nanda, noc, nic lengkap.doc
TRANSCRIPT
-
8/11/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP.doc
1/231
PBAB II
Bronkopneumonia
a. Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif
2. Pola Nafas tidak efektif3. Gangguan Pertukaran gas
4. Kurang Pengetahuan
5. Disfungsi respon penapihan !entilator
". #esiko $spirasi
%. PK & 'ok 'eptik
(. Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh
+. ,iperter)ia
b. Discharge Planning
1. E!aluasi kesiapan untuk pulang. -ator ang dika/i adalah se*agai *erikut &
'tatus pernafasan ang sta*il
-
8/11/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP.doc
2/231
'tatus pernafasan ang sta*il
i. penegahan infeksi
/. pentingna daerah *e*as rokok
k. akti!itas perke)*angan ang tepat
l. pengenalan isarat stress dan interaksi pada *ai
). su)*er di ko)unitas dan sarana pendukung ang ada.
3. akukan progra) tindak lan/ut untuk )e)antau ke*utuhan pernafasan nutrisi
perke)*angan dan ke*utuhan khsus lainna ang sifatna terus )enerus.a. Bantu orang tua )e)*uat /an/i kun/ungan pe)eriksan tindak lan/ut ang
perta)a *eri atatan tertulis tentang kapan /an/i itu harus dilaksanakan
*. Buat ru/ukan untuk kun/ungan keperaatan di ru)ah sesuai ang
di*utuhkan *ai dan keluarga
-
8/11/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP.doc
3/231
No Diagnosa Keperaatan u/uan dan riteria ,asil 6nter!ensi
1 Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkansekresi atau obstruksi dari saluran pernafasanuntuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
- Dispneu, Penurunan suara nafas- Orthopneu- Canosis- Kelainan suara nafas !rales, "hee#in$%- Kesulitan berbi&ara- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
- 'ata melebar- Produksi sputum- (elisah- Perubahan frekuensi dan irama nafas
)aktor*faktor an$ berhubun$an:
- +in$kun$an : merokok, men$hirup asaprokok, perokok pasif*POK, infeksi
- )isiolo$is : disfun$si neuromuskular,hiperplasia dindin$ bronkus, aler$i jalannafas, asma.
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas,sekresi tertahan, banakna mukus, adanajalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanaeksudat di aleolus, adana benda asin$ dijalan nafas.
N78 & -espirator status : entilation
-espirator status : /ir"a paten& /spiration Control
Kriteria ,asil & 'endemonstrasikan batuk efektif dan suara
nafas an$ bersih, tidak ada sianosis dandspneu !mampu men$eluarkan sputum,mampu bernafas den$an mudah, tidak adapursed lips%
'enunjukkan jalan nafas an$ paten !klien
tidak merasa ter&ekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentan$normal, tidak ada suara nafas abnormal% 'ampu men$identifikasikan dan men&e$ah
fa&tor an$ dapat men$hambat jalan nafas
NIC :Airway suction
Pastikan kebutuhan oral 0 tra&heal su&tionin$ /uskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
su&tionin$. 1nformasikan pada klien dan keluar$a tentan$
su&tionin$ 'inta klien nafas dalam sebelum su&tion dilakukan.
Berikan O2 den$an men$$unakan nasal untuk
memfasilitasi suksion nasotrakeal (unakan alat an$ steril sitiap melakukan tindakan
/njurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
'onitor status oksi$en pasien /jarkan keluar$a ba$aimana &ara melakukan suksion
3entikan suksion dan berikan oksi$en apabila pasien
menunjukkan bradikardi, penin$katan saturasi O2, dll.
Airway Management Buka jalan nafas, $uanakan teknik &hin lift atau ja"
thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalkan entilasi
1dentifikasi pasien perluna pemasan$an alat jalan
nafas buatan
Pasan$ mao bila perlu +akukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret den$an batuk atau su&tion
/uskultasi suara nafas, &atat adana suara tambahan
+akukan su&tion pada mao
3
-
8/11/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP.doc
4/231
Berikan bronkodilator bila perlu
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl +embab
/tur intake untuk &ai ran men$optimalkan
keseimban$an.
'onitor respirasi dan status O2
2 Pola Nafas tidak efektif
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan0atauekspirasi tidak adekuat
Batasan karakteristik :- Penurunan tekanan inspirasi0ekspirasi- Penurunan pertukaran udara per menit- 'en$$unakan otot pernafasan tambahan
- Nasal flarin$- Dspnea- Orthopnea- Perubahan penimpan$an dada- Nafas pendek- /ssumption of 4*point position- Pernafasan pursed*lip- 5ahap ekspirasi berlan$sun$ san$at lama- Penin$katan diameter anterior*posterior- Pernafasan rata*rata0minimal Bai : 6 27 atau 8 9
;sia
-
8/11/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP.doc
5/231
De"asa olume tidalna
7 ml saat istirahat Bai olume tidalna 9*?
ml0K$
- 5imin$ rasio- Penurunan kapasitas ital
)aktor an$ berhubun$an :- 3iperentilasi- Deformitas tulan$- Kelainan bentuk dindin$ dada- Penurunan ener$i0kelelahan- Perusakan0pelemahan muskulo*skeletal- Obesitas- Posisi tubuh- Kelelahan otot pernafasan
- 3ipoentilasi sindrom- Neri- Ke&emasan- Disfun$si Neuromuskuler- Kerusakan persepsi0ko$nitif- Perlukaan pada jarin$an saraf tulan$
belakan$- 1maturitas Neurolo$is
'onitor adana ke&emasan pasien terhadap oksi$enasi
Vital sign Monitoring
'onitor 5D, nadi, suhu, dan -- Catat adana fluktuasi tekanan darah
'onitor > saat pasien berbarin$, duduk, atau
berdiri /uskultasi 5D pada kedua len$an dan bandin$kan
'onitor 5D, nadi, --, sebelum, selama, dan setelah
aktiitas 'onitor kualitas dari nadi
'onitor frekuensi dan irama pernapasan
'onitor suara paru
'onitor pola pernapasan abnormal
'onitor suhu, "arna, dan kelembaban kulit 'onitor sianosis perifer
'onitor adana &ushin$ triad !tekanan nadi an$
melebar, bradikardi, penin$katan sistolik% 1dentifikasi penebab dari perubahan ital si$n
3 Gangguan Pertukaran gas
Definisi : Kelebihan atau kekuran$an dalamoksi$enasi dan atau pen$eluaran karbondioksida didalam membran kapiler aleoli
Batasan karakteristik :(an$$uan pen$lihatan
Penurunan CO2
NOC : -espirator >tatus : (as e@&han$e
-espirator >tatus : entilation
ital >i$n >tatus
Krieria !asil : 'endemonstrasikan penin$katan entilasi
dan oksi$enasi an$ adekuat 'emelihara kebersihan paru paru dan
NIC :Airway Management
Buka jalan nafas, $uanakan teknik &hin lift atau ja"thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalkan entilasi
1dentifikasi pasien perluna pemasan$an alat jalan
nafas buatan
Pasan$ mao bila perlu
5
-
8/11/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP.doc
6/231
5akikardi
3iperkapnia
Keletihan
somnolen
1ritabilitas3po@ia
kebin$un$an
Dspnoe
nasal farin$
/(D Normal
sianosis
"arna kulit abnormal !pu&at, kehitaman%
3ipoksemia
hiperkarbia
sakit kepala ketika ban$un
frekuensi dan kedalaman nafas abnormal
)aktor faktor an$ berhubun$an :ketidakseimban$an perfusi entilasi
perubahan membran kapiler*aleolar
bebas dari tanda tanda distresspernafasan
'endemonstrasikan batuk efektif dan
suara nafas an$ bersih, tidak ada
sianosis dan dspneu !mampumen$eluarkan sputum, mampu bernafasden$an mudah, tidak ada pursed lips%
5anda tanda ital dalam rentan$ normal
+akukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret den$an batuk atau su&tion
/uskultasi suara nafas, &atat adana suara tambahan
+akukan su&tion pada mao
Berika bronkodilator bial perlu Barikan pelembab udara
/tur intake untuk &ai ran men$optimalkan
keseimban$an.
'onitor respirasi dan status O2
Respiratory Monitoring 'onitor rata A rata, kedalaman, irama dan usaha
respirasi
Catat per$erakan dada,amati kesimetrisan,
pen$$unaan otot tambahan, retraksi otot
supra&lai&ular dan inter&ostal
'onitor suara nafas, seperti den$kur
'onitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
hiperentilasi, &hene stokes, biot
Catat lokasi trakea
'onitor kelelahan otot dia$fra$ma !$erakan paradoksis%
/uskultasi suara nafas, &atat area penurunan 0 tidak
adana entilasi dan suara tambahan
5entukan kebutuhan su&tion den$an men$auskultasi
&rakles dan ronkhi pada jalan napas utama
auskultasi suara paru setelah tindakan untuk
men$etahui hasilna
4 Kurang Pengetahuan
Definisi :5idak adana atau kuran$na informasi ko$nitif
NOC : Ko"l"d$e : disease pro&ess
Ko"led$e : health Behaior
NIC :Teaching : isease Process
-
8/11/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP.doc
7/231
sehubun$an den$an topi& spesifik.
Batasan karakteristik : memerbalisasikan adanamasalah, ketidakakuratan men$ikuti instruksi,
perilaku tidak sesuai.
)aktor an$ berhubun$an : keterbatasan ko$nitif,interpretasi terhadap informasi an$ salah,kuran$na kein$inan untuk men&ari informasi, tidakmen$etahui sumber*sumber informasi.
Krieria !asil : Pasien dan keluar$a menatakan
pemahaman tentan$ penakit, kondisi,pro$nosis dan pro$ram pen$obatan
Pasien dan keluar$a mampumelaksanakan prosedur an$ dijelaskanse&ara benar
Pasien dan keluar$a mampu menjelaskan
kembali apa an$ dijelaskan pera"at0timkesehatan lainna
tentan$ proses penakit an$ spesifik2. Jelaskan patofisiolo$i dari penakit dan ba$aimana hal
ini berhubun$an den$an anatomi dan fisiolo$i, den$an&ara an$ tepat.
4. (ambarkan tanda dan $ejala an$ biasa mun&ul padapenakit, den$an &ara an$ tepat=. (ambarkan proses penakit, den$an &ara an$ tepat7. 1dentifikasi kemun$kinan penebab, den$na &ara an$
tepat9. >ediakan informasi pada pasien tentan$ kondisi,
den$an &ara an$ tepat. 3indari harapan an$ koson$?. >ediakan ba$i keluar$a informasi tentan$ kemajuan
pasien den$an &ara an$ tepat. Diskusikan perubahan $aa hidup an$ mun$kin
diperlukan untuk men&e$ah komplikasi di masa an$
akan datan$ dan atau proses pen$ontrolan penakit
-
8/11/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP.doc
8/231
penapihan.
Batasan karakteristik:ianosis
h. Penurunan tin$kat kesadarani. Nafas dan$kal.
2.>edan$a. 5D sedikit menin$kat 62mm3$b. Penin$katan frekuensi pernafasan67 @0menit&. Denut nadi sedikit menin$kat 6 [email protected]&at, sianosise. Ke&emasan, diaporesis, mata melebar
4.-in$ana.han$atb. ke$elisahan, kelelahan&. tidak naman untuk bernafas
)aktor faktor an$ berhubun$an:Psikolo$ia. pasien merasa tidak efektif untukpenapihanb. tidak berdaa&. &emas, putus asa, takut
'endemonstrasikan batuk efektif dan suara
nafas an$ bersih, tidak ada sianosis dandspneu !mampu men$eluarkan sputum,mampu bernafas den$an mudah, tidak ada
pursed lips% 5anda tanda ital dalam rentan$ normal
'onitro adana penurunan dan penin$katan tekanan
inspirasi 'onitor hasil pemba&aan entilator dan suara nafas
(unakan tehnik asepti&
3entikan selan$ N(5 sampai su&tion dan 4*9 menitsebelum fisioterapi dada
5in$katkan intake dan &airan adekuat
Mechanicai #entilation weaning 'onitro kapasitas ital, kekuatan inspirasi
Pastikan pasien bebas dari tanda tanda infeksi sebelum
dilepas 'onitor status &airan dan elektrolit an$ adekuat
>uktion jalan nafas
Konsulkan ke fisioterapi dada
(unakan tehnik relaksasi
Airway management Buka jalan nafas, $uanakan teknik &hin lift atau ja"
thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalkan entilasi
1dentifikasi pasien perluna pemasan$an alat jalan
nafas buatan
Pasan$ mao bila perlu
+akukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret den$an batuk atau su&tion
/uskultasi suara nafas, &atat adana suara tambahan
+akukan su&tion pada mao
Berikan bronkodilator bial perlu
Berikan pelembab udara!kassa Na&l lembab%
/tur intake untuk &airan men$optimalkan
8
-
8/11/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP.doc
9/231
d. defisit pen$etahuane. penurunan motiasif. penurunan har$a diri
>ituasionala. episode masalah tidak terkontrolb. ri"aat usaha penapihan tidak berhasil&. lin$kun$an an$ ,kuran$ baikri"aat ter$antun$
entilator 8= hari*< min$$ud. ketidak&o&okan selan$ untuk men$uran$i
bantuan entilatore. ketidakadekuatan dukun$an sosial
)isiolo$ia. nutrisi an$ tidak adekuatb. $an$$uan pola tidur&. ketidaknamanan atau neri tidak terkontrold. bersihan jalan nafas tidak efektif
keseimban$an.
'onitor respirasi dan status O2
6 #esiko $spirasi
Definisi : -esiko masukna sekret sekret$astrointestinal , oropharin$eal, benda*bendapadat, atau &airan kedalam tra&heobronkhial
)aktor*faktor -esiko :- penin$katan tekanan dalam lambun$- selan$ makanan- situasi an$ men$hambat- eleasi tubuh ba$ian atas- penurunan tin$kat kesadaran- adana tra&heostom atau selan$
endotra&heal- keperluan pen$obatan- adana ka"at pada rahan$- penin$katan residu lambun$
NOC : -espirator >tatus : entilation
/spiration &ontrol
>"allo"in$ >tatus
Krieria !asil : Klien dapat bernafas den$an mudah,
tidak irama, frekuensi pernafasannormal
Pasien mampu menelan, men$unah
tanpa terjadi aspirasi, danmampumelakukan oral h$iene Jalan nafas paten, mudah bernafas,
tidak merasa ter&ekik dan tidak adasuara nafas abnormal
NIC:Aspiration precaution
'onitor tin$kat kesadaran, reflek batuk dan
kemampuan menelan 'onitor status paru
Pelihara jalan nafas
+akukan su&tion jika diperlukan
Cek naso$astrik sebelum makan
3indari makan kalau residu masih banak
Poton$ makanan ke&il ke&il
3aluskan obat sebelumpemberian Naikkan kepala 4*=7 derajat setelah makan
9
-
8/11/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP.doc
10/231
-
8/11/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP.doc
11/231
- terpapar dilin$kun$an panas- dehidrasi- pakaian an$ tidak tepat
men$$i$il
Temperature regulation
'onitor suhu minimal tiap 2 jam -en&anakan monitorin$ suhu se&ara kontinu
'onitor 5D, nadi, dan --
'onitor "arna dan suhu kulit
'onitor tanda*tanda hipertermi dan hipotermi
5in$katkan intake &airan dan nutrisi
>elimuti pasien untuk men&e$ah hilan$na
kehan$atan tubuh /jarkan pada pasien &ara men&e$ah keletihan akibat
panas Diskusikan tentan$ pentin$na pen$aturan suhu dan
kemun$kinan efek ne$atif dari kedin$inan Beritahukan tentan$ indikasi terjadina keletihan dan
penan$anan emer$en& an$ diperlukan
/jarkan indikasi dari hipotermi dan penan$anan an$
diperlukan Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring 'onitor 5D, nadi, suhu, dan --
Catat adana fluktuasi tekanan darah
'onitor > saat pasien berbarin$, duduk, atau
berdiri /uskultasi 5D pada kedua len$an dan bandin$kan
'onitor 5D, nadi, --, sebelum, selama, dan setelah
aktiitas 'onitor kualitas dari nadi
'onitor frekuensi dan irama pernapasan
11
-
8/11/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP.doc
12/231
'onitor suara paru
'onitor pola pernapasan abnormal
'onitor suhu, "arna, dan kelembaban kulit
'onitor sianosis perifer
'onitor adana &ushin$ triad !tekanan nadian$ melebar, bradikardi, penin$katan sistolik%
1dentifikasi penebab dari perubahan ital si$n
9 Ketidaksei)*angan nutrisi kurang darike*utuhan tu*uh
Definisi : 1ntake nutrisi tidak &ukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :- Berat badan 2 atau lebih di ba"ah
ideal- Dilaporkan adana intake makanan an$
kuran$ dari -D/ !-e&omended Dail/llo"an&e%
- 'embran mukosa dan konjun$tia pu&at- Kelemahan otot an$ di$unakan untuk
menelan0men$unah- +uka, inflamasi pada ron$$a mulut- 'udah merasa kenan$, sesaat setelah
men$unah makanan- Dilaporkan atau fakta adana kekuran$an
makanan- Dilaporkan adana perubahan sensasi
rasa
NOC : Nutritional >tatus : food and )luid
1ntakeKrieria !asil : /dana penin$katan berat badan
sesuai den$an tujuan Berat badan ideal sesuai den$an tin$$i
badan 'ampu men$identifikasi kebutuhan
nutrisi 5idak ada tanda tanda malnutrisi
5idak terjadi penurunan berat badan
an$ berarti
NIC :Nutrition Management Kaji adana aler$i makanan
Kolaborasi den$an ahli $i#i untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi an$ dibutuhkan pasien. /njurkan pasien untuk menin$katkan intake )e
/njurkan pasien untuk menin$katkan protein dan
itamin C
Berikan substansi $ula
Fakinkan diet an$ dimakan men$andun$ tin$$i serat
untuk men&e$ah konstipasi Berikan makanan an$ terpilih ! sudah dikonsultasikan
den$an ahli $i#i% /jarkan pasien ba$aimana membuat &atatan makanan
harian.
'onitor jumlah nutrisi dan kandun$an kalori Berikan informasi tentan$ kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
an$ dibutuhkan
Nutrition Monitoring
12
-
8/11/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP.doc
13/231
- Perasaan ketidakmampuan untuk men$unahmakanan
- 'iskonsepsi- Kehilan$an BB den$an makanan &ukup- Keen$$anan untuk makan- Kram pada abdomen- 5onus otot jelek- Neri abdominal den$an atau tanpa patolo$i- Kuran$ berminat terhadap makanan- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh- Diare dan atau steatorrhea- Kehilan$an rambut an$ &ukup banak !rontok%- >uara usus hiperaktif- Kuran$na informasi, misinformasi
)aktor*faktor an$ berhubun$an :
Ketidakmampuan pemasukan atau men&ernamakanan atau men$absorpsi #at*#at $i#iberhubun$an den$an faktor biolo$is, psikolo$isatau ekonomi.
BB pasien dalam batas normal
'onitor adana penurunan berat badan
'onitor tipe dan jumlah aktiitas an$ biasa dilakukan
'onitor interaksi anak atau oran$tua selama makan
'onitor lin$kun$an selama makan Jad"alkan pen$obatan dan tindakan tidak selama jam
makan
'onitor kulit kerin$ dan perubahan pi$mentasi
'onitor tur$or kulit
'onitor kekerin$an, rambut kusam, dan mudah patah
'onitor mual dan muntah
'onitor kadar albumin, total protein, 3b, dan kadar 3t
'onitor makanan kesukaan
'onitor pertumbuhan dan perkemban$an
'onitor pu&at, kemerahan, dan kekerin$an jarin$an
konjun$tia 'onitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adana edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan &aitas oral.
Catat jika lidah ber"arna ma$enta, s&arlet
13
-
8/11/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP.doc
14/231
B"B II
Dengue #$ok #$ndrome
". Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. Defisit 9olu)e 8airan
2. Kele*ihan 9olu)e 8airan
3. Neri
4. ,iperter)ia
5. Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh
". #esiko infeksi
%. Kurang pengetahuan
B. Discharge Planning
1. Jelaskan terapi ang di*erikan & Dosis efek sa)ping
2. 0en/elaskan ge/ala ge/ala keka)*uhan penakit dan hal ang harus dilakukan
untuk)engatasi ge/ala
3. ekankan untuk )elakukan kontrol sesuai aktu ang ditentukan
-
8/11/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP.doc
15/231
No Diagnosa Keperaatan u/uan dan Kriteria ,asil 6nter!ensi
1 Defisit 9olu)e 8airan
Definisi : Penurunan &airan intraaskuler,
interstisial, dan0atau intrasellular. 1ni men$arah kedehidrasi, kehilan$an &airan den$an pen$eluaransodium
Batasan Karakteristik :- Kelemahan- 3aus- Penurunan tur$or kulit0lidah- 'embran mukosa0kulit kerin$- Penin$katan denut nadi, penurunan tekanan
darah, penurunan olume0tekanan nadi- Pen$isian ena menurun- Perubahan status mental- Konsentrasi urine menin$kat- 5emperatur tubuh menin$kat- 3ematokrit menin$$i- Kehilan$an berat badan seketika !ke&uali pada
third spa&in$%)aktor*faktor an$ berhubun$an:- Kehilan$an olume &airan se&ara aktif- Ke$a$alan mekanisme pen$aturan
NOC: )luid balan&e
3dration Nutritional >tatus : )ood and )luid
1ntakeKrieria !asil : 'empertahankan urine output sesuai
den$an usia dan BB, BJ urine normal,35 normal
5ekanan darah, nadi, suhu tubuh
dalam batas normal 5idak ada tanda tanda dehidrasi,
Elastisitas tur$or kulit baik, membranmukosa lembab, tidak ada rasa hausan$ berlebihan
NIC :%luid managemen
5imban$ popok0pembalut jika diperlukan Pertahankan &atatan intake dan output an$ akurat
'onitor status hidrasi ! kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah ortostatik %, jika diperlukan
'onitor hasil l/b an$ sesuai den$an retensi &airan
!B;N , 3mt , osmolalitas urin %
'onitor ital si$n
'onitor masukan makanan 0 &airan dan hitun$ intake
kalori harian
Kolaborasi pemberian &airan 1
'onitor status nutrisi
Berikan &airan Berikan diuretik sesuai interuksi
Berikan &airan 1 pada suhu ruan$an
Doron$ masukan oral
Berikan pen$$antian neso$atrik sesuai output
Doron$ keluar$a untuk membantu pasien makan
5a"arkan sna&k ! jus buah, buah se$ar %
Kolaborasi dokter jika tanda &airan berlebih mun&ul
meburuk
/tur kemun$kinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
2 Kele*ihan 9olu)e 8airan
Definisi : -etensi &airan isotomik menin$katBatasan karakteristik :
NOC : Ele&trolit and a&id base balan&e
)luid balan&e
3dration
NIC :$lui management 5imban$ popok0pembalut jika diperlukan
Pertahankan &atatan intake dan output an$ akurat
-
8/11/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP.doc
16/231
- Berat badan menin$kat pada "aktu an$sin$kat
- /supan berlebihan dibandin$ output- 5ekanan darah berubah, tekanan arteri
pulmonalis berubah, penin$katan CP- Distensi ena ju$ularis- Perubahan pada pola nafas,
dspnoe0sesak nafas, orthopnoe, suaranafas abnormal !-ales atau &rakles%,kon$estikema&etan paru, pleural effusion
- 3b dan hematokrit menurun, perubahanelektrolit, khususna perubahan beratjenis
- >uara jantun$ >111- -eflek hepatoju$ular positif- Oli$uria, a#otemia
- Perubahan status mental, ke$elisahan,ke&emasan
)aktor*faktor an$ berhubun$an :- 'ekanisme pen$aturan melemah- /supan &airan berlebihan- /supan natrium berlebihan
Krieria !asil: 5erbebas dari edema, efusi, anaskara
Buni nafas bersih, tidak ada
dspneu0ortopneu 5erbebas dari distensi ena ju$ularis,
reflek hepatoju$ular !G% 'emelihara tekanan ena
sentral, tekanan kapiler paru, outputjantun$ dan ital si$n dalam batasnormal
5erbebas dari kelelahan,
ke&emasan atau kebin$un$an 'enjelaskanindikator
kelebihan &airan
Pasan$ urin kateter jika diperlukan
'onitor hasil l/b an$ sesuai den$an retensi &airan
!B;N , 3mt , osmolalitas urin %
'onitor status hemodinamik termasuk CP, '/P, P/P,
dan PCP 'onitor ital si$n
'onitor indikasi retensi 0 kelebihan &airan !&ra&les, CP
, edema, distensi ena leher, asites%
Kaji lokasi dan luas edema
'onitor masukan makanan 0 &airan dan hitun$ intake
kalori harian
'onitor status nutrisi
Berikan diuretik sesuai interuksi
Batasi masukan &airan pada keadaan hiponatrermi
dilusi den$an serum Na 6
-
8/11/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP.doc
17/231
'onitor parameter hemodinamik infasif
Catat se&ara akutar intake dan output
'onitor adana distensi leher, rin&hi, eodem perifer dan
penambahan BB
'onitor tanda dan $ejala dari odema Beri obat an$ dapat menin$katkan output urin
3 Neri
Definisi :>ensori an$ tidak menenan$kan danpen$alaman emosional an$ mun&ul se&ara aktualatau potensial kerusakan jarin$an ataumen$$ambarkan adana kerusakan !/sosiasi >tudiNeri 1nternasional%: seran$an mendadak atau
pelan intensitasna dari rin$an sampai berat an$dapat diantisipasi den$an akhir an$ dapatdiprediksi dan den$an durasi kuran$ dari 9 bulan.
Batasan karakteristik :- +aporan se&ara erbal atau non erbal- )akta dari obserasi- Posisi antal$i& untuk men$hindari neri- (erakan melindun$i- 5in$kah laku berhati*hati- 'uka topen$- (an$$uan tidur !mata sau, tampak &apek,
sulit atau $erakan ka&au, menerin$ai%- 5erfokus pada diri sendiri- )okus menempit !penurunan persepsi "aktu,
kerusakan proses berpikir, penurunaninteraksi den$an oran$ dan lin$kun$an%
- 5in$kah laku distraksi, &ontoh : jalan*jalan,
NOC : Pain +eel,
Pain &ontrol,
Comfort leel
Krieria !asil : 'ampu men$ontrol neri !tahu
penebab neri, mampu
men$$unakan tehnik nonfarmakolo$iuntuk men$uran$i neri, men&aribantuan%
'elaporkan bah"a neri berkuran$
den$an men$$unakan manajemenneri
'ampu men$enali neri !skala,
intensitas, frekuensi dan tanda neri% 'enatakan rasa naman setelah
neri berkuran$ 5anda ital dalam rentan$ normal
NIC :Pain Management +akukan pen$kajian neri se&ara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitasdan faktor presipitasi
Obserasi reaksi nonerbal dari ketidaknamanan
(unakan teknik komunikasi terapeutik untuk
men$etahui pen$alaman neri pasien
Kaji kultur an$ mempen$aruhi respon neri Ealuasi pen$alaman neri masa lampau
Ealuasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
tentan$ ketidakefektifan kontrol neri masa lampau Bantu pasien dan keluar$a untuk men&ari dan
menemukan dukun$an Kontrol lin$kun$an an$ dapat mempen$aruhi neri
seperti suhu ruan$an, pen&ahaaan dan kebisin$an
Kuran$i faktor presipitasi neri
Pilih dan lakukan penan$anan neri !farmakolo$i, non
farmakolo$i dan inter personal%
Kaji tipe dan sumber neri untuk menentukan interensi /jarkan tentan$ teknik non farmakolo$i
Berikan anal$etik untuk men$uran$i neri
Ealuasi keefektifan kontrol neri
5in$katkan istirahat
Kolaborasikan den$an dokter jika ada keluhan dan
-
8/11/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP.doc
18/231
menemui oran$ lain dan0atau aktiitas,aktiitas berulan$*ulan$%
- -espon autonom !seperti diaphoresis,perubahan tekanan darah, perubahan nafas,nadi dan dilatasi pupil%
- Perubahan autonomi& dalam tonus otot!mun$kin dalam rentan$ dari lemah ke kaku%
- 5in$kah laku ekspresif !&ontoh : $elisah,merintih, menan$is, "aspada, iritabel, nafaspanjan$0berkeluh kesah%
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum
)aktor an$ berhubun$an :/$en injuri !biolo$i, kimia, fisik, psikolo$is%
tindakan neri tidak berhasil 'onitor penerimaan pasien tentan$ manajemen neri
Analgesic Aministration 5entukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat neri
sebelum pemberian obat Cek instruksi dokter tentan$ jenis obat, dosis, dan
frekuensi Cek ri"aat aler$i
Pilih anal$esik an$ diperlukan atau kombinasi dari
anal$esik ketika pemberian lebih dari satu 5entukan pilihan anal$esik ter$antun$ tipe dan beratna
neri 5entukan anal$esik pilihan, rute pemberian, dan dosis
optimal Pilih rute pemberian se&ara 1, 1' untuk pen$obatan
neri se&ara teratur 'onitor ital si$n sebelum dan sesudah pemberian
anal$esik pertama kali
Berikan anal$esik tepat "aktu terutama saat neri
hebat Ealuasi efektiitas anal$esik, tanda dan $ejala !efek
sampin$%
4 ,iperter)ia
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentan$ normal
Batasan Karakteristik:
kenaikan suhu tubuh diatas rentan$ normal
seran$an atau konulsi !kejan$%
NOC: 5hermore$ulation
Krieria !asil : >uhu tubuh dalam rentan$ normal
Nadi dan -- dalam rentan$ normal
5idak ada perubahan "arna kulit dan
tidak ada pusin$
NIC :
$e#er treatment 'onitor suhu seserin$ mun$kin 'onitor 1+
'onitor "arna dan suhu kulit
'onitor tekanan darah, nadi dan --
'onitor penurunan tin$kat kesadaran
-
8/11/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP.doc
19/231
kulit kemerahan
pertambahan --
takikardi
saat disentuh tan$an terasa han$at
)aktor faktor an$ berhubun$an :- penakit0 trauma- penin$katan metabolisme- aktiitas an$ berlebih- pen$aruh medikasi0anastesi- ketidakmampuan0penurunan kemampuan
untuk berkerin$at- terpapar dilin$kun$an panas- dehidrasi- pakaian an$ tidak tepat
'onitor BC, 3b, dan 3&t
'onitor intake dan output
Berikan anti piretik
Berikan pen$obatan untuk men$atasi penebab
demam >elimuti pasien
+akukan tapid spon$e
Kolaborasipemberian &airan intraena
Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
5in$katkan sirkulasi udara
Berikan pen$obatan untuk men&e$ah terjadina
men$$i$il
Temperature regulation 'onitor suhu minimal tiap 2 jam
-en&anakan monitorin$ suhu se&ara kontinu 'onitor 5D, nadi, dan --
'onitor "arna dan suhu kulit
'onitor tanda*tanda hipertermi dan hipotermi
5in$katkan intake &airan dan nutrisi
>elimuti pasien untuk men&e$ah hilan$na kehan$atan
tubuh /jarkan pada pasien &ara men&e$ah keletihan akibat
panas Diskusikan tentan$ pentin$na pen$aturan suhu dan
kemun$kinan efek ne$atif dari kedin$inan
Beritahukan tentan$ indikasi terjadina keletihan danpenan$anan emer$en& an$ diperlukan
/jarkan indikasi dari hipotermi dan penan$anan an$
diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu
-
8/11/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP.doc
20/231
Vital sign Monitoring 'onitor 5D, nadi, suhu, dan --
Catat adana fluktuasi tekanan darah
'onitor > saat pasien berbarin$, duduk, atau berdiri
/uskultasi 5D pada kedua len$an dan bandin$kan 'onitor 5D, nadi, --, sebelum, selama, dan setelah
aktiitas 'onitor kualitas dari nadi
'onitor frekuensi dan irama pernapasan
'onitor suara paru
'onitor pola pernapasan abnormal
'onitor suhu, "arna, dan kelembaban kulit
'onitor sianosis perifer
'onitor adana &ushin$ triad !tekanan nadi an$
melebar, bradikardi, penin$katan sistolik%
1dentifikasi penebab dari perubahan ital si$n
5 Ketidaksei)*angan nutrisi kurang darike*utuhan tu*uh
Definisi : 1ntake nutrisi tidak &ukup untuk keperluanmetabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :- Berat badan 2 atau lebih di ba"ah
ideal- Dilaporkan adana intake makanan an$
kuran$ dari -D/ !-e&omended Dail/llo"an&e%
- 'embran mukosa dan konjun$tia pu&at- Kelemahan otot an$ di$unakan untuk
menelan0men$unah- +uka, inflamasi pada ron$$a mulut
NOC : Nutritional >tatus : food and )luid
1ntake Nutritional >tatus : nutrient 1ntake
ei$ht &ontrol
Krieria !asil : /dana penin$katan berat badan
sesuai den$an tujuan
Berat badan ideal sesuai den$antin$$i badan 'ampumen$identifikasi kebutuhan
nutrisi
5idak ada tanda tanda malnutrisi
'enunjukkan penin$katan fun$si
NIC :Nutrition Management Kaji adana aler$i makanan
Kolaborasi den$an ahli $i#i untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi an$ dibutuhkan pasien.
/njurkan pasien untuk menin$katkan intake )e
/njurkan pasien untuk menin$katkan protein dan
itamin C Berikan substansi $ula
Fakinkan diet an$ dimakan men$andun$ tin$$i seratuntuk men&e$ah konstipasi
Berikan makanan an$ terpilih ! sudah dikonsultasikan
den$an ahli $i#i% /jarkan pasien ba$aimana membuat &atatan makanan
harian.
-
8/11/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP.doc
21/231
- 'udah merasa kenan$, sesaat setelahmen$unah makanan
- Dilaporkan atau fakta adana kekuran$anmakanan
- Dilaporkan adana perubahan sensasirasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk men$unahmakanan
- 'iskonsepsi- Kehilan$an BB den$an makanan &ukup- Keen$$anan untuk makan- Kram pada abdomen- 5onus otot jelek- Neri abdominal den$an atau tanpa patolo$i- Kuran$ berminat terhadap makanan- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea- Kehilan$an rambut an$ &ukup banak !rontok%- >uara usus hiperaktif- Kuran$na informasi, misinformasi
)aktor*faktor an$ berhubun$an :Ketidakmampuan pemasukan atau men&erna
makanan atau men$absorpsi #at*#at $i#iberhubun$an den$an faktor biolo$is, psikolo$isatau ekonomi.
pen$e&apan dari menelan 5idak terjadi penurunan berat badan
an$ berarti
'onitor jumlah nutrisi dan kandun$an kalori
Berikan informasi tentan$ kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
an$ dibutuhkan
Nutrition Monitoring BB pasien dalam batas normal
'onitor adana penurunan berat badan
'onitor tipe dan jumlah aktiitas an$ biasa dilakukan
'onitor interaksi anak atau oran$tua selama makan
'onitor lin$kun$an selama makan
Jad"alkan pen$obatan dan tindakan tidak selama jam
makan 'onitor kulit kerin$ dan perubahan pi$mentasi
'onitor tur$or kulit
'onitor kekerin$an, rambut kusam, dan mudah patah 'onitor mual dan muntah
'onitor kadar albumin, total protein, 3b, dan kadar 3t
'onitor makanan kesukaan
'onitor pertumbuhan dan perkemban$an
'onitor pu&at, kemerahan, dan kekerin$an jarin$an
konjun$tia 'onitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adana edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan &aitas oral. Catat jika lidah ber"arna ma$enta, s&arlet
6 #esiko infeksi
Definisi : Penin$katan resiko masukna or$anismepato$en
NOC : 1mmune >tatus
Kno"led$e : 1nfe&tion &ontrol
-isk &ontrol
NIC :In%ection Control &!ontrol in%eksi' Bersihkan lin$kun$an setelah dipakai pasien lain
Pertahankan teknik isolasi
-
8/11/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP.doc
22/231
)aktor*faktor resiko :- Prosedur 1nfasif- Ketidak&ukupan pen$etahuan untuk
men$hindari paparan pato$en- 5rauma- Kerusakan jarin$an dan penin$katan paparan
lin$kun$an- -uptur membran amnion- /$en farmasi !imunosupresan%- 'alnutrisi- Penin$katan paparan lin$kun$an pato$en- 1monusupresi- Ketidakadekuatan imum buatan- 5idak adekuat pertahanan sekunder
!penurunan 3b, +eukopenia, penekananrespon inflamasi%
- 5idak adekuat pertahanan tubuh primer !kulittidak utuh, trauma jarin$an, penurunan kerjasilia, &airan tubuh statis, perubahan sekresip3, perubahan peristaltik%
- Penakit kronik
Krieria !asil : Klien bebas dari tanda dan $ejala
infeksi 'endeskripsikan proses penularan
penakit, fa&tor an$ mempen$aruhipenularan serta penatalaksanaanna,
'enunjukkan kemampuan untuk
men&e$ah timbulna infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal
'enunjukkan perilaku hidup sehat
Batasi pen$unjun$ bila perlu
1nstruksikan pada pen$unjun$ untuk men&u&i tan$an
saat berkunjun$ dan setelah berkunjun$ menin$$alkanpasien
(unakan sabun antimikrobia untuk &u&i tan$an Cu&i tan$an setiap sebelum dan sesudah tindakan
kpera"tan
(unakan baju, sarun$ tan$an seba$ai alat pelindun$
Pertahankan lin$kun$an aseptik selama pemasan$an
alat
(anti letak 1 perifer dan line &entral dan dressin$
sesuai den$an petunjuk umum
(unakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
kandun$ ken&in$
5in$ktkan intake nutrisi
Berikan terapi antibiotik bila perlu
In%ection Protection &proteksi terhaap in%eksi' 'onitor tanda dan $ejala infeksi sistemik dan lokal
'onitor hitun$ $ranulosit, BC
'onitor kerentanan terhadap infeksi
Batasi pen$unjun$
>arin$ pen$unjun$ terhadap penakit menular
Partahankan teknik aspesis pada pasien an$ beresiko
Pertahankan teknik isolasi k0p
Berikan pera"atan kuliat pada area epidema
1nspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
1speksi kondisi luka 0 insisi bedah
Doron$ masukkan nutrisi an$ &ukup
Doron$ masukan &airan
-
8/11/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP.doc
23/231
Doron$ istirahat
1nstruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
/jarkan pasien dan keluar$a tanda dan $ejala infeksi
/jarkan &ara men$hindari infeksi
+aporkan ke&uri$aan infeksi +aporkan kultur positif
7 Kurang pengetahuan
Definisi :5idak adana atau kuran$na informasi ko$nitifsehubun$an den$an topi& spesifik.
Batasan karakteristik : memerbalisasikan adanamasalah, ketidakakuratan men$ikuti instruksi,
perilaku tidak sesuai.
)aktor an$ berhubun$an : keterbatasan ko$nitif,interpretasi terhadap informasi an$ salah,kuran$na kein$inan untuk men&ari informasi, tidakmen$etahui sumber*sumber informasi.
NOC : Ko"l"d$e : disease pro&ess
Ko"led$e : health Behaior
Krieria !asil : Pasien dan keluar$a menatakan
pemahaman tentan$ penakit,kondisi, pro$nosis dan pro$ram
pen$obatan Pasien dan keluar$a mampu
melaksanakan prosedur an$dijelaskan se&ara benar
Pasien dan keluar$a mampu
menjelaskan kembali apa an$dijelaskan pera"at0tim kesehatanlainna.
NIC :Teaching : isease Processediakan informasi pada pasien tentan$ kondisi,
den$an &ara an$ tepat. 3indari jaminan an$ koson$?. >ediakan ba$i keluar$a atau >O informasi tentan$
kemajuan pasien den$an &ara an$ tepat. Diskusikan perubahan $aa hidup an$ mun$kin
diperlukan untuk men&e$ah komplikasi di masa an$akan datan$ dan atau proses pen$ontrolan penakit
-
8/11/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP.doc
24/231
-
8/11/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP.doc
25/231
B"B II
&lomerulone'riis
a. Masalah Yang lazim muncul pada klien
2. Kele*ihan !olu)e airan *:d peru*ahan )ekanis)e regulasi peningkatan
per)ea*ilitas dinding glo)erolus
3. 6ntoleransi akti!itas *:d fatigue
4. Kerusakan intergritas kulit *:d ede)a dan )enurunna tingkat akti!itas
5. Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh *:d pe)*atasan airan
diitdan hilangna protein
". Kee)asan *erhu*ungan dengan kurang pengetahuan dan hospitalisasi
a. Discharge Planning
%. Bekali keluarga dengan pengetahuan tentang penakit anak dan renana
pengo*atanna
(. instruksikan tentang pengo*atan anak sela)a di ru)ah
-
8/11/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP.doc
26/231
No Diagnosa Keperaatan u/uan Dan Kriteria ,asil 6nter!ensi
1 Kele*ihan !olu)e airan *:d peru*ahan
)ekanis)e regulasi peningkatan
per)ea*ilitas dinding glo)erolus.
Definisi : -etensi &airan isotomik menin$katBatasan karakteristik :
- Berat badan menin$kat pada "aktu an$sin$kat
- /supan berlebihan dibandin$ output- 5ekanan darah berubah, tekanan arteri
pulmonalis berubah, penin$katan CP- Distensi ena ju$ularis- Perubahan pada pola nafas,
dspnoe0sesak nafas, orthopnoe, suaranafas abnormal !-ales atau &rakles%,kon$estikema&etan paru, pleural effusion
- 3b dan hematokrit menurun, perubahanelektrolit, khususna perubahan beratjenis
- >uara jantun$ >111- -eflek hepatoju$ular positif- Oli$uria, a#otemia- Perubahan status mental, ke$elisahan,
ke&emasan
)aktor*faktor an$ berhubun$an :- 'ekanisme pen$aturan melemah- /supan &airan berlebihan- /supan natrium berlebihan
NOC : Ele&trolit and a&id base balan&e
)luid balan&e
3dration
Krieria !asil: 5erbebas dari edema, efusi,
anaskara
Buni nafas bersih, tidak ada
dspneu0ortopneu 5erbebas dari distensi ena
ju$ularis, reflek hepatoju$ular !G% 'emelihara tekanan ena sentral,
tekanan kapiler paru, outputjantun$ dan ital si$n dalam batasnormal
5erbebas dari kelelahan,
ke&emasan atau kebin$un$an 'enjelaskanindikator kelebihan
&airan
NIC :$lui management
5imban$ popok0pembalut jika diperlukan Pertahankan &atatan intake dan output an$ akurat
Pasan$ urin kateter jika diperlukan
'onitor hasil l/b an$ sesuai den$an retensi &airan
!B;N , 3mt , osmolalitas urin %
'onitor status hemodinamik termasuk CP, '/P, P/P,
dan PCP
'onitor ital si$n
'onitor indikasi retensi 0 kelebihan &airan !&ra&les, CP
, edema, distensi ena leher, asites%
Kaji lokasi dan luas edema
'onitor masukan makanan 0 &airan dan hitun$ intakekalori harian
'onitor status nutrisi
Kolaborasikan pemberian diuretik sesuai indikasi
Batasi masukan &airan pada keadaan hiponatrermi
dilusi den$an serum Na 6
-
8/11/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP.doc
27/231
'onitor serum dan elektrolit urine
'onitor serum dan osmilalitas urine
'onitor BP, 3-, dan --
'onitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama
jantun$ 'onitor parameter hemodinamik infasif
Catat se&ara akutar intake dan output
'onitor adana distensi leher, rin&hi, eodem perifer dan
penambahan BB
'onitor tanda dan $ejala dari odema
Beri obat an$ dapat menin$katkan output urin
2 6ntoleransi akti!itas *:d fatigue
Definisi : Ketidak&ukupan ener$u se&ara fisiolo$ismaupun psikolo$is untuk meneruskan ataumenelesaikan aktifitas an$ diminta atau aktifitassehari hari.
Batasan karakteristik :a. melaporkan se&ara erbal adana kelelahan
atau kelemahan.b. -espon abnormal dari tekanan darah atau
nadi terhadap aktifitas&. Perubahan EK( an$ menunjukkan aritmia
atau iskemiad. /dana dspneu atau ketidaknamanan saat
beraktiitas.
)aktor fa&tor an$ berhubun$an :
5irah Barin$ atau imobilisasi
NOC : Ener$ &onseration
>elf Care : /D+s
Krieria !asil : Berpartisipasi dalam aktiitas fisik
tanpa disertai penin$katan tekanandarah, nadi dan --
'ampu melakukan aktiitas sehari
hari !/D+s% se&ara mandiri
NIC :(nergy Management Obserasi adana pembatasan klien dalam melakukan
aktiitas Doron$ anak untuk men$un$kapkan perasaan terhadap
keterbatasan Kaji adana fa&tor an$ menebabkan kelelahan
'onitor nutrisi dan sumber ener$i tan$adekuat
'onitor pasien akan adana kelelahan fisik dan emosi
se&ara berlebihan 'onitor respon kardiaskuler terhadap aktiitas
'onitor pola tidur dan lamana tidur0istirahat pasien
Acti#ity Therapy Kolaborasikan den$an 5ena$a -ehabilitasi 'edik
dalammeren&anakan pro$ran terapi an$ tepat.
Bantu klien untuk men$identifikasi aktiitas an$
mampu dilakukan
-
8/11/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP.doc
28/231
Kelemahan meneluruh
Ketidakseimban$an antara suplei oksi$en
den$an kebutuhan
(aa hidup an$ dipertahankan.
Bantu untuk memilih aktiitas konsisten an$sesuai
den$an kemampuan fisik, psikolo$i dan so&ial Bantu untuk men$identifikasi dan mendapatkan sumber
an$ diperlukan untuk aktiitas an$ diin$inkan Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktiitas seperti
kursi roda, krek Bantu untu men$identifikasi aktiitas an$ disukai
Bantu klien untuk membuat jad"al latihan di"aktu
luan$ Bantu pasien0keluar$a untuk men$identifikasi
kekuran$an dalam beraktiitas
>ediakan pen$uatan positif ba$i an$ aktif beraktiitas
Bantu pasien untuk men$emban$kan motiasi diri
dan pen$uatan 'onitor respon fisik, emoi, so&ial dan spiritual
3 Kerusakan intergritas kulit *:d ede)a dan
)enurunna tingkat akti!itas
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis
Batasan karakteristik :- (an$$uan pada ba$ian tubuh- Kerusakan lapisa kulit !dermis%- (an$$uan permukaan kulit !epidermis%
)aktor an$ berhubun$an :Eksternal :
- 3ipertermia atau hipotermia- >ubstansi kimia- Kelembaban udara- )aktor mekanik !misalna : alat an$ dapat
menimbulkan luka, tekanan, restraint%- 1mmobilitas fisik
NOC : 5issue 1nte$rit : >kin and 'u&ous'embranesKrieria !asil :
1nte$ritas kulit an$ baik bisa
dipertahankan !sensasi, elastisitas,temperatur, hidrasi, pi$mentasi%
5idak ada luka0lesi pada kulit
Perfusi jarin$an baik
'enunjukkan pemahaman dalam
proses perbaikan kuli t danmen&e$ah terjadina sederaberulan$
'ampu melindun$i kulit dan
mempertahankan kelembaban kulitdan pera"atan alami
NIC : Pressure Management /njurkan pasien untuk men$$unakan pakaian an$
lon$$ar 3indari kerutan padaa tempat tidur
Ja$a kebersihan kulit a$ar tetap bersih dan kerin$
'obilisasi pasien !ubah posisi pasien% setiap dua jam
sekali 'onitor kulit akan adana kemerahan
Oleskan lotion atau minak0bab oil pada derah an$
tertekan
'onitor aktiitas dan mobilisasi pasien 'onitor status nutrisi pasien
'emandikan pasien den$an sabun dan air han$at
-
8/11/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP.doc
29/231
- -adiasi- ;sia an$ ekstrim- Kelembaban kulit- Obat*obatan1nternal :
- Perubahan status metabolik- 5ulan$ menonjol- Defisit imunolo$i- )aktor an$ berhubun$an den$an
perkemban$an- Perubahan sensasi- Perubahan status nutrisi !obesitas, kekurusan%- Perubahan status &airan- Perubahan pi$mentasi- Perubahan sirkulasi- Perubahan tur$or !elastisitas kulit%
4 Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari
ke*utuhan tu*uh *:d pe)*atasan airan
diitdan hilangna protein
Definisi : 1ntake nutrisi tidak &ukup untuk keperluanmetabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :- Berat badan 2 atau lebih di ba"ah
ideal- Dilaporkan adana intake makanan an$
kuran$ dari -D/ !-e&omended Dail/llo"an&e%
- 'embran mukosa dan konjun$tia pu&at- Kelemahan otot an$ di$unakan untuk
menelan0men$unah
NOC : Nutritional >tatus : food and )luid
1ntake Nutritional >tatus : nutrient 1ntake
ei$ht &ontrol
Krieria !asil : /dana penin$katan berat badan
sesuai den$an tujuan Beratbadan ideal sesuai den$an
tin$$i badan 'ampumen$identifikasi kebutuhan
nutrisi 5idk ada tanda tanda malnutrisi
'enunjukkan penin$katan fun$si
pen$e&apan dari menelan
NIC :Nutrition Management Kaji adana aler$i makanan
Kolaborasi den$an ahli $i#i untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi an$ dibutuhkan pasien. /njurkan pasien untuk menin$katkan intake )e
/njurkan pasien untuk menin$katkan protein dan
itamin C Berikan substansi $ula
Fakinkan diet an$ dimakan men$andun$ tin$$i serat
untuk men&e$ah konstipasi Berikan makanan an$ terpilih ! sudah dikonsultasikan
den$an ahli $i#i% /jarkan pasien ba$aimana membuat &atatan makanan
harian. 'onitor jumlah nutrisi dan kandun$an kalori
-
8/11/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP.doc
30/231
- +uka, inflamasi pada ron$$a mulut- 'udah merasa kenan$, sesaat setelah
men$unah makanan- Dilaporkan atau fakta adana kekuran$an
makanan
- Dilaporkan adana perubahan sensasirasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk men$unahmakanan
- 'iskonsepsi- Kehilan$an BB den$an makanan &ukup- Keen$$anan untuk makan- Kram pada abdomen- 5onus otot jelek- Neri abdominal den$an atau tanpa patolo$i- Kuran$ berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh- Diare dan atau steatorrhea- Kehilan$an rambut an$ &ukup banak !rontok%- >uara usus hiperaktif- Kuran$na informasi, misinformasi
)aktor*faktor an$ berhubun$an :Ketidakmampuan pemasukan atau men&ernamakanan atau men$absorpsi #at*#at $i#iberhubun$an den$an faktor biolo$is, psikolo$isatau ekonomi.
5idak terjadi penurunan berat
badan an$ berarti
Berikan informasi tentan$ kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
an$ dibutuhkan
Nutrition Monitoring BB pasien dalam batas normal 'onitor adana penurunan berat badan
'onitor tipe dan jumlah aktiitas an$ biasa dilakukan
'onitor interaksi anak atau oran$tua selama makan
'onitor lin$kun$an selama makan
Jad"alkan pen$obatan dan tindakan tidak selama jam
makan 'onitor kulit kerin$ dan perubahan pi$mentasi
'onitor tur$or kulit
'onitor kekerin$an, rambut kusam, dan mudah patah
'onitor mual dan muntah
'onitor kadar albumin, total protein, 3b, dan kadar 3t
'onitor makanan kesukaan
'onitor pertumbuhan dan perkemban$an
'onitor pu&at, kemerahan, dan kekerin$an jarin$an
konjun$tia 'onitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adana edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan &aitas oral. Catat jika lidah ber"arna ma$enta, s&arlet
5 Kee)asan *erhu*ungan dengan kurangpengetahuan dan hospitalisasi
Definisi :Perasaan $el isah an$ tak jelas dariketidaknamanan atau ketakutan an$ disertai
NOC : /n@iet &ontrol
Copin$
Krieria !asil : Klien mampu men$identifikasi dan
NIC :An)iety Reuction &penurunan kecemasan' (unakan pendekatan an$ menenan$kan
Natakan den$an jelas harapan terhadap pelaku pasien
Jelaskan semua prosedur dan apa an$ dirasakan
selama prosedur
-
8/11/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP.doc
31/231
respon autonom !sumner tidak spesifik atau tidakdiketahui oleh indiidu%I perasaan keprihatinandisebabkan dari antisipasi terhadap bahaa. >inalini merupakan perin$atan adana an&aman an$akan datan$ dan memun$kinkan indiidu untuk
men$ambil lan$kah untuk menetujui terhadaptindakanDitandai den$an
(elisah
1nsomnia
-esah
Ketakutan
>edih
)okus pada diri
Kekha"atiran
Cemas
men$un$kapkan $ejala &emas 'en$identifikasi, men$un$kapkan
dan menunjukkan tehnik untukmen$ontol &emas
ital si$n dalam batas normal Postur tubuh, ekspresi "ajah,
bahasa tubuh dan tin$kat aktiitasmenunjukkan berkuran$nake&emasan
5emani pasien untuk memberikan keamanan dan
men$uran$i takut
Berikan informasi faktual men$enai dia$nosis, tindakan
pro$nosis
Doron$ keluar$a untuk menemani anak
+akukan ba&k 0 ne&k rub
Den$arkan den$an penuh perhatian
1dentifikasi tin$kat ke&emasan
Bantu pasien men$enal situasi an$ menimbulkan
ke&emasan
Doron$ pasien untuk men$un$kapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
1nstruksikan pasien men$$unakan teknik relaksasi
Barikan obat untuk men$uran$i ke&emasan
-
8/11/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP.doc
32/231
B"B II
Diabees Mellius
". Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. Defisit 9olu)e 8airan
2. Pola Nafas tidak efektif3. #esiko 6nfeksi
4. Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh
5. 8e)as
". Kurang pengetahuan
B. Discharge Planning1. Berikan pen/elasan seara lisan dan tulisan tentang peraatan dan pengo*atan
ang di*erikan.
2. $/arkan dan e!aluasi untuk )engenal ge/ala sok dan asidosis dia*etik dan
penanganan kedaruratan
3. 'i)ulasikan ara pe)*erian terapi insulin )ulai dari persiapan alat sa)pai
-
8/11/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP.doc
33/231
No Diagnosa Keperaatan 6tu/uan Dan Kriteria ,asil 6nter!ensi
1 Defisit 9olu)e 8airan
Definisi : Penurunan &airan intraaskuler,
interstisial, dan0atau intrasellular. 1ni men$arah kedehidrasi, kehilan$an &airan den$an pen$eluaransodium
Batasan Karakteristik :- Kelemahan- 3aus- Penurunan tur$or kulit0lidah- 'embran mukosa0kulit kerin$- Penin$katan denut nadi, penurunan tekanan
darah, penurunan olume0tekanan nadi- Pen$isian ena menurun
- Perubahan status mental- Konsentrasi urine menin$kat- 5emperatur tubuh menin$kat- 3ematokrit menin$$i- Kehilan$an berat badan seketika !ke&uali pada
third spa&in$%)aktor*faktor an$ berhubun$an:- Kehilan$an olume &airan se&ara aktif- Ke$a$alan mekanisme pen$aturan
NOC: )luid balan&e
3dration
Nutritional >tatus : )ood and )luid
1ntakeKrieria !asil : 'empertahankan urine output sesuai
den$an usia dan BB, BJ urine normal,35 normal
5ekanan darah, nadi, suhu tubuh
dalam batas normal 5idak ada tanda tanda dehidrasi,
Elastisitas tur$or kulit baik, membran
mukosa lembab, tidak ada rasa hausan$ berlebihan
NIC :%luid managemen
5imban$ popok0pembalut jika diperlukan
Pertahankan &atatan intake dan output an$ akurat
'onitor status hidrasi ! kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah ortostatik %, jika diperlukan
'onitor ital si$n
'onitor masukan makanan 0 &airan dan hitun$ intake
kalori harian
Kolaborasikan pemberian &airan 1
'onitor status nutrisi
Berikan &airan 1 pada suhu ruan$an
Doron$ masukan oral
Berikan pen$$antian neso$atrik sesuai output Doron$ keluar$a untuk membantu pasien makan
5a"arkan sna&k ! jus buah, buah se$ar %
Kolaborasi dokter jika tanda &airan berlebih mun&ul
meburuk
/tur kemun$kinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
2 Pola Nafas tidak efektif
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan0atauekspirasi tidak adekuat
Batasan karakteristik :- Penurunan tekanan inspirasi0ekspirasi
NOC :
-espirator status : entilation -espirator status : /ir"a paten&
ital si$n >tatus
Krieria !asil : 'endemonstrasikan batuk efektif dan
suara nafas an$ bersih, tidak ada sianosis
NIC :
Airway Management Buka jalan nafas, $uanakan teknik &hin lift atau ja"
thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalkan entilasi
1dentifikasi pasien perluna pemasan$an alat jalan
nafas buatan
-
8/11/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP.doc
34/231
- Penurunan pertukaran udara per menit- 'en$$unakan otot pernafasan tambahan- Nasal flarin$- Dspnea- Orthopnea
- Perubahan penimpan$an dada- Nafas pendek- /ssumption of 4*point position- Pernafasan pursed*lip- 5ahap ekspirasi berlan$sun$ san$at lama- Penin$katan diameter anterior*posterior- Pernafasan rata*rata0minimal Bai : 6 27 atau 8 9
;sia
-
8/11/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP.doc
35/231
- Posisi tubuh- Kelelahan otot pernafasan- 3ipoentilasi sindrom- Neri- Ke&emasan
- Disfun$si Neuromuskuler- Kerusakan persepsi0ko$nitif- Perlukaan pada jarin$an saraf tulan$
belakan$- 1maturitas Neurolo$is
'onitor pola pernapasan abnormal
'onitor suhu, "arna, dan kelembaban kulit
'onitor sianosis perifer
'onitor adana &ushin$ triad !tekanan nadi an$
melebar, bradikardi, penin$katan sistolik% 1dentifikasi penebab dari perubahan ital si$n
3 #esiko 6nfeksi
Definisi : Penin$katan resiko masukna or$anismepato$en
)aktor*faktor resiko :
- Prosedur 1nfasif- Ketidak&ukupan pen$etahuan untuk
men$hindari paparan pato$en- 5rauma- Kerusakan jarin$an dan penin$katan paparan
lin$kun$an- -uptur membran amnion- /$en farmasi !imunosupresan%- 'alnutrisi- Penin$katan paparan lin$kun$an pato$en- 1monusupresi- Ketidakadekuatan imum buatan- 5idak adekuat pertahanan sekunder
!penurunan 3b, +eukopenia, penekananrespon inflamasi%
- 5idak adekuat pertahanan tubuh primer !kulittidak utuh, trauma jarin$an, penurunan kerja
NOC : 1mmune >tatus
Kno"led$e : 1nfe&tion &ontrol
-isk &ontrol
Krieria !asil : Klien bebas dari tanda dan $ejala
infeksi 'enunjukkan kemampuan untuk
men&e$ah timbulna infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal
'enunjukkan perilaku hidup sehat
NIC :In%ection Control &!ontrol in%eksi' Bersihkan lin$kun$an setelah dipakai pasien lain
Pertahankan teknik isolasi
Batasi pen$unjun$ bila perlu
1nstruksikan pada pen$unjun$ untuk men&u&i tan$an
saat berkunjun$ dan setelah berkunjun$ menin$$alkanpasien
(unakan sabun antimikrobia untuk &u&i tan$an
Cu&i tan$an setiap sebelum dan sesudah tindakan
kpera"tan
(unakan baju, sarun$ tan$an seba$ai alat pelindun$
Pertahankan lin$kun$an aseptik selama pemasan$an
alat
(anti letak 1 perifer dan line &entral dan dressin$
sesuai den$an petunjuk umum
(unakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
kandun$ ken&in$
5in$ktkan intake nutrisi
Berikan terapi antibiotik bila perlu
-
8/11/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP.doc
36/231
silia, &airan tubuh statis, perubahan sekresip3, perubahan peristaltik%
- Penakit kronik
In%ection Protection &proteksi terhaap in%eksi' 'onitor tanda dan $ejala infeksi sistemik dan lokal
'onitor hitun$ $ranulosit, BC
'onitor kerentanan terhadap infeksi
Batasi pen$unjun$ >arin$ pen$unjun$ terhadap penakit menular
Partahankan teknik aspesis pada pasien an$ beresiko
Pertahankan teknik isolasi k0p
Berikan pera"atan kuliat pada area epidema
1nspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
1speksi kondisi luka 0 insisi bedah
Doron$ masukkan nutrisi an$ &ukup
Doron$ masukan &airan
Doron$ istirahat
1nstruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
/jarkan pasien dan keluar$a tanda dan $ejala infeksi
/jarkan &ara men$hindari infeksi
+aporkan ke&uri$aan infeksi
+aporkan kultur positif
4 Ketidaksei)*angan nutrisi kurang darike*utuhan tu*uh
Definisi : 1ntake nutrisi tidak &ukup untuk keperluanmetabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :- Berat badan 2 atau lebih di ba"ah
ideal
NOC : Nutritional >tatus : food and )luid
1ntake
Nutritional >tatus : nutrient 1ntake
Krieria !asil : /dana penin$katan berat badan
sesuai den$an tujuan
NIC :Nutrition Management Kaji adana aler$i makanan
Kolaborasi den$an ahli $i#i untuk menentukan jumlahkalori dan nutrisi an$ dibutuhkan pasien.
/njurkan pasien untuk menin$katkan intake )e
/njurkan pasien untuk menin$katkan protein dan
itamin C Berikan substansi $ula
-
8/11/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP.doc
37/231
- Dilaporkan adana intake makanan an$kuran$ dari -D/ !-e&omended Dail/llo"an&e%
- 'embran mukosa dan konjun$tia pu&at- Kelemahan otot an$ di$unakan untuk
menelan0men$unah- +uka, inflamasi pada ron$$a mulut- 'udah merasa kenan$, sesaat setelah
men$unah makanan- Dilaporkan atau fakta adana kekuran$an
makanan- Dilaporkan adana perubahan sensasi
rasa- Perasaan ketidakmampuan untuk men$unah
makanan- 'iskonsepsi- Kehilan$an BB den$an makanan &ukup- Keen$$anan untuk makan- Kram pada abdomen- 5onus otot jelek- Neri abdominal den$an atau tanpa patolo$i- Kuran$ berminat terhadap makanan- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh- Diare dan atau steatorrhea- Kehilan$an rambut an$ &ukup banak !rontok%- >uara usus hiperaktif- Kuran$na informasi, misinformasi
)aktor*faktor an$ berhubun$an :Ketidakmampuan pemasukan atau men&ernamakanan atau men$absorpsi #at*#at $i#iberhubun$an den$an faktor biolo$is, psikolo$isatau ekonomi.
Beratbadan ideal sesuai den$an
tin$$i badan 'ampumen$identifikasi kebutuhan
nutrisi
5idk ada tanda tanda malnutrisi 'enunjukkan penin$katan fun$si
pen$e&apan dari menelan 5idak terjadi penurunan berat badan
an$ berarti
Fakinkan diet an$ dimakan men$andun$ tin$$i serat
untuk men&e$ah konstipasi Berikan makanan an$ terpilih ! sudah dikonsultasikan
den$an ahli $i#i% /jarkan pasien ba$aimana membuat &atatan makanan
harian. 'onitor jumlah nutrisi dan kandun$an kalori
Berikan informasi tentan$ kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
an$ dibutuhkan
Nutrition Monitoring BB pasien dalam batas normal
'onitor adana penurunan berat badan
'onitor tipe dan jumlah aktiitas an$ biasa dilakukan
'onitor interaksi anak atau oran$tua selama makan
'onitor lin$kun$an selama makan
Jad"alkan pen$obatan dan tindakan tidak selama jam
makan 'onitor kulit kerin$ dan perubahan pi$mentasi
'onitor tur$or kulit
'onitor kekerin$an, rambut kusam, dan mudah patah
'onitor mual dan muntah
'onitor kadar albumin, total protein, 3b, dan kadar 3t
'onitor makanan kesukaan
'onitor pertumbuhan dan perkemban$an
'onitor pu&at, kemerahan, dan kekerin$an jarin$an
konjun$tia 'onitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adana edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan &aitas oral. Catat jika lidah ber"arna ma$enta, s&arlet
-
8/11/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP.doc
38/231
5 8e)as
Definisi :Perasaan $el isah an$ tak jelas dari
ketidaknamanan atau ketakutan an$ disertairespon autonom !sumner tidak spesifik atau tidakdiketahui oleh indiidu%I perasaan keprihatinandisebabkan dari antisipasi terhadap bahaa. >inalini merupakan perin$atan adana an&aman an$akan datan$ dan memun$kinkan indiidu untukmen$ambil lan$kah untuk menetujui terhadaptindakanDitandai den$an
(elisah
1nsomnia
-esah
Ketakutan
>edih
)okus pada diri
Kekha"atiran
Cemas
NOC : /n@iet &ontrol
Copin$
1mpulse &ontrolKrieria !asil :
Klien mampu men$identifikasi dan
men$un$kapkan $ejala &emas 'en$identifikasi, men$un$kapkan
dan menunjukkan tehnik untukmen$ontol &emas
ital si$n dalam batas normal
Postur tubuh, ekspresi "ajah, bahasa
tubuh dan tin$kat aktiitasmenunjukkan berkuran$nake&emasan
NIC :An)iety Reuction &penurunan kecemasan' (unakan pendekatan an$ menenan$kan
Natakan den$an jelas harapan terhadap pelaku pasien Jelaskan semua prosedur dan apa an$ dirasakan
selama prosedur
Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
5emani pasien untuk memberikan keamanan dan
men$uran$i takut
Berikan informasi faktual men$enai dia$nosis, tindakan
pro$nosis
Doron$ keluar$a untuk menemani anak
+akukan ba&k 0 ne&k rub
Den$arkan den$an penuh perhatian
1dentifikasi tin$kat ke&emasan Bantu pasien men$enal situasi an$ menimbulkan
ke&emasan
Doron$ pasien untuk men$un$kapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
1nstruksikan pasien men$$unakan teknik relaksasi
Barikan obat untuk men$uran$i ke&emasan
6 Kurang pengetahuan
Definisi :
5idak adana atau kuran$na informasi ko$nitifsehubun$an den$an topi& spesifik.
Batasan karakteristik : memerbalisasikan adanamasalah, ketidakakuratan men$ikuti instruksi,perilaku tidak sesuai.
NOC : Ko"l"d$e : disease pro&ess
Ko"led$e : health Behaior
!riteria "asil : Pasien dan keluar$a menatakan
pemahaman tentan$ penakit,kondisi, pro$nosis dan pro$rampen$obatan
NIC :Teaching : isease Process
-
8/11/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP.doc
39/231
)aktor an$ berhubun$an : keterbatasan ko$nitif,interpretasi terhadap informasi an$ salah,kuran$na kein$inan untuk men&ari informasi, tidakmen$etahui sumber*sumber informasi.
Pasien dan keluar$a mampu
melaksanakan prosedur an$dijelaskan se&ara benar
Pasien dan keluar$a mampu
menjelaskan kembali apa an$dijelaskan pera"at0tim kesehatanlainna.
=. (ambarkan proses penakit, den$an &ara an$ tepat7. 1dentifikasi kemun$kinan penebab, den$na &ara an$
tepat9. >ediakan informasi pada pasien tentan$ kondisi,
den$an &ara an$ tepat
. 3indari jaminan an$ koson$?. >ediakan ba$i keluar$a atau >O informasi tentan$
kemajuan pasien den$an &ara an$ tepat. Diskusikan perubahan $aa hidup an$ mun$kin
diperlukan untuk men&e$ah komplikasi di masa an$akan datan$ dan atau proses pen$ontrolan penakit
-
8/11/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP.doc
40/231
-
8/11/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP.doc
41/231
-
8/11/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP.doc
42/231
No Diagnosa Keperaatan u/uan dan Kriteria ,asil 6nter!ensi
1 Penurunan urah /antung *:d responfisiologis otot /antung peningkatanfrekuensi dilatasi hipertrofi atau
peningkatan isi sekunup
NOC :
Cardia& Pump effe&tieness
Cir&ulation >tatus ital >i$n >tatus
!riteria "asil: 5anda ital dalam rentan$ normal
!5ekanan darah, Nadi, respirasi% Dapat mentoleransi aktiitas, tidak ada
kelelahan 5idak ada edema paru, perifer, dan tidak
ada asites 5idak ada penurunan kesadaran
NIC :Cariac Care Ealuasi adana neri dada ! intensitas,lokasi, durasi%
Catat adana disritmia jantun$
Catat adana tanda dan $ejala penurunan &ardia&
putput 'onitor status kardioaskuler
'onitor status pernafasan an$ menandakan $a$al
jantun$ 'onitor abdomen seba$ai indi&ator penurunan perfusi
'onitor balan&e &airan
'onitor adana perubahan tekanan darah
'onitor respon pasien terhadap efek pen$obatan
antiaritmia /tur periode latihan dan istirahat untuk men$hindari
kelelahan 'onitor toleransi aktiitas pasien
'onitor adana dspneu, fati$ue, tekipneu dan
ortopneu /njurkan untuk menurunkan stress
Vital *ign Monitoring 'onitor 5D, nadi, suhu, dan --
Catat adana fluktuasi tekanan darah
'onitor > saat pasien berbarin$, duduk, atau berdiri
/uskultasi 5D pada kedua len$an dan bandin$kan
'onitor 5D, nadi, --, sebelum, selama, dan setelah
aktiitas 'onitor kualitas dari nadi
'onitor adana pulsus paradoksus
-
8/11/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP.doc
43/231
'onitor adana pulsus alterans
'onitor jumlah dan irama jantun$
'onitor buni jantun$
'onitor frekuensi dan irama pernapasan
'onitor suara paru
'onitor pola pernapasan abnormal
'onitor suhu, "arna, dan kelembaban kulit
'onitor sianosis perifer
'onitor adana &ushin$ triad !tekanan nadi an$
melebar, bradikardi, penin$katan sistolik% 1dentifikasi penebab dari perubahan ital si$n
2 Perfusi /aringan tidak efektif *:d)enurunna urah /antung hipokse)ia
/aringan asidosis dan ke)ungkinanthro)*us atau e)*oli
Definisi :Penurunan pemberian oksi$en dalam ke$a$alanmemberi makan jarin$an pada tin$kat kapilerBatasan karakteristik :-enal
- Perubahan tekanan darah di luar batasparameter
- 3ematuria- Oli$uri0anuria- Eleasi0penurunan B;N0rasio kreatinin
(astro 1ntestinal- >e&ara usus hipoaktif atau tidak ada- Nausea- Distensi abdomen- Neri abdomen atau tidak terasa lunak
!tenderness%
NOC : Cir&ulation status
5issue Prefusion : &erebral
Krieria !asil :a. mendemonstrasikan status sirkulasi
an$ ditandai den$an : 5ekanan sstole dandiastole
dalam rentan$ an$ diharapkan 5idak ada ortostatikhipertensi
5idak ada tanda tanda
penin$katan tekanan intrakranial!tidak lebih dari
-
8/11/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP.doc
44/231
Peripheral- Edema- 5anda 3oman positif- Perubahan karakteristik kulit !rambut,
kuku, air0kelembaban%
- Denut nadi lemah atau tidak ada- Diskolorisasi kulit- Perubahan suhu kulit- Perubahan sensasi- Kebiru*biruan- Perubahan tekanan darah di ekstremitas- Bruit- 5erlambat sembuh- Pulsasi arterial berkuran$- arna kulit pu&at pada eleasi, "arna
tidak kembali pada penurunan kakiCerebral
- /bnormalitas bi&ara- Kelemahan ekstremitas atau paralis- Perubahan status mental- Perubahan pada respon motorik- Perubahan reaksi pupil- Kesulitan untuk menelan- Perubahan kebiasaan
Kardiopulmonar- Perubahan frekuensi respirasi di luar
batas parameter- Pen$$unaan otot pernafasan tambahan
- Balikkan kapiler 8 4 detik !Capillar refill%- /bnormal $as darah arteri- Perasaan 1mpendin$ Doom !5akdir
teran&am%- Bronkospasme- Dspnea
membuat keputusan den$an
benar&. menunjukkan fun$si sensori motori
&ranial an$ utuh : tin$kat kesadaran
mambaik, tidak ada $erakan $erakaninolunter
-
8/11/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP.doc
45/231
- /ritmia- 3idun$ kemerahan- -etraksi dada- Neri dada
)aktor*faktor an$ berhubun$an :
- 3ipoolemia- 3iperolemia- /liran arteri terputus- E@&han$e problems- /liran ena terputus- 3ipoentilasi- -eduksi mekanik pada ena dan atau
aliran darah arteri- Kerusakan transport oksi$en melalui
aleolar dan atau membran kapiler- 5idak sebandin$ antara entilasi den$an
aliran darah- Kera&unan en#im- Perubahan afinitas0ikatan O2den$an 3b- Penurunan konsentrasi 3b dalam darah
3 Gangguan pertukaran gas *:d kongestiparu hipertensi pul)onal penurunanperifer ang )engaki*atkan asidosislaktat dan penurunan urah /antung.
Definisi : Kelebihan atau kekuran$an dalamoksi$enasi dan atau pen$eluaran karbondioksida di
dalam membran kapiler aleoli
Batasan karakteristik :(an$$uan pen$lihatan
Penurunan CO2
5akikardi
NOC : -espirator >tatus : (as e@&han$e
-espirator >tatus : entilation
ital >i$n >tatus
Krieria !asil : 'endemonstrasikan penin$katan entilasi
dan oksi$enasi an$ adekuat 'emelihara kebersihan paru paru dan
bebas dari tanda tanda distresspernafasan
'endemonstrasikan batuk efektif dan
suara nafas an$ bersih, tidak ada sianosis
NIC :Airway Management Buka jalan nafas, $uanakan teknik &hin lift atau ja"
thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalkan entilasi
1dentifikasi pasien perluna pemasan$an alat jalan
nafas buatan
Pasan$ mao bila perlu
+akukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret den$an batuk atau su&tion
/uskultasi suara nafas, &atat adana suara tambahan
+akukan su&tion pada mao
-
8/11/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP.doc
46/231
3iperkapnia
Keletihan
somnolen
1ritabilitas
3po@ia
kebin$un$an
Dspnoe
nasal farin$
/(D Normal
sianosis
"arna kulit abnormal !pu&at, kehitaman%
3ipoksemia
hiperkarbia
sakit kepala ketika ban$un
frekuensi dan kedalaman nafas abnormal
)aktor faktor an$ berhubun$an :ketidakseimban$an perfusi entilasi
perubahan membran kapiler*aleolar
dan dspneu !mampu men$eluarkansputum, mampu bernafas den$an mudah,tidak ada pursed lips%
5anda tanda ital dalam rentan$ normal
Berika bronkodilator bial perlu
Barikan pelembab udara
/tur intake untuk &ai ran men$optimalkan
keseimban$an.
'onitor respirasi dan status O2
Respiratory Monitoring 'onitor rata A rata, kedalaman, irama dan usaha
respirasi
Catat per$erakan dada,amati kesimetrisan,
pen$$unaan otot tambahan, retraksi ototsupra&lai&ular dan inter&ostal
'onitor suara nafas, seperti den$kur
'onitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
hiperentilasi, &hene stokes, biot
Catat lokasi trakea
'onitor kelelahan otot dia$fra$ma ! $erakan paradoksis
%
/uskultasi suara nafas, &atat area penurunan 0 tidak
adana entilasi dan suara tambahan
5entukan kebutuhan su&tion den$an men$auskultasi
&rakles dan ronkhi pada jalan napas utama
;skultasi suara paru setelah tindakan untuk
men$etahui hasilna
"cidBase Managemen
'onitro 1 line Pertahankanjalan nafas paten
'onitor /(D, tin$kat elektrolit
'onitor status hemodinamik!CP, '/P, P/P%
'onitor adana tanda tanda $a$al nafas
'onitor pola respirasi
-
8/11/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP.doc
47/231
+akukan terapi oksi$en
'onitor status neurolo$i
5in$katkan oral h$iene
4 Kele*ihan !olu)e airan *:d*erkurangna urah /antung retensiairan dan natriu) oleh gin/al hipoperfusike /aringan perifer dan hipertensipul)onal
Definisi : -etensi &airan isotomik menin$katBatasan karakteristik :
- Berat badan menin$kat pada "aktu an$
sin$kat- /supan berlebihan dibandin$ output- 5ekanan darah berubah, tekanan arteri
pulmonalis berubah, penin$katan CP- Distensi ena ju$ularis- Perubahan pada pola nafas,
dspnoe0sesak nafas, orthopnoe, suaranafas abnormal !-ales atau &rakles%,kon$estikema&etan paru, pleural effusion
- 3b dan hematokrit menurun, perubahanelektrolit, khususna perubahan beratjenis
- >uara jantun$ >111- -eflek hepatoju$ular positif- Oli$uria, a#otemia
- Perubahan status mental, ke$elisahan,ke&emasan
)aktor*faktor an$ berhubun$an :- 'ekanisme pen$aturan melemah- /supan &airan berlebihan
NOC : Ele&trolit and a&id base balan&e
)luid balan&e
Krieria !asil: 5erbebas dari edema, efusi, anaskara
Buni nafas bersih, tidak ada
dspneu0ortopneu 5erbebas dari distensi ena ju$ularis,
reflek hepatoju$ular !G% 'emelihara tekanan ena sentral,
tekanan kapiler paru, output jantun$dan ital si$n dalam batas normal
5erbebas dari kelelahan, ke&emasan
atau kebin$un$an 'enjelaskanindikator kelebihan
&airan
NIC :$lui management 5imban$ popok0pembalut jika diperlukan
Pertahankan &atatan intake dan output an$ akurat
Pasan$ urin kateter jika diperlukan
'onitor hasil l/b an$ sesuai den$an retensi &airan
!B;N , 3mt , osmolalitas urin %
'onitor status hemodinamik termasuk CP, '/P, P/P,
dan PCP
'onitor ital si$n
'onitor indikasi retensi 0 kelebihan &airan !&ra&les, CP
, edema, distensi ena leher, asites% Kaji lokasi dan luas edema
'onitor masukan makanan 0 &airan dan hitun$ intake
kalori harian
'onitor status nutrisi
Berikan diuretik sesuai interuksi
Batasi masukan &airan pada keadaan hiponatrermi
dilusi den$an serum Na 6
-
8/11/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP.doc
48/231
- /supan natrium berlebihan kelainan renal, $a$al jantun$, diaporesis, disfun$si hati,dll %
'onitor berat badan
'onitor serum dan elektrolit urine
'onitor serum dan osmilalitas urine
'onitor BP, 3-, dan --
'onitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama
jantun$
'onitor parameter hemodinamik infasif
Catat se&ara akutar intake dan output
'onitor adana distensi leher, rin&hi, eodem perifer dan
penambahan BB
'onitor tanda dan $ejala dari odema
5 8e)as *:d penakit kritis takut ke)atian
atau keaatan peru*ahan peran dala)lingkungan soial atau ketidak)a)puanang per)anen.
Definisi :Perasaan $el isah an$ tak jelas dariketidaknamanan atau ketakutan an$ disertairespon autonom !sumner tidak spesifik atau tidakdiketahui oleh indiidu%I perasaan keprihatinandisebabkan dari antisipasi terhadap bahaa. >inalini merupakan perin$atan adana an&aman an$akan datan$ dan memun$kinkan indiidu untuk
men$ambil lan$kah untuk menetujui terhadaptindakanDitandai den$an
(elisah
1nsomnia
NOC :
/n@iet &ontrol Copin$
1mpulse &ontrol
Krieria !asil : Klien mampu men$identifikasi dan
men$un$kapkan $ejala &emas 'en$identifikasi, men$un$kapkan
dan menunjukkan tehnik untukmen$ontol &emas
ital si$n dalam batas normal
Postur tubuh, ekspresi "ajah, bahasatubuh dan tin$kat aktiitasmenunjukkan berkuran$nake&emasan
NIC :
An)iety Reuction &penurunan kecemasan' (unakan pendekatan an$ menenan$kan
Natakan den$an jelas harapan terhadap pelaku pasien
Jelaskan semua prosedur dan apa an$ dirasakan
selama prosedur
Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
5emani pasien untuk memberikan keamanan dan
men$uran$i takut
Berikan informasi faktual men$enai dia$nosis, tindakan
pro$nosis
Doron$ keluar$a untuk menemani anak
+akukan ba&k 0 ne&k rub Den$arkan den$an penuh perhatian
1dentifikasi tin$kat ke&emasan
Bantu pasien men$enal situasi an$ menimbulkan
ke&emasan
-
8/11/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP.doc
49/231
-esah
Ketakutan
>edih
)okus pada diri
Kekha"atiran
Cemas
Doron$ pasien untuk men$un$kapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
1nstruksikan pasien men$$unakan teknik relaksasi
Barikan obat untuk men$uran$i ke&emasan
" 6ntoleransi akti!itas *:d urah /antungang rendah ketidak)a)puan )e)enuhi)eta*olis)e otot rangka kongestipul)onal ang )eni)*ulkan hipoksiniadspneu dan status nutrisi ang *uruksela)a sakit
6ntoleransi akti!itas *:d fatigue
Definisi : Ketidak&ukupan ener$u se&ara fisiolo$ismaupun psikolo$is untuk meneruskan ataumenelesaikan aktifitas an$ diminta atau aktifitassehari hari.
Batasan karakteristik :e. melaporkan se&ara erbal adana kelelahan
atau kelemahan.f. -espon abnormal dari tekanan darah atau
nadi terhadap aktifitas$. Perubahan EK( an$ menunjukkan aritmia
atau iskemiah. /dana dspneu atau ketidaknamanan saat
beraktiitas.
)aktor fa&tor an$ berhubun$an :
5irah Barin$ atau imobilisasi
NOC : Ener$ &onseration
>elf Care : /D+s
Krieria !asil : Berpartisipasi dalam aktiitas fisik
tanpa disertai penin$katan tekanandarah, nadi dan --
'ampu melakukan aktiitas sehari
hari !/D+s% se&ara mandiri
NIC :(nergy Management Obserasi adana pembatasan klien dalam melakukan
aktiitas Doron$ anal untuk men$un$kapkan perasaan terhadap
keterbatasan Kaji adana fa&tor an$ menebabkan kelelahan
'onitor nutrisi dan sumber ener$i tan$adekuat
'onitor pasien akan adana kelelahan fisik dan emosise&ara berlebihan
'onitor respon kardiaskuler terhadap aktiitas
'onitor pola tidur dan lamana tidur0istirahat pasien
Acti#ity Therapy Kolaborasikan den$an 5ena$a -ehabilitasi 'edik
dalammeren&anakan pro$ran terapi an$ tepat. Bantu klien untuk men$identifikasi aktiitas an$
mampu dilakukan Bantu untuk memilih aktiitas konsisten an$sesuai
den$an kemampuan fisik, psikolo$i dan so&ial Bantu untuk men$identifikasi dan mendapatkan sumber
an$ diperlukan untuk aktiitas an$ diin$inkan Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktiitas seperti
kursi roda, krek
Bantu untu men$identifikasi aktiitas an$ disukai
-
8/11/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP.doc
50/231
-
8/11/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP.doc
51/231
-
8/11/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP.doc
52/231
BAB II
Anemia
". Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. Perfusi /aringan tidak efektif *:d penurunan konsentrasi ,* dan darah suplai
oksigen *erkurang
2. Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh *:d intake ang kurang
anoreksia
3. Defisit peraatan diri *:d kele)ahan fisik
4. #esiko infeksi
5. #esiko gangguan integritas kulit *:d keter*atasan )o*ilitas
B. Discharge Planning
1. Berikan instruksi pada orang tua tentang ara ara )elindungi anak dari infeksi
*. Batasi kontak dengan agens terinfeksi
. 6dentifikasi tanda dan ge/ala infeksi
2. Berikan instruksi pada orang tua untuk)e)antau tanda tanda ko)plikasi
-
8/11/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP.doc
53/231
No Diagnosa Keperaatan u/uan dan Kriteria ,asil 6nter!ensi
1 Perfusi /aringan tidak efektif *:d penurunan
konsentrasi ,* dan darah suplai oksigen
*erkurang
NOC :Cir&ulation status5issue Prefusion : &erebral
Krieria !asil :
-
8/11/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP.doc
54/231
-
8/11/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP.doc
55/231
- Kehilan$an rambut an$ &ukup banak !rontok%- >uara usus hiperaktif- Kuran$na informasi, misinformasi
)aktor*faktor an$ berhubun$an :
Ketidakmampuan pemasukan atau men&ernamakanan atau men$absorpsi #at*#at $i#iberhubun$an den$an faktor biolo$is, psikolo$is atauekonomi.
'onitor tur$or kulit
'onitor kekerin$an, rambut kusam, dan mudah patah
'onitor mual dan muntah
'onitor kadar albumin, total protein, 3b, dan kadar 3t
'onitor makanan kesukaan
'onitor pertumbuhan dan perkemban$an
'onitor pu&at, kemerahan, dan kekerin$an jarin$an
konjun$tia 'onitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adana edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan &aitas oral. Catat jika lidah ber"arna ma$enta, s&arlet
3 Defisit peraatan diri *:d kele)ahan fisik
Definisi :(an$$uan kemampuan untuk melakukan /D+ padadiri
Batasan karakteristik : ketidakmampuan untukmandi, ketidakmampuan untuk berpakaian,ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuanuntuk toiletin$
)aktor an$ berhubun$an : kelemahan, kerusakanko$nitif atau per&eptual, kerusakan neuromuskular0
otot*otot saraf
NOC : >elf &are : /&tiit of Dail +iin$
!/D+s%Krieria !asil :
Klien terbebas dari bau badan
'enatakan kenamanan terhadap
kemampuan untuk melakukan /D+s Dapat melakukan /D+> den$an
bantuan
NIC :>el% Care assistane : A,-s 'onitor kemempuan klien untuk pera"atan diri an$
mandiri. 'onitor kebutuhan klien untuk alat*alat bantu untuk
kebersihan diri, berpakaian, berhias, toiletin$ danmakan.
>ediakan bantuan sampai klien mampu se&ara utuh
untuk melakukan self*&are. Doron$ klien untuk melakukan aktiitas sehari*hari an$
normal sesuai kemampuan an$ dimiliki. Doron$ untuk melakukan se&ara mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien tidak mampu melakukanna.
/jarkan klien0 keluar$a untuk mendoron$ kemandirian,untuk memberikan bantuan hana jika pasien tidakmampu untuk melakukanna.
Berikan aktiitas rutin sehari* hari sesuai kemampuan.
Pertimban$kan usia klien jika mendoron$ pelaksanaan
-
8/11/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP.doc
56/231
aktiitas sehari*hari.
4 #esiko infeksi
Definisi : Penin$katan resiko masukna or$anisme
pato$en
)aktor*faktor resiko :- Prosedur 1nfasif- Ketidak&ukupan pen$etahuan untuk
men$hindari paparan pato$en- 5rauma- Kerusakan jarin$an dan penin$katan paparan
lin$kun$an- -uptur membran amnion- /$en farmasi !imunosupresan%- 'alnutrisi- Penin$katan paparan lin$kun$an pato$en- 1monusupresi- Ketidakadekuatan imum buatan- 5idak adekuat pertahanan sekunder
!penurunan 3b, +eukopenia, penekanan responinflamasi%
- 5idak adekuat pertahanan tubuh primer !kulittidak utuh, trauma jarin$an, penurunan kerjasilia, &airan tubuh statis, perubahan sekresi p3,perubahan peristaltik%
- Penakit kronik
NOC : 1mmune >tatus
-isk &ontrol
Krieria !asil : Klien bebas dari tanda dan $ejala
infeksi
'enunjukkan kemampuan untuk
men&e$ah timbulna infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal
'enunjukkan perilaku hidup sehat
NIC :In%ection Control &!ontrol in%eksi' Bersihkan lin$kun$an setelah dipakai pasien lain
Pertahankan teknik isolasi
Batasi pen$unjun$ bila perlu
1nstruksikan pada pen$unjun$ untuk men&u&i tan$an
saat berkunjun$ dan setelah berkunjun$ menin$$alkanpasien
(unakan sabun antimikrobia untuk &u&i tan$an
Cu&i tan$an setiap sebelum dan sesudah tindakan
kpera"tan
(unakan baju, sarun$ tan$an seba$ai alat pelindun$
Pertahankan lin$kun$an aseptik selama pemasan$an
alat (anti letak 1 perifer dan line &entral dan dressin$
sesuai den$an petunjuk umum
(unakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
kandun$ ken&in$
5in$ktkan intake nutrisi
Berikan terapi antibiotik bila perlu
In%ection Protection &proteksi terhaap in%eksi' 'onitor tanda dan $ejala infeksi sistemik dan lokal
'onitor hitun$ $ranulosit, BC
'onitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pen$unjun$
>arin$ pen$unjun$ terhadap penakit menular
Partahankan teknik aspesis pada pasien an$ beresiko
Pertahankan teknik isolasi k0p
-
8/11/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP.doc
57/231
Berikan pera"atan kuliat pada area epidema
1nspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
1speksi kondisi luka 0 insisi bedah
Doron$ masukkan nutrisi an$ &ukup
Doron$ masukan &airan
Doron$ istirahat
1nstruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
/jarkan pasien dan keluar$a tanda dan $ejala infeksi
/jarkan &ara men$hindari infeksi
+aporkan ke&uri$aan infeksi
+aporkan kultur positif
5 #esiko gangguan integritas kulit *:dketer*atasan )o*ilitas
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis
Batasan karakteristik :- (an$$uan pada ba$ian tubuh- Kerusakan lapisa kulit !dermis%- (an$$uan permukaan kulit !epidermis%
)aktor an$ berhubun$an :Eksternal :- 3ipertermia atau hipotermia- >ubstansi kimia- Kelembaban udara
- )aktor mekanik !misalna : alat an$ dapatmenimbulkan luka, tekanan, restraint%
- 1mmobilitas fisik- -adiasi- ;sia an$ ekstrim
NOC: 5issue 1nte$rit : >kin and 'u&ous'embranes
Krieria !asil : 1nte$ritas kulit an$ baik bisa
dipertahankan 'elaporkan adana $an$$uan
sensasi atau neri pada daerah kulitan$ men$alami $an$$uan
'enunjukkan pemahaman dalam
proses perbaikan kulit dan men&e$ahterjadina sedera berulan$
'ampumelindun$i ku lit dan
mempertahankan kelembaban kulitdan pera"atan alami
NIC : Pressure Management /njurkan pasien untuk men$$unakan pakaian an$
lon$$ar 3indari kerutan padaa tempat tidur
Ja$a kebersihan kulit a$ar tetap bersih dan kerin$
'obilisasi pasien !ubah posisi pasien% setiap dua jam
sekali 'onitor kulit akan adana kemerahan
Oleskan lotion atau minak0bab oil pada derah an$
tertekan 'onitor aktiitas dan mobilisasi pasien
'onitor status nutrisi pasien
'emandikan pasien den$an sabun dan air han$at
-
8/11/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP.doc
58/231
- Kelembaban kulit- Obat*obatan1nternal :- Perubahan status metabolik- 5ulan$ menonjol
- Defisit imunolo$i- )aktor an$ berhubun$an den$an
perkemban$an- Perubahan sensasi- Perubahan status nutrisi !obesitas, kekurusan%- Perubahan status &airan- Perubahan pi$mentasi- Perubahan sirkulasi- Perubahan tur$or !elastisitas kulit%
-
8/11/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP.doc
59/231
B"B II
"sma
". Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. Bersihan /alan nafas tidak efektif *:d *ronkospas)e
2. Gangguan pertukaran gas *:d spas)e *ronkus3. Ketidaksei)*angan nutrisi kurang dari ke*utuhan tu*uh *:d dspneu
B. Discharge Planning
1. Jelaskan proses penakit dengan )enggunakan ga)*ar ga)*ar
2. -okuskan pada peraatan )andiri di ru)ah
3. ,indari fator pe)iu & Ke*ersihan lantai ru)ah de*u de*u karpet *ulu
*inatang ds*
4. Jelaskan tanda tanda *ahaa ang akan )unul
5. $/arkanpenggunaan ne*uli
-
8/11/2019 NANDA, NOC, NIC LENGKAP.doc
60/231
No Diagnosa keperaatan u/uan Dan Krietria ,asil 6nter!ensi
1 Bersihan /alan nafas tidak efektif *:d*ronkospas)e
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkans