kumpulan nanda nic noc

Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC

1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif (1)2. Pola Nafas tidak efektif (1)3. Gangguan Pertukaran gas (2)4. Kurang Pengetahuan (3)5. Risiko Aspirasi (3)6. Hipertermia (4)7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (4)8. Defisit Volume Cairan (5)9. Kelebihan Volume Cairan (5)10.Risiko infeksi (6)11. Intoleransi aktivitas (7) 12.Kerusakan integritas kulit (8)13.Kecemasan (8)14.Takut (9)15.Penurunan curah jantung (9)16.Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif (10)17.Perfusi jaringan cerebral tidak efektif (10)18.Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif (11)19.Perfusi jaringan renal tidak efektif (11)20.Defisit perawatan diri (12)21.Risiko gangguan integritas kulit (12)22.Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh (13)23.Nyeri akut (14)24.Nyeri Kronis (15)25.Gangguan mobilitas fisik (15)26.Risiko trauma (16)27.Risiko Injury (16)28.Mual (17)29.Diare (17)30.Konstipasi (18)31.Gangguan pola tidur (19)32.Retensi urin (19)33.Kerusakan integritas jaringan (20)34.Gangguan body image (20)35.Manejemen regimen terapeutik tidak efektif (21)36.Kelelahan (21)

Created By Sam.Ns

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Bersihan Jalan Nafas tidak efektif berhubungan dengan: - Infeksi, disfungsi neuromuskular,

hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma, trauma

- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.

DS:

- DispneuDO:- Penurunan suara nafas- Orthopneu- Cyanosis- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)- Kesulitan berbicara- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada- Produksi sputum- Gelisah- Perubahan frekuensi dan irama nafas

NOC: Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway

patency Aspiration Control

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …………..pasien menunjukkan keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan kriteria hasil :

Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

Mampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor yang penyebab.

Saturasi O2 dalam batas normal Foto thorak dalam batas normal

NIC

Airway suctiona) Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioningb) Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah

suctioning.c) Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioningd) Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.e) Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk

memfasilitasi suksion nasotrakealf) Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakang) Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam

setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakealh) Monitor status oksigen pasieni) Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksionj) Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien

menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll

Airway Managementa) Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw

thrust bila perlub) Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasic) Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan

nafas buatan d) Pasang mayo bila perlue) Lakukan fisioterapi dada jika perluf) Keluarkan sekret dengan batuk atau suctiong) Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahanh) Lakukan suction pada mayoi) Berikan bronkodilator bila perluj) Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembabk) Atur intake untuk cairan mengoptimalkan

keseimbangan.l) Monitor respirasi dan status O2


Rencana keperawatan


Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan : - Hiperventilasi - Penurunan energi/kelelahan - Perusakan/pelemahan muskulo-

skeletal - Kelelahan otot pernafasan - Hipoventilasi sindrom - Nyeri - Kecemasan - Disfungsi Neuromuskuler - Obesitas- Injuri tulang belakang

DS:- Dyspnea- Nafas pendek DO: - Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi - Penurunan pertukaran udara per menit - Menggunakan otot pernafasan

tambahan - Orthopnea - Pernafasan pursed-lip - Tahap ekspirasi berlangsung sangat

lama

NOC: Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway

patency Vital sign Status

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ………..pasien menunjukkan keefektifan pola nafas, dibuktikan dengan kriteria hasil: Mendemonstrasikan batuk efektif

dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dg mudah, tidakada pursed lips)

Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

NIC:



nafas buatand) Pasang mayo bila perlue) Lakukan fisioterapi dada jika perluf) Keluarkan sekret dengan batuk atau suctiong) Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahanh) Lakukan suction pada mayoi) Berikan bronkodilator bila perluj) Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembabk) Atur intake untuk cairan mengoptimalkan


Terapi Oksigena) Bersihkan mulut, hidung dan secret trakeab) Pertahankan jalan nafas yang patenc) Atur peralatan oksigenasid) Monitor aliran oksigene) Pertahankan posisi pasienf) Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasig) Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 1

Created By Sam.Ns

- Penurunan kapasitas vital- Respirasi: < 11 – 24 x /mnt

Vital sign Monitoringa) Monitor TD, nadi, suhu, dan RRb) Catat adanya fluktuasi tekanan darahc) Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdirid) Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkane) Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah

aktivitasf) Monitor kualitas dari nadig) Monitor frekuensi dan irama pernapasanh) Monitor suara parui) Monitor pola pernapasan abnormalj) Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulitk) Monitor sianosis periferl) Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang

melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)m) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign


Rencana keperawatan


Gangguan Pertukaran gas Berhubungan dengan : ketidakseimbangan perfusi ventilasi perubahan membran kapiler-alveolar

DS: sakit kepala ketika bangun Dyspnoe Gangguan penglihatan

DO: Penurunan CO2 Takikardi Hiperkapnia Keletihan Iritabilitas Hypoxia kebingungan sianosis warna kulit abnormal (pucat,

kehitaman) Hipoksemia hiperkarbia AGD abnormal pH arteri abnormal frekuensi dan kedalaman nafas

abnormal

NOC: Respiratory Status : Gas

exchange Keseimbangan asam Basa,

Elektrolit Respiratory Status : ventilation Vital Sign Status

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Gangguan pertukaran pasien teratasi dengan kriteria hasi:

Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat

Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan

Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

Tanda tanda vital dalam rentang normal

AGD dalam batas normal Status neurologis dalam batas

normal

NIC :



nafas buatand) Pasang mayo bila perlue) Lakukan fisioterapi dada jika perluf) Keluarkan sekret dengan batuk atau suctiong) Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahanh) Lakukan suction pada mayoi) Berikan bronkodilator bila perluj) Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembabk) Atur intake untuk cairan mengoptimalkan


Respiratory Monitoringa) Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha

respirasib) Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan

otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostals

c) Monitor suara nafas, seperti dengkurd) Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,

hiperventilasi, cheyne stokes, biote) Catat lokasi trakeaf) Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan

paradoksis )g) Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak

adanya ventilasi dan suara tambahanh) Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi

crakles dan ronkhi pada jalan napas utamai) Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk

mengetahui hasilnya

AcidBase Managementa) Monitor IV lineb) Pertahankanjalan nafas patenc) Monitor AGD, tingkat elektrolitd) Monitor status hemodinamik(CVP, MAP, PAP)e) Monitor adanya tanda tanda gagal nafasf) Monitor pola respirasig) Lakukan terapi oksigenh) Monitor status neurologi


Created By Sam.Ns

i) Tingkatkan oral hygiene


Rencana keperawatan


Kurang PengetahuanBerhubungan dengan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.

