1

( Seksyen 35, Akta Bekalan Gas 1993, Peraturan 81-102, Peraturan-Peraturan Bekalan Gas 1997 )

(1) Borang ini hendaklah diisi dan dikemukakan bersama surat permohonan kepada Pengarah Jabatan Keselamatan dan Perbekalan Gas, Suruhanjaya Tenaga di alamat seperti di atas.

Untuk Kegunaan Pejabat

Sila kemukakan dokumen sokongan seperti berikut : No. Fail : ……………..

(i) Salinan kad pengenalan (muka depan & belakang). (ii) Salinan sijil-sijil kelulusan atau penyertaan kursus yang telah disahkan oleh majikan, orang

kompeten atau institut latihan yang diiktiraf oleh Suruhanjaya Tenaga.

(iii) Dokumen sokongan mengenai pengalaman kerja yang disahkan oleh majikan atau orang kompeten.

(iv) Senarai pepasangan yang pemohon telah terlibat dalam merekabentuk ,menyelia, menyenggara, membaiki, menguji atau mengendali beserta dengan nombor rujukan kelulusan (sekiranya ada). Disertakan sekiranya maklumat ini tidak dinyatakan sepenuhnya di bahagian E borang ini.

(v) Butir-butir terperinci mengenai pengalaman kerja pemohon yang disahkan oleh orang kompeten yang mempunyai kelas kekompetenan yang setara atau lebih tinggi (Disertakan sekiranya maklumat ini tidak dinyatakan sepenuhnya di bahagian E borang ini).

(2) Sila tandakan ( √ ) dalam kotak yang berkenaan.

BAHAGIAN A : KATEGORI KEKOMPETENAN YANG DIPOHON . Kategori permohonan yang di pohon :

i. JURUTERA GAS ii. PENYELIA KEJURUTERAAN GAS iii. JURUGEGAS GAS : Kelas I Kelas II Kelas III

Sekiranya tuan pernah memohon sebelum ini, sila nyatakan no. rujukan fail Suruhanjaya Tenaga : ……….…………………

Sekiranya tuan memiliki Perakuan Kekompetenan Gas sebelum ini : ( Sila tanda ( √ ) dalam kotak yang berkenaan )

Jurutera Gas Penyelia Kejuruteraan Gas Jurugegas Gas : Kelas I Kelas II Kelas III

BAHAGIAN B : MAKLUMAT PEMOHON . Nama penuh : (spt. dalam k/p)

No. kad pengenalan : (Baru)

Warganegara :

Tarikh lahir : Umur :

No. telefon : No. telefon bimbit :

Alamat surat menyurat : Alamat tempat tinggal :

P

Poskod : Poskod :

PANDUAN KEPADA PEMOHON

PERMOHONAN SEBAGAI ORANG KOMPETEN GAS

SURUHANJAYA TENAGA No. 12, Jalan Tun Hussein Onn, Precint 2, 62100 Putrajaya , Wilayah Persekutuan

Tel : 03-8870 8549 (Talian Utama) Fax: 03-8888 8649

JG 1

Lekatkan gambar berukuran kad pengenalan di sini

2

BAHAGIAN C : MAKLUMAT MAJIKAN . (Sekiranya berkaitan)

NAMA MAJIKAN ALAMAT MAJIKAN NO. TELEFON, FAX & E-MAIL

BAHAGIAN D : MAKLUMAT KELAYAKAN DAN KEMAHIRAN .

i. Kelulusan (akademik/profesional) yang diperolehi

Peringkat Kelulusan (Sijil/Diploma/Ijazah Pertama, Dll)

Tarikh Institusi

ii. Program latihan (seminar, kursus, bengkel dan lain-lain) yang pernah dihadiri

Nama kursus (nyatakan sijil jika ada) Tempoh kursus Institusi

Adakah tuan telah menghadiri dan lulus kursus gas yang diiktiraf oleh Suruhanjaya Tenaga ? Ya: Tidak :

Sila nyatakan institusi yang mengelola kursus gas tersebut :

UTM : IKM : Lain-lain (Nyatakan) : ……………………………….………………

Kategori Kursus :

1. Jurutera Gas :

2. Penyelia Kejuruteraan Gas :

3. Jurugegas Gas : Kelas I Kelas II Kelas III

3

BAHAGIAN E : PENGALAMAN KERJA DALAM BIDANG GAS . Senaraikan dengan terperinci kerja-kerja yang telah dibuat (Sila gunakan lampiran jika ruang tidak mencukupi)

i. Perihal Kerja

Perihal Kerja/Tugas Dalam Bidang Gas) Tempoh Jawatan Nama dan Alamat Majikan Dari Hingga

ii. Perihal Pepasangan Senaraikan pepasangan-pepasangan yang telah tuan terlibat dalam merekabentuk, menyelia, menyenggara, membaiki, menguji atau mengendali.

Nama dan alamat pepasangan No. kelulusan Suruhanjaya

Tenaga (Jika Ada)

Tarikh mula &

Tarikh siap

iii. Pengesahan Orang Kompeten Dengan ini saya mengesahkan maklumat mengenai pengalaman pemohon seperti di atas.

Nama : ………………………………………………

……………………………………………...

Kad pengenalan : ……………………………………………….

Kategori : ………………………………………………

Tandatangan : ……………………………………………………. No. Perakuan : ……………………………………

BAHAGIAN F : PENGAKUAN PEMOHON . 1. Pengakuan Pemohon

Saya mengaku bahawa maklumat yang terkandung di dalam permohonan ini adalah benar. Tandatangan pemohon : ...…………………………………. Tarikh : ……………….……………………

4

F:MW:JG 1 – Borang Mohon Kompeten(10.02.04)