uitm kedah official website · web viewsila isi dan dapatkan pengesahan daripada unit kesihatan...
TRANSCRIPT
1. Sila isi dan dapatkan pengesahan daripada Unit Kesihatan UiTM Cawangan Kedah selewatnya1 minggu sebelum tarikh aktiviti/program dijalankan.
2. Sila lampirkan bersama surat kelulusan aktiviti dan kertas kerja untuk rujukan.
Maklumat Aktiviti
Nama Aktiviti: ___________________________________________
Jenis Sukan/Aktiviti: ___________________________________________
Bil. Peserta
: ___________________________________________
Tarikh/Masa: ___________________________________________
Nama Tempat: Luar / Dalam _______________________________
Maklumat Penganjuran Aktiviti
Nama Penganjur
Kelab/Persatuan/Bahagian/Unit
Pelajar
Penasihat
Nama Pengarah Program/Aktiviti:
No Matrik/Pekerja:
No Telefon:
Tandatangan:
Adalah dengan ini disahkan bahawa aktiviti di atas adalah *dibenarkan / tidak dibenarkan untuk perkhidmatan perubatan.
Tandangan Ketua Unit
: __________________________
Cop Jawatan
: __________________________
Tarikh
: __________________________
Jawatan
Keperluan
Catatan
Pegawai Perubatan
Penolong Pegawai Perubatan
Jururawat
Pembantu Perawatan Kesihatan
Pemandu / Ambulan
First Aid (Dalam / Luar)
s.k – Bahagian Pentadbiran ( untuk kelulusan melakukan KLM )
500-UiTMKDH (HEP/KS 11/4)
BORANG PERMOHONAN PERKHIDMATAN PERUBATAN
PENGESAHAN DARI UNIT KESIHATAN, UiTM CAWANGAN KEDAH