terbeba Monitor masukan makanan s dari edema, / cairan efusi, anaskara Monitor status nutrisi BunyiPage 11


Created By Sam.Ns

dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau crakles), , pleural effusion Oliguria, azotemia Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan

nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopne u Terbeba s dari distensi vena jugularis, Memelih ara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign DBN Terbeba s dari kelelahan, kecemasan atau bingung

Berikan

diuretik sesuai interuksi Kolaborasi pemberian obat: .................................... Monitor berat badan Monitor elektrolit Monitor tanda dan gejala dari odema




Page 12

Created By Sam.Ns

Risiko infeksi Faktor-faktor risiko : - Prosedur Infasif - Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan - Malnutrisi - Peningkatan paparan lingkungan patogen - Imonusupresi - Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) - Penyakit kronik - Imunosupresi - Malnutrisi - Pertahan primer tidak adekuat (kerusakan kulit, trauma jaringan, gangguan peristaltik)

NOC : NIC : Pertahankan teknik aseptif Immune Status Knowledge : Batasi pengunjung bila perlu Cuci tangan setiap sebelum Infection control dan sesudah tindakan Risk control keperawatan Setelah dilakukan Gunakan baju, sarung tangan tindakan sebagai alat pelindung keperawatan selama pasien Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan tidak mengalami petunjuk umum infeksi dengan Gunakan kateter intermiten kriteria hasil: untuk menurunkan infeksi Klien bebas dari kandung kencing tanda dan gejala Tingkatkan intake nutrisi infeksi Berikan terapi Menunjukkan antibiotik:................................. kemampuan untuk mencegah Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal timbulnya infeksi Jumlah leukosit Pertahankan teknik isolasi k/p dalam batas Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, normal panas, drainase Menunjukkan perilaku hidup Monitor adanya luka Dorong masukan cairan sehat Status imun, Dorong istirahat gastrointestinal, Ajarkan pasien dan keluarga genitourinaria tanda dan gejala infeksi dalam batas Kaji suhu badan pada pasien normal neutropenia setiap 4 jam


Page 13

Created By Sam.Ns



Intoleransi aktivitas NOC : NIC : Berhubungan dengan : Self Care Observasi adanya : ADLs pembatasan klien dalam Tirah melakukan aktivitas Baring atau Toleransi imobilisasi aktivitas Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan Kelemaha Konserva n menyeluruh si eneergi Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat Ketidaksei Setelah dilakukan tindakan keperawatan mbangan antara Monitor pasien akan selama . Pasien suplei oksigen adanya kelelahan fisik dan dengan kebutuhan bertoleransi terhadap emosi secara berlebihan aktivitas dengan Gaya hidup yang Monitor respon Kriteria Hasil : kardivaskuler terhadap dipertahankan. Berpartis aktivitas (takikardi, disritmia, DS: ipasi dalam sesak nafas, diaporesis, aktivitas fisik tanpa Melaporkan pucat, perubahan disertai secara verbal hemodinamik) peningkatan adanya kelelahan Monitor pola tidur dan tekanan darah, atau kelemahan. lamanya tidur/istirahat nadi dan RR Adanya pasien dyspneu atau Mampu Kolaborasikan dengan ketidaknyamanan melakukan Tenaga Rehabilitasi Medik saat beraktivitas. aktivitas sehari hari dalam merencanakan DO : (ADLs) secara progran terapi yang tepat. mandiri Bantu klien untuk Respon Keseimb mengidentifikasi aktivitas abnormal dari angan aktivitas dan yang mampu dilakukan tekanan darah istirahat Bantu untuk memilih atau nadi terhadap aktivitas konsisten yang aktifitas sesuai dengan kemampuan Perubahan fisik, psikologi dan sosial ECG : aritmia, Bantu untuk iskemia mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luangPanduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011, Page 14

Created By Sam.Ns

Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan : Eksternal : - Hipertermia atau hipotermia - Substansi kimia - Kelembaban - Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint) - Immobilitas fisik - Radiasi - Usia yang ekstrim - Kelembaban kulit - Obat-obatan Internal : - Perubahan status metabolik - Tonjolan tulang - Defisit imunologi - Berhubungan dengan dengan perkembangan - Perubahan sensasi - Perubahan status nutrisi (obesitas,


NOC : NIC : Pressure Management Tissue Integrity : Anjurkan pasien untuk Skin and Mucous menggunakan pakaian yang Membranes longgar Wound Healing : Hindari kerutan pada tempat primer dan sekunder tidur Setelah dilakukan Jaga kebersihan kulit agar tetap tindakan bersih dan kering keperawatan Mobilisasi pasien (ubah posisi selama.. pasien) setiap dua jam sekali kerusakan integritas Monitor kulit akan adanya kulit pasien teratasi kemerahan dengan kriteria Oleskan lotion atau hasil: minyak/baby oil pada derah Integrita yang tertekan s kulit yang baik Monitor aktivitas dan mobilisasi bisa pasien dipertahankan Monitor status nutrisi pasien (sensasi, Memandikan pasien dengan elastisitas, sabun dan air hangat temperatur, Kaji lingkungan dan peralatan hidrasi, yang menyebabkan tekanan pigmentasi) Observasi luka : lokasi, Tidak dimensi, kedalaman luka, ada luka/lesi karakteristik,warna cairan, pada kulit granulasi, jaringan nekrotik, Perfusi tanda-tanda infeksi lokal, jaringan baik formasi traktus MenunjuPage 15


