Nama Pengkaji: Nurul Firdaus MayasariTanggal Pengkajian: 15 Oktober 2015

Ruang

: UGDA. Biodata klien

Nama

: Tn. ZAlamat

: Krandan 3/1 Kaujembe, BringinPendidikan: SLTAPekerjaan

: PetaniUsia

: 53 tahun

No RM

: 004621

Diagnosa Medis: Udem Pulmo

Tanggal Masuk: 15 10 2015

B. Pengkajian primer

1. Airways (jalan nafas)

Sumbatan :

Tidak terdapat benda asing pada jaln nafas klien, tidak ada sputum, lendir, suara nafas ronchi

2. Breathing (pernafasan)

Klien sesak dengan aktivitas, menggunakan otot pernafasan tambahan, RR: 32x/menit, irama nafas kadang cepat kadang lambat, pernafasan klien dangkal tidak ada reflek batuk, tidak ada sputum, bunyi nafas ronchi.3. Circulation (sirkulasi)

Nadi 125x/menit, teraba kuat dan teratur, TD: 171/112 mmHg, tangan dan kaki klien teraba hangat, tidak terdapat sianosis/kemerahan pada ekstremitas klien, tidak ada nyeri dada, CRT < 3 detik, tidak ada edema

4. Disability

Kesadaran klien CM (sadar penuh)

5. Eksposure

Tidak terdapat jejas maupun perdarahan pada bagian tubuh klien, klien tidak hipotermi, S: 370C

C. Pengkajian sekunder

1. Keluhan utama

Klien mengeluh sesak nafas

2. Riwayat kesehatan sekarang

Anak klien mengatakan klien datang ke RST pada tanggal 15-10-2015 jam 09.00 dengan keluhan sesak nafas, batuk-batuk, kepalanya sakit, klien sesak sudah 5 hari lalu, awalnya sesaknya tidak terlalu berat.3. Riwayat kesehatan yang lalu

Anak klien mengatakan klien mempunyai riwayat sakit gula, tekanan darah tinggi, dan sakit paru-paru, klien juga pernah dirawat sebelumnya dengan penyakit darah tinggi

4. Genogram

Ket : : Laki laki

: Perempuan

: Tinggal serumah

: Pasien

5. Anak mengatakan tidak ada alergi pada obat maupun makanan tertentu

6. Pola nutrisi

Keluarga klien mengatakan belum ada sarapan sejak tadi pagi, terakhir makan malam jam 19.00 wib.7. Pola eliminasi

a. Buang air besar

Pasien BAB 1x sehari, tidak ada keluhan.b. Buang air kecilPasien BAK 2 jam sebelum masuk ke UGD ini, tidak ada keluhan saat BAK.8. Pola istirahat/tidur

Keluarga klien mengatakan klien tidur tadi malam tidak nyenyak, seing terbangun, tetapi saat tidak sakit lien tidur sekitar 7 jam pada malam hari dan siang hari jarang istirahat.9. Pola aktivitas

Aktivitas klien biasanya tidak terganggu, keluarga klien mengatakan klien sangat pekerja keras mengurus sawah. 10. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Klien dan keluarganya mengetahui sakit yang dialami klien hanya sebatas sakit tekanan darah tinggi dan sakit paru saja. Oleh karena itu pasien siap dirawat sampai sembuh dan akan mentaati apapun yang dilakukan demi kesembuhan penyakitnya.

11. Pola persepsi diri (pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri)Pasien merasa bahwa saat ini sedang sakit dan menjalankan saran dokter / perawat untuk melakukan perawatan dan pengobatan. Ia sudah siap dengan pengobatan saat ini.

D. Pemeriksaan head to toe

Tanda-tanda Vital

Keadaan umum : lemah

TD: 171/112 mm/Hg

RR: 20 x/m

N : 80 x/m

S : 36oC

BB/TB: TB 150 cm, BB: 50 kg

SPO2 : 96 %

GDS : 2401. Kepala

Bentuk simetris, warna rambut hitam ikal, pendek, tampak bersih

Mata: konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikteris, reflek cahaya baik +/+, fungsi penglihatan baik. Wajah terlihat mengantuk dan lesu.