DS: Menyatakan secara verbal adanya masalahDO: ketidakakuratan mengikuti instruksi,

perilaku tidak sesuai

NOC: Kowlwdge : disease process Kowledge : health Behavior

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. pasien menunjukkan pengetahuan tentang proses penyakit dengan kriteria hasil: Pasien dan keluarga menyatakan

pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan

Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar

Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya

NIC :

Teaching : disease Process

a) Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluargab) Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal

ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.

c) Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat

d) Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat e) Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang

tepat f) Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,

dengan cara yang tepat g) Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan

pasien dengan cara yang tepat h) Diskusikan pilihan terapi atau penanganani) Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau

mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan

j) Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat


Rencana keperawatan


Risiko AspirasiDO:- Peningkatan tekanan dalam

lambung- elevasi tubuh bagian atas- penurunan tingkat kesadaran- peningkatan residu lambung- menurunnya fungsi sfingter

esofagus- gangguan menelan- NGT- Penekanan reflek batuk dan

gangguan reflek- Penurunan motilitas gastrointestinal

NOC : Respiratory Status : Ventilation Aspiration control Swallowing Status

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…. pasien tidak mengalami aspirasi dengan kriteria: Klien dapat bernafas dengan

mudah, tidak irama, frekuensi pernafasan normal

Pasien mampu menelan, mengunyah tanpa terjadi aspirasi, dan mampumelakukan oral hygiene

Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak merasa tercekik dan tidak ada suara nafas abnormal

NIC:

Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan

Monitor status paru Pelihara jalan nafas Lakukan suction jika diperlukan Cek nasogastrik sebelum makan Hindari makan kalau residu masih banyak Potong makanan kecil kecil Haluskan obat sebelumpemberian Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan


Rencana keperawatan



Created By Sam.Ns

HipertermiaBerhubungan dengan :

- penyakit/ trauma- peningkatan metabolisme- aktivitas yang berlebih- dehidrasi

DO/DS: kenaikan suhu tubuh diatas rentang

normal serangan atau konvulsi (kejang) kulit kemerahan pertambahan RR takikardi Kulit teraba panas/ hangat

NOC:Thermoregulasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama………..pasien menunjukkan :Suhu tubuh dalam batas normal dengan kreiteria hasil: Suhu 36 – 37C Nadi dan RR dalam rentang

normal Tidak ada perubahan warna

kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman

NIC :

Fever treatmentTemperature regulation

a) Monitor suhu sesering mungkinb) Monitor warna dan suhu kulitc) Monitor tekanan darah, nadi dan RRd) Monitor penurunan tingkat kesadarane) Monitor WBC, Hb, dan Hctf) Monitor intake dan outputg) Berikan anti piretik:h) Kelola Antibiotik:………………………..i) Selimuti pasienj) Berikan cairan intravenak) Kompres pasien pada lipat paha dan aksilal) Tingkatkan sirkulasi udaram) Tingkatkan intake cairan dan nutrisin) Monitor TD, nadi, suhu, dan RRo) Catat adanya fluktuasi tekanan darahp) Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban

membran mukosa)


Rencana keperawatan


Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuhBerhubungan dengan : Ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis, psikologis atau ekonomi. DS:- Nyeri abdomen- Muntah- Kejang perut- Rasa penuh tiba-tiba setelah makan

DO:- Diare- Rontok rambut yang berlebih- Kurang nafsu makan- Bising usus berlebih- Konjungtiva pucat- Denyut nadi lemah

NOC:a. Nutritional status: Adequacy of

nutrientb. Nutritional Status : food and

Fluid Intakec. Weight Control

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….nutrisi kurang teratasi dengan indikator:

Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan

Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan

Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi

Tidak ada tanda tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi

pengecapan dari menelan

NIC :

Nutrition Managementa) Kaji adanya alergi makananb) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah

kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.c) Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fed) Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan

vitamin Ce) Berikan substansi gulaf) Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat

untuk mencegah konstipasig) Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan

dengan ahli gizi)h) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan

harian.i) Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalorij) Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisik) Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi

yang dibutuhkan

Nutrition Monitoringa) BB pasien dalam batas normalb) Monitor adanya penurunan berat badanc) Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukand) Monitor interaksi anak atau orangtua selama makane) Monitor lingkungan selama makanf) Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam

makang) Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasih) Monitor turgor kuliti) Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patahj) Monitor mual dan muntahk) Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Htl) Monitor makanan kesukaanm) Monitor pertumbuhan dan perkembangann) Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan

konjungtivao) Monitor kalori dan intake nuntrisip) Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah

dan cavitas oral.


Created By Sam.Ns

q) Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet


Rencana keperawatan


Defisit Volume Cairan

Berhubungan dengan: - Kehilangan volume cairan secara

aktif - Kegagalan mekanisme pengaturan

DS : - Haus

DO:- Penurunan turgor kulit/lidah - Membran mukosa/kulit kering - Peningkatan denyut nadi, penurunan

tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi

- Pengisian vena menurun - Perubahan status mental- Konsentrasi urine meningkat - Temperatur tubuh meningkat - Kehilangan berat badan secara tiba-

tiba- Penurunan urine output- HMT meningkat- Kelemahan

NOC: Fluid balance Hydration Nutritional Status : Food and

Fluid Intake

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….. defisit volume cairan teratasi dengan kriteria hasil: Mempertahankan urine output

sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal,

Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal

Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan

Orientasi terhadap waktu dan tempat baik

Jumlah dan irama pernapasan dalam batas normal

Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas normal

pH urin dalam batas normal Intake oral dan intravena adekuat

NIC :

Fluid Managementa) Pertahankan catatan intake dan output yang akuratb) Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,

nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan

c) Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin, albumin, total protein )

d) Monitor vital sign setiap 15menit – 1 jame) Kolaborasi pemberian cairan IV f) Monitor status nutrisig) Berikan cairan oralh) Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (50 –

100cc/jam)i) Dorong keluarga untuk membantu pasien makanj) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul

meburuk k) Atur kemungkinan tranfusil) Persiapan untuk tranfusim) Pasang kateter jika perlun) Monitor intake dan urin output setiap 8 jam


Rencana keperawatan


Kelebihan Volume CairanBerhubungan dengan : - Mekanisme pengaturan melemah - Asupan cairan berlebihan

DO/DS : - Berat badan meningkat pada

waktu yang singkat - Asupan berlebihan dibanding

output - Distensi vena jugularis - Perubahan pada pola nafas,

dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau crakles), , pleural effusion

- Oliguria, azotemia - Perubahan status mental,

kegelisahan, kecemasan

NOC : Electrolit and acid base

balance Fluid balance Hydration

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Kelebihan volume cairan teratasi dengan kriteria: Terbebas dari edema, efusi,

anaskara Bunyi nafas bersih, tidak ada

dyspneu/ortopneu Terbebas dari distensi vena

jugularis, Memelihara tekanan vena

sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign DBN

Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau bingung

NIC :

Fluid managementa) Pertahankan catatan intake dan output yang akuratb) Pasang urin kateter jika diperlukanc) Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan

(BUN , Hmt , osmolalitas urin )d) Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP,

PAP, dan PCWPe) Monitor vital signf) Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,

CVP , edema, distensi vena leher, asites)g) Kaji lokasi dan luas edemah) Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake

kalori hariani) Monitor status nutrisij) Berikan diuretik sesuai interuksik) Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi

dilusi dengan serum Na < 130 mEq/ll) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul

memburuk

Fluid Monitoringa) Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan

eliminasib) Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak

seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )

c) Monitor berat badand) Monitor serum dan elektrolit urine


Created By Sam.Ns

e) Monitor serum dan osmilalitas urinef) Monitor BP, HR, dan RRg) Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan

irama jantungh) Monitor parameter hemodinamik infasifi) Catat secara akutar intake dan outputj) Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer

dan penambahan BBk) Monitor tanda dan gejala dari odemal) Beri obat yang dapat meningkatkan output urin


Rencana keperawatan


Risiko infeksi

Faktor-faktor risiko : - Prosedur Infasif- Kerusakan jaringan dan peningkatan

paparan lingkungan - Malnutrisi - Peningkatan paparan lingkungan

patogen - Imonusupresi - Tidak adekuat pertahanan sekunder

(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)

- Penyakit kronik- Imunosupresi- Malnutrisi- Pertahan primer tidak adekuat

(kerusakan kulit, trauma jaringan, gangguan peristaltik)

NOC : Immune Status Knowledge : Infection control Risk control

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…… pasien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil: Klien bebas dari tanda dan gejala

infeksi Menunjukkan kemampuan untuk

mencegah timbulnya infeksi Jumlah leukosit dalam batas

normal Menunjukkan perilaku hidup

sehat Status imun, gastrointestinal,

genitourinaria dalam batas normal

NIC :

Infection Control (Kontrol infeksi)a) Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lainb) Pertahankan teknik isolasic) Batasi pengunjung bila perlud) Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan

saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien

e) Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tanganf) Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan

keperawtang) Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindungh) Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan

alati) Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing

sesuai dengan petunjuk umumj) Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi

kandung kencing k) Tingkatkan intake nutrisil) Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)a) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan localb) Monitor hitung granulosit, WBCc) Monitor kerentanan terhadap infeksid) Batasi pengunjunge) Saring pengunjung terhadap penyakit menularf) Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresikog) Pertahankan teknik isolasi k/ph) Berikan perawatan kuliat pada area epidemai) Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap

kemerahan, panas, drainasej) Inspeksi kondisi luka / insisi bedahk) Dorong masukkan nutrisi yang cukupl) Dorong masukan cairanm) Dorong istirahatn) Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resepo) Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksip) Ajarkan cara menghindari infeksiq) Laporkan kecurigaan infeksir) Laporkan kultur positif


Rencana keperawatan



Created By Sam.Ns

Intoleransi aktivitas Berhubungan dengan : Tirah Baring atau imobilisasi Kelemahan menyeluruh Ketidakseimbangan antara suplei

oksigen dengan kebutuhanGaya hidup yang dipertahankan.

DS: Melaporkan secara verbal adanya

kelelahan atau kelemahan. Adanya dyspneu atau

ketidaknyamanan saat beraktivitas.DO :

Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas

Perubahan ECG : aritmia, iskemia

NOC : Self Care : ADLs Toleransi aktivitas Konservasi eneergi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Pasien bertoleransi terhadap aktivitas dengan Kriteria Hasil :

Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR

Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri

Keseimbangan aktivitas dan istirahat

NIC :

Energy Managementa) Observasi adanya pembatasan klien dalam

melakukan aktivitasb) Dorong anak untuk mengungkapkan perasaan

terhadap keterbatasanc) Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahand) Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuate) Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi

secara berlebihanf) Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitasg) Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

Activity Therapya) Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik

dalammerencanakan progran terapi yang tepat.b) Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang

mampu dilakukanc) Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai

dengan kemampuan fisik, psikologi dan sociald) Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan

sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang dinginkan

e) Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek

f) Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukaig) Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu

luangh) Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi

kekurangan dalam beraktivitasi) Sediakan penguatan positif bagi yang aktif

beraktivitasj) Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri

dan penguatank) Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual


Rencana keperawatan


Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan : Eksternal : - Hipertermia atau hipotermia - Substansi kimia - Kelembaban - Faktor mekanik (misalnya : alat yang

dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint)

- Immobilitas fisik - Radiasi - Usia yang ekstrim - Kelembaban kulit - Obat-obatan Internal :

NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous MembranesWound Healing : primer dan sekunder

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….. kerusakan integritas kulit pasien teratasi dengan kriteria hasil: Integritas kulit yang baik bisa

dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)

Tidak ada luka/lesi pada kulit

NIC :

Pressure Management

a) Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar

b) Hindari kerutan pada tempat tidurc) Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan keringd) Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam

sekalie) Monitor kulit akan adanya kemerahan f) Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang

tertekan g) Monitor aktivitas dan mobilisasi pasienh) Monitor status nutrisi pasien


Created By Sam.Ns

- Perubahan status metabolik - Tonjolan tulang- Defisit imunologi - Berhubungan dengan dengan

perkembangan - Perubahan sensasi - Perubahan status nutrisi (obesitas,

kekurusan) - Perubahan status cairan - Perubahan pigmentasi - Perubahan sirkulasi - Perubahan turgor (elastisitas kulit)

DO: - Gangguan pada bagian tubuh - Kerusakan lapisa kulit (dermis) - Gangguan permukaan kulit

(epidermis)

Perfusi jaringan baik Menunjukkan pemahaman

dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang

Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami

Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka

i) Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat j) Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan

tekanank) Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,

karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus

l) Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan lukam) Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP, vitaminn) Cegah kontaminasi feses dan urino) Lakukan tehnik perawatan luka dengan sterilp) Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka


Rencana keperawatan


Kecemasan berhubungan denganFaktor keturunan, Krisis situasional, Stress, perubahan status kesehatan, ancaman kematian, perubahan konsep diri, kurang pengetahuan dan hospitalisasi

DO/DS:- Insomnia- Kontak mata kurang- Kurang istirahat- Berfokus pada diri sendiri- Iritabilitas- Takut- Nyeri perut- Penurunan TD dan denyut nadi- Diare, mual, kelelahan- Gangguan tidur- Gemetar- Anoreksia, mulut kering- Peningkatan TD, denyut nadi, RR- Kesulitan bernafas- Bingung- Bloking dalam pembicaraan- Sulit berkonsentrasi

NOC :- Kontrol kecemasan- Koping

Setelah dilakukan asuhan selama ……………klien kecemasan teratasi dgn kriteria hasil: Klien mampu mengidentifikasi

dan mengungkapkan gejala cemas

Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas

Vital sign dalam batas normal Postur tubuh, ekspresi wajah,

bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan

NIC :

Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)

a) Gunakan pendekatan yang menenangkan b) Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku

pasienc) Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan

selama prosedurd) Temani pasien untuk memberikan keamanan dan

mengurangi takute) Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan

prognosis f) Libatkan keluarga untuk mendampingi klieng) Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik

relaksasih) Dengarkan dengan penuh perhatiani) Identifikasi tingkat kecemasan j) Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan

kecemasank) Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,

ketakutan, persepsil) Kelola pemberian obat anti cemas:........