Created By Sam.Ns

kekurusan) - Perubahan status cairan - Perubahan pigmentasi - Perubahan sirkulasi - Perubahan turgor (elastisitas kulit) DO: - Gangguan pada bagian tubuh - Kerusakan lapisa kulit (dermis) - Gangguan permukaan kulit (epidermis)

kkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang Mampu melindungi kulit dan mempertahanka n kelembaban kulit dan perawatan alami Menunju kkan terjadinya proses penyembuhan luka

Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP, vitamin Cegah kontaminasi feses dan urin Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Kecemasan berhubungan dengan Faktor keturunan, Krisis situasional, Stress, perubahan status kesehatan, ancaman kematian, perubahan konsep diri, kurang pengetahuan dan hospitalisasi DO/DS: - Insomnia - Kontak mata kurang - Kurang istirahat


NOC : NIC : - Kontrol Anxiety Reduction kecemasan (penurunan kecemasan) - Koping Gunakan pendekatan yang Setelah dilakukan menenangkan asuhan selama Nyatakan dengan jelas klien harapan terhadap pelaku kecemasan teratasi pasien dgn kriteria hasil: Jelaskan semua prosedur Klien mampu dan apa yang dirasakan mengidentifikasi selama prosedur dan Temani pasien untuk mengungkapkan memberikan keamanan dan gejala cemas mengurangi takut Mengidentifikasi, Berikan informasi faktual mengungkapkan mengenai diagnosis, tindakanPage 16


Created By Sam.Ns

- Berfokus pada diri sendiri - Iritabilitas - Takut - Nyeri perut - Penurunan TD dan denyut nadi - Diare, mual, kelelahan - Gangguan tidur - Gemetar - Anoreksia, mulut kering - Peningkatan TD, denyut nadi, RR - Kesulitan bernafas - Bingung - Bloking dalam pembicaraan - Sulit berkonsentrasi

dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas Vital sign dalam batas normal Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan

prognosis Libatkan keluarga untuk mendampingi klien Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi Kelola pemberian obat anti cemas:........




Page 17

Created By Sam.Ns

Takut berhubungan dengan efek terhadap gaya hidup, kebutuhan injeksi secara mandiri, komplikasi DM, ditandai dengan DS : Peningkatan ketegangan,panik, penurunan kepercayaan diri, cemas DO : Penurunan produktivitas, kemampuan belajar, kemampuan menyelesaikan masalah, mengidentifikasi obyek ketakutan, peningkatan kewaspadaan, anoreksia, mulut kering, diare, mual, pucat, muntah, perubahan tanda-tanda vital

NOC :Anxiety control Fear control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama......takut klien teratasi dengan kriteria hasil : - Memiliki informasi untuk mengurangi takut - Menggunaka n tehnik relaksasi - Mempertaha nkan hubungan sosial dan fungsi peran - Mengontrol respon takut

NIC: Coping Enhancement Jelaskan pada pasien tentang proses penyakit Jelaskan semua tes dan pengobatan pada pasien dan keluarga Sediakan reninforcement positif ketika pasien melakukan perilaku untuk mengurangi takut Sediakan perawatan yang berkesinambungan Kurangi stimulasi lingkungan yang dapat menyebabkan misinterprestasi Dorong mengungkapkan secara verbal perasaan, persepsi dan rasa takutnya Perkenalkan dengan orang yang mengalami penyakit yang sama Dorong klien untuk mempraktekan tehnik relaksasi


Page 18

Created By Sam.Ns

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Penurunan curah jantung b/d gangguan irama jantung, stroke volume, pre load dan afterload, kontraktilitas jantung. DO/DS: - Aritmia, takikardia, bradikardia - Palpitasi, oedem - Kelelahan - Peningkatan/penuru nan JVP - Distensi vena jugularis - Kulit dingin dan lembab - Penurunan denyut nadi perifer - Oliguria, kaplari refill lambat - Nafas pendek/ sesak nafas - Perubahan warna kulit - Batuk, bunyi jantung S3/S4 - Kecemasan


NOC : NIC : Cardiac Pump Evaluasi adanya nyeri dada effectiveness Catat adanya disritmia jantung Circulation Status Catat adanya tanda dan gejala Vital Sign Status penurunan cardiac putput Tissue perfusion: Monitor status pernafasan perifer yang menandakan gagal Setelah dilakukan jantung asuhan selama Monitor balance cairan penurunan kardiak Monitor respon pasien output klien teratasi terhadap efek pengobatan dengan kriteria antiaritmia hasil: Atur periode latihan dan Tanda Vital dalam istirahat untuk menghindari rentang normal kelelahan (Tekanan darah, Monitor toleransi aktivitas Nadi, respirasi) pasien Dapat Monitor adanya dyspneu, mentoleransi fatigue, tekipneu dan ortopneu aktivitas, tidak Anjurkan untuk menurunkan ada kelelahan stress Tidak ada edema Monitor TD, nadi, suhu, dan RR paru, perifer, dan Monitor VS saat pasien tidak ada asites berbaring, duduk, atau berdiri Tidak ada Auskultasi TD pada kedua penurunan lengan dan bandingkan kesadaran Monitor TD, nadi, RR, sebelum, AGD dalam batas selama, dan setelah aktivitas normal Monitor jumlah, bunyi dan Tidak ada distensi irama jantung vena leher Monitor frekuensi dan irama Warna kulit pernapasan normal Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign Jelaskan pada pasien tujuanPage 19


