k u m p u l a n w a n g s i m p a n a n p e k e r j a ... · pdf file• salinan dokumen...

KWSP 9K (AHL) PERCUMA

FREE

Sila hubungi Pusat Pengurusan Perhubungan KWSP 03 – 8922 6000 untuk sebarang pertanyaan berkaitan permohonan ini. Tarikh Cetakan : V01/01/2017 1 For any enquiries regarding the application, please contact EPF Contact Management Centre 03-8922 6000 Date Printed : V01/01/2017

PEMOHON DINASIHATKAN MEMBACA DENGAN TELITI ARAHAN DI BAWAH SEBELUM MENGISI BORANG

APPLICANT IS ADVISED TO READ CAREFULLY THE INSTRUCTION BELOW BEFORE COMPLETING THE FORM

• SILA GUNAKAN PEN DAKWAT HITAM DENGAN TERANG DAN JELAS DALAM HURUF BESAR PLEASE USE CLEAR BLACK

INK PEN TO WRITE CLEARLY IN CAPITAL LETTERS

• SALINAN DOKUMEN HENDAKLAH MENGGUNAKAN KERTAS SAIZ A4 DAN DIKLIPKAN BERSAMA-SAMA BORANG

PERMOHONAN [TIDAK MENGGUNAKAN DAWAI KOKOT (STAPLES)] PHOTOCOPIES OF DOCUMENTS MUST BE ON A4 SIZE PAPER AND ARE CLIPPED TOGETHER WITH THE APPLICATION FORM

(PLEASE DO NOT USE STAPLES)

• CAP IBU JARI HENDAKLAH DITURUNKAN DENGAN TERANG DAN JELAS MENGGUNAKAN PAD CAP IBU JARI BERWARNA HITAM

THE THUMB PRINT MUST BE AFFIXED CLEARLY USING BLACK INK THUMB PRINT PAD

• PENGGUNAAN CECAIR PEMADAM TIDAK DIBENARKAN PADA BORANG PERMOHONAN DAN DOKUMEN SOKONGAN

PENGELUARAN KWSP

CORRECTOR FLUID IS NOT ALLOWED FOR WITHDRAWAL EITHER IN APPLICATION FORM OR ANY SUPPORTING DOCUMENT

UNDER EPF WITHDRAWAL

1.0 SENARAI DOKUMEN YANG DIPERLUKAN LIST

OF DOCUMENTS REQUIRED

1.1 DOKUMEN UTAMA (PERMOHONAN DARI DALAM MALAYSIA)

MAIN DOCUMENTS (SUBMISSION IN MALAYSIA)

BIL. NO.

SENARAI DOKUMEN LIST OF DOCUMENTS

KATEGORI AHLI CATEGORY OF MEMBER

Bekas Warganegara

Ex-Citizen

Penduduk

Tetap

Permanent

Resident

Ekspatriat

Expatriate Pekerja Asing

Foreign Worker

1. Borang Pengeluaran KWSP 9K (AHL)

Withdrawal Form KWSP 9K (AHL)

� � � �

2. Salinan pasport yang masih sahlaku yang jelas menunjukkan nama dan nombor pasport

Photocopy of valid passport showing clearly name and passport number

� � � �

3. Surat Penolakan Kewarganegaraan Malaysia (Borang K / Borang Y);

Letter of renounciation of citizenship (Form K / Form Y);

ATAU / OR

Surat Pengesahan Penolakan Kewarganegaraan Malaysia daripada Jabatan Pendaftaran Negara (JPN)/ Kedutaan / Pesuruhjaya Tinggi / Konsulat Malaysia di luar negara Letter to confirm renounciation of citizenship from National Registration

Department (NRD)/ Malaysian Embassy / High Commission of

Malaysia/Malaysian Consulate in foreign country

�

4. Surat Penyerahan Kad Pengenalan yang dikeluarkan oleh Jabatan Pendaftaran Negara (JPN)

Letter to confirm surrender of the Identity Card from the National Registration

Department (NRD)

�

5. Permit kerja

Work permit

� �

6.