Rencana keperawatan



Created By Sam.Ns

Takut berhubungan dengan efek terhadap gaya hidup, kebutuhan injeksi secara mandiri, komplikasi DM, ditandai denganDS : Peningkatan ketegangan,panik, penurunan kepercayaan diri, cemasDO :Penurunan produktivitas, kemampuan belajar, kemampuan menyelesaikan masalah, mengidentifikasi obyek ketakutan, peningkatan kewaspadaan, anoreksia, mulut kering, diare, mual, pucat, muntah, perubahan tanda-tanda vital

NOC :Anxiety controlFear control

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama......takut klien teratasi dengan kriteria hasil :- Memiliki informasi untuk

mengurangi takut- Menggunakan tehnik

relaksasi- Mempertahankan hubungan

sosial dan fungsi peran- Mengontrol respon takut

NIC:

Coping Enhancement

a) Jelaskan pada pasien tentang proses penyakitb) Jelaskan semua tes dan pengobatan pada pasien dan

keluargac) Sediakan reninforcement positif ketika pasien

melakukan perilaku untuk mengurangi takutd) Sediakan perawatan yang berkesinambungane) Kurangi stimulasi lingkungan yang dapat menyebabkan

misinterprestasif) Dorong mengungkapkan secara verbal perasaan,

persepsi dan rasa takutnyag) Perkenalkan dengan orang yang mengalami penyakit

yang samah) Dorong klien untuk mempraktekan tehnik relaksasi


Rencana keperawatan


Penurunan curah jantung b/d gangguan irama jantung, stroke volume, pre load dan afterload, kontraktilitas jantung.

DO/DS:- Aritmia, takikardia, bradikardia- Palpitasi, oedem- Kelelahan- Peningkatan/penurunan JVP- Distensi vena jugularis- Kulit dingin dan lembab- Penurunan denyut nadi perifer- Oliguria, kaplari refill lambat- Nafas pendek/ sesak nafas- Perubahan warna kulit- Batuk, bunyi jantung S3/S4- Kecemasan

NOC : Cardiac Pump effectiveness Circulation Status Vital Sign Status Tissue perfusion: perifer

Setelah dilakukan asuhan selama………penurunan kardiak output klien teratasi dengan kriteria hasil: Tanda Vital dalam rentang

normal (Tekanan darah, Nadi, respirasi)

Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan

Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites

Tidak ada penurunan kesadaran AGD dalam batas normal Tidak ada distensi vena leher Warna kulit normal

NIC :

Cardiac Carea) Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)b) Catat adanya disritmia jantungc) Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac

outputd) Monitor status kardiovaskulere) Monitor status pernafasan yang menandakan gagal

jantungf) Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusig) Monitor balance cairanh) Monitor adanya perubahan tekanan darahi) Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan

antiaritmiaj) Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari

kelelahank) Monitor toleransi aktivitas pasienl) Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneum) Anjurkan untuk menurunkan stress

Vital Sign Monitoringa) Monitor TD, nadi, suhu, dan RRb) Catat adanya fluktuasi tekanan darahc) Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdirid) Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkane) Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah

aktivitasf) Monitor kualitas dari nadig) Monitor adanya pulsus paradoksush) Monitor adanya pulsus alteransi) Monitor jumlah dan irama jantungj) Monitor bunyi jantungk) Monitor frekuensi dan irama pernapasanl) Monitor suara parum) Monitor pola pernapasan abnormaln) Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulito) Monitor sianosis periferp) Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang

melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)q) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign


Created By Sam.Ns


Rencana keperawatan


Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan transport O2, gangguan aliran arteri dan vena

DS:- Nyeri dada- Sesak nafasDO - AGD abnormal- Aritmia- Bronko spasme- Kapilare refill > 3 dtk- Retraksi dada- Penggunaan otot-otot tambahan

NOC : Cardiac pump Effectiveness Circulation status Tissue Prefusion : cardiac,

periferal Vital Sign Status

Setelah dilakukan asuhan selama………ketidakefektifan perfusi jaringan kardiopulmonal teratasi dengan kriteria hasil: Tekanan systole dan diastole

dalam rentang yang diharapkan CVP dalam batas normal Nadi perifer kuat dan simetris Tidak ada oedem perifer dan

asites Denyut jantung, AGD, ejeksi

fraksi dalam batas normal Bunyi jantung abnormal tidak

ada Nyeri dada tidak ada Kelelahan yang ekstrim tidak

ada Tidak ada ortostatikhipertensi

NIC :

Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)

a) Monitor nyeri dada (durasi, intensitas dan faktor-faktor presipitasi)

b) Observasi perubahan ECGc) Auskultasi suara jantung dan parud) Monitor irama dan jumlah denyut jantunge) Monitor angka PT, PTT dan ATf) Monitor elektrolit (potassium dan magnesium)g) Monitor status cairanh) Evaluasi oedem perifer dan denyut nadii) Monitor peningkatan kelelahan dan kecemasanj) Instruksikan pada pasien untuk tidak mengejan selama

BABk) Jelaskan pembatasan intake kafein, sodium, kolesterol

dan lemakl) Kelola pemberian obat-obat: analgesik, anti koagulan,

nitrogliserin, vasodilator dan diuretik.m) Tingkatkan istirahat (batasi pengunjung, kontrol

stimulasi lingkungan)


Rencana keperawatan


Perfusi jaringan cerebral tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan transport O2, gangguan aliran arteri dan vena

DO - Gangguan status mental- Perubahan perilaku- Perubahan respon motorik- Perubahan reaksi pupil- Kesulitan menelan- Kelemahan atau paralisis ekstrermitas- Abnormalitas bicara

NOC : Circulation status Neurologic status Tissue Prefusion : cerebral

Setelah dilakukan asuhan selama………ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral teratasi dengan kriteria hasil: Tekanan systole dan diastole

dalam rentang yang diharapkan Tidak ada ortostatikhipertensi Komunikasi jelas Menunjukkan konsentrasi dan

orientasi Pupil seimbang dan reaktif Bebas dari aktivitas kejang Tidak mengalami nyeri kepala

NIC :

Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan intrakranial)a) Monitor TTVb) Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan

dan reaksic) Monitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri kepalad) Monitor level kebingungan dan orientasie) Monitor tonus otot pergerakan f) Monitor tekanan intrkranial dan respon nerologisg) Catat perubahan pasien dalam merespon stimulush) Monitor status cairani) Pertahankan parameter hemodinamikj) Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada konsisi pasien

dan order medis


Rencana keperawatan



Created By Sam.Ns

Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan transport O2, gangguan aliran arteri dan vena

DS:- Nyeri- perut- MualDO - Distensi abdominal- Bising usus turun/ tidak ada

NOC : Bowl Elimination Circulation status Electrolite and Acid Base

Balance Fluid Balance Hidration Tissue perfusion :abdominal

organs

Setelah dilakukan asuhan selama………ketidakefektifan perfusi jaringan gastrointestinal teratasi dengan kriteria hasil: Jumlah, warna, konsistensi dan

bau feses dalam batas normal Tidak ada nyeri perut Bising usus normal Tekanan systole dan diastole

dalam rentang normal Distensi vena leher tidak ada Gangguan mental, orientasi

pengetahuan dan kekuatan otot normal

Na, K, Cl, Ca, Mg dan Biknat dalam batas normal

Tidak ada bunyi nafas tambahan

Intake output seimbang Tidak ada oedem perifer dan

asites Tdak ada rasa haus yang

abnormal Membran mukosa lembab Hematokrit dalam batas normal

NIC :

a) Monitor TTVb) Monitor elektrolit c) Monitor irama jantungd) Catat intake dan output secara akurate) Kaji tanda-tanda gangguan keseimbangan cairan dan

elektrolit (membran mukosa kering, sianosis, jaundice)f) Kelola pemberian suplemen elektrolit sesuai orderg) Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah kalori dan jumlah zat

gizi yang dibutuhkanh) Pasang NGT jika perlui) Monitor output gaster


Rencana keperawatan


Perfusi jaringan renal tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan transport O2, gangguan aliran arteri dan vena