Created By Sam.Ns

dari pemberian oksigen Sediakan informasi untuk mengurangi stress Kelola pemberian obat anti aritmia, inotropik, nitrogliserin dan vasodilator untuk mempertahankan kontraktilitas jantung Kelola pemberian antikoagulan untuk mencegah trombus perifer Minimalkan stress lingkungan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan transport O2, gangguan aliran arteri dan vena


NOC : NIC : Monitor nyeri dada (durasi, Cardiac pump intensitas dan faktor-faktor Effectiveness presipitasi) Circulation Observasi perubahan ECG status Auskultasi suara jantung Tissue dan paru Prefusion : cardiac, periferal Monitor irama dan jumlah denyut jantung Vital Sign Statusl Setelah dilakukan Monitor angka PT, PTT dan asuhan selama AT ketidakefektifan Monitor elektrolit DS: perfusi jaringan (potassium dan magnesium) - Nyeri dada kardiopulmonal Monitor status cairan - Sesak nafas teratasi dengan Evaluasi oedem perifer dan DO kriteria hasil: denyut nadi - AGD abnormal Tekan Monitor peningkatan - Aritmia an systole dan kelelahan dan kecemasan - Bronko spasme diastole dalam Instruksikan pada pasien - Kapilare refill > 3 dtk rentang yang untuk tidak mengejan selama - Retraksi dada diharapkan BAB - Penggunaan otot CVP Jelaskan pembatasan otot tambahan dalam batas intake kafein, sodium, normal kolesterol dan lemak Nadi Kelola pemberian obatperifer kuat dan obat: analgesik, anti simetris koagulan, nitrogliserin, Tidak vasodilator dan diuretik. ada oedem Tingkatkan istirahat (batasi perifer dan pengunjung, kontrol stimulasiPanduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011, Page 20

Created By Sam.Ns

asites Deny ut jantung, AGD, ejeksi fraksi dalam batas normal Bunyi jantung abnormal tidak ada Nyeri dada tidak ada Kelela han yang ekstrim tidak ada Tidak ada ortostatikhiperte nsi

lingkungan)




Page 21

Created By Sam.Ns

Perfusi jaringan cerebral tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan transport O2, gangguan aliran arteri dan vena DO - Gangguan status mental - Perubahan perilaku - Perubahan respon motorik - Perubahan reaksi pupil - Kesulitan menelan - Kelemahan atau paralisis ekstrermitas - Abnormalitas bicara

NOC : NIC : Monitor TTV Circulation status Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan dan Neurologic reaksi status Monitor adanya diplopia, Tissue pandangan kabur, nyeri Prefusion : kepala cerebral Setelah dilakukan Monitor level kebingungan asuhan selama dan orientasi ketidakefektifan Monitor tonus otot perfusi jaringan pergerakan cerebral teratasi Monitor tekanan intrkranial dengan kriteria dan respon nerologis hasil: Catat perubahan pasien Tekan dalam merespon stimulus an systole dan Monitor status cairan diastole dalam Pertahankan parameter rentang yang hemodinamik diharapkan Tinggikan kepala 0-45o Tidak tergantung pada konsisi ada pasien dan order medis ortostatikhiperte nsi Komu nikasi jelas Menu njukkan konsentrasi dan orientasi Pupil seimbang dan reaktif Bebas dari aktivitas kejang Tidak mengalami nyeri kepala


Page 22

Created By Sam.Ns

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan transport O2, gangguan aliran arteri dan vena DS: - Nyeri - perut - Mual DO - Distensi abdominal - Bising usus turun/ tidak ada


NOC : NIC : Monitor TTV Bowl Elimination Monitor elektrolit Circulation status Monitor irama jantung Electrolite and Catat intake dan output Acid Base secara akurat Balance Kaji tanda-tanda gangguan Fluid Balance keseimbangan cairan dan elektrolit (membran mukosa Hidration kering, sianosis, jaundice) Tissue Kelola pemberian perfusion suplemen elektrolit sesuai :abdominal order organs Setelah dilakukan Kolaborasi dengan ahli gizi asuhan selama jumlah kalori dan jumlah zat ketidakefektifan gizi yang dibutuhkan perfusi jaringan Pasang NGT jika perlu gastrointestinal Monitor output gaster teratasi dengan kriteria hasil: Jumla h, warna, konsistensi dan bau feses dalam batas normal Tidak ada nyeri perut Bising usus normal Tekan an systole dan diastole dalam rentang normal Diste nsi vena leher tidak adaPage 23


Created By Sam.Ns

Gang guan mental, orientasi pengetahuan dan kekuatan otot normal Na, K, Cl, Ca, Mg dan Biknat dalam batas normal Tidak ada bunyi nafas tambahan Intak e output seimbang Tidak ada oedem perifer dan asites Tdak ada rasa haus yang abnormal Memb ran mukosa lembab Hema tokrit dalam batas normal




Page 24

Created By Sam.Ns

Perfusi jaringan renal tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan transport O2, gangguan aliran arteri dan vena DO - Penigkatan rasio ureum kreatinin - Hematuria - Oliguria/ anuria - Warna kulit pucat - Pulsasi arterial tidak teraba