Mulut: mulut tidak pucat, gigi bersih dan tidak berbau

Tidak teraba adanya benjolan

2. Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran limfonodus, tidak ada peningkatan JVP3. Thorak

Bentuk simetris, tidak ada luka/jejas, tidak ada nyeri tekan, perkusi paru redup pada dada kanan dan kiri, suara nafas vesikuler kanan kiri, terdapat retraksi dinding dada, jantung S1 S2 murni, ictus cordis tidak teraba.

4. Abdomen

Hepatomegali (-), splenomegali (-), peristaltic 4x/m, nyeri tekan (-),

5. Ekstrimitas (termasuk keadaan kulit, kekuatan): gerak bebas, kekuatan penuh, tidak ada kelemahan ekstrimitas. E. Data penunjang

1. Hasil laboratorium

Jenis pemeriksaanAngka normal

glukosa

WBC

RBC

HGB

HCT

MCV

MCH

MCHC

PLT

RDW

PDW

MPV

P-LCRMg/dl

X103/UL

X106/UL

g/dl

%

Fl

Pg

g/dl

x103/ul

fl

fl

fl

%240

12.2

5.6

13.8

42.2-

75.4-

24.6-

32.7-

216

35.4

11.7

9.0

19.480-120

4.8-10.8

3.7-6.5

12-17

47-75

80-99

27-31

33.37

150-450

35-47

9-13

7.2-11.1

15-25

LYM%

MXD%

Neut%

Lym#

MDX#

Neut#%

%

%

103/ul

103/ul

103/ul12.3-

7.8

79.9+

2.0

1.3+

12.9+19-48

0-8

40-74

1-3.7

0-1.2

1.5-7

2. Terapi Belum diberikan terapi.F. ANALISA DATA

NoDataEtiologiMasalah

1DS : Klien mengeluh sesak nafas sejak 5 hari yang lalu dengan aktivitas yang biasa, sering pusing dan badan terasa lemas

DO : Klien sesak dengan aktivitas, menggunakan otot pernafasan tambahan, RR: 32x/menit, irama nafas kadang cepat kadang lambat, pernafasan klien dangkal, suara nafas ronchi, terpasang oksigen dengan sungkup NR 8-10 lpm

Hasil foto thorax: terdapat cairan pada paru-paru klien

Penumpukan cairan pada alveolusGangguan pertukaran gas

2DS : Klien mengeluh sesak nafas sejak 5 hari yang lalu dengan aktivitas yang biasa, sering pusing dan badan terasa lemas

DO : Klien sesak dengan aktivitas, menggunakan otot pernafasan tambahan, RR: 32x/menit, irama nafas kadang cepat kadang lambat, pernafasan klien dangkal, suara nafas ronchi, terpasang oksigen dengan sungkup NR 8-10 lpm

Perubahan kedalaman pernafasan

Pola nafas tidak efektif

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan pertukaran gas b.d Penumpukan cairan pada alveolus

2. Pola nafas tidak efektif b.d perubahan kedalaman pernafasan

H. PERENCANAAN

NoDx keperawatanTujuan dan kriteria hasilIntervensi TTD

1Gangguan pertukaran gas b.d penumpukan cairan di alveoliNOC Respiratory status : gas exchange

Respiratory status : ventilation

Vital sign status :

Kriteria Hasil Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat

Memelihara kebersihan paru parudan bebas dari tanda tanda distress pernafasan

Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

Tanda tanda vital dalam rentang

1. Kaji ttv klien

2. Observasi terhadap sianosis

3. Pantau pernafasan dan oksigenasi sesuai dengan kebutuhan

4. Jelaskan kepada pasien dan keluarga alasan pemberian oksigen

5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat diuretikAswar

2Pola nafas tidak efektif b.d perubahan kedalaman pernafasanNOC Respiratory status : gas exchange

Respiratory status : ventilation

Vital sign status :

Kriteria hasil :

Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dispnea (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nfas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