DO - Penigkatan rasio ureum kreatinin- Hematuria- Oliguria/ anuria- Warna kulit pucat- Pulsasi arterial tidak teraba

NOC : Circulation status Electrolite and Acid Base

Balance Fluid Balance Hidration Tissue Prefusion : renal Urinari elimination

Setelah dilakukan asuhan selama………ketidakefektifan perfusi jaringan renal teratasi dengan kriteria hasil: Tekanan systole dan diastole

dalam batas normal Tidak ada gangguan mental,

orientasi kognitif dan kekuatan otot

Na, K, Cl, Ca, Mg, BUN, Creat dan Biknat dalam batas normal

Tidak ada distensi vena leher Tidak ada bunyi paru tambahan Intake output seimbang Tidak ada oedem perifer dan

asites Tdak ada rasa haus yang

abnormal Membran mukosa lembab

NIC :

a) Observasi status hidrasi (kelembaban membran mukosa, TD ortostatik, dan keadekuatan dinding nadi)

b) Monitor HMT, Ureum, albumin, total protein, serum osmolalitas dan urin

c) Observasi tanda-tanda cairan berlebih/ retensi (CVP menigkat, oedem, distensi vena leher dan asites)

d) Pertahankan intake dan output secara akurate) Monitor TTV

Pasien Hemodialisis:f) Observasi terhadap dehidrasi, kram otot dan aktivitas

kejangg) Observasi reaksi tranfusih) Monitor TDi) Monitor BUN, Creat, HMT dan elektrolitj) Timbang BB sebelum dan sesudah prosedurk) Kaji status mentall) Monitor CT

Pasien Peritoneal Dialisis:m) Kaji temperatur, TD, denyut perifer, RR dan BBn) Kaji BUN, Creat pH, HMT, elektrolit selama proseduro) Monitor adanya respiratory distressp) Monitor banyaknya dan penampakan cairanq) Monitor tanda-tanda infeksi


Created By Sam.Ns

Hematokrit dbn Warna dan bau urin dalam

batas normal


Rencana keperawatan


Defisit perawatan diriBerhubungan dengan : penurunan atau kurangnya motivasi, hambatan lingkungan, kerusakan muskuloskeletal, kerusakan neuromuskular, nyeri, kerusakan persepsi/ kognitif, kecemasan, kelemahan dan kelelahan.

DO :ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan untuk toileting

NOC : Self care : Activity of Daily

Living (ADLs)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Defisit perawatan diri teratas dengan kriteria hasil: Klien terbebas dari bau badan Menyatakan kenyamanan

terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs

Dapat melakukan ADLS dengan bantuan

NIC :

Self Care assistane : ADLs

a) Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.

b) Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.

c) Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.

d) Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.

e) Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.

f) Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.

g) Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.h) Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan

aktivitas sehari-hari.


Rencana keperawatan


Risiko gangguan integritas kulit

Faktor-faktor risiko:Eksternal : - Hipertermia atau hipotermia - Substansi kimia - Kelembaban udara - Faktor mekanik (misalnya : alat

yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint)

- Immobilitas fisik - Radiasi - Usia yang ekstrim - Kelembaban kulit - Obat-obatan - Ekskresi dan sekresiInternal : - Perubahan status metabolik - Tulang menonjol - Defisit imunologi - Berhubungan dengan dengan

perkembangan - Perubahan sensasi - Perubahan status nutrisi (obesitas,

kekurusan) - Perubahan pigmentasi - Perubahan sirkulasi - Perubahan turgor (elastisitas kulit)

NOC : - Tissue Integrity : Skin and

Mucous Membranes- Status Nutrisi- Tissue Perfusion:perifer- Dialiysis Access Integrity

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…. Gangguan integritas kulit tidak terjadi dengan kriteria hasil: Integritas kulit yang baik bisa

dipertahankan Melaporkan adanya gangguan

sensasi atau nyeri pada daerah kulit yang mengalami gangguan

Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang

Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami

Status nutrisi adekuat Sensasi dan warna kulit normal

NIC :

Pressure Management


b) Hindari kerutan padaa tempat tidurc) Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan keringd) Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam

sekalie) Monitor kulit akan adanya kemerahan f) Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang

tertekan g) Monitor aktivitas dan mobilisasi pasienh) Monitor status nutrisi pasieni) Memandikan pasien dengan sabun dan air hangatj) Gunakan pengkajian risiko untuk memonitor faktor risiko

pasien (Braden Scale, Skala Norton)k) Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang yang

menonjol dan titik-titik tekanan ketika merubah posisi pasien.

l) Jaga kebersihan alat tenunm) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian tinggi

protein, mineral dan vitaminn) Monitor serum albumin dan transferin


Created By Sam.Ns

- Psikogenik


Rencana keperawatan


Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh Berhubungan dengan : Intake yang berlebihan terhadap kebutuhan metabolisme tubuh

DS : - Laporan adanya sedikit aktivitas

atau tidak ada aktivitasDO:- Lipatan kulit tricep > 25 mm untuk

wanita dan > 15 mm untuk pria - BB 20 % di atas ideal untuk tinggi

dan kerangka tubuh ideal - Makan dengan respon eksternal

(misalnya : situasi sosial, sepanjang hari)

- Dilaporkan atau diobservasi adanya disfungsi pola makan (misal : memasangkan makanan dengan aktivitas yang lain)

- Konsentrasi intake makanan pada menjelang malam

NOC : Nutritional Status : food

and Fluid Intake Nutritional Status : nutrient

Intake Weight control

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Ketidak seimbangan nutrisi lebih teratasi dengan kriteria hasil:

Mengerti factor yang meningkatkan berat badan

Mengidentfifikasi tingkah laku dibawah kontrol klien

Memodifikasi diet dalam waktu yang lama untuk mengontrol berat badan

Penurunan berat badan 1-2 pounds/mgg

Menggunakan energy untuk aktivitas sehari hari

NIC :

Weight Managementa) Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara

intake makanan, latihan, peningkatan BB dan penurunan BB

b) Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis yang dapat mempengaruhi BB

c) Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan, gaya hidup dan factor herediter yang dapat mempengaruhi BB

d) Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang berhubungan dengan BB berlebih dan penurunan BB

e) Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makanf) Perkirakan BB badan ideal pasien

Nutrition Managementa) Kaji adanya alergi makananb) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah

kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.c) Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fed) Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin

Ce) Berikan substansi gulaf) Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat

untuk mencegah konstipasig) Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan

dengan ahli gizi)h) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan

harian.i) Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalorij) Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisik) Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang

dibutuhkan

Weight reduction Assistancea) Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BBb) Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan BBc) Tentukan tujuan penurunan BBd) Beri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai tujuane) Ajarkan pemilihan makanan


Rencana keperawatan


Nyeri akut berhubungan dengan: Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis), kerusakan jaringan

DS:- Laporan secara verbal

DO:- Posisi untuk menahan nyeri - Tingkah laku berhati-hati- Gangguan tidur (mata sayu, tampak

capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)

NOC : Pain Level, pain control, comfort level

Setelah dilakukan tinfakan keperawatan selama …. Pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil: Mampu mengontrol nyeri (tahu

penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi

NIC :

Pain Managementa) Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif

termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

b) Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamananc) Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan

menemukan dukungand) Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri

seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingane) Kurangi faktor presipitasi nyeri


Created By Sam.Ns

- Terfokus pada diri sendiri - Fokus menyempit (penurunan

persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)

- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)

- Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)

- Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)

- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)

- Perubahan dalam nafsu makan dan minum

nyeri, mencari bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang

dengan menggunakan manajemen nyeri

Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

Tanda vital dalam rentang normal Tidak mengalami gangguan tidur

f) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensig) Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala,

relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dinginh) Tingkatkan istirahati) Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri,

berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur

j) Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali

Analgesic Administrationa) Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ……...b) Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri

sebelum pemberian obatc) Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan

frekuensid) Cek riwayat alergie) Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari

analgesik ketika pemberian lebih dari satu f) Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya

nyerig) Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis

optimalh) Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan

nyeri secara teraturi) Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian

analgesik pertama kalij) Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebatk) Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek

samping)


Rencana keperawatan



Created By Sam.Ns

Nyeri Kronis berhubungan dengan ketidakmampuan fisik-psikososial kronis (metastase kanker, injuri neurologis, artritis)

DS:- Kelelahan- Takut untuk injuri ulangDO:- Atropi otot- Gangguan aktifitas- Anoreksia- Perubahan pola tidur- Respon simpatis (suhu dingin,

perubahan posisi tubuh , hipersensitif, perubahan berat badan)

NOC: Comfort level Pain control Pain level

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. nyeri kronis pasien berkurang dengan kriteria hasil: Tidak ada gangguan tidur Tidak ada gangguan konsentrasi Tidak ada gangguan hubungan

interpersonal Tidak ada ekspresi menahan

nyeri dan ungkapan secara verbal

Tidak ada tegangan otot

NIC :

Pain Manajement

a) Monitor kepuasan pasien terhadap manajemen nyerib) Tingkatkan istirahat dan tidur yang adekuatc) Kelola anti analgetik ...........d) Jelaskan pada pasien penyebab nyerie) Lakukan tehnik nonfarmakologis (relaksasi, masase

punggung)


Rencana keperawatan


Gangguan mobilitas fisikBerhubungan dengan : - Gangguan metabolisme sel- Keterlembatan perkembangan- Pengobatan - Kurang support lingkungan- Keterbatasan ketahan kardiovaskuler- Kehilangan integritas struktur tulang- Terapi pembatasan gerak - Kurang pengetahuan tentang

kegunaan pergerakan fisik - Indeks massa tubuh diatas 75 tahun

percentil sesuai dengan usia - Kerusakan persepsi sensori - Tidak nyaman, nyeri - Kerusakan muskuloskeletal dan

neuromuskuler - Intoleransi aktivitas/penurunan

kekuatan dan stamina- Depresi mood atau cemas - Kerusakan kognitif - Penurunan kekuatan otot, kontrol dan

atau masa - Keengganan untuk memulai gerak - Gaya hidup yang menetap, tidak

digunakan, deconditioning - Malnutrisi selektif atau umum

DO:- Penurunan waktu reaksi- Kesulitan merubah posisi- Perubahan gerakan (penurunan untuk

berjalan, kecepatan, kesulitan memulai langkah pendek)

- Keterbatasan motorik kasar dan halus- Keterbatasan ROM- Gerakan disertai nafas pendek atau

tremor- Ketidak stabilan posisi selama

melakukan ADL- Gerakan sangat lambat dan tidak

terkoordinasi

NOC : Joint Movement : Active Mobility Level Self care : ADLs Transfer performance

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….gangguan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil: Klien meningkat dalam aktivitas

fisik Mengerti tujuan dari peningkatan

mobilitas Memverbalisasikan perasaan

dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah

Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)

NIC :

Exercise therapy : ambulation

a) Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan

b) Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan

c) Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera

d) Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi

e) Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasif) Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara

mandiri sesuai kemampuang) Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu

penuhi kebutuhan ADLs ps.h) Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.i) Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan

bantuan jika diperlukan


Created By Sam.Ns


Rencana keperawatan


Risiko trauma

Faktor-faktor risikoInternal:Kelemahan, penglihatan menurun, penurunan sensasi taktil, penurunan koordinasi otot, tangan-mata, kurangnya edukasi keamanan, keterbelakangan mental

Eksternal:Lingkungan

NOC : Knowledge : Personal Safety Safety Behavior : Fall

Prevention Safety Behavior : Fall

occurance Safety Behavior : Physical

Injury Tissue Integrity: Skin and

Mucous Membran

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….klien tidak mengalami trauma dengan kriteria hasil:- pasien terbebas dari trauma fisik

NIC :

Environmental Management safety

a) Sediakan lingkungan yang aman untuk pasienb) Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan

kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien

c) Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)

d) Memasang side rail tempat tidure) Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersihf) Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah

dijangkau pasien.g) Membatasi pengunjungh) Memberikan penerangan yang cukupi) Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.j) Mengontrol lingkungan dari kebisingank) Memindahkan barang-barang yang dapat

membahayakanl) Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau

pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.


Rencana keperawatan


Risiko Injury

Faktor-faktor risiko : Eksternal - Fisik (contoh : rancangan struktur dan

arahan masyarakat, bangunan dan atau perlengkapan; mode transpor atau cara perpindahan; Manusia atau penyedia pelayanan)

- Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi dalam masyarakat, mikroorganisme)

- Kimia (obat-obatan:agen farmasi, alkohol, kafein, nikotin, bahan pengawet, kosmetik; nutrien: vitamin, jenis makanan; racun; polutan)

Internal- Psikolgik (orientasi afektif) - Mal nutrisi - Bentuk darah abnormal, contoh :

leukositosis/leukopenia- Perubahan faktor pembekuan, - Trombositopeni- Sickle cell- Thalassemia, - Penurunan Hb, - Imun-autoimum tidak berfungsi. - Biokimia, fungsi regulasi (contoh :

tidak berfungsinya sensoris) - Disfugsi gabungan - Disfungsi efektor - Hipoksia jaringan - Perkembangan usia (fisiologik,

psikososial)

NOC : Risk Kontrol Immune status Safety Behavior

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…. Klien tidak mengalami injury dengan kriterian hasil: Klien terbebas dari cedera Klien mampu menjelaskan

cara/metode untukmencegah injury/cedera

Klien mampu menjelaskan factor risiko dari lingkungan/perilaku personal

Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury

Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada

Mampu mengenali perubahan status kesehatan

NIC :

Environment Management (Manajemen lingkungan)

a) Sediakan lingkungan yang aman untuk pasienb) Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan

kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien

c) Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)

d) Memasang side rail tempat tidure) Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersihf) Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah

dijangkau pasien.g) Membatasi pengunjungh) Memberikan penerangan yang cukupi) Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.j) Mengontrol lingkungan dari kebisingank) Memindahkan barang-barang yang dapat

membahayakanl) Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau

pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.


Created By Sam.Ns

- Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh, berhubungan dengan mobilitas)


Rencana keperawatan


Mual berhubungan dengan:- Pengobatan: iritasi gaster, distensi

gaster, obat kemoterapi, toksin- Biofisika: gangguan biokimia (KAD,

Uremia), nyeri jantung, tumor intra abdominal, penyakit oesofagus / pankreas.

- Situasional: faktor psikologis seperti nyeri, takut, cemas.

DS:- Hipersalivasi- Penigkatan reflek menelan- Menyatakan mual / sakit perut

NOC: Comfort level Hidrasil Nutritional Status

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. mual pasien teratasi dengan kriteria hasil: Melaporkan bebas dari mual Mengidentifikasi hal-hal yang

mengurangi mual Nutrisi adekuat Status hidrasi: hidrasi kulit

membran mukosa baik, tidak ada rasa haus yang abnormal, panas, urin output normal, TD, HCT normal

NIC :

Fluid Management

a) Pencatatan intake output secara akuratb) Monitor status nutrisi c) Monitor status hidrasi (Kelembaban membran mukosa,

vital sign adekuat)d) Anjurkan untuk makan pelan-pelane) Jelaskan untuk menggunakan napas dalam untuk

menekan reflek mualf) Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jam sesudah dan

selama makang) Instruksikan untuk menghindari bau makanan yang

menyengath) Berikan terapi IV kalau perlui) Kelola pemberian anti emetik........


Rencana keperawatan


Diare berhubungan dengan- psikologis: stress dan cemas

tinggi- Situasional: efek dari medikasi,

kontaminasi, penyalah gunaan laksatif, penyalah gunaan alkohol, radiasi, toksin, makanan per NGT

- Fisiologis: proses infeksi, inflamasi, iritasi, malabsorbsi, parasit

DS:- Nyeri perut- Urgensi- Kejang perutDO:- Lebih dari 3 x BAB perhari- Bising usus hiperaktif

NOC:Bowl Elimination Fluid Balance Hidration Electrolit and Acid Base

Balance

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. diare pasien teratasi dengan kriteria hasil: Tidak ada diare Feses tidak ada darah dan

mukus Nyeri perut tidak ada Pola BAB normal Elektrolit normal Asam basa normal Hidrasi baik (membran mukosa

lembab, tidak panas, vital sign normal, hematokrit dan urin output dalam batas normaL

NIC :

Diare Management

a) Kelola pemeriksaan kultur sensitivitas fesesb) Evaluasi pengobatan yang berefek samping

gastrointestinalc) Evaluasi jenis intake makanand) Monitor kulit sekitar perianal terhadap adanya iritasi dan

ulserasie) Ajarkan pada keluarga penggunaan obat anti diaref) Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat

warna, volume, frekuensi dan konsistensi fesesg) Ajarkan pada pasien tehnik pengurangan stress jika

perluh) Kolaburasi jika tanda dan gejala diare menetapi) Monitor hasil Lab (elektrolit dan leukosit)j) Monitor turgor kulit, mukosa oral sebagai indikator

dehidrasik) Konsultasi dengan ahli gizi untuk diet yang tepat

Rencana keperawatan


Created By Sam.Ns



Konstipasi berhubungan dengan o Fungsi:kelemahan otot abdominal,

Aktivitas fisik tidak mencukupio Perilaku defekasi tidak teraturo Perubahan lingkungano Toileting tidak adekuat: posisi defekasi,

privasio Psikologis: depresi, stress emosi,

gangguan mentalo Farmakologi: antasid, antikolinergis,

antikonvulsan, antidepresan, kalsium karbonat,diuretik, besi, overdosis laksatif, NSAID, opiat, sedatif.

o Mekanis: ketidakseimbangan elektrolit, hemoroid, gangguan neurologis, obesitas, obstruksi pasca bedah, abses rektum, tumor

o Fisiologis: perubahan pola makan dan jenis makanan, penurunan motilitas gastrointestnal, dehidrasi, intake serat dan cairan kurang, perilaku makan yang buruk

DS:- Nyeri perut- Ketegangan perut- Anoreksia- Perasaan tekanan pada rektum- Nyeri kepala- Peningkatan tekanan abdominal- Mual- Defekasi dengan nyeriDO:- Feses dengan darah segar- Perubahan pola BAB- Feses berwarna gelap- Penurunan frekuensi BAB- Penurunan volume feses- Distensi abdomen- Feses keras- Bising usus hipo/hiperaktif- Teraba massa abdomen atau rektal- Perkusi tumpul- Sering flatus- Muntah

NOC:Bowl Elimination Hidration

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. konstipasi pasien teratasi dengan kriteria hasil: Pola BAB dalam batas

normal Feses lunak Cairan dan serat adekuat Aktivitas adekuat Hidrasi adekuat

NIC :

Manajemen konstipasi

a) Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan konstipasib) Monitor tanda-tanda ruptur bowel/peritonitisc) Jelaskan penyebab dan rasionalisasi tindakan pada

pasiend) Konsultasikan dengan dokter tentang peningkatan dan

penurunan bising ususe) Kolaburasi jika ada tanda dan gejala konstipasi yang

menetapf) Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan dan serat)

terhadap eliminasig) Jelaskan pada klien konsekuensi menggunakan laxative

dalam waktu yang lamah) Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi serat dan cairan i) Dorong peningkatan aktivitas yang optimalj) Sediakan privacy dan keamanan selama BAB


Rencana keperawatan


Gangguan pola tidur berhubungan dengan:- Psikologis : usia tua, kecemasan, agen

biokimia, suhu tubuh, pola aktivitas, depresi, kelelahan, takut, kesendirian.

- Lingkungan : kelembaban, kurangnya privacy/kontrol tidur, pencahayaan, medikasi (depresan, stimulan),kebisingan.

Fisiologis : Demam, mual, posisi, urgensi urin. DS:- Bangun lebih awal/lebih lambat- Secara verbal menyatakan tidak fresh

sesudah tidurDO :- Penurunan kemempuan fungsi

NOC: Anxiety Control Comfort Level Pain Level Rest : Extent and Pattern Sleep : Extent ang Pattern

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. gangguan pola tidur pasien teratasi dengan kriteria hasil: Jumlah jam tidur dalam batas

normal Pola tidur,kualitas dalam

NIC :

Sleep Enhancement

a) Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola tidurb) Jelaskan pentingnya tidur yang adekuatc) Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum

tidur (membaca)d) Ciptakan lingkungan yang nyamane) Kolaburasi pemberian obat tidur


Created By Sam.Ns

- Penurunan proporsi tidur REM- Penurunan proporsi pada tahap 3 dan 4

tidur.- Peningkatan proporsi pada tahap 1 tidur- Jumlah tidur kurang dari normal sesuai

usia

batas normal Perasaan fresh sesudah

tidur/istirahat Mampu mengidentifikasi hal-

hal yang meningkatkan tidur


Rencana keperawatan


Retensi urin berhubungan dengan:Tekanan uretra tinggi,blockage, hambatan reflek, spingter kuat DS:- Disuria- Bladder terasa penuhDO :- Distensi bladder- Terdapat urine residu- Inkontinensia tipe luapan- Urin output sedikit/tidak ada