NOC : NIC : Observasi status hidrasi Circulation (kelembaban membran status mukosa, TD ortostatik, dan Electrolite and keadekuatan dinding nadi) Acid Base Monitor HMT, Ureum, Balance albumin, total protein, serum Fluid Balance osmolalitas dan urin Hidration Observasi tanda-tanda Tissue cairan berlebih/ retensi (CVP Prefusion : renal menigkat, oedem, distensi Urinari vena leher dan asites) elimination Pertahankan intake dan Setelah dilakukan output secara akurat asuhan selama Monitor TTV ketidakefektifan Pasien Hemodialisis: perfusi jaringan Observasi terhadap renal teratasi dehidrasi, kram otot dan dengan kriteria aktivitas kejang hasil: Observasi reaksi tranfusi Tekan an systole dan Monitor TD diastole dalam Monitor BUN, Creat, HMT batas normal dan elektrolit Tidak Timbang BB sebelum dan ada gangguan sesudah prosedur mental, orientasi Kaji status mental kognitif dan Monitor CT kekuatan otot Pasien Peritoneal Dialisis: Na, K, Kaji temperatur, TD, Cl, Ca, Mg, BUN, denyut perifer, RR dan BB Creat dan Biknat Kaji BUN, Creat pH, HMT, dalam batas elektrolit selama prosedur normal Monitor adanya respiratory Tidak distress ada distensi Monitor banyaknya dan vena leher penampakan cairan Tidak Monitor tanda-tanda infeksi ada bunyi paru tambahan Intak e output seimbang Tidak ada oedem perifer dan asites Tdak ada rasa haus yang abnormalPage 25


Created By Sam.Ns

Memb ran mukosa lembab Hema tokrit dbn Warn a dan bau urin dalam batas normal

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Defisit perawatan diri Berhubungan dengan : penurunan atau kurangnya motivasi, hambatan lingkungan, kerusakan muskuloskeletal, kerusakan neuromuskular, nyeri, kerusakan persepsi/ kognitif, kecemasan, kelemahan dan kelelahan. DO : ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan untuk toileting


NOC : NIC : Self care : Activity Self Care assistane : ADLs of Daily Living Monitor kemempuan klien (ADLs) untuk perawatan diri yang Setelah dilakukan mandiri. tindakan Monitor kebutuhan klien keperawatan selama untuk alat-alat bantu untuk . Defisit perawatan kebersihan diri, berpakaian, diri teratas dengan berhias, toileting dan makan. kriteria hasil: Sediakan bantuan sampai Klien terbebas klien mampu secara utuh dari bau badan untuk melakukan self-care. Menyatakan Dorong klien untuk kenyamanan melakukan aktivitas sehariterhadap hari yang normal sesuai kemampuan kemampuan yang dimiliki. untuk melakukan Dorong untuk melakukan ADLs secara mandiri, tapi beri Dapat melakukan bantuan ketika klien tidak ADLS dengan mampu melakukannya. bantuan Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanyaPage 26


Created By Sam.Ns

jika pasien tidak mampu untuk melakukannya. Berikan aktivitas rutin seharihari sesuai kemampuan. Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Risiko gangguan integritas kulit

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi NIC : Pressure Management Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Hindari kerutan padaa tempat tidur Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi pasien (ubah posisiPage 27

NOC : - Tissue Integrity : Skin and Mucous Faktor-faktor risiko: Membranes Eksternal : - Status Nutrisi - Hipertermia atau - Tissue hipotermia Perfusion:perifer - Substansi kimia - Dialiysis Access - Kelembaban Integrity udaraPanduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011,

Created By Sam.Ns

- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint) - Immobilitas fisik - Radiasi - Usia yang ekstrim - Kelembaban kulit - Obat-obatan - Ekskresi dan sekresi Internal : - Perubahan status metabolik - Tulang menonjol - Defisit imunologi - Berhubungan dengan dengan perkembangan - Perubahan sensasi - Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) - Perubahan pigmentasi - Perubahan sirkulasi - Perubahan turgor (elastisitas kulit) - Psikogenik

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama. Gangguan integritas kulit tidak terjadi dengan kriteria hasil: Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan Melaporkan adanya gangguan sensasi atau nyeri pada daerah kulit yang mengalami gangguan Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami Status nutrisi adekuat Sensasi dan warna kulit normal

pasien) setiap dua jam sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat Gunakan pengkajian risiko untuk memonitor faktor risiko pasien (Braden Scale, Skala Norton) Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang yang menonjol dan titik-titik tekanan ketika merubah posisi pasien. Jaga kebersihan alat tenun Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian tinggi protein, mineral dan vitamin Monitor serum albumin dan transferin

Rencana keperawatan


Page 28

Created By Sam.Ns


Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Ketidakseimbangan NOC : nutrisi lebih dari Nutritio kebutuhan tubuh nal Status : Berhubungan dengan : food and Fluid Intake yang Intake berlebihan terhadap Nutritio kebutuhan nal Status : metabolisme tubuh nutrient Intake Weight DS : control - Laporan adanya Setelah dilakukan sedikit aktivitas tindakan atau tidak ada keperawatan selama aktivitas . Ketidak DO: seimbangan nutrisi - Lipatan kulit tricep lebih teratasi > 25 mm untuk dengan kriteria wanita dan > 15 hasil: mm untuk pria Menger - BB 20 % di atas ti factor yang ideal untuk tinggi meningkatkan dan kerangka berat badan tubuh ideal Mengid - Makan dengan entfifikasi respon eksternal tingkah laku (misalnya : situasi dibawah kontrol sosial, sepanjang klien hari) Memod - Dilaporkan atau ifikasi diet diobservasi adanya dalam waktu disfungsi pola yang lama makan (misal : untuk memasangkan mengontrol makanan dengan berat badan aktivitas yang lain) Penuru - Konsentrasi intake nan berat makanan pada badan 1-2 menjelang malam pounds/mgg Mengg unakan energy untuk aktivitas sehari hari

NIC : Weight Management Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara intake makanan, latihan, peningkatan BB dan penurunan BB Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis yang dapat mempengaruhi BB Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan, gaya hidup dan factor herediter yang dapat mempengaruhi BB Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang berhubungan dengan BB berlebih dan penurunan BB Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan Perkirakan BB badan ideal pasien Nutrition Management Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi danPage 29


Created By Sam.Ns

kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Weight reduction Assistance Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan BB Tentukan tujuan penurunan BB Beri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai tujuan Ajarkan pemilihan makanan


Page 30

Created By Sam.Ns

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Nyeri akut berhubungan dengan: Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis), kerusakan jaringan

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi NIC : Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ... Tingkatkan istirahat Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali

NOC : Pain Level, pain control, comfort level Setelah dilakukan tinfakan keperawatan selama DS: . Pasien tidak - Laporan secara mengalami nyeri, verbal dengan kriteria DO: hasil: - Posisi untuk Mampu mengontrol menahan nyeri nyeri (tahu - Tingkah laku berhatipenyebab nyeri, hati mampu - Gangguan tidur menggunakan (mata sayu, tampak tehnik capek, sulit atau nonfarmakologi gerakan kacau, untuk mengurangi menyeringai) nyeri, mencari - Terfokus pada diri bantuan) sendiri Melaporkan bahwa - Fokus menyempit nyeri berkurang (penurunan persepsi dengan waktu, kerusakan menggunakan proses berpikir, manajemen nyeri penurunan interaksi Mampu mengenali dengan orang dan nyeri (skala, lingkungan) intensitas, - Tingkah laku frekuensi dan distraksi, contoh : tanda nyeri) jalan-jalan, menemui Menyatakan rasa orang lain dan/atau nyaman setelah aktivitas, aktivitas nyeri berkurang berulang-ulang) Tanda vital dalam - Respon autonom rentang normal (seperti diaphoresis, Tidak mengalami perubahan tekanan gangguan tidur darah, perubahan nafas, nadi danPanduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011,

Page 31

Created By Sam.Ns

dilatasi pupil) - Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) - Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) - Perubahan dalam nafsu makan dan minum

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Nyeri Kronis berhubungan dengan ketidakmampuan fisikpsikososial kronis (metastase kanker, injuri neurologis, artritis) DS: - Kelelahan - Takut untuk injuri ulang DO: - Atropi otot - Gangguan aktifitas - Anoreksia - Perubahan pola tidur - Respon simpatis (suhu dingin, perubahan posisi

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC: Comfort level Pain control Pain level Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama . nyeri kronis pasien berkurang dengan kriteria hasil: Tidak ada gangguan tidur Tidak ada gangguan konsentrasi Tidak ada gangguan hubungan Intervensi NIC : Pain Manajemen - Monitor kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri - Tingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat - Kelola anti analgetik ........... - Jelaskan pada pasien penyebab nyeri - Lakukan tehnik nonfarmakologis (relaksasi, masase punggung)


Page 32

Created By Sam.Ns

tubuh , hipersensitif, perubahan berat badan)

interpersonal Tidak ada ekspresi menahan nyeri dan ungkapan secara verbal Tidak ada tegangan otot




Page 33

Created By Sam.Ns

Gangguan mobilitas fisik Berhubungan dengan : - Gangguan metabolisme sel - Keterlembatan perkembangan - Pengobatan - Kurang support lingkungan - Keterbatasan ketahan kardiovaskuler - Kehilangan integritas struktur tulang - Terapi pembatasan gerak - Kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik - Indeks massa tubuh diatas 75 tahun percentil sesuai dengan usia - Kerusakan persepsi sensori - Tidak nyaman, nyeri - Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler - Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan stamina - Depresi mood atau cemas - Kerusakan kognitif - Penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau masa - Keengganan untuk memulai gerak - Gaya hidup yang menetap, tidak digunakan, deconditioning - Malnutrisi selektif atau umum DO: - Penurunan waktu

NOC : Joint Movement : Active Mobility Level Self care : ADLs Transfer performance Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama.gangguan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil: Klien meningkat dalam aktivitas fisik Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas Memverbalisasik an perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)

NIC : Exercise therapy : ambulation Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps. Berikan alat Bantu jika klien memerlukan. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan


Page 34

Created By Sam.Ns

reaksi - Kesulitan merubah posisi - Perubahan gerakan (penurunan untuk berjalan, kecepatan, kesulitan memulai langkah pendek) - Keterbatasan motorik kasar dan halus - Keterbatasan ROM - Gerakan disertai nafas pendek atau tremor - Ketidak stabilan posisi selama melakukan ADL - Gerakan sangat lambat dan tidak terkoordinasi

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Risiko trauma Faktor-faktor risiko Internal: Kelemahan, penglihatan menurun, penurunan sensasi taktil, penurunan koordinasi otot, tangan-mata, kurangnya edukasi keamanan, keterbelakangan mental Eksternal: Lingkungan

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC : Knowledge : Personal Safety Safety Behavior : Fall Prevention Safety Behavior : Fall occurance Safety Behavior : Physical Injury Tissue Integrity: Skin and Mucous Membran Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama.klien tidak mengalami trauma dengan kriteria hasil: - pasien terbebas dari trauma fisik Intervensi NIC : Environmental Management safety Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan) Memasang side rail tempat tidur Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien. Membatasi pengunjungPage 35


Created By Sam.Ns

Memberikan penerangan yang cukup Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. Mengontrol lingkungan dari kebisingan Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Risiko Injury


NOC : NIC : Environment Risk Kontrol Management (Manajemen Faktor-faktor risiko : Immune status lingkungan) Eksternal Safety Behavior Sediakan lingkungan yang - Fisik (contoh : Setelah dilakukan aman untuk pasien rancangan struktur tindakan Identifikasi kebutuhan dan arahan keperawatan keamanan pasien, sesuai masyarakat, selama. Klien tidak dengan kondisi fisik dan fungsi bangunan dan atau mengalami injury kognitif pasien dan riwayat perlengkapan; dengan kriterian penyakit terdahulu pasien mode transpor atau hasil: Menghindarkan lingkungan cara perpindahan; Klien terbebas dari yang berbahaya (misalnya Manusia atau cedera memindahkan perabotan) penyedia pelayanan) Klien mampu Memasang side rail tempat - Biologikal ( contoh : menjelaskanPanduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011, Page 36

Created By Sam.Ns

tingkat imunisasi dalam masyarakat, mikroorganisme) - Kimia (obatobatan:agen farmasi, alkohol, kafein, nikotin, bahan pengawet, kosmetik; nutrien: vitamin, jenis makanan; racun; polutan) Internal - Psikolgik (orientasi afektif) - Mal nutrisi - Bentuk darah abnormal, contoh : leukositosis/leukope nia - Perubahan faktor pembekuan, - Trombositopeni - Sickle cell - Thalassemia, - Penurunan Hb, - Imun-autoimum tidak berfungsi. - Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak berfungsinya sensoris) - Disfugsi gabungan - Disfungsi efektor - Hipoksia jaringan - Perkembangan usia (fisiologik, psikososial) - Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh, berhubungan dengan mobilitas) Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

cara/metode untukmencegah injury/cedera Klien mampu menjelaskan factor risiko dari lingkungan/perilak u personal Mampumemodifika si gaya hidup untukmencegah injury Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada Mampu mengenali perubahan status kesehatan

tidur Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien. Membatasi pengunjung Memberikan penerangan yang cukup Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. Mengontrol lingkungan dari kebisingan Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.



Page 37

Created By Sam.Ns

Mual berhubungan dengan: - Pengobatan: iritasi gaster, distensi gaster, obat kemoterapi, toksin - Biofisika: gangguan biokimia (KAD, Uremia), nyeri jantung, tumor intra abdominal, penyakit oesofagus / pankreas. - Situasional: faktor psikologis seperti nyeri, takut, cemas. DS: - Hipersalivasi - Penigkatan reflek menelan - Menyatakan mual / sakit perut

NOC: NIC : Fluid Management Comfort level - Pencatatan intake output Hidrasil secara akurat Nutritional Status - Monitor status nutrisi Setelah dilakukan - Monitor status hidrasi tindakan (Kelembaban membran keperawatan selama mukosa, vital sign adekuat) . mual pasien Anjurkan untuk makan teratasi dengan pelan-pelan kriteria hasil: - Jelaskan untuk Melaporkan bebas menggunakan napas dalam dari mual untuk menekan reflek mual Mengidentifikasi - Batasi minum 1 jam hal-hal yang sebelum, 1 jam sesudah dan mengurangi mual selama makan Nutrisi adekuat - Instruksikan untuk Status hidrasi: menghindari bau makanan hidrasi kulit yang menyengat membran mukosa - Berikan terapi IV kalau perlu baik, tidak ada - Kelola pemberian anti rasa haus yang emetik........ abnormal, panas, urin output normal, TD, HCT normal


Page 38

Created By Sam.Ns

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Diare berhubungan dengan - psikologis: stress dan cemas tinggi - Situasional: efek dari medikasi, kontaminasi, penyalah gunaan laksatif, penyalah gunaan alkohol, radiasi, toksin, makanan per NGT - Fisiologis: proses infeksi, inflamasi, iritasi, malabsorbsi, parasit DS: - Nyeri perut - Urgensi - Kejang perut DO: - Lebih dari 3 x BAB perhari - Bising usus hiperaktif

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC: Bowl Elimination Fluid Balance Hidration Electrolit and Acid Base Balance Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama . diare pasien teratasi dengan kriteria hasil: Tidak ada diare Feses tidak ada darah dan mukus Nyeri perut tidak ada Pola BAB normal Elektrolit normal Asam basa normal Hidrasi baik (membran mukosa lembab, tidak panas, vital sign normal, hematokrit dan urin output dalam batas normaL Intervensi NIC : Diare Management - Kelola pemeriksaan kultur sensitivitas feses - Evaluasi pengobatan yang berefek samping gastrointestinal - Evaluasi jenis intake makanan - Monitor kulit sekitar perianal terhadap adanya iritasi dan ulserasi - Ajarkan pada keluarga penggunaan obat anti diare - Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat warna, volume, frekuensi dan konsistensi feses - Ajarkan pada pasien tehnik pengurangan stress jika perlu - Kolaburasi jika tanda dan gejala diare menetap - Monitor hasil Lab (elektrolit dan leukosit) - Monitor turgor kulit, mukosa oral sebagai indikator dehidrasi - Konsultasi dengan ahli gizi untuk diet yang tepat


Page 39

Created By Sam.Ns

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Konstipasi berhubungan dengan o Fungsi:kelemahan otot abdominal, Aktivitas fisik tidak mencukupi o Perilaku defekasi tidak teratur o Perubahan lingkungan o Toileting tidak adekuat: posisi defekasi, privasi o Psikologis: depresi, stress emosi, gangguan mental o Farmakologi: antasid, antikolinergis, antikonvulsan, antidepresan, kalsium karbonat,diuretik, besi, overdosis laksatif, NSAID, opiat, sedatif. o Mekanis: ketidakseimbangan elektrolit, hemoroid, gangguan neurologis, obesitas, obstruksi pasca bedah, abses rektum, tumor o Fisiologis: perubahan pola makan dan jenis makanan, penurunan motilitas gastrointestnal, dehidrasi, intake serat dan cairan kurang, perilaku makan yang

