AGUS PURWADIANTO

SEMINAR IDI CABANG KAB BOGOR Bogor, 14 Oktober 2017

KETUA DPK & APKESI

DEP. I.KED.FORENSIK FKUI/RSCM

Agus Purwadianto• Ketua APKESI & Dewan Pertimbangan Klinis

• Ex SAM Bid Teknolkes & Globalisasi (10-14)

• Ex Kepala Badan Litbangkes (09-10)

• Gurubesar I.K. Forensik & Medikolegal (07)

• Doktor Filsafat (03) MSi Sosio-Kriminologi (00)

• SpF (konsultan etiko-medikolegal) (05)

• Diplome of Forensic Med Groningen Univ (02)

• SH (97), SpF (83), dr (79)

• Ex Ketua MKEK Pusat IDI & Ketua Kolegium IK Forensik Indonesia

• Ex Staf Ahli Bid Hukum & HAM Kemenkokesra RI (08)

• Ex Karo Hukor Depkes RI

• Ex Anggota WHO Global Advisory Vaccine Safety Committee

• Ex Anggota UNESCO Global Ethics Observatory Law

• Wakil Ketua Komisi Bioetika Nasional

• Perintis/dosen S3 Kekhususan Bioetika FKUI

MEDICAL MALPRACTICE

• Medical malpractice involves the

physician’s failure to conform to the

standard of care for treatment of the

patient’s condition, or lack of skill, or

negligence in providing care to the

patient, which is the direct cause of

an injury to the patient.

World Medical Association, 1992

D1

D2

D2

D2

D3

D4

DutySTR/SIP/ST/HBL/

SP/PNPK/PPK/SOP

Serkom/kredensial

Professionalism

Daftar jaga/DPJP

WCC / CC Kejahatan Profs

Sengaja

PERILAKU TERCELA

Damage

Cacat/mati

Deriliction of DKesalahan Profs

Substandar

Direct Cause

Proximate Cause

Saksi ahli

Doktrin Malpraktek

P

A

S

I

E

N

M

A

R

A

H

I

N

F

O

R

M

E

D

C

O

N

S

E

N

T

D4

D3

D2

D1

D2+

“Patiha” EBM

“Will it” causality

MATERIAL

IMATERIAL – tanpa plafon

“Did it” causality

EBM-Can it causality

Komplikasi Rawan-adu/gugat DR

TP swasta 2,3

Pasien/KeluargaMOU/PKS

FKTP/FKTL

- BPJS

VIP, Celebritis, keluarga TS

Sindr. Kelas Menengah

Remaja/anak “Tanggung”

PMS, reproduksi

Pok Rentan /disabilitas dll

Ranap/rajal ?

One day care

Rawat bersama

Komersialisasi

“Pengangkangan”

PNPK/PPK/CP (-)

PKS Dr-RS MSBL (-)

PKS RS – BPJS (-)/(?)

SIE alkes/obat (-)

Fornas/e-catalog (-)/(?)

Data SIRS Komdik/KFT (-)/(?)

TP 1

“Indikasi Hukum”

“Indikasi sosial”

KTD

Elective vs Cito

Indikasi medik (?)

BPJS Kes

Asur.swasta

BUMN

Perus asing

BPJS Naker

JKN:

PBI

Non PBI/

swasta

COB

KEL beda modalitas Th/, D/ lab Penunjang, kewenangan perujuk/terujuk,

manajemen klinis, kelas fasyankes, pembiayaan kes

Pecah Kongsi

Dominasi (+)

SIP/SP/ST (-)

Kewen Klin (?)

PDSp vs PDSm

Ragam D2 era JKN

• Alkes/obat kosong; ICU penuh D2 (-) : taja

manajer > Dr/nakes: manajer RS jarang kena

– Latent error : PNPK (-); PPK “ala kadarnya” Dr

klinisi jadi “korban”

• “Bias” menera kompetensi setara/rata2 sering o/ TS

setara saat ini, seharusnya “saat kejadian”

• D2 : Dr semula “kasihan” menduga pasien

“kemahalan” utk CT Scan; ternyata ia mampu

membayar & CT tsb bermakna utk D/ & Th/

• D2 RS : BPJS batasi jaminan – Dr RS pulangkan

pasien >< advis Dr konsulen kaki pasien

diamputasi

ETIOLOGY OF MALPRACTICE

1. Medical Negligence

2. Wrongful Death (Kematian akibat kesalahan

medik)

3. Loss of a chance of recovery or survival (hilang

kesempatan pulih/sintas)

4. Res ipsa loquitur (“the things speaks for itself”)

5. Battery and Assault (penganiayaan &

penyerangan)*

6. Lack of Informed Consent

7. Abandoment (penelantaran)*

* = malpraktek bukan karena kelalaian (medik)

8. Pelanggaran privasi & kerahasiaan*

9. Pelanggaran kontrak atau jaminan sembuh*

10. Products or strict liability for drugs and

medical devices*

11. Vicarious liability for the actions of other

health care providers

12. Negligent referral (salah rujukan)

13. False imprisonment (penahanan palsu)*

14. Defamation (Fitnah)*

Etiology (2)

15. Failure to warn or control (gagal beri

peringatan / kunjungan ulang)

16. Negligent infliction of emotional distress

(ketegangan emosional akibat kelalaian)

17. Outrage (kekejaman)*

18. Failure to report

19. Fraud and misrepresentation (deceit)

(pengelabuan/pemalsuan/penipuan)

20. Loss of consortium (cerai, pecah kongsi)*

Etiology of Malpractice (3)

Langkah Penyelesaian Kasus

Malpraktek

Penyebab M

alp

rakte

k

Kelalaian medik

Non kelalaian medik

Posis

i hukum

S

EN

GK

ETA

ME

DIK KUAT

SEDANG

LEMAH

SO

SIO

LO

GIS

PR

OF

ES

I

LITIGASI

NON LITIGASI

Pidana Perdata

Administratif

Posisi Hukum Sengketa Medik

Hk Prof.MedikdisiplinHk Tort

Etika

Civil injury/wrong affecting private citizen

Not based upon a breach of contract

KUHP : 267 ayat (1), (2)

268, 347 ayat (1), 348, 349

359, 360 dan 361.

1365, 1366, 1367 KUHPer

Perbuatan Melawan Hukum

4 kewajiban Dr

UU Pradok dkk

Permenkes,Perkonsil

Per IDI

D1+2+3+4

Contoh (malpraktek) pidana

• Menipu pasien (378)

• Melanggar kesopanan

(290,294,285,286)

• Aborsi (ps.80 UU no.

23/1992)

• Sengaja membiarkan

pasien tidak tertolong

• Membuka rahasia

kedokteran (322)

• Lalai menyebabkan

luka atau mati (359,

360,361)

• Memberi/menjual

obat palsu (386)

• Memberi keterangan

palsu (263,267)

• Euthanasia (344)12PASAL 359, 360, 361 KUHP cenderung “kriminalisasi” dokter

Karena “distrust/litigious society” & << sosialisasi PNPK, PPK, SPO

MALPRAKTEK (PERDATA)

Jika terjadi kerugian pada salah satu pihak akibat:

1. Perbuatan melawan hukum (1365 KUHPer)

2. Wanprestasi (1239 KUHPer)

3. Melalaikan kewajiban (1367 KUIHPer)

4. Kelalaian menyebabkan kerugian (1366

KUHPer)

Efek “pemberatan risiko” karena : tak ada syarat minimal menggugat,

tak ada batas atas gugatan imaterial, konektivitas pidana – perdata,

multimodalitas D/ & Th/ dengan sikap arogansi profesi/K.E.L, dll

MALPRAKTEK (PERDATA)

• Ius delicto: perbuatan

melawan hukum

(onrechtmatige daad)

sehingga merugikan

pihak lain

• Ius contractu: perbuatan

melanggar perjanjian

yang telah

disepakati/wanprestasi

1. Tidak

2. Terlambat

3. Tidak sempurna

4. Salah

melakukan prestasi

Terutama akibat “result oriented”

Padahal hanya “upaya maksimal”

Diperberat o/ efek sosiologis

malpraktek – direduksi hanya

memenuhi syarat D3 (damage),

sejalan dengan “good news =

bad news”

DR

MKEK

Mediasi

MKDKI

“Peradilan Pers”

BPSK-Kesehatan

KEH RS/

Komdik/et-dis RS

PN Pidana

PN Perdata

“Risiko DR/G Diadili/diperiksa” UU Pradok di era JKN

MAKERSI

Ps 66 (3)Merasa dirugikan

Adverse event =

malpractice

“sisa langgar etis” MKDKI

PS 55

PS 68

DIR RS : PS 80Tetap PIDANA

DINKES/KEMKESBPJS

Ps 29 UU Kes 36/09

DE PDSp

DPK/TPK dll

Ombudsman

BAWAS RS

Kolegium Peer Groups

HADAPI SATU PERSATU

WALAU BERUNTUN (SABAR)

Risiko proses persidangan “RANTAI RISIKO PENDERITAAN”

DOKTER

Sanksi Disiplin

Papan nama (-), RM (-); lege artis (-)

DR STR (-) : 100 JT

WNA STR(-) WNI SIP(-) 100 JT

DR palsu&tiru2 DR: 5th/Rp.150 jt

Bohir – DR ilegal : 10 th/Rp.300 jt

Korporasi (+ 1/3 & cabut ijin)

Gradasi Sanksi Pidana UU Pradok

PASCA JUDICIAL REVIEW

69 (2)

79 jo 41, 46, 51

74

75 & 76

77 & 78

80 (1)

80(2)

68 Sanksi Etis via MKEK

PS 79 : PIDANA KURUNGAN (-) TANPA PAPAN & TDK CME

BENTUK2 PELANGGARAN

DISIPLIN

1. Tdk kompeten/ tdk cakap

2. Tdk merujuk ke dr/ drg yg kompetensinya sesuai

3. Mendelegasikan pd nakes yg tdk kompeten

4. Dr/drg pengganti tdk kompeten & tanpa pemberitahan pd pasien

5. Tdk laik praktik (kes fisik & mental)

6. Kelalaian dlm penatalaksanaan pasien

7. Pemeriksaan & pengobatan berlebihan

8. Tdk berikan informasi jujur, etis & adekuat

9. Tdk laksanakan informed consent

10.Sengaja tdk buat/ menyimpan rekam medik.

11.Penghentian kehamilan tanpa indikasi medik

PERKONSIL 4/2011

BENTUK2 PELANGGARAN DISIPLIN

12. Penerapan pelayanan

yg belum diterima

kedokteran

13. Penelitian klinik tanpa

ethical clearance

14. Tdk memberi

pertlongan darurat

15. Menolak /

menghentikan

pengobatan tanpa

alasan sah

17.Membuka rhs

kedokteran tdk sesuai

ketentuan

18.Membuat ket medik

tanpa dsr yg benar

19.Turut serta dlm tindakan

penyiksaan (torture)/

eksekusi hk-an mati

20.Peresepan tak sesuai

aturan & etika.

PERKONSIL 4/2011

BENTUK2 PELANGGARAN DISIPLIN

21. Pelecehan seksual,intimidasi & kekerasan

22. Gunakan gelar akademik/ sebutan profesi yg bukan hak

23. Terima imbalan dari rujukan/ peresepan di luar ketentuan etika

24. Pengiklanan yg menyesatkan

25. Ketergantungan pd napsa

26.Gunakan STR, SIP, sertif kompetensi tdk sah

27.Imbal jasa tdk sesuai tindakan

28.Tdk berikan data/ informasi atas permintaan MKDKI

PERKONSIL 4/2011

Perlindungan hukum RS ps 45 UU RS No 44/09

• RS tdk dapat dituntut melaksanakan tugas

dlm rangka menyelamatkan nyawa manusia

• DPJP:Penafsir“tugas”&“selamatkan nyawa”:

– GADAR versi cutting/non cutting: bisa beda

– DPJP yunior vs senior; Pem vs swasta

• RAWAN GUGAT DISIPLIN/ETIK di sidang di

MKEK & MKDKI

– “WAJIB” YAN piutang tak tertagih RS >>

• Petugas admin “> berkuasa” dp DPJP

Jo Ps 58 (2) UU Kes 36/09

MANAJER RS SBG SUMBER LATENT ERROR PORSI MAKERSI

Perpres No 12/13 Jamkes : Ps

45 PENANGANAN KELUHAN(1) Peserta tidak puas dapat mengadu

kpd faskes dan/atau BPJS Kes.

(2) Peserta dan/atau Faskes tidak dpt yan

BPJS Kes dpt mengadu kpd Menteri.

(3) Aduan ay (1) & (2) hrs ditangani &

diselesaikan memadai & wkt singkat &

diberikan umpan balik ke pengadu

(4) Pengaduan sesuai ketentuan perUUan

PENGADUAN SEBAGAI PERMASALAHAN KLINIS

BILA BELUM TUNTAS MENJADI SENGKETA KLINIS

Perpres No. 12/13 : PENYELESAIAN SENGKETA Ps 46

• Sengketa antara:

1.peserta vs faskes ;

2.peserta vs BPJS Kes;

3.BPJS vs faskes; atau

4.BPJS vs asosiasi faskes;

dgn cara musyawarah para pihak > dulu dp mediasi /pengadilan.

SENGKETA KLINIS TRIPARTIT DISELESAIKAN

Oleh DEWAN/TIM PERTIMBANGAN KLINIS

(Permenkes No. 5 Thn 2016)

PRINSIP PENYELESAIAN

TERGANTUNG AKAR

PENYEBAB DARI

VARIANNYA

SUPRA STRUKTUR

STRUKTUR

TEKNIS YURIDIS

Medico-ethicolegal Pathway to

Medical Malpractice

•

problem

doctors

Ethico-legal

Conflict

=KEL

D-P

Miscommuni-

cation

=SM

Hospital

Corporateness

Lawyer’s Morality

Patient’s anger

Professional

power

excess

Over

Medicali-

zation

Medical

Negligence

(Agus Purwadianto,2010)

D1+2+3+4

D3

Medical failure

Pre-D2 Pre-D2Pre-D2

Complication,

AE – management’s risk - iatrogenic

accepted risk

unforeseeable

Lack of skills

substandard

Foreseeable +

avoidable

Intentional

(professional

misconduct)

* profes.mistake

* profes.crime

D1=duty;D2=deriliction of D1;D3=damage;D4=direct cause D2D3

responsibilityaccountability

liability

Ranah kasus MKEK

• Kasus sengketa medik diarahkan lebih dulu ke

MKDKI/P, kecuali “blm berfungsi”

• 'Sisa masalah etika‘ sesuai pasal 68 UU Pradok

akan dikirim o/ MKDKI ke MKEK.

• Kasus yg diperiksa MKEK “sisi terhulu” :

– KEL (konflik etikolegal)

– Sengketa status keanggotaan (Dr banyak

pindah/rangkap jab: IDI, PDSp, PDSm, dst)

– Masalah Disiplin yg MKDKI belum sanggup

menanganinya

External Mental

Physical medical

office

Affecting : Competence, Conduct, Performance, Safety

Problems Doctor porsi MKEK

ILL Health

Poses specific health hazard

Extreme workaholic tendencies

Lack of commitment to duties

Disorganized practice

Poor communication

Poor attitude & disruptive behav

Difficulty w personal behav & lifestyle

Stress

Dishonesty

Konflik etikolegal – porsi MKEK

• pertentangan kepentingan inter/antar profesional intra-RS yang belum melibatkan pasien (pihak ketiga);

• +/- penguatan dilema etik intra-RS berlarut-larut & berpotensi jadi sengketa medik, kesalahan & kejahatan profesional DR/TK atau kejahatan okupasional/korporasi (RS) ;

• +/- malpraktek.

DILEMA ETIK : KONSEP + IMPLEMENTASI KAIDAH DASAR BIOETIK :

BERBENTURAN TERUS, DR/RS TAK PUNYA KEMATANGAN BIOETIK

KESALAHAN = TAK ADA NIAT, LALAI, mis : IKUT2AN SAJA

KEJAHATAN = NIAT (+); DGN TAFSIRAN hukum ; SENGAJA

MORALITY : TAKER ALWAYS, NOT GIVER

KOK AKUSELALUDIJADIKANOBYEK SIH ?

KULIBAS

KAU !!!!!

PENTINGNYA ETIKA KESEJAWATAN

Pendekatan sosiologis Sengketa Medik

No Miskomunikasi Dr - Pas Konflik etikolegal Dr Bermasalah

1 Kerugian pasien :

iatrogenik

Persaingan

legitimasi

kewenangan

tambahan

Watak

Pengambil >

Pemberi

2 >< rasionalitas

pasien : mujarab,

mudah, murah

Kurang peka

Kaidah Dasar

Bioetika

Arogan

3 Pasien marah >

kecewa

Fee for services,

tak peka

pembiayaan kes

Rakus

4 “Celetukan beracun” Salah guna

kuasa

5 Dll Dll Dll

Dinamika Suprastruktur Perkembangan

Praktek Profesi di RS

• Modal (investasi) & pembiayaan:– Pemodal & BPJS makin <<< kekuasaan profesi Dr

– RS sbg obyek “pasar modal” – supply induced demand !!

• Teknologi (pola tindakan medik)– Makin dini diintervensi,non invasif dan portable : EBM vs

VBM

– Rajal > ranap singkat > ranap > personalized/ predictive/ preventive/ participatory medicine

• Kepemimpinan profesi (pola etika sosial)– Kualitas <<, “penyanderaan kepentingan”, pertobatan (-)

• Harapan Pasien (pola tuntutan kepuasan/mutu)– Makin mudah, murah, mujarab & keselamatan/terfokus

– Tidak jadi korban (KTD – iatrogenik)

DINAMIKA STRUKTUR : Konflikkepentingan di fasyankes/RS

• Ciri : – berebut “lahan” (kompetensi : alat, ilmu) &

kewenangan utk menguasai sumber2

– adu kuasa profesional : dalil altruisme, trias tanggungjawab, mutu penentu standar2.