NOC: Urinary elimination Urinary Contiunence

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. retensi urinpasien teratasi dengan kriteria hasil: Kandung kemih kosong

secarapenuh Tidak ada residu urine >100-200

cc Intake cairan dalam rentang

normal Bebas dari ISK Tidak ada spasme bladder Balance cairan seimbang

NIC :

Urinary Retention Care

a) Monitor intake dan outputb) Monitor penggunaan obat antikolinergikc) Monitor derajat distensi bladderd) Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat

output urinee) Sediakan privacy untuk eliminasif) Stimulasi reflek bladder dengan kompres dingin pada

abdomen.g) Kateterisaai jika perluh) Monitor tanda dan gejala ISK (panas, hematuria,

perubahan bau dan konsistensi urine)


Rencana keperawatan


Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan:Gangguan sirkulasi, iritasi kimia (ekskresi dan sekresi tubuh, medikasi), defisit cairan, kerusakan mobilitas fisik, keterbatasan pengetahuan, faktor mekanik (tekanan, gesekan),kurangnya nutrisi, radiasi, faktor suhu (suhu yang ekstrim)DO :- Kerusakan jaringan (membran

mukosa, integumen, subkutan)

NOC: Tissue integrity : skin and

mucous membranes Wound healing : primary and

secondary intention

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. kerusakan integritas jaringan pasien teratasi dengan kriteria hasil: Perfusi jaringan normal Tidak ada tanda-tanda infeksi Ketebalan dan tekstur jaringan

normal Menunjukkan pemahaman dalam

proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cidera berulang

Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka

NIC :

Pressure ulcer preventionWound care


b) Jaga kulit agar tetap bersih dan keringc) Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam

sekalid) Monitor kulit akan adanya kemerahan e) Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah

yang tertekan f) Monitor aktivitas dan mobilisasi pasieng) Monitor status nutrisi pasienh) Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat i) Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan

tekananj) Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,

karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus

k) Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka

l) Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP, vitaminm) Cegah kontaminasi feses dan urinn) Lakukan tehnik perawatan luka dengan sterilo) Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada lukap) Hindari kerutan pada tempat tidur


Rencana keperawatan



Created By Sam.Ns

Gangguan body image berhubungan dengan:Biofisika (penyakit kronis), kognitif/persepsi (nyeri kronis), kultural/spiritual, penyakit, krisis situasional, trauma/injury, pengobatan (pembedahan, kemoterapi, radiasi) DS:- Depersonalisasi bagian tubuh- Perasaan negatif tentang tubuh- Secara verbal menyatakan perubahan

gaya hidupDO :- Perubahan aktual struktur dan fungsi

tubuh- Kehilangan bagian tubuh- Bagian tubuh tidak berfungsi

NOC: Body image Self esteem

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. gangguan body imagepasien teratasi dengan kriteria hasil: Body image positif Mampu mengidentifikasi

kekuatan personal Mendiskripsikan secara

faktual perubahan fungsi tubuh

Mempertahankan interaksi sosial

NIC :

Body image enhancement

a) Kaji secara verbal dan nonverbal respon klien terhadap tubuhnya

b) Monitor frekuensi mengkritik dirinyac) Jelaskan tentang pengobatan, perawatan, kemajuan

dan prognosis penyakitd) Dorong klien mengungkapkan perasaannyae) Identifikasi arti pengurangan melalui pemakaian alat

bantuf) Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam kelompok

kecil


Rencana keperawatan


Manejemen regimen terapeutik tidak efektif berhubungan dengan:Konflik dalam memutuskan terapi, konflik keluarga, keterbatasan pengetahuan, kehilangan kekuatan, defisit support sosial DS:- Pilihan tidak efektif terhadap tujuan

pengobatan/program pencegahan- Pernyataan keluarga dan pasien tidak

mendukung regimen pengobatan/perawatan,

- Pernyataan keluarga dan pasien tidak mendukung/ tidak mengurangi faktor risiko perkembangan penyakit atau skuelle

DO :- Percepatan gejala-gejala penyakit

NOC: Complience Behavior Knowledge : treatment

regimen

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. manejemen regimen terapeutik tidak efektif pasien teratasi dengan kriteria hasil: Mengembangkan dan

mengikuti regimen terapeutik Mampu mencegah perilaku

yang berisiko Menyadari dan mencatat

tanda-tanda perubahan status kesehatan

NIC :

Self Modification assistance

a) Kaji pengetahuan pasien tentang penyakit, komplikasi dan pengobatan

b) Interview pasien dan keluarga untuk mendeterminasi masalah yang berhubungan dengan regimen pengobatan tehadap gaya hidup

c) Hargai alasan pasiend) Hargai pengetahuhan pasiene) Hargai lingkungan fisik dan sosial pasienf) Sediakan informasi tentang penyakit, komplikasi dan

pengobatan yang direkomendasikang) Dukung motivasi pasien untuk melanjutkan

pengobatan yang berkesinambungan


Rencana keperawatan


Kelelahan berhubungan dengan- psikologis: kecemasan, gaya hidup

yang membosankan, depresi, stress

- Lingkungan: kelembaban, cahaya, kebisingan, suhu

- Situasi: Kejadian hidup yang negatif,

- Psikologis: Anemia, status penyakit, malnutrisi, kondisi fisik yang buruk, gangguan tidur.

DS:- Gangguan konsentrasi

NOC: Activity Tollerance Energy Conservation Nutritional Status: Energy

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. kelelahan pasien teratasi dengan kriteria hasil: Kemampuan aktivitas

adekuat Mempertahankan nutrisi

adekuat

NIC :

Energy Management

a) Monitor respon kardiorespirasi terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, dispneu, diaphoresis, pucat, tekanan hemodinamik dan jumlah respirasi)

b) Monitor dan catat pola dan jumlah tidur pasienc) Monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri selama

bergerak dan aktivitasd) Monitor intake nutrisie) Monitor pemberian dan efek samping obat depresif) Instruksikan pada pasien untuk mencatat tanda-


Created By Sam.Ns

- Tidak tertarik pada lingkungan- Meningkatnya komplain fisik- Kelelahan- Secara verbal menyatakan kurang

energiDO:- Penurunan kemampuan- Ketidakmampuan mempertahankan

rutinitas- Ketidakmampuan mendapatkan energi

sesudah tidur- Kurang energi- Ketidakmampuan untuk mempertahankan

aktivitas fisik

Keseimbangan aktivitas dan istirahat

Menggunakan tehnik energi konservasi

Mempertahankan interaksi sosial

Mengidentifikasi faktor-faktor fisik dan psikologis yang menyebabkan kelelahan

Mempertahankan kemampuan untuk konsentrasi

tanda dan gejala kelelahang) Ajarkan tehnik dan manajemen aktivitas untuk

mencegah kelelahanh) Jelaskan pada pasien hubungan kelelahan

dengan proses penyakiti) Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara

meningkatkan intake makanan tinggi energij) Dorong pasien dan keluarga mengekspresikan

perasaannyak) Catat aktivitas yang dapat meningkatkan

kelelahanl) Anjurkan pasien melakukan yang meningkatkan

relaksasi (membaca, mendengarkan musik)m) Tingkatkan pembatasan bedrest dan aktivitasn) Batasi stimulasi lingkungan untuk memfasilitasi

relaksasi


kumpulan nanda nic noc

Documents