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC: Bowl Elimination Hidration Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama . konstipasi pasien teratasi dengan kriteria hasil: Pola BAB dalam batas normal Feses lunak Cairan dan serat adekuat Aktivitas adekuat Hidrasi adekuat Intervensi NIC : Manajemen konstipasi - Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan konstipasi - Monitor tanda-tanda ruptur bowel/peritonitis - Jelaskan penyebab dan rasionalisasi tindakan pada pasien - Konsultasikan dengan dokter tentang peningkatan dan penurunan bising usus - Kolaburasi jika ada tanda dan gejala konstipasi yang menetap - Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan dan serat) terhadap eliminasi - Jelaskan pada klien konsekuensi menggunakan laxative dalam waktu yang lama - Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi serat dan cairan - Dorong peningkatan aktivitas yang optimal - Sediakan privacy dan keamanan selama BAB


Page 40

Created By Sam.Ns

buruk DS: - Nyeri perut - Ketegangan perut - Anoreksia - Perasaan tekanan pada rektum - Nyeri kepala - Peningkatan tekanan abdominal - Mual - Defekasi dengan nyeri DO: - Feses dengan darah segar - Perubahan pola BAB - Feses berwarna gelap - Penurunan frekuensi BAB - Penurunan volume feses - Distensi abdomen - Feses keras - Bising usus hipo/hiperaktif - Teraba massa abdomen atau rektal - Perkusi tumpul - Sering flatus - Muntah


Page 41

Created By Sam.Ns

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Gangguan pola tidur berhubungan dengan: - Psikologis : usia tua, kecemasan, agen biokimia, suhu tubuh, pola aktivitas, depresi, kelelahan, takut, kesendirian. - Lingkungan : kelembaban, kurangnya privacy/kontrol tidur, pencahayaan, medikasi (depresan, stimulan),kebisingan. Fisiologis : Demam, mual, posisi, urgensi urin. DS: - Bangun lebih awal/lebih lambat - Secara verbal menyatakan tidak fresh sesudah tidur DO : - Penurunan kemempuan fungsi - Penurunan proporsi tidur REM

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC: Anxiety Control Comfort Level Pain Level Rest : Extent and Pattern Sleep : Extent ang Pattern Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama . gangguan pola tidur pasien teratasi dengan kriteria hasil: Jumlah jam tidur dalam batas normal Pola tidur,kualitas dalam batas normal Perasaan fresh sesudah tidur/istirahat Mampu mengidentifikas i hal-hal yang Intervensi NIC : Sleep Enhancement - Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola tidur - Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat - Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur (membaca) - Ciptakan lingkungan yang nyaman - Kolaburasi pemberian obat tidur


Page 42

Created By Sam.Ns

- Penurunan proporsi pada tahap 3 dan 4 tidur. - Peningkatan proporsi pada tahap 1 tidur - Jumlah tidur kurang dari normal sesuai usia

meningkatkan tidur

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Retensi urin berhubungan dengan: Tekanan uretra tinggi,blockage, hambatan reflek, spingter kuat DS: - Disuria - Bladder terasa penuh DO : - Distensi bladder - Terdapat urine residu - Inkontinensia

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC: Urinary elimination Urinary Contiunence Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama . retensi urin pasien teratasi dengan kriteria hasil: Kandung kemih kosong secarapenuh Intervensi NIC : Urinary Retention Care - Monitor intake dan output - Monitor penggunaan obat antikolinergik - Monitor derajat distensi bladder - Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat output urine - Sediakan privacy untuk eliminasi - Stimulasi reflek bladder dengan kompres dingin pada abdomen.Page 43


Created By Sam.Ns

tipe luapan - Urin output sedikit/tidak ada

Tidak ada residu urine >100-200 cc Intake cairan dalam rentang normal Bebas dari ISK Tidak ada spasme bladder Balance cairan seimbang

-

Kateterisaai jika perlu Monitor tanda dan gejala ISK (panas, hematuria, perubahan bau dan konsistensi urine)




Page 44

Created By Sam.Ns

Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan: Gangguan sirkulasi, iritasi kimia (ekskresi dan sekresi tubuh, medikasi), defisit cairan, kerusakan mobilitas fisik, keterbatasan pengetahuan, faktor mekanik (tekanan, gesekan),kurangnya nutrisi, radiasi, faktor suhu (suhu yang ekstrim) DO : - Kerusakan jaringan (membran mukosa, integumen, subkutan)

NOC: Tissue integrity : skin and mucous membranes Wound healing : primary and secondary intention Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama . kerusakan integritas jaringan pasien teratasi dengan kriteria hasil: Perfusi jaringan normal Tidak ada tandatanda infeksi Ketebalan dan tekstur jaringan normal Menunj ukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cidera berulang Menunj ukkan terjadinya proses penyembuhan luka

NIC : Pressure ulcer prevention Wound care - Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar - Jaga kulit agar tetap bersih dan kering - Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali - Monitor kulit akan adanya kemerahan - Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang tertekan - Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien - Monitor status nutrisi pasien - Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat - Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan - Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus - Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka - Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP, vitamin - Cegah kontaminasi feses dan urin - Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril - Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka - Hindari kerutan pada tempat tidur


Page 45

Created By Sam.Ns

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Gangguan body image berhubungan dengan: Biofisika (penyakit kronis), kognitif/persepsi (nyeri kronis), kultural/spiritual, penyakit, krisis situasional, trauma/injury, pengobatan (pembedahan, kemoterapi, radiasi) DS: - Depersonalisasi bagian tubuh - Perasaan negatif tentang tubuh - Secara verbal menyatakan perubahan gaya hidup DO : - Perubahan aktual struktur dan fungsi tubuh - Kehilangan bagian tubuh - Bagian tubuh tidak berfungsi


NOC: NIC : Body image enhancement Body image - Kaji secara verbal dan Self esteem nonverbal respon klien Setelah dilakukan terhadap tubuhnya tindakan - Monitor frekuensi mengkritik keperawatan dirinya selama . - Jelaskan tentang gangguan body pengobatan, perawatan, image kemajuan dan prognosis pasien teratasi penyakit dengan kriteria - Dorong klien hasil: mengungkapkan Body image perasaannya positif - Identifikasi arti pengurangan Mampu melalui pemakaian alat mengidentifikas bantu i kekuatan - Fasilitasi kontak dengan personal individu lain dalam kelompok Mendiskripsikan kecil secara faktual perubahan fungsi tubuh Mempertahanka n interaksi sosial


Page 46

Created By Sam.Ns

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Manejemen regimen terapeutik tidak efektif berhubungan dengan: Konflik dalam memutuskan terapi, konflik keluarga, keterbatasan pengetahuan, kehilangan kekuatan, defisit support sosial DS: - Pilihan tidak efektif terhadap tujuan pengobatan/program pencegahan - Pernyataan keluarga dan pasien tidak mendukung regimen pengobatan/perawat an, - Pernyataan keluarga dan pasien tidak mendukung/ tidak mengurangi faktor risiko perkembangan


NOC: NIC : Self Modification assistance Complience - Kaji pengetahuan pasien Behavior tentang penyakit, komplikasi Knowledge : dan pengobatan treatment - Interview pasien dan regimen keluarga untuk Setelah dilakukan mendeterminasi masalah tindakan yang berhubungan dengan keperawatan regimen pengobatan selama . tehadap gaya hidup manejemen - Hargai alasan pasien regimen - Hargai pengetahuhan pasien terapeutik tidak - Hargai lingkungan fisik dan efektif pasien sosial pasien teratasi dengan - Sediakan informasi tentang kriteria hasil: penyakit, komplikasi dan Mengembangka pengobatan yang n dan mengikuti direkomendasikan regimen - Dukung motivasi pasien terapeutik untuk melanjutkan Mampu pengobatan yang mencegah berkesinambungan perilaku yang berisiko Menyadari dan mencatat tanda-tanda perubahan statusPage 47


Created By Sam.Ns

penyakit atau skuelle DO : - Percepatan gejalagejala penyakit

kesehatan




Page 48

Created By Sam.Ns

Kelelahan berhubungan dengan - psikologis: kecemasan, gaya hidup yang membosankan, depresi, stress - Lingkungan: kelembaban, cahaya, kebisingan, suhu - Situasi: Kejadian hidup yang negatif, - Psikologis: Anemia, status penyakit, malnutrisi, kondisi fisik yang buruk, gangguan tidur. DS: - Gangguan konsentrasi - Tidak tertarik pada lingkungan - Meningkatnya komplain fisik - Kelelahan - Secara verbal menyatakan kurang energi DO: - Penurunan kemampuan - Ketidakmampuan mempertahankan rutinitas - Ketidakmampuan mendapatkan energi sesudah tidur - Kurang energi - Ketidakmampuan untuk mempertahankan aktivitas fisik

NOC: NIC : Energy Management Activity - Monitor respon kardiorespirasi Tollerance terhadap aktivitas (takikardi, Energy disritmia, dispneu, Conservation diaphoresis, pucat, tekanan Nutritional hemodinamik dan jumlah Status: respirasi) Energy - Monitor dan catat pola dan Setelah dilakukan jumlah tidur pasien tindakan - Monitor lokasi keperawatan ketidaknyamanan atau nyeri selama . selama bergerak dan aktivitas kelelahan pasien - Monitor intake nutrisi teratasi dengan - Monitor pemberian dan efek kriteria hasil: samping obat depresi Kemampuan - Instruksikan pada pasien aktivitas untuk mencatat tanda-tanda adekuat dan gejala kelelahan Mempertahanka - Ajarkan tehnik dan n nutrisi manajemen aktivitas untuk adekuat mencegah kelelahan Keseimbangan - Jelaskan pada pasien aktivitas dan hubungan kelelahan dengan istirahat proses penyakit Menggunakan - Kolaborasi dengan ahli gizi tehnik energi tentang cara meningkatkan konservasi intake makanan tinggi energi Mempertahanka - Dorong pasien dan keluarga n interaksi mengekspresikan sosial perasaannya Mengidentifikasi - Catat aktivitas yang dapat faktor-faktor meningkatkan kelelahan fisik dan - Anjurkan pasien melakukan psikologis yang yang meningkatkan relaksasi menyebabkan (membaca, mendengarkan kelelahan musik) Mempertahanka - Tingkatkan pembatasan n kemampuan bedrest dan aktivitas untuk - Batasi stimulasi lingkungan konsentrasi untuk memfasilitasi relaksasi


Page 49

70726684 kumpulan nanda nic noc

Documents