intervensi nanda nic-noc

No.Diagnosa KeperawatanRencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria HasilIntervensi

1.Ketidakefektifan Bersihan Jalan NafasDefinisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas

Batasan Karakteristik :

Tidak ada batuk Suara nafas tambahan

Perubahan frekuensi nafas

Perubahan irama nafas

Sianosis

Kesulitan berbicara atau mengeluarkan suara

Penurunan bunyi nafas

Dispneu

Sputum dalam jumlah yang berlebihan Batuk yang tidak efektif Orthopneu

Gelisah

Mata terbuka lebar

Faktor yang berhubungan dengan:

Lingkungan : perokok pasif, mengisap aspa, merokok Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas. Fisiologis: Jalan napas alergik, asma, penyakit paru obstruktif kronik, hiperplasi dinding bronchial, infeksi, disfungsi neuromuskularNOC: Respiratory status : Ventilation

Respiratory status : Airway patency Aspiration ControlSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama .. klien menunjukkan keefektifan jalan nafas denganKriteria Hasil : Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

Mampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor yang penyebab.

NIC:

Airway Suction

1. Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning

2. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning3. Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning

4. Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.

5. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal

6. Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan

7. Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal

8. Monitor status oksigen pasien

9. Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion

10. Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.Airway Managemen

1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu

2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan

4. Pasang mayo bila perlu

5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu

6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

8. Lakukan suction pada mayo

9. Berikan bronkodilator bila perlu

10. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab

11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

12. Monitor respirasi dan status O2

2.Ketidakefektifan Pola NafasDefinisi : Inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasiBatasan karakteristik :

Perubahan kedalaman pernafasan

Perubahan ekskursi dada

Mengambil posisi tiga titik

Penurunan ventilasi semenit

Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi

Penurunan kapasitas vital

Peningkatan diameter anterior-posterior

Pernafasan cuping hidung

Menggunakan otot pernafasan tambahan

Bradipneu

Takipneu

Dispneu OrthopneaFaktor yang berhubungan : Ansietas Posisi tubuh Deformitas tulang Deformitas dinding dada Keletihan Hiperventilasi, Hipoventilasi sindrom

Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal Kelelahan otot pernafasan Nyeri Disfungsi Neuromuskuler Obesitas Injuri tulang belakang Dyspnea

Nafas pendek

Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi

Penurunan pertukaran udara / menit

Menggunakan otot pernafasan tambahan

Orthopnea

Pernafasan pursed-lip

Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama

Penurunan kapasitas vital

NOC:

Respiratory status : Ventilation

Respiratory status : Airway patency

Vital sign Status

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..klien menunjukkan keefektifan pola nafas, denganKriteria hasil: Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)NIC :

Airway Management









9. Berikan bronkodilator bila perlu

10. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab


12. Monitor respirasi dan status O2Oxygen Therapy1. Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea

2. Pertahankan jalan nafas yang paten

3. Atur peralatan oksigenasi

4. Monitor aliran oksigen

5. Pertahankan posisi pasien

6. Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi

7. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasiVital sign Monitoring

1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah3. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri4. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan5. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas

6. Monitor kualitas dari nadi7. Monitor frekuensi dan irama pernapasan8. Monitor suara paru9. Monitor pola pernapasan abnormal10. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit11. Monitor sianosis perifer12. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)13. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

3.Ketidakefektifan Perfusi jaringan Definisi : Penurunan sirkulasi darah ke perifer yang dapat mengganggu kesehatan.