Bukti penamatan kerja *

Proof of termination of work *

�

K U M P U L A N W A N G S I M P A N A N P E K E R J A

EMPLOYEES PROVIDENT FUND

SENARAI SEMAKAN DOKUMEN PERMOHONAN

PENGELUARAN MENINGGALKAN NEGARA LEAVING COUNTRY WITHDRAWAL APPLICATION DOCUMENT CHECKLIST


FREE


BIL. NO.



Bekas Warganegara

Ex-Citizen

Penduduk Tetap

Permanent

Resident

Ekspatriat


Foreign Worker

(i) Surat berhenti kerja oleh majikan / penamatan kontrak oleh majikan (permohonan hendaklah dikemukakan dalam tempoh dua bulan sebelum penamatan perkhidmatan oleh majikan); ATAU

Letter of resignation by employer / Termination of contract of service by

employer (Application must be summitted within two months before

termination of contract by the employer/ from date of resignation) ; OR

(ii) Surat / Penyata Pelepasan Cukai Pendapatan; ATAU Income tax

clearance statement/letter; OR

(iii) Pembatalan permit kerja (Permohonan hendaklah dikemukakan dalam tempoh dua bulan sebelum tamat tempoh permit kerja atau sebelum tamat apa-apa tempoh lanjutan permit kerja)

Cancellation of work permit (Application must be submitted within two

months before the expiry of work permit)

iv) Pembatalan Pas Pemastautin bagi pekerja berstatus TALENT.

Residence Pass for expatriate under TALENT status should be cancelled.

* Nota : Terkecuali bagi Permohonan Pelaut Dagang.

* Note : Exceptional for Sea Farers.

7. Borang Pengesahan Bayaran Caruman Ahli oleh Majikan (sekiranya pemohon masih bekerja); ATAU

Contribution Confirmation Form by employer (if still in employment); OR

Surat Pengesahan pengenalan diri pemohon oleh pihak Kedutaan Negara pemohon (sekiranya pemohon tidak lagi bekerja)

Letter from the Embassy of the applicant’s country of origin to confirm applicant’s

identification (if no longer employed in Malaysia)

� �

8. Memo Periksa Keluar daripada Jabatan Imigresen Malaysia Check out memo from the Immigration Department for leaving the country �

1.2 DOKUMEN TAMBAHAN (JIKA BERKAITAN)

ADDITIONAL DOCUMENTS (IF RELEVENT)

BIL. NO.



Bekas Warganegara

Ex-Citizen

Penduduk

Tetap

Permanent

Resident

Ekspatriat


Foreign Worker

1. Sekiranya memilih pembayaran secara Pengkreditan Terus ke akaun bank

For Direct Crediting to bank account Buku Bank / Penyata Akaun Simpanan (jenis persendirian); ATAU Penyata Akaun Semasa yang asal (jenis persendirian); ATAU Jenis Akaun Bersama Individu Photocopy of front page of the applicant’s bank book account (personal)

with details of bank account number OR original copy of personal current account

bank statement OR joint account

Akaun bank mestilah yang masih aktif; DAN The bank account must be an active account; AND

• Mempunyai akaun di bank panel KWSP yang dilantik Acount must be in an EPF panel bank

Nota : Anda dinasihatkan untuk mengemaskini nombor pasport dalam buku bank / penyata akaun dengan nombor pasport yang terkini bagi mengelakkan berlakunya kegagalan pengkreditan terus.

(Ahli digalakkan membawa buku akaun bank atau penyata akaun bank atau salinan akaun bank semasa membuat permohonan pengeluaran bagi memudahkan proses bayaran pengeluaran)

Note :

You are advised to update the latest passport number in your bank book / account

statement to avoid rejection of bank crediting.

� � � �


FREE


(Applicants are encouraged to bring their bank account passbook or bank account

statement or a copy of bank account to ensure a smooth EPF withdrawal payment

process)

2. Sekiranya nombor pasport terkini berbeza dengan rekod KWSP Passport number differs from EPF record

• Salinan pasport yang lama (pasport semasa mula mendaftar dengan KWSP)

Copy/copies of old passport/s (used when EPF account was registered)

� �

3. Sekiranya pasport asal yang sah tiada dalam simpanan pemohon Original passport is not with applicant

• Surat Pengesahan Perjalanan Sementara daripada Kedutaan Negara pemohon di Malaysia

Applicant must submit temporary travel permit from the Embassy of the

applicant’s country in Malaysia.

� �

4. Sekiranya maklumat ahli dalam rekod KWSP tidak lengkap atau tidak sepadan

Member’s particulars not complete in EPF records

• Surat Pengesahan Pengenalan Diri Pemohon oleh Majikan (sekiranya majikan masih beroperasi); ATAU

Letter confirming appplicant’s particulars by the employer (if employer is

operational); OR

• Surat Pengesahan pengenalan diri pemohon oleh pihak Kedutaan Negara pemohon (sekiranya majikan tidak lagi beroperasi); ATAU Letter

from the Embassy of the applicant’s country of origin to confirm applicant’s

identity (if employer is not operational);OR

• Borang Pengesahan Bayaran Caruman Ahli oleh Majikan (sekiranya pemohon masih bekerja) Contribution Confirmation Form by employer (if still in employment)

�

5. Sekiranya terdapat perbezaan maklumat di dalam pasport dengan rekod KWSP

Member’s particulars in passport differs from EPF records

• Sijil Perkahwinan atau Sijil Kelahiran atau dokumen sokongan lain yang berkaitan (sekiranya terdapat perbezaan nama)

Marriage Certificate or Birth Certificate or other relevant supporting documents

(if name differs)

� � � �

6. Sekiranya, ahli mengemukakan permohonan menerusi pos For submission by mail

• Borang Permohonan Pendaftaran Ahli dan Pindaan Maklumat (KWSP3). Nota: Ahli dinasihatkan membaca dengan teliti arahan-arahan di dalam panduan yang disertakan sebelum mengisi borang. Note:

Applicant is advised to read carefully all the instructions stated before completing

the form

� � � �

1.3 DOKUMEN BAGI PERMOHONAN DARI LUAR MALAYSIA

DOCUMENT FOR SUBMISSION FROM OUTSIDE MALAYSIA

BIL. NO.



Bekas Warganegara

Ex-Citizen

Penduduk

Tetap

Permanent

Resident

Ekspatriat


Foreign Worker

1. Borang Pengeluaran KWSP 9K (AHL)

Withdrawal Form KWSP 9K (AHL)

� � � �

2. Salinan pasport yang masih sahlaku yang jelas menunjukkan nama dan nombor pasport

Photocopy of valid passport showing clearly name and passport number

� � � �


FREE


3. Surat Penolakan Kewarganegaraan Malaysia (Borang K / Borang

Y); Letter of renounciation of citizenship (Form K / Form Y); ATAU / OR

Surat Pengesahan Penolakan Kewarganegaraan Malaysia daripada Jabatan Pendaftaran Negara (JPN)/ Kedutaan / Pesuruhjaya Tinggi / Konsulat Malaysia di luar negara

Letter to confirm renounciation of citizenship from National Registration

Department (NRD/ Malaysian Embassy / High Commission of Malaysia /

Malaysian Consulate in foreign country

�

4. Surat Penyerahan Kad Pengenalan yang dikeluarkan oleh Jabatan Pendaftaran Negara (JPN)

Letter to confirm surrender of the Identity Card from the National Registration

Department (NRD)

�

5. Untuk lain-lain dokumen tambahan (sekiranya berkaitan), senarai dokumen adalah sama seperti perenggan 1.2 For other additional documents (if relevent), list of document are as in paragraph

1.2

� � � �

2.0

PERHATIAN DAN MAKLUMAN KEPADA PEMOHON

ATTENTION AND NOTIFICATION TO APPLICANT

2.1 Ahli dikehendaki memastikan hanya memilih satu sahaja kaedah pembayaran dalam borang permohonan.

Applicants can only choose one mode of payment in the application form

2.2 Ahli dinasihatkan menyemak kelayakan di risalah pengeluaran / maklumat lanjut di laman web KWSP (myEPF) terlebih dahulu sebelum mengemukakan permohonan.

Members are advised to refer eligibility for withdrawal by referring to our brochure on withdrawal / myEPF website prior to submitting withdrawal

application

2.3 Bagi Ekspatriat atau Pekerja Asing, ahli boleh memohon dua bulan sebelum tamat tempoh permit kerja ATAU sebelum tamat apa-apa tempoh

lanjutan permit kerja.

Expatriate or Foreign Worker can apply two month before the expiry of work permit or before the expiry of work permit extension.

2.4 Membuat Kenyataan Yang Tidak Betul Atau Tidak Benar Atau Mengemukakan Dokumen Palsu

Sekiranya pemohon memberi kenyataan yang tidak betul atau tidak benar atau mengemukakan dokumen palsu, pemohon dianggap telah melakukan kesalahan dan sekiranya disabitkan pemohon boleh dipenjarakan selama suatu tempoh yang tidak melebihi tiga tahun atau didenda tidak melebihi RM10,000.00 atau kedua-duanya [Seksyen 59, Akta KWSP 1991 (Pindaan) 2007].

Makes Untrue Or Incorrect Declaration Or Submitting Forged Documents

If applicant makes untrue or incorrect declaration or submit forged document, the applicant is deemed to have committed an offence and shall, on conviction, be

liable to imprisonment for a term not exceeding three years or to a fine not exceeding ten thousand ringgit or both [Section 59, KWSP Act 1991 (Amended)

2007].

2.5 Pertuduhan ahli bagi kes fraud masih belum diselesaikan di mahkamah

KWSP mempunyai kuasa untuk tidak membenarkan permohonan pengeluaran bagi jenis pengeluaran yang sama sekiranya pertuduhan ahli

bagi kes fraud masih belum diselesaikan di mahkamah sepertimana yang diperuntukkan di bawah seksyen 59(1A) Akta KWSP 1991

Member’s fraud charge is still pending in court

The EPF has the authority to prohibit request to apply for the same type of withdrawal in the event that the fraud charge is still pending in court as stated in

Section 59(1A) of EPF Act 1991

3.0

PEGAWAI PENGESAH DOKUMEN CERTIFYING OFFICERS

Sekiranya permohonan diserahkan di kaunter KWSP, sila kemukakan dokumen asal berserta salinannya untuk tujuan pengesahan oleh Pegawai KWSP. When submitting the application form at the counter, please produce original documents together with the photocopies of the documents for the purpose of certification

by the EPF officers.

Sekiranya pemohon mengemukakan salinan dokumen sahaja, sila pastikan semua salinan dokumen berkaitan telah disahkan oleh pegawai yang dibenarkan oleh KWSP seperti berikut, lengkap dengan nama dan cop rasmi pengesah. If applicant only produces photocopies of required documents, please ensure that the documents are certified by officers allowed by EPF, complete with the name and

official stamp of the officer concerned.


FREE


3.1 PEGAWAI PENGESAH DOKUMEN BAGI PERMOHONAN DALAM MALAYSIA

CERTIFYING OFFICERS FOR SUBMISSION IN MALAYSIA

Bil. No.

Dokumen Document Pegawai Pengesah Certifying Officers

1. Salinan Passport dan Dokumen-Dokumen Sokongan Lain Photocopy of Passport and other Supporting Documents

a. Pegawai KWSP yang terdiri daripada :- EPF Officer:-

- Pegawai KWSP Gred 18/ G5 dan ke atas EPF Officer (Grade 18/ G5 and above)

- Pegawai Kaunter KWSP EPF Counter Officer

b. Pegawai Kedutaan / Pesuruhjaya Tinggi / Konsulat negara pemohon di Malaysia

Embassy Officer / High Commissioner / Consulate of the applicant’s country.

c. Majikan pemohon Applicant’s Employer

3.2 PEGAWAI PENGESAH DOKUMEN BAGI PERMOHONAN LUAR MALAYSIA

CERTIFYING OFFICERS FOR APPLICATION FROM OUTSIDE MALAYSIA

Bil. No.

Dokumen Document Pegawai Pengesah Certifying Officers

1. Semua Dokumen All documents

a. Kedutaan Malaysia / Pesuruhjaya Tinggi / Konsulat Malaysia / Pesuruhjaya Perdagangan Malaysia

Malaysian Embassy / High Commissioner / Malaysian Consulate /

Trade Commissioner of Malaysia

b. Notari Awam Public Notary

4.0 CARA PERMOHONAN DIHANTAR

SUBMISSION OF APPLICATION

Permohonan boleh dihantar di mana-mana cawangan KWSP sama ada melalui serahan di kaunter ATAU melalui pos. All

application forms can be submitted at the counter in any EPF branches OR by mail.

SERAHAN MELALUI POS

SUBMISSION BY MAIL

• Sila pastikan SEMUA salinan dokumen disahkan pegawai yang dibenarkan oleh KWSP, lengkap dengan nama, jawatan dan cop rasmi pengesah kecuali bagi salinan dokumen-dokumen yang telah ditetapkan oleh KWSP sebagai pegawai pengesahnya. Please ensure that photocopies of ALL documents are certified true copy by officers allowed by EPF, complete with the name and official stamp of the officer

concerned.

• Permohonan melalui pos boleh dialamatkan kepada :- Application by mail can be addressed to:-

KUMPULAN WANG SIMPANAN PEKERJA

Karung Berkunci No. 220

Jalan Sultan

46720 Petaling Jaya

SELANGOR

AAAAnda nda nda nda KKKKeutamaan eutamaan eutamaan eutamaan KKKKamiamiamiami You Are Our PriorityYou Are Our PriorityYou Are Our PriorityYou Are Our Priority

KWSP

9K (AHL)

PERCUMA

PANDUAN MENGISI BORANG INI ADALAH MERUJUK KEPADA BAHAGIAN-BAHAGIAN UTAMA DI DALAM BORANG PERMOHONANTHE FOLLOWING GUIDELINE IS CATEGORIZED BASED ON THE MAIN SECTIONS OF THE APPLICATION FORM .

(RUANGAN C1) SENARAI NAMA BANK PANEL KWSP BAGI BAYARAN SECARA PENGKREDITAN TERUS KE AKAUN AHLI

(SECTION C1) NAME OF EPF’S PANEL BANK FOR DIRECT CREDITING TO MEMBERS ACCOUNT

Sila pilih salah satu sahaja nama bank daripada senarai Bank Panel KWSP yang menyediakan perkhidmatan Pengkreditan Terusseperti berikut :-Please choose one of the following direct crediting EPF Panel Bank :-

(RUANGAN C3) SENARAI MATAWANG ASING YANG DIBENARKAN BAGI BAYARAN DRAF BANK ASING KEPADA AHLI

(SECTION C3) TYPE OF FOREIGN CURRENCY ALLOWED FOR FOREIGN DEMAND DRAFT PAYMENT

Sila pilih salah satu sahaja matawang asing daripada senarai berikut sekiranya ahli memilih bayaran secara Draf Bank Asing :-If you choose Foreign Demand Draft, please select one of the following foreign currency :-

• Affin Bank Berhad

• Alliance Bank Berhad

• Al-Rajhi Banking & Investment

Corporation (Malaysia) Berhad

• AM Bank Berhad

• Bank Islam Berhad

• Bank Kerjasama Rakyat Malaysia

Berhad

• Bank Muamalat Berhad

• Bank Simpanan Nasional

• CIMB Bank Berhad

• Citi Bank Berhad

• Hong Leong Bank Berhad

• HSBC Amanah Malaysia Berhad

• HSBC Bank Berhad

• Kuwait Finance House (Malaysia)

Berhad

• Maybank Berhad

• OCBC Bank Berhad

• Public Bank Berhad

• RHB Bank Berhad

• Standard Chartered Bank Berhad

• Standard Chartered Sadiq Berhad

• United Overseas Bank Berhad

(RUANGAN D) PENGESAHAN PEMOHON

(SECTION D) APPLICANT’S CONFIRMATION

Sila turunkan tarikh permohonan serta cap ibu jari kanan dan kiri pemohon. Cap ibu jari mestilah diturunkan dengan TERANG DAN


PANDUAN MENGISI BORANG PERMOHONAN PENGELUARAN MENINGGALKAN NEGARAGUIDELINE TO COMPLETE LEAVING COUNTRY WITHDRAWAL FORM

• Australian Dollar (AUD)

• Brunei Dollar (BND)

• Canadian Dollar (CAD)

• Euro (EUR)

• Sterling Pound (GBP)

• Hong Kong Dollar (HKD)

• Indonesian Rupiah (IDR)

• Japanese Yen (JPY)

• New Zealand Dollar (NZD)

• Philippine Peso (PHP)

• Pakistani Rupee (PKR)

• Saudi Riyal (SAR)

• Singapore Dollar (SGD)

• Thai Baht (THB)

• US Dollar (USD)

Sila turunkan tarikh permohonan serta cap ibu jari kanan dan kiri pemohon. Cap ibu jari mestilah diturunkan dengan TERANG DAN

JELAS dengan menggunakan PAD CAP IBU JARI BERWARNA HITAM di dalam ruangan yang disediakan seperti panduan di bawah.Please state the date of application and affix both your left and right thumb print. The thumb print must be affixed CLEARLY using BLACK INK

THUMBPRINT PAD in the appropriate spaces provided as illustrated below.

Sila hubungi Pusat Pengurusan Perhubungan KWSP 03 – 8922 6000 untuk sebarang pertanyaan berkaitan permohonan ini. Tarikh Cetakan : V01/01/2017 1For any enquiries regarding the application, please contact EPF Contact Management Centre 03-8922 6000 Date Printed : V01/01/2017

�BETUL

RIGHT

BETUL

RIGHT�

CONTOH CAP IBU JARI YANG DITURUNKAN DENGAN BETUL DAN DITERIMA

EXAMPLES OF ACCEPTABLE THUMB PRINTS

�

Jalur dan pusar

jari tidak jelasThumb print line

and loop not clear

�BETUL

RIGHT �BETUL

RIGHT

Penggunaan

dakwat biruBlue Ink Usage

Cap jari

tidak penuhIncomplete thumb

print

Bahagian bawah

jari selepas pusar

tidak kelihatanPart of thumb print

below loop can’t

seen

SALAH

WRONG

SALAH

WRONG� �

CONTOH CAP IBU JARI YANG TIDAK DITURUNKAN DENGAN BETUL DAN TIDAK DITERIMA

EXAMPLES OF UNACCEPTABLE THUMB PRINTS

�SALAH

WRONG

SALAH

WRONG

1. Nombor Ahli Member’s Number


PERMOHONAN PENGELUARAN MENINGGALKAN NEGARALEAVING COUNTRY WITHDRAWAL APPLICATION

- -

4. Kategori Ahli Member’s Category

Ekspatriat Expatriate

Pekerja Asing Foreign Worker

Penduduk Tetap Permanent Resident

Bekas Warganegara Ex-Citizen

6. NamaName

7. Alamat di Malaysia

Malaysian Address

Poskod / Postcode Bandar / City

Negeri / State

5. WarganegaraCitizen

8. Alamat Luar Negara

Overseas Address


(A) MAKLUMAT PEMOHON / APPLICANT’S PARTICULARS

KWSP

9K (AHL)

PERCUMA

FREESILA GUNAKAN PEN DAKWAT HITAM / PLEASE USE CLEAR BLACK INK PEN

PENGGUNAAN CECAIR PEMADAM TIDAK DIBENARKAN / CORRECTOR FLUID IS NOT ALLOWED

3. Nombor Pengenalan Diri Lain / Other Identification Number

Tandakan (x) Tick (x) Pasport / Passport Sijil Warganegara /Citizenship Certificate Nombor K/P Negara Domisil/ Domicile Identity Card Number

2. Nombor MyKadMyKad Number

Alamat E-mel E-mail Address

Telefon Bimbit Mobile Phone

(B) BUTIRAN WARIS (DALAM ATAU LUAR NEGARA) / PARTICULARS OF MEMBER’S NEXT-OF-KIN (LOCAL OR OVERSEAS)

1. Nama Waris Next Of-Kin’s Name

2. Alamat Waris

Next Of-Kin’s

Address


Negeri / State Negara / Country

-3. Nombor Telefon Waris

Next Of-Kin’s Telephone Number

Poskod / Postcode

Negeri / State

Bandar / City

Negara / Country

Pejabat / Office

Rumah / Home

9. Nombor Untuk Dihubungi / Contact Number

UNTUK KEGUNAAN KWSP SAHAJAFOR EPF USE ONLY

Cop Tarikh Terima

Sila hubungi Pusat Pengurusan Perhubungan KWSP 03 – 8922 6000 untuk sebarang pertanyaan berkaitan permohonan ini. V22/02/2017 For any enquiries on this application, please contact EPF Contact Management Centre 03-8922 6000 V22/02/2017

1

4 Alamat E-mel Waris

Next Of-Kin’s E-mail Address

Cara BayaranMode of Payment

(C) MAKLUMAT PEMBAYARAN (Sila tandakan (x) salah satu sahaja) / PAYMENT INFORMATION (Please tick (x) one only)

(C1) PENGKREDITAN TERUS / DIRECT CREDITING

2. Nombor Akaun BankBank Account Number

1. Nama Bank Panel KWSPName of EPF’s Panel Bank

(C2) CEK JURUBANK / BANKER’S CHEQUE - Sila tandakan (x) salah satu sahaja / Please tick (x) one only

Sila lengkapkan Bahagian (C2) / Please fill-in (C2)

KWSP Cawangan :EPF Branch :

1. Cara PenerimaanMode of Delivery

KaunterCounter

Pos Ke Alamat AhliMail to Members Address

(C3) DRAF BANK ASING / FOREIGN DEMAND DRAFT

Pengkreditan Terus / Direct Crediting

Cek Jurubank / Banker’s Cheque

Draf Bank Asing / Foreign Demand Draft



1. Jenis Matawang AsingType of Foreign Currency

3. Alamat Ahli untuk penerimaanDraf Bank Asing secara pos

Alamat Di MalaysiaMalaysian Address

Alamat Luar NegaraOverseas Address

Rujuk Senarai Matawang Asing yang dibenarkan dalam Panduan Mengisi Borang Please refer to allowable foreign currency in the Application Form Guideline

KWSP Cawangan :EPF Branch :

2. Cara PenerimaanMode of Delivery

KaunterCounter

Pos Ke Alamat AhliMail to Member’s Address

Nombor Ahli Member’s Number

1. SAYA MENGESAHKAN SEMUA MAKLUMAT DAN DOKUMEN BAGI MENYOKONG PENGELUARAN SAYA SEBAGAIMANA DIKEHENDAKI DALAM SENARAI SEMAKAN DOKUMEN

PERMOHONAN PENGELUARAN MENINGGALKAN NEGARA ADALAH BETUL DAN BENAR.I HEREBY CONFIRM THAT ALL THE INFORMATION AND DOCUMENTS SUBMITTED IN SUPPORT OF MY WITHDRAWAL APPLICATION AS REQUIRED IN THE LEAVING COUNTRYWITHDRAWAL APPLICATION DOCUMENT CHECKLIST ARE TRUE AND CORRECT.

2. SAYA MEMAHAMI SEKIRANYA SAYA MEMBUAT APA-APA KENYATAAN YANG TIDAK BETUL ATAU TIDAK BENAR ATAU MENGEMUKAKAN ATAU MEMBERIKAN APA-APA DOKUMEN PALSU,IA MERUPAKAN SUATU KESALAHAN DAN BOLEH MENYEBABKAN SAYA DIDENDA ATAU DIPENJARA ATAU KEDUA-DUANYA.I UNDERSTAND THAT IT IS AN OFFENCE TO MAKE ANY UNTRUE OR INCORRECT DECLARATION AND SUBMIT FORGED DOCUMENTS, AND I WILL BE LIABLE TO A FINE ORIMPRISONMENT OR BOTH.

3. SAYA MENGAMBIL MAKLUM RISIKO KERUGIAN PERTUKARAN MATAWANG ASING JIKA MEMILIH PEMBAYARAN MELALUI DRAF BANK ASING DAN SAYA TIDAK AKAN MEMBUAT APA-APATUNTUTAN DARI KWSP JIKA BERLAKU KERUGIAN LANJUTAN DARI PILIHAN SAYA UNTUK PEMBAYARAN TERSEBUT.I AGREE TO BEAR ANY RISK OF FOREIGN CURRENCY EXCHANGE LOSS FOR MY WITHDRAWAL PAYMENT ON THE EPF BOARD THROUGH FOREIGN DEMAND DRAFT AND I WILL NOTMAKE ANY FURTHER CLAIMS PERTAINING TO THIS APPLICATION.

4. BAGI AHLI BERAGAMA ISLAM, PEMBAYARAN ZAKAT KE ATAS SIMPANAN KWSP YANG DIKELUARKAN OLEH AHLI ADALAH DI BAWAH TANGGUNGJAWAB AHLI.FOR MUSLIM MEMBERS, THE PAYMENT OF ZAKAT ON WITHDRAWN EPF SAVINGS IS UNDER THE RESPONSIBILITY OF THE MEMBER.

5. SAYA DENGAN INI MENURUNKAN CAP IBU JARI KIRI DAN KANAN DI ATAS BORANG PERMOHONAN INI DAN SAYA MENGAKUI BAHAWA CAP IBU JARI KIRI DAN KANAN INI ADALAH MILIKSAYA.I HEREBY AFFIX MY LEFT AND RIGHT THUMB PRINT ON THIS APPLICATION FORM AND I CONFIRM THAT THE AFFIXED THUMB IMPRESSION BELONGS TO ME.

Tarikh Permohonan :Application Date

CAP IBU JARI AHLI

KIRILEFT THUMB PRINT

CAP IBU JARI AHLI

KANANRIGHT THUMB PRINT

(D) PENGESAHAN PEMOHON / APPLICANT’S CONFIRMATION

Draf Bank Asing secara posMember’s Address for Foreign

Demand Draft delivery

through mail

Malaysian Address Overseas Address

* Sila pastikan ruangan alamat dalam Bahagian A telah dilengkapkan* Please ensure that the address field in Section A has been completed

2Sila hubungi Pusat Pengurusan Perhubungan KWSP 03 – 8922 6000 untuk sebarang pertanyaan berkaitan permohonan ini. V22/02/2017For any enquiries on this application, please contact EPF Contact Management Centre 03-8922 6000 V22/02/2017