Tanda tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

1. Pantau adanya pucat atau sianosis

2. Pantau kecepatan,irama,kedalaman dan usaha respirasi

3. Pantau respirasi yang berbunyi.

4. Posisikan klien untuk mengoptimalkan pernafasan

5. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian oksigen Aswar

I. IMPLEMENTASI

NoTANGGAL/

JAMIMPLEMENTASIEVALUASITTD

114-9-2015

12.001. Mengkaji ttv klien

2. Mengobservasi terhadap sianosis

3. Memantau pernafasan dan oksigenasi sesuai dengan kebutuhan

4. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga alasan pemberian oksigenyang dipasang tersebut

5. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat diuretik lasik 1 ampulS : -O : TD : 161/119 mmHg, suhu : 37,50 C, RR : 27x/menit, HR : 117x/menit, SPO2 98, rencana pindah keruangan jika target tensi 160/90 mmHg,S :-O : klien terlihat pucat, tidak terdapat sianosis pada kuku klien

S : klien mengatakan masih sesakO : Klien terpasang oksigen dengan menggunakan simple masker (sungkup) NR dengan aliran 8L/menitS : Klien dan keluarga pasien mengatakan mengerti tentang tindakan pemberian oksigenO: Keluarga klien tampak mengerti dengan penjelasan perawat dengan banyak bertanya tentang oksigen

S : klien mengatakan nafasnya masih cepat dan masih terasa sulit saat bernafasO : RR klien : 27x/menit dan wajah klien mulai tampak tenangMaya

214-9-2015

12.051. Memantau adanya pucat atau sianosis

2. Memantau kecepatan, irama, kedalaman dan usaha respirasi

3. Memantau respirasi yang berbunyi.

4. Memposisikan klien untuk mengoptimalkan pernafasan

S : -O : Kapileri refil klien kembali dalam waktu 2 detik, jawah klien masih tampak pucatS : -O : dilakukan pemantauan RR : 26x/menit, bunyi nafas ronchi dan pengembangan dada masih dangkalS : -O : dilakukan pemantauan RR : 26x/menit, masih terdengar suara ronchi namun lebih sedikit dibanding pemeriksaan awal dan pengembangan dada masih dangkal

S : klien mengatakan masih fanasnya masih sesakO : klien diposisikan fowler untuk mengoptimalkan pernafasan

Maya

J. CATATAN PERKEMBANGAN

NOTANGGAL/

JAMEVALUASITTD

115-9-2015

08.00S :

Klien mengatakan masih sesak

Klien mengatakan minta dilepaskan kateternya

Klien mengatakan angin oksigennnya kurang kencang dan minta ditambah

O :

Klien masih terpasang oksigen dengan menggunakan simple masker (sungkup) NR dengan aliran 8L/menit

TD : 133/91 mmHg, suhu : 37,50 C, RR : 24x/menit, HR : 99x/menit, SPO2 98,

Intake 200cc, output 200cc, balance cairan -93,

A : Masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan

Kaji ttv klien

Observasi terhadap sianosis

Berikan oksigen sesuai kebutuhan

Pantau pernafasan dan oksigenasi sesuai dengan kebutuhan

Maya

215-9-2015

08.05S :

Klien mengatakan masih sesak

Klien mengatakan minta dilepaskan kateternya

Klien mengatakan angin oksigennnya kurang kencang dan minta ditambah

O :

Klien masih terpasang oksigen dengan menggunakan simple masker (sungkup) NR dengan aliran 8L/menit

TD : 133/91 mmHg, suhu : 37,50 C, RR : 24x/menit, HR : 99x/menit, SPO2 98,

Intake 200cc, output 200cc, balance cairan -93,

A : Masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan

Kaji ttv klien

Observasi terhadap sianosis

Berikan oksigen sesuai kebutuhan

Pantau pernafasan dan oksigenasi sesuai dengan kebutuhanMaya

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Tn. Z DENGAN DIAGNOSA MEDIS EDEMA PARU DI RUANG UGD RS Dr. ASMIR. DKT

SALATIGA

OLEH :

Nama : Nurul Firdaus MayasariNim : 010214A062PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

STIKES NGUDI WALUYO UNGARAN

2014/2015