kedah.uitm.edu.my · web viewsila isi dan dapatkan pengesahan daripada unit kesihatan uitm cawangan...
TRANSCRIPT
1. Sila isi dan dapatkan pengesahan daripada Unit Kesihatan UiTM Cawangan Kedah selewatnya1 minggu sebelum tarikh aktiviti/program dijalankan.
2. Sila lampirkan bersama surat kelulusan aktiviti dan kertas kerja untuk rujukan.
Maklumat Aktiviti Nama Aktiviti : ___________________________________________Jenis Sukan/Aktiviti : ___________________________________________Bil. Peserta : ___________________________________________Tarikh/Masa : ___________________________________________Nama Tempat : Luar / Dalam _______________________________
Maklumat Penganjuran Aktiviti
Nama PenganjurKelab/Persatuan/Bahagian/Unit
Pelajar PenasihatNama Pengarah Program/Aktiviti:No Matrik/Pekerja:
No Telefon:Tandatangan:
Adalah dengan ini disahkan bahawa aktiviti di atas adalah *dibenarkan / tidak dibenarkan untuk perkhidmatan perubatan.
Tandangan Ketua Unit : __________________________
Cop Jawatan : __________________________Tarikh : __________________________
Jawatan Keperluan CatatanPegawai PerubatanPenolong Pegawai PerubatanJururawatPembantu Perawatan KesihatanPemandu / AmbulanFirst Aid (Dalam / Luar)
s.k – Bahagian Pentadbiran ( untuk kelulusan melakukan KLM )
BORANG PERMOHONAN PERKHIDMATAN PERUBATAN
PENGESAHAN DARI UNIT KESIHATAN, UiTM CAWANGAN KEDAH
500-UiTMKDH (HEP/KS 11/4)