– Adu budaya: ikonisasi pengaruhi pasien/masyarakat + politisi

• Cara :– informal (msh lingkup norma etika, agama &

kesopanan)

– formal (sudah masuk wilayah hukum).

FASYANKES sbg ‘AQUARIUM’ TAK CUKUP RINCI DIATUR

KOMPETENSI NAKES sbg ‘IKAN” TERLALU BANYAK DIATUR

BUITTENWETTELIJKE

STRAFUITSLUITINGS GROND

1. INDIKASI MEDIS

2. Informed Consent

3. Standard Profesi

4. Hati-hati dan cermat

5. Average (kondisi dan situasi yang sama)

PEDOMAN MENENTUKAN KASUS POSISI OLEH PENDAMPING MEDIKOLEGAL

SBG “COMMON LANGUAGE” PEMBELAAN HUKUM

PEDOMAN MERENCANAKAN BUKTI & SAKSI AHLI UTK MERINGANKAN ATAU

MEMBELA DR

DINAMIKA SENGMED

MALPRAKTEK MEDIK

• Penentu kelalaian medik : hakim perdata/pidana : – Keyakinan hakim + 2 alat bukti sah

• Pelanggaran disiplin MKDKI/ MKDK Propinsi– Putusan MPD thd aplikasi ilmu/pradok & Perkonsil No.

32/2015 (“kompendium”) jo Perkonsil No.17/06

• Konteks pelanggaran etik MKEK (sistem 2 tingkatan, dengan/tanpa DE PDSp/m)– Putusan majelis MKEK thd disiplin (bila tak ada MKDKI)

ttg 5 dari 28 pasal Perkonsil 17/06 jo Kompendium MKEK dan KODEKI-2012

• Konteks sengklin tripartit (mis: pembiayaan JKN) TPK/DPK > dp DPM/TKM-KB (dikoord BPJS)

PRADUGA TDK B’SALAH

MENS REA (-)ACTUS REUS WAJAR

>< GANTI RUGI IMATERIAL >>>

PEMULIHAN HAKHormati hak

DUE PROCESS &BURDEN PROOF

SPEKTRUMPERLINDUNGAN

HUKUM

Agus Purwadianto 2005>< DR/g BERMASALAH SESUAI DGN KEMAMPUAN

PARA PIHAK

HAK JAWAB KE PERS,REINTEGRASI

Adverse Events NON NEGLIGENT = UNFORESEEN bukan taja Dr/g

MALPRAKTEK = SENGKETA MEDIK

NOT ONLY FACTUALBUT LEGAL LIABILITY Pasien

Bukankonsumen

ADVOKASI JIKADIPAKSA BOHIR PENUHI R.O.I.

>< CHARACTER ASSASINATION,>< PENYIDIK OVER ACTING,SKEMA PEMBELAANProfessional Dignity

Otonomi Profesi

Clinical Privilege

>< KONFLIK ETIKOLEGAL

ASURANSI PROFESI

RISK MANAGEMENT

KELALAIAN MEDIK (-)

Aktif via Pendampingan

medikolegal

Preventif – preemptif

Via Hukum responsif

Sistem Etikolegal

Dinamika struktur

Langkah Penyelesaian Kasus

Malpraktek

Penyebab M

alp

rakte

k

Kelalaian medik

Non kelalaian medik

Posis

i hukum

S

EN

GK

ETA

ME

DIK KUAT

SEDANG

LEMAH

SO

SIO

LO

GIS

PR

OF

ES

I

LITIGASI

NON LITIGASI

Kesimpulan

• PENYELESAIAN SENGKETA MEDIK KASUS DUGAAN MALPRAKTEK TERGANTUNG PADA PENYEBABNYA DAN JENIS/RAGAMNYA

• Penyebab malpraktik banyak, namun dikelompokkan: (a) merupakan kelalaian medik atau (b) non kelalaian medik.

• Ragam malpraktik : (a) sengketa medik (sifat bipartit) yang diselesaikan oleh MKEK (jalur etik), MKDKI (jalur disiplin), MAKERSI (jalur etika RS); (b) sengketa klinis (sifat tripartit terkait jaminan pembiayaan) diselesaikan oleh Dewan Pertimbangan Klinis/Tim PK (di propinsi)