Batasan karakteristik :

Renal

Perubahan tekanan darah di luar batas parameter

Hematuria

Oliguri/anuria

Elevasi/penurunan BUN/rasio kreatinin

Gastro Intestinal

Secara usus hipoaktif atau tidak ada

Nausea

Distensi abdomen

Nyeri abdomen atau tidak terasa lunak (tenderness)

Peripheral

Edema

Tanda Homan positif

Perubahan karakteristik kulit (rambut, kuku, air/kelembaban)

Denyut nadi lemah atau tidak ada

Diskolorisasi kulit

Perubahan suhu kulit

Perubahan sensasi

Kebiru-biruan

Perubahan tekanan darah di ekstremitas

Bruit

Terlambat sembuh

Pulsasi arterial berkurang

Warna kulit pucat pada elevasi, warna tidak kembali pada penurunan kaki

Cerebral

Abnormalitas bicara

Kelemahan ekstremitas atau paralis

Perubahan status mental

Perubahan pada respon motorik

Perubahan reaksi pupil

Kesulitan untuk menelan

Perubahan kebiasaan

Kardiopulmonar

Perubahan frekuensi respirasi di luar batas parameter

Penggunaan otot pernafasan tambahan

Balikkan kapiler > 3 detik (Capillary refill)

Abnormal gas darah arteri

Bronkospasme

Dyspnea

Aritmia

Hidung kemerahan

Retraksi dada

Nyeri dada

Faktor-faktor yang berhubungan : Hipertensi

Diabetes melitus

Hipovolemia / Hipervolemia Aliran arteri / vena terganggu / terputus Hipoventilasi

Kerusakan transport oksigen melalui alveolar dan atau membran kapiler

Tidak sebanding antara ventilasi dengan aliran darah

Keracunan enzim

Perubahan afinitas/ikatan O2 dengan Hb

Penurunan konsentrasi Hb dalam darah

Kurang pengetahuan tentang proses penyakit (mis: DM, Hiperlipidemia)

Kurang pengetahuan tentang faktor pemberat (mis: merokok. Gaya hidup monoton, trauma, obesitas, asupan garam, imobilitas)

Merokok

Gaya hidup monoton

NOC : Circulation status

Tissue Perfusion : cerebralSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..klien menunjukkan keefektifan perfusi jaringan dengan

Kriteria Hasil :a. mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan

Tidak ada ortostatikhipertensi

Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg)

b. mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:

berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan

menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi

memproses informasi

membuat keputusan dengan benar

c. menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter

NIC :Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)1. Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul

2. Monitor adanya paretese

3. Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi

4. Gunakan sarun tangan untuk proteksi

5. Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung

6. Monitor kemampuan BAB

7. Kolaborasi pemberian analgetik

8. Monitor adanya tromboplebitis

9. Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi

Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan intrakranial)1. Berikan informasi kepada keluarga

2. Set alarm

3. Monitor tekanan perfusi serebral

4. Catat respon pasien terhadap stimuli

5. Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurology terhadap aktivitas

6. Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal

7. Monitor intake dan output cairan

8. Restrain pasien jika perlu

9. Monitor suhu dan angka WBC

10. Kolaborasi pemberian antibiotik

11. Posisikan pasien pada posisi semifowler

12. Minimalkan stimuli dari lingkungan

4.Gangguan Pertukaran gas

Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli


pH darah arteri abnormal

pernafasan abnormal (mis: kecepatan, irama, kedalaman)

Gangguan penglihatan

Penurunan CO2

Takikardi

Hiperkapnia

samnolen

Iritabilitas

Hipoksia kebingungan

nasal faring

AGD Normal

sianosis

warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)

Hipoksemia

sakit kepala saat bangun

Faktor faktor yang berhubungan :

ketidakseimbangan perfusi ventilasi

perubahan membran kapiler-alveolar

NOC:

Respiratory Status : Gas exchange

Respiratory Status : ventilation

Vital Sign StatusSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama. Gangguan pertukaran klien teratasi denganKriteria hasil: Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat.

Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan

Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

Tanda tanda vital dalam rentang normal AGD dalam batas normal

Status neurologis dalam batas normalNIC :

Airway Management









9. Berika bronkodilator bial perlu

10. Barikan pelembab udara


12. Monitor respirasi dan status O2Respiratory Monitoring

1. Monitor rata rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi

2. Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal

3. Monitor suara nafas, seperti dengkur

4. Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot

5. Catat lokasi trakea

6. Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis)

7. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan

8. Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama

9. auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya

AcidBase Managemen

1. Monitro IV line

2. Pertahankanjalan nafas paten

3. Monitor AGD, tingkat elektrolit

4. Monitor status hemodinamik(CVP, MAP, PAP)

5. Monitor adanya tanda tanda gagal nafas

6. Monitor pola respirasi

7. Lakukan terapi oksigen

8. Monitor status neurologi9. Tingkatkan oral hygiene

5.Nyeri Akut

Definisi :

pengalaman emosional Sensori yang tidak menyenangkan dan yang muncul akibat kerusakan jaringan secara aktual atau potensial atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi < 6 bulan.Batasan karakteristik : Perubahan dalam selera makan dan minum Perubahan tekanan darah

Perubahan frekuensi jantung

Perubahan frekuensi pernafasan

Laporan isyarat

diaforesis

Tingkah laku distraksi, (mis: jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)

Mengekspresikan perilaku (mis: gelisah, merengek, menangis)

Masker wajah (mis: mata kurang bercahaya, tampak kacau, gerakan mata berpencar,atau tetap pada satu fokus meringis)

Sikap melindungi area nyeri

Fokus menyempit (mis: ggn persepsi nyeri, hambatan proses berfikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)

Indikasi nyeri dapat diamati Perubahan posisi untuk menghindari nyeri

Sikap tubuh melindungi

Dilatasi pupil

Melaporkan nyeri secara verbal

Gangguan tidurFaktor yang berhubungan:

Agen cidera (biologi, kimia, fisik, psikologis)

NOC :

Pain Level,

Pain control Comfort level

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama..... nyeri pada klien berkurang atau hilang dengan

Kriteria Hasil :

Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)

Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri

Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

Tanda vital dalam rentang normalNIC :

Pain Management

1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien

4. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri

5. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau

6. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau

7. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan

8. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan

9. Kurangi faktor presipitasi nyeri

10. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)

11. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi

12. Ajarkan tentang teknik non farmakologi

13. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

14. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri

15. Tingkatkan istirahat

16. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil

17. Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

Analgesic Administration

1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat

2. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi

3. Cek riwayat alergi

4. Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu

5. Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri

6. Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal

7. Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur

8. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali

9. Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat

10. Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)

6.Resiko infeksi

Definisi : mengalami peningkatan resiko terserang organisme patogenetikFaktor-faktor resiko : Penyakit kronis (diabetes melitus, obesitas) Pengetahuan yang tidak cukup untuk menghindari pemajanan patogen

Pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat (gangguan, peritalsis, kerusakan integritas kulit, perubahan sekseri pH, penurunan kerja siliaris, pecah ketuban dini, pecah ketuban lama, merokok, stasis cairan tubuh, trauma jaringan) Ketidakadekuatan pertahanan sekunder (penurunan hemoglobin, imunosepresi, supresi respon inflamasi) Vaksinasi tidak adekuat

Pemajanan terhadap patogen lingkungan meningkat (wabah) Prosedur Infasif MalnutrisiNOC :

Immune Status

Knowledge : Infection control

Risk control

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama..... masalah resiko infeksi teratasi denganKriteria Hasil : Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi

Mendeskripsikan proses penularan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya,

Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi

Jumlah leukosit dalam batas normal

Menunjukkan perilaku hidup sehatNIC :

Infection Control (Kontrol infeksi)

1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain

2. Pertahankan teknik isolasi

3. Batasi pengunjung bila perlu

4. Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien

5. Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan

6. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan

7. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung

8. Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat

9. Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum

10. Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing

11. Tingktkan intake nutrisi

12. Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)

1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal

2. Monitor hitung granulosit, WBC

3. Monitor kerentanan terhadap infeksi

4. Batasi pengunjung

5. Saring pengunjung terhadap penyakit menular

6. Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko

7. Pertahankan teknik isolasi k/p

8. Berikan perawatan kuliat pada area epidema

9. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase

10. Ispeksi kondisi luka / insisi bedah

11. Dorong masukkan nutrisi yang cukup

12. Dorong masukan cairan

13. Dorong istirahat

14. Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep

15. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi

16. Ajarkan cara menghindari infeksi

17. Laporkan kecurigaan infeksi

18. Laporkan kultur positif

7.Intoleransi aktivitas

Definisi : ketidakcukupan energi secara fisiologis atau psikologis pada seseorang untuk bertahan aau menyelesaikan aktivitas sehri-hari yang harus atau ingin dilakukanBatasan karakteristik:

Respon tekanan darah abnormal terhadap aktivitas

Respon frekuensi jantung abnormal terhadap aktivitas

Perubahan EKG yang mencerminkan aritmia / iskemia

Ketidaknyamanan setelah beraktivitas

Menyatakan merasa letih

Menyatakan merasa lemahFaktor yang berhubungan :

Tirah Baring atau imobilisasi

Kelemahan umum Ketidakseimbangan antara suplei dan kebutuhan oksigen

Immobilisasi

Gaya hidup yang dipertahankan (monoton)NOC : Self Care : ADL

Toleransi aktivitas

Konservasi energiSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama . klien bertoleransi terhadap aktivitas denganKriteria Hasil : Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri Keseimbangan aktivitas dan istirahat Mampu berpindah dengan atau tanpa bantuan alat Level kelemahan

Energy psikomotor

Status kardiopulmonary adekuat

Sirkulasi status baik

Status respirasi : pertukaran gas dan ventilasi adekuat

NIC :Activity Therapy1. Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat.

2. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan

3. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social

4. Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan

5. Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek

6. Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai

7. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang

8. Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas

9. Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas

10. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan

11. Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual

Energy Management1. Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas

2. Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan

3. Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan

4. Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat

5. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan

6. Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas

7. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

8.Hambatan Mobilitas Fisik

Definisi : keterbatasan pergerakan fisik tubuh atau satu atau lebih ekstrimitas secara mandiri dan terarahBatasan karakteristik:

Pengurangan reaksi waktu

Keterbatasan kemampuan untuk gerak kasar

Kesulitan berpidah

Keterbatasan kemampuan untuk gerak biasa

Keterbatasan tentang gerak

Keterbatasan rentang gerak

Dyspenea

Berpindah-adanya tremor

Perubahan langkah

Postur yang tidak stabil

Hambatan berpindah

Pergerakan yang lambat

Tidak terkoordinasinya gerakan

Faktor-faktor yang berhubungan: Intoleransi aktifitas

metabolisme sel

Kekakuan pada sendi

Kecemasan

Kurang dukungan ingkungan (mis: fisik / sosial )

Presentase bantuan layanan pada lansia

Hamabatan kognitif

Kardiovaskular

Kontraktur

Penurunan integritas tulang

Kepercayaan kebudayaan

Malnutrisi

Penurunan kondisi

Medikasi

Penurunan kesabaran

Hambatan muskuloskeletal

Depresi

Hambatan neuromuskular

Penurunan kontrol otot

Nyeri

Penurunan kekuatan otot

Pergerakan

aktifitas fisik

Inisiatif berpindah

Ketidaknyamanan

Gaya hidup

Gangguan sensorik

NOC :

Join movement : Active

Mobility level

Self care: ADLs

Transfer performance

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama.... masalah hambatan mobilitas fisik teratasi dengan

Kriteria Hasil:

Klien meningkat dalam aktifitas fisik

Mengerti dari tujuan peningkatan mobilitas

Memperbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah

Memperagakan penggunaan alat bantu untuk mobilisasi (walker)NIC :Exercise therapy : ambulation1. Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan

2. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan

3. Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera

4. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi

5. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi

6. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan

7. Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.

8. Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.

9. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan

9.Defisit perawatan diri

Definisi : Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada diri


ketidakmampuan untuk mandi,

ketidakmampuan untuk berpakaian,

ketidakmampuan untuk makan,

ketidakmampuan untuk toileting

Faktor yang berhubungan :

Kelemahan fisik

kerusakan kognitif atau perceptual,

kerusakan neuromuskular/ otot-otot sarafNOC : Self care : Activity of Daily Living (ADLs)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..... masalah defisit perawatan diri teratasi dengan

Kriteria Hasil :a. Klien terbebas dari bau badan

b. Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs

c. Dapat melakukan ADLS dengan bantuan

NIC :Self Care assistane : ADLs1. Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.

2. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.

3. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.

4. Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.

5. Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.

6. Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.

7. Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.

8. Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari

10.Kerusakan integritas kulit

Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis


Gangguan pada bagian tubuh

Kerusakan lapisa kulit (dermis)

Gangguan permukaan kulit (epidermis)


Eksternal :

Hipertermia atau hipotermia

Substansi kimia

Kelembaban udara

Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint)

Immobilitas fisik

Radiasi

Usia yang ekstrim

Kelembaban kulit

Obat-obatan

Internal :

Perubahan status metabolik

Tulang menonjol

Defisit imunologi

Faktor yang berhubungan dengan perkembangan

Perubahan sensasi

Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)

Perubahan status cairan

Perubahan pigmentasi

Perubahan sirkulasi

Perubahan turgor (elastisitas kulit)

NOC :

Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..... masalah kerusakan integritas kulit teratasi dengan

Kriteria Hasil :a. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)

b. Tidak ada luka/lesi pada kulit

c. Perfusi jaringan baik

d. Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang

e. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alamNIC :

Pressure Management

1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar

2. Hindari kerutan padaa tempat tidur

3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering

4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali

5. Monitor kulit akan adanya kemerahan

6. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan

7. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien

8. Monitor status nutrisi pasien

9. pasien dengan sabun dan air hangat

11.Resiko CideraDefinsi : berisiko mengalami cidera sebagai akibat kondisi lingkungan yang berinteraksi dengan sumber adaftif dan sumber defensif individu.

Faktor resiko :

Eksternal

Mode transpor atau cara perpindahan

Manusia atau penyedia pelayanan kesehatan (contoh : agen nosokomial)

Pola kepegawaian : kognitif, afektif, dan faktor psikomotor

Fisik (contoh : rancangan struktur dan arahan masyarakat, bangunan dan atau perlengkapan)

Nutrisi (contoh : vitamin dan tipe makanan)

Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi dalam masyarakat, mikroorganisme)

Kimia (polutan, racun, obat, agen farmasi, alkohol, kafein nikotin, bahan pengawet, kosmetik, celupan (zat warna kain))

Internal

Psikolgik (orientasi afektif)

Mal nutrisi

Bentuk darah abnormal, contoh : leukositosis/leukopenia, perubahan faktor pembekuan, trombositopeni, sickle cell, thalassemia, penurunan Hb, Imun-autoimum tidak berfungsi.

Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak berfungsinya sensoris)

Disfugsi gabungan

Disfungsi efektor

Hipoksia jaringan

Perkembangan usia (fisiologik, psikososial)

Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh, berhubungan dengan mobilitas)

NOC :

Risk KontrolSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama .... masalah resiko injury teratasi dengan

Kriteria Hasil : Klien terbebas dari cedera

Klien mampu menjelaskan cara/metode untukmencegah injury/cedera

Klien mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan/perilaku personal

Mampu memodifikasi gaya hidup untuk mencegah injury

Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada

Mampu mengenali perubahan status kesehatan

NIC :Environmental Management safety (Manajemen Lingkungan)1. Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien

2. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien

3. Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)

4. Memasang side rail tempat tidur

5. Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih

6. Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.

7. Membatasi pengunjung

8. Memberikan penerangan yang cukup

9. Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.

10. Mengontrol lingkungan dari kebisingan

11. Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan

12. Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.

12.Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.


badan 20 % atau lebih di bawah ideal

Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)

Membran mukosa dan konjungtiva pucat

Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah

Luka, inflamasi pada rongga mulut

Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan

Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan

Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa

Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan

Miskonsepsi

Kehilangan BB dengan makanan cukup

Keengganan untuk makan

Kram pada abdomen

Tonus otot jelek

Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi

Kurang berminat terhadap makanan

Pembuluh darah kapiler mulai rapuh

Diare dan atau steatorrhea

Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)

Suara usus hiperaktif

Kurangnya informasi, misinformasi


Faktor biologis

Faktor ekonomi

Ketidakmampuan untuk mengabsorbsi nutrien

Ketidakmampuan untuk mencerna makanan

Ketidakmampuan untuk menelan makanan

Faktor psikologisNOC: Nutritional status: Adequacy of nutrient Nutritional Status : food and Fluid Intake

Nutritional Status : nutrient intake

Weight Control

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama.masalah nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasiKriteria hasil :a. Adanya peningkatan BB sesuai dengan tujuan

b. BBI sesuai dengan tinggi badan

c. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi

d. Tidak ada tanda- tanda malnutrisi

e. Menunjukkan penigkatan fungsi pengecapan dari menelan

f. Tidak terjadi penurunan BB yang berartiNIC :Nutrition Managemen

1. Kaji adanya alergi makanan

2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.

3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe

4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C

5. Berikan substansi gula

6. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi

7. Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)

8. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.

9. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori

10. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

11. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring:1. BB pasien dalam batas normal

2. Monitor adanya penurunan berat badan

3. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan

4. Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan

5. Monitor lingkungan selama makan

6. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan

7. Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi

8. Monitor turgor kulit

9. Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah

10. Monitor mual dan muntah

11. Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht

12. Monitor makanan kesukaan

13. Monitor pertumbuhan dan perkembangan

14. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva

15. Monitor kalori dan intake nuntrisi

16. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.

17. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

Resiko AspirasiDefinisi : Resiko masuknya sekret sekret gastrointestinal , oropharingeal, benda-benda padat, atau cairan kedalam tracheobronkhialFaktor-faktor Resiko :

peningkatan tekanan dalam lambung

selang makanan

situasi yang menghambat

elevasi tubuh bagian atas

penurunan tingkat kesadaran

adanya tracheostomy atau selang endotracheal

keperluan pengobatan

adanya kawat pada rahang

peningkatan residu lambung

menurunnya fungsi sfingter esofagus

gangguan menelan

NGT

Operasi/trauma wajah, mulut, leher

Batuk dan gag reflek

Penurunan motilitas gastrointestinal

Lambatnya pengosongan lambung

NOC : Respiratory Status : Ventilation

Aspiration control

Swallowing Status

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..resiko aspirasi tidak teratasi dengan

Kriteria Hasil :a. Klien dapat bernafas dengan mudah, tidak irama, frekuensi pernafasan normal

b. Pasien mampu menelan, mengunyah tanpa terjadi aspirasi, dan mampumelakukan oral hygiene

c. Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak merasa tercekik dan tidak ada suara nafas abnorma

NIC:Aspiration precaution1. Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan

2. Monitor status paru

3. Pelihara jalan nafas

4. Lakukan suction jika diperlukan

5. Cek nasogastrik sebelum makan

6. Hindari makan kalau residu masih banyak

7. Potong makanan kecil kecil

8. Haluskan obat sebelumpemberian

9. Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan

Kelebihan Volume Cairan Dalam TubuhDefinisi : Retensi cairan isotomik meningkatBatasan karakteristik :

Berat badan meningkat pada waktu yang singkat

Asupan berlebihan dibanding output

Tekanan darah berubah, tekanan arteri pulmonalis berubah, peningkatan CVP

Distensi vena jugularis

Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau crakles), kongestikemacetan paru, pleural effusion

Hb dan hematokrit menurun, perubahan elektrolit, khususnya perubahan berat jenis

Suara jantung SIII

Reflek hepatojugular positif

Oliguria, azotemia

Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan

Faktor-faktor yang berhubungan :

Penurunan fungsi ginjal

Mekanisme pengaturan melemah

Asupan cairan berlebihan

Asupan natrium berlebihan

NOC : Electrolit and acid base balance

Fluid balance

Hydration

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .. masalah kelebihan volume cairan dalam tubuh teratasi

Kriteria Hasil:a. Terbebas dari edema, efusi, anaskara

b. Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu

c. Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek hepatojugular (+)

d. Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal

e. Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan

f. Menjelaskanindikator kelebihan cairan

NIC :Fluid management1. Timbang popok/pembalut jika diperlukan

2. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

3. Pasang urin kateter jika diperlukan

4. Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )

5. Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP

6. Monitor vital sign

7. Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)

8. Kaji lokasi dan luas edema

9. Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian

10. Monitor status nutrisi

11. Berikan diuretik sesuai interuksi

12. Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l

13. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk

Fluid Monitoring1. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi

2. Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )

3. Monitor berat badan

4. Monitor serum dan elektrolit urine

5. Monitor serum dan osmilalitas urine

6. Monitor BP, HR, dan RR

7. Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung

8. Monitor parameter hemodinamik infasif

9. Catat secara akutar intake dan output

10. Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB

11. Monitor tanda dan gejala dari odema

12. Beri obat yang dapat meningkatkan output urin

Kekurangan Volume Cairan Dalam TubuhDefinisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodiumBatasan Karakteristik :

Kelemahan

Haus

Penurunan turgor kulit/lidah

Membran mukosa/kulit kering

Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi

Pengisian vena menurun

Perubahan status mental

Konsentrasi urine meningkat

Temperatur tubuh meningkat

Hematokrit meninggi

Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing)

Faktor-faktor yang berhubungan:

Kehilangan volume cairan secara aktif

Kegagalan mekanisme pengaturan

NOC: Fluid balance

Hydration

Nutritional Status : Food and Fluid Intake

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .. masalah kekurangan volume cairan dalam tubuh teratasi dengan

Kriteria Hasil :a. Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal

b. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal

c. Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan

NIC :Fluid management1. Timbang popok/pembalut jika diperlukan


3. Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan

4. Monitor vital sign


6. Kolaborasikan pemberian cairan IV


8. Berikan cairan IV pada suhu ruangan

9. Dorong masukan oral

10. Berikan penggantian nesogatrik sesuai output

11. Dorong keluarga untuk membantu pasien makan

12. Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )

13. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk

14. Atur kemungkinan tranfusi

15. Persiapan untuk tranfusi

Hypovolemia Management1. Monitor status cairan termasuk intake dan ourput cairan

2. Pelihara IV line

3. Monitor tingkat Hb dan hematokrit

4. Monitor tanda vital

5. Monitor responpasien terhadap penambahan cairan


7. Dorong pasien untuk menambah intake oral

8. Pemberian cairan Iv monitor adanya tanda dan gejala kelebihanvolume cairan

9. Monitor adanya tanda gagal ginjal

HipertermiaDefinisi : suhu tubuh naik diatas rentang normalBatasan Karakteristik:

kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal

serangan atau konvulsi (kejang)

kulit kemerahan

pertambahan RR

takikardi

saat disentuh tangan terasa hangat

Faktor faktor yang berhubungan :

penyakit/ trauma

peningkatan metabolisme

aktivitas yang berlebih

pengaruh medikasi/anastesi

ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat

terpapar dilingkungan panas

dehidrasi

pakaian yang tidak tepat

NOC : ThermoregulationSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama .. masalam hipertermi teratasi dengan

Kriteria Hasil :a. Suhu tubuh dalam rentang normal

b. Nadi dan RR dalam rentang normal

c. Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman

NIC :Fever treatment

1. Monitor suhu sesering mungkin

2. Monitor IWL

3. Monitor warna dan suhu kulit

4. Monitor tekanan darah, nadi dan RR

5. Monitor penurunan tingkat kesadaran

6. Monitor WBC, Hb, dan Hct

7. Monitor intake dan output

8. Berikan anti piretik

9. Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam

10. Selimuti pasien

11. Lakukan tapid sponge

12. Berikan cairan intravena

13. Kompres pasien pada lipat paha dan aksila

14. Tingkatkan sirkulasi udara

15. Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil

Temperature regulation1. Monitor suhu minimal tiap 2 jam

2. Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu

3. Monitor TD, nadi, dan RR


5. Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi

6. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi

7. Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh

8. Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas

9. Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan

10. Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan

11. Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan

12. Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah

3. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri

4. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan

5. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas

6. Monitor kualitas dari nadi

7. Monitor frekuensi dan irama pernapasan

8. Monitor suara paru

9. Monitor pola pernapasan abnormal

10. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit

11. Monitor sianosis perifer

12. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)

13. dentifikasi penyebab dari perubahan vital sign

HipotermiNOC : Thermoregulation

Thermoregulation : neonate

Kriteria Hasil :a. Suhu tubuh dalam rentang normal

b. Nadi dan RR dalam rentang normal

NIC :Temperature regulation1. Monitor suhu minimal tiap 2 jam

2. Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu

3. Monitor TD, nadi, dan RR


5. Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi

6. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi

7. Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh

8. Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas

9. Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan

10. Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan

11. Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan

12. Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah

3. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri

4. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan

5. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas

6. Monitor kualitas dari nadi

7. Monitor frekuensi dan irama pernapasan

8. Monitor suara paru

9. Monitor pola pernapasan abnormal

10. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit

11. Monitor sianosis perifer

12. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)

13. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

AnsietasDefinisi : Perasaan tidak nyaman atau kekhawatiran yang samar disertai respon autonom (sumber seringkali tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu). Perasaan takut yang desebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya. Hal ini merupakan isyarat kewaspadaan yang memperingatkan individu akan adanya bahaya dan memberi kemampuan individu untuk bertindak menghadapi ancaman.Batasan Karakteristik: Perilaku: Penurunan produktivitas

Gerakan yang ireleven

Gelisah

Melihat sepintas

Insomnia

Kontak mata yang buruk

Affektif

Fisiologis

Simpatik

Parasimpatik

Kognitif

Faktor yang berhubungan:

Perubahan dalam (status ekonomi, lingkungan, kesehatan, pola interaksi, fungsi peran, status peran)

Pemajanan toksin

Terkait keluarga

Herediter

Infeksi / kontaminan interpersonal

Penularan penyakit interpersonal

Kirisis situasional, krisis maturasi Stress, ancaman kematian

Penyalahgunaan zat

Ancaman pada(status ekonomi, lingkungan, kesehatan, pola interaksi, fungsi peran, status peran, konsep diri)

Konflik tidak disadari mengenai tujuan penting hidup

Konflik tidak disadari mengenai nilai yang esensial/penting Kebutuhan yang tidak dipenuhi

NOC : Anxiety control

Anxiety Level

CopingKriteria Hasil : Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas

Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas

Vital sign dalam batas normal

Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan

NIC :Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)1. Gunakan pendekatan yang menenangkan

2. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien

3. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur

4. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut

5. Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis

6. Dorong keluarga untuk menemani anak

7. Lakukan back / neck rub

8. Dengarkan dengan penuh perhatian

9. Identifikasi tingkat kecemasan

10. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan

11. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi

12. Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi

13. Berikan obat untuk mengurangi kecemasan

Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload, vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokardNOC : Cardiac Pump effectiveness

Circulation Status

Vital Sign Status

NIC :Cardiac Care1. Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)

2. Catat adanya disritmia jantung

3. Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput

4. Monitor status kardiovaskuler

5. Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung

6. Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi

7. Monitor balance cairan

8. Monitor adanya perubahan tekanan darah

9. Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia

10. Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan

11. Monitor toleransi aktivitas pasien

12. Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu

13. Anjurkan untuk menurunkan stress

Fluid Management1. Timbang popok/pembalut jika diperlukan


3. Pasang urin kateter jika diperlukan

4. Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan

5. Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )

6. Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP

7. Monitor vital sign sesuai indikasi penyakit

8. Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)

9. Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis

10. Kaji lokasi dan luas edema


12. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi cairan sesuai program


14. Berikan cairan

15. Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program

16. Berikan cairan IV pada suhu ruangan

17. Dorong masukan oral

18. Berikan penggantian nesogatrik sesuai output

19. Dorong keluarga untuk membantu pasien makan

20. Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )

21. Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l

22. Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit

23. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk

24. Atur kemungkinan tranfusi

25. Persiapan untuk tranfusi

Fluid Monitoring1. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi

2. Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )


4. Monitor serum dan elektrolit urine

5. Monitor serum dan osmilalitas urine

6. Monitor BP

intervensi nanda nic-noc